التهاب الشغاف — الجزء الخامس: حالات خاصة والوقاية والمتابعة

التهاب الشغاف المرتبط بأجهزة CIED

يشمل التهاب الجيب الذي يحوي مولد الجهاز (Generator Pocket) و/أو التهاب السلك والشغاف المرافق له (Lead-related Endocarditis)، وغالباً ما يبدأ من استعمار جيب الجهاز وينتشر عبر السلك نحو القلب.

الممرض الأشيع: S. aureus وCoagulase-Negative Staphylococci
TEE ضروري دائماً لتقييم الامتداد نحو السلك والصمامات القلبية، ويُستكمل بـ PET/CT أو CT عند الشك مع TEE غير حاسم
العلاج يتطلب غالباً نزع الجهاز والسلك بالكامل (Complete Hardware Removal) إلى جانب العلاج الصادي — ترك الجهاز مع علاج دوائي فقط يترافق بنسب نكس مرتفعة

يُوصى بنزع كامل فوري للجهاز والأسلاك، دون تأخير، لدى مرضى التهاب الشغاف المؤكد المرتبط بـ CIED أثناء العلاج التجريبي الأولي بالمضادات

Class ILOE B

تُوصى الوقاية بالمضادات الحيوية المغطّية لـ S. aureus قبل زراعة جهاز CIED

Class ILOE A

يُوصى بإجراء TTE وTOE معاً عند الاشتباه بـ IE مرتبط بـ CIED لكشف النبيتات

Class ILOE B

عند إعادة زراعة جهاز CIED بعد نزعه بسبب IE، يُوصى بإجرائها في موقع بعيد عن المولّد السابق، بأقصى تأخير ممكن، بعد زوال علامات العدوى وحتى تعقّم زرع الدم لـ 72 ساعة على الأقل (بغياب نبيتات) أو أسبوعين على الأقل (إذا شُوهدت نبيتات)

Class ILOE C

يُفضَّل التفكير بنزع كامل لـ CIED في حالة IE صمامي، حتى دون تورط أكيد للسلك، مع مراعاة الممرض المعزول وحاجة جراحة الصمام

Class IIaLOE C

يُفضَّل التفكير بنزع كامل للجهاز على أساس عدوى خفية دون مصدر ظاهر آخر

Class IIaLOE C

في حالات IE محتمل مرتبط بـ CIED أو تجرثم دم إيجابي الغرام أو فطري خفي، يُفضَّل التفكير بنزع كامل للجهاز إذا استمر التجرثم/الفطار بعد دورة علاج مضاد للجراثيم

Class IIaLOE C

يُفضَّل التفكير بتأجيل إعادة الزراعة النهائية إن أمكن، للسماح بأيام أو أسابيع من العلاج الصادي

Class IIaLOE C

يُفضَّل التفكير بتمديد العلاج الصادي لـ IE المرتبط بـ CIED إلى (4–)6 أسابيع بعد نزع الجهاز عند وجود صمّات إنتانية أو صمامات صنعية

Class IIaLOE C

في حالات IE محتمل مرتبط بـ CIED مع تجرثم دم سلبي الغرام خفي، يمكن التفكير بنزع كامل للجهاز عند تجرثم مستمر أو ناكس بعد دورة علاج مضاد للجراثيم

Class IIbLOE C

في التهاب شغاف غير ناتج عن S. aureus ومرتبط بـ CIED دون تورط صمامي أو نبيتات على السلك، وإذا كانت زروع الدم اللاحقة سلبية دون صمّات إنتانية، يمكن التفكير بعلاج صادي لأسبوعين فقط بعد نزع الجهاز

Class IIbLOE C

يمكن التفكير باستخدام غلاف مضاد حيوي (Antibiotic Envelope) لدى مرضى مختارين عالي الخطورة يخضعون لإعادة زراعة CIED لتقليل خطر العدوى

Class IIbLOE B

لا يُوصى بنزع CIED بعد زرع دم إيجابي منفرد دون أي دليل سريري آخر على العدوى

Class IIILOE C

⚠️ توقيت إعادة الزراعة تُعاد زراعة جهاز جديد (إذا كانت الحاجة الطبية قائمة) فقط بعد تعقيم زرع الدم وتحسن العلامات الالتهابية، ويُفضَّل من الجانب المقابل إن أمكن.

التهاب الشغاف اليميني ومتعاطو المخدرات الوريدية

التهاب الشغاف على الصمام مثلث الشرف شائع بشكل خاص لدى متعاطي المخدرات عبر الحقن الوريدي (IVDU)، وله سمات سريرية ومسار مختلف عن IE يسار القلب.

السمة	IE يميني (IVDU)
الممرض الأشيع	S. aureus بنسبة عالية جداً
العرض الشائع	حمى + أعراض تنفسية (صمّات رئوية إنتانية متعددة)
الإنذار	أفضل نسبياً من IE يساري — استجابة جيدة للعلاج الدوائي وحده غالباً
مؤشرات الجراحة	أضيق من اليسار — نبيتة ضخمة جداً >20مم مع صمّات متكررة أو فشل علاج دوائي فقط

Recommendation Table 21 — التوصيات الجراحية في التهاب الشغاف اليميني:

جراحة مُوصى بها عند خلل وظيفي بطيني أيمن ثانوي لقصور شديد حاد في الصمام مثلث الشرف غير مستجيب للمدرات

Class ILOE B

جراحة مُوصى بها عند نبيتة مستمرة مع قصور تنفسي يتطلب دعماً تنفسياً بعد صمّات رئوية متكررة

Class ILOE B

جراحة مُوصى بها عند نبيتات مثلثية متبقية كبيرة (>20مم) بعد صمّات رئوية إنتانية متكررة

Class ILOE C

جراحة مُوصى بها عند تورّط متزامن لبنى القلب الأيسر

Class ILOE C

يُفضَّل التفكير بترميم الصمام مثلث الشرف بدلاً من استبداله، متى أمكن ذلك

Class IIaLOE B

يُفضَّل التفكير بالجراحة لدى مرضى IE اليميني المتلقّين علاجاً صادياً مناسباً والذين يظهرون تجرثم دم/إنتان دم مستمراً بعد أسبوع واحد على الأقل من علاج صادي مناسب

Class IIaLOE C

يُفضَّل التفكير بوضع سلك ناظمة فوق نخابي وقائي عند إجراء جراحة الصمام مثلث الشرف

Class IIaLOE C

يمكن التفكير بتخفيف حجم الكتل الإنتانية داخل الأذين الأيمن بالشفط لدى مرضى مختارين عالي خطورة جراحية

Class IIbLOE C

        🫀 أهمية دعم التعافي من الإدمان
        استمرار تعاطي المخدرات الوريدية بعد الشفاء من الحلقة الأولى يترافق بخطر نكس مرتفع جداً — يُنصح بإشراك فريق دعم إدمان ضمن خطة الرعاية الشاملة.
      

الحمل والتهاب الشغاف

حالة نادرة لكن خطرة تهدد الأم والجنين معاً؛ نسبة وفيات الأم قد تتجاوز 10% في السلاسل القديمة
يُدار عبر فريق متعدد الاختصاصات يضم طبيب أمراض قلب، طبيب توليد عالي الخطورة، وأمراض إنتانية
اختيار المضاد الحيوي يجب أن يراعي سلامة الجنين — البنسلينات والسيفالوسبورينات آمنة عموماً، بينما تُتجنَّب أدوية مثل Rifampin في الثلث الأول إن أمكن واستبدال Gentamicin بحذر بسبب سمية أذنية جنينية محتملة
الجراحة القلبية أثناء الحمل تحمل خطراً جنينياً كبيراً (خاصة الدوران خارج الجسم) — تُنفَّذ فقط عند استطباب حياتي للأم لا بديل عنه، ويُفضَّل تأخيرها بعد الولادة إن أمكن

الوقاية بالمضادات الحيوية (Antibiotic Prophylaxis)

المرضى عالو الخطورة المستهدفون فقط

        🎯 الوقاية محصورة بفئة محددة جداً
        صمام صنعي (بما فيها TAVI) أو مواد ترميم صمامية صنعية؛ IE سابق؛ مرض قلبي خلقي مزرق غير مصحح، أو مصحح بمادة صنعية خلال أول 6 أشهر، أو مصحح مع تسريب متبقٍ قرب المادة الصنعية؛ زراعة قلب مع اعتلال صمامي.
      

الإجراءات المستهدفة والنظام الموصى به

الإجراء	الوقاية
إجراءات سنية عالية الخطورة (تلاعب باللثة أو المنطقة حول الذروة، أو انثقاب المخاطية الفموية)	Amoxicillin (أو Ampicillin) 2غ فموياً/وريدياً قبل الإجراء بـ 30–60 دقيقة؛ عند حساسية البنسلين: Clindamycin أو Azithromycin
إجراءات تنفسية، هضمية، بولية، جلدية روتينية	لا وقاية روتينية موصى بها إلا في سياق عدوى موضعية فعالة قائمة

Recommendation Table 1 — توصيات الوقاية بالمضادات الحيوية لدى مرضى عالي الخطورة قبل إجراءات سنية عالية الخطورة:

تُوصى التدابير الوقائية العامة (نظافة فموية وجلدية صارمة) لدى المرضى عالي ومتوسط الخطورة لـ IE

Class ILOE C

تُوصى الوقاية بالمضادات الحيوية لدى مرضى التهاب شغاف سابق

Class ILOE B

تُوصى الوقاية لدى مرضى الصمامات الصنعية المزروعة جراحياً وأي مادة استُخدمت في ترميم صمام جراحياً

Class ILOE C

تُوصى الوقاية لدى مرضى الصمامات الصنعية المزروعة قسطرياً (الأبهرية والرئوية عبر القسطرة)

Class ILOE C

تُوصى الوقاية لدى مرضى الأمراض القلبية الخلقية المزرقة غير المصححة، والمرضى المعالَجين بمواد صنعية (وصلات/أنابيب) جراحياً أو قسطرياً — تُقتصر على أول 6 أشهر بعد الإصلاح إذا لم يتبقَّ عيب متبقٍّ أو صمام صنعي

Class ILOE C

تُوصى الوقاية لدى مرضى الأجهزة المساعدة البطينية (VAD)

Class ILOE C

يُفضَّل التفكير بالوقاية لدى مرضى ترميم الصمام التاجي أو مثلث الشرف عبر القسطرة

Class IIaLOE C

يمكن التفكير بالوقاية لدى متلقي زراعة القلب

Class IIbLOE C

لا تُوصى الوقاية لدى بقية المرضى منخفضي الخطورة لـ IE

Class IIILOE C

Recommendation Table 2 — الوقاية لدى المرضى عالي الخطورة في الإجراءات غير القلبية:

تُوصى الوقاية بالمضادات الحيوية في القلوع السنية، جراحات الفم، والإجراءات التي تتطلب التلاعب بمنطقة اللثة أو حول الذروة

Class ILOE B

يمكن التفكير بوقاية جهازية بالمضادات الحيوية لدى مرضى عالي الخطورة الخاضعين لإجراء تشخيصي أو علاجي جراح للجهاز التنفسي أو الهضمي أو البولي التناسلي أو الجلد أو العضلات الهيكلية (لا تنطبق على المرضى متوسطي الخطورة أو عموم السكان)

Class IIbLOE C

Recommendation Table 3 — الوقاية في الإجراءات القلبية والوعائية:

يُوصى بفحص تحرّي حمل S. aureus الأنفي قبل الجراحة القلبية الاختيارية أو زراعة الصمام عبر القسطرة، ومعالجة الحاملين

Class ILOE A

تُوصى الوقاية بالمضادات الحيوية المحيطة بالإجراء قبل زراعة جهاز CIED

Class ILOE A

تُوصى تدابير التعقيم المثلى لموقع الزراعة للوقاية من عدوى CIED

Class ILOE B

تُوصى الوقاية المحيطة بالإجراء لدى الخاضعين لزراعة جراحية أو قسطرية لصمام صنعي، طعم وعائي داخلي، أو أي مادة أجنبية أخرى

Class ILOE B

تُوصى تدابير التعقيم الجراحية القياسية أثناء إدخال ومعالجة القثاطر في مخبر القسطرة

Class ILOE C

يُفضَّل التفكير بإزالة أي بؤرة إنتانية محتملة (بما فيها السنية) قبل ≥2 أسبوع من زراعة صمام صنعي أو مادة أجنبية داخل القلب أو الأوعية، إلا في الإجراءات الإسعافية

Class IIaLOE C

يُفضَّل التفكير بوقاية تغطي الجراثيم الجلدية الشائعة (Enterococcus وS. aureus) قبل TAVI وإجراءات صمامية أخرى عبر القسطرة

Class IIaLOE C

لا يُوصى بإزالة استعمار الجلد أو الأنف روتينياً دون تحرٍّ مسبق عن S. aureus

Class IIILOE C

🚨 خطأ شائع الوقاية بالمضادات الحيوية ليست موصى بها لكل مريض قلبي بشكل عام (كتدلي الصمام التاجي البسيط أو أمراض قلبية غير عالية الخطورة) — الاستخدام غير المبرر يزيد المقاومة الجرثومية دون فائدة مثبتة.

المتابعة بعد الشفاء

عند إتمام العلاج

إيكو (TTE) قاعدي لتوثيق الحالة الصمامية النهائية ووظيفة البطين — مرجع للمقارنة المستقبلية

المتابعة السريرية

فحص سريري ومخبري (CRP، تعداد دم) عند الشهر 1، 3، 6، و12 بعد انتهاء العلاج، ثم سنوياً

الحمى المتأخرة أو الأعراض الجديدة

زرع دم فوري وإيكو عاجل — استبعد النكس (Relapse) أو عدوى جديدة (Reinfection) قبل افتراض سبب آخر

Recommendation Table 18 — توصيات المتابعة بعد الخروج من المشفى:

يُوصى بتثقيف المريض حول خطر نكس IE والتدابير الوقائية، مع التركيز على الصحة السنية، بناءً على ملف الخطورة الفردي، خلال المتابعة

Class ILOE C

يُوصى بعلاج الإدمان لدى المرضى بعد IE المرتبط بتعاطي المخدرات الوريدية

Class ILOE C

يُفضَّل التفكير بإعادة التأهيل القلبي شاملةً تدريب التمارين الرياضية لدى المرضى المستقرين سريرياً بناءً على تقييم فردي

Class IIaLOE C

يمكن التفكير بدمج الدعم النفسي الاجتماعي ضمن رعاية المتابعة، بما فيه التحري عن القلق والاكتئاب، والإحالة للعلاج النفسي عند الحاجة

Class IIbLOE C

📌 النكس مقابل العدوى الجديدة النكس (نفس الجرثوم خلال 6 أشهر) يوحي بعلاج غير كافٍ (مدة قصيرة، مصدر جراحي لم يُعالج) بينما العدوى الجديدة بجرثوم مختلف تحمل إنذاراً مختلفاً وتستوجب البحث عن عوامل خطر مستمرة.

التوعية والنظافة الصحية للمرضى عالي الخطورة

نظافة فموية وأسنانية دقيقة ومستمرة — فحص أسنان دوري كل 6 أشهر لفئة عالية الخطورة
تجنّب الوشم والثقب الجسدي (Piercing) غير المعقّم لدى حاملي الصمامات الصنعية
معالجة أي عدوى جلدية أو بؤرة إنتانية فوراً دون تأخير
تثقيف المريض حول أعراض الإنذار (حمى غير مفسرة، تعب شديد، ضيق نفس جديد) ومتى يطلب رعاية عاجلة
بطاقة تعريف طبية للمرضى ذوي الخطورة العالية (صمام صنعي، IE سابق) تسهّل التواصل مع أي طاقم طبي طارئ

✅ دور التثقيف في خفض النكس التوعية بأهمية النظافة الفموية وطلب الرعاية المبكرة عند الأعراض التحذيرية من أهم العوامل القابلة للتعديل لخفض معدل النكس والوفيات طويلة الأمد.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الخامس

IE مرتبط بـ CIED يستوجب نزعاً كاملاً للجهاز والأسلاك في كل حالة مؤكدة — Class I
IE يميني لدى متعاطي المخدرات الوريدية له إنذار أفضل نسبياً واستجابة جيدة للعلاج الدوائي وحده غالباً
الحمل: إدارة متعددة الاختصاصات، تجنّب الجراحة القلبية إلا لضرورة حياتية قصوى
الوقاية بالمضادات الحيوية محصورة بفئة محددة جداً (صمام صنعي، IE سابق، خلقي مزرق) وقبل إجراءات سنية عالية الخطورة فقط
لا وقاية روتينية للإجراءات الهضمية/البولية/التنفسية الاعتيادية
متابعة إيكو ومخبرية منتظمة بعد الشفاء لرصد النكس أو العدوى الجديدة مبكراً
النظافة الفموية والتثقيف الصحي من أهم عوامل خفض خطر النكس طويل الأمد

← الجزء السابق

العلاج الجراحي والمضاعفات

الجزء التالي ←

مواضيع خاصة ومتممة