التهاب الشغاف — الجزء الرابع: العلاج الجراحي والمضاعفات

المؤشرات الثلاثة الكبرى للجراحة الباكرة

حوالي نصف مرضى IE يحتاجون جراحة خلال الاستشفاء الأولي. الجراحة الباكرة (خلال الاستشفاء نفسه، قبل إتمام دورة المضادات) تُبنى على ثلاثة محاور رئيسية:

1️⃣ قصور القلب

المؤشر الأكثر شيوعاً وإلحاحاً

السببقصور صمامي حاد شديد

2️⃣ العدوى غير المسيطر عليها

Uncontrolled Infection

السببخراج، حمى/زرع مستمر، فطريات

3️⃣ الوقاية من الصمّات

Prevention of Embolism

السببنبيتة كبيرة مع خطر عالٍ

المحور	التفاصيل
قصور القلب	قصور أو تضيق صمامي حاد شديد (أبهري أو تاجي) مع أعراض/علامات قصور قلب أو علامات ديناميكية دموية سيئة على الإيكو
العدوى غير المسيطر عليها	عدوى موضعية غير مسيطر عليها (خراج، تمدد وعائي كاذب، ناسور، نبيتة متنامية)؛ حمى وزرع دم إيجابي مستمر رغم علاج مناسب >7–10 أيام؛ عدوى بفطريات أو كائن شديد المقاومة
الوقاية من الصمّات	نبيتة >10مم مع صمة سابقة رغم علاج مناسب؛ نبيتة >10مم مع تضيق/قصور صمامي شديد أو خطر عالٍ آخر؛ نبيتة معزولة كبيرة جداً >30مم

تُجرى جراحة إسعافية (خلال 24 ساعة) في IE أبهري أو تاجي (طبيعي أو صنعي) مع قلس حاد شديد، انسداد، أو ناسور مسبب لوذمة رئوية مقاومة أو صدمة قلبية

Class ILOE B

تُجرى الجراحة الباكرة عند وجود قصور قلب ناتج عن قصور أو تضيق صمامي حاد شديد بسبب IE، بغض النظر عن حالة العلاج الصادي

Class ILOE B

تُوصى الجراحة الباكرة عند عدوى موضعية غير مسيطر عليها (خراج، تمدد وعائي كاذب، ناسور، نبيتة متنامية، انخلاع صمام صنعي، حصار AV جديد)

Class ILOE B

تُوصى الجراحة الباكرة أو غير المستعجلة عند IE بالفطريات أو كائنات شديدة المقاومة، حسب الحالة الديناميكية الدموية للمريض

Class ILOE C

يُفضَّل التفكير بالجراحة الباكرة عند زرع دم إيجابي مستمر >أسبوع أو إنتان دم مستمر رغم علاج صادي مناسب والسيطرة على البؤر النقيلية

Class IIaLOE B

يُفضَّل التفكير بالجراحة الباكرة في PVE الناتج عن S. aureus أو جراثيم سلبية الغرام من غير زمرة HACEK

Class IIaLOE C

تُوصى الجراحة الباكرة عند نبيتة ≥10مم مستمرة بعد نوبة صمّية واحدة أو أكثر رغم علاج صادي مناسب

Class ILOE B

تُوصى الجراحة الباكرة عند نبيتة ≥10مم مع وجود مؤشر جراحي آخر مرافق (2023: ارتقت من IIa/B إلى Class I)

Class ILOE C

يمكن التفكير بجراحة باكرة في IE أبهري أو تاجي مع نبيتة ≥10مم دون قصور صمامي شديد أو دليل سريري على صمّة، وبخطورة جراحية منخفضة

Class IIbLOE B

توقيت الجراحة

الفئة	التوقيت الموصى به	المثال
إسعافية (Emergency)	خلال 24 ساعة	وذمة رئوية مقاومة، صدمة قلبية
باكرة (Urgent)	خلال أيام قليلة (2–7 أيام)	قصور قلب غير مستقر، عدوى غير مسيطر عليها، خطر صمّي عالٍ
مؤجّلة (Elective)	بعد 1–2 أسبوع من علاج صادي فعّال	استقرار سريري كامل، لا مضاعفات ملحّة

⚠️ لا تؤجّل الجراحة انتظاراً لدورة كاملة من المضادات الخطأ الشائع هو تأخير الجراحة الضرورية بانتظار إتمام العلاج الصادي — القرار الجراحي يُتخذ فور توفر المؤشر، بالتنسيق مع فريق التهاب الشغاف.

المضاعفات العصبية وتوقيت الجراحة بعدها

الصمّات الدماغية من أشيع المضاعفات وأكثرها تأثيراً على القرار الجراحي — التوازن بين خطر تفاقم الأذية العصبية أثناء الجراحة (بسبب الدوران خارج الجسم) وخطر تأخير جراحة ضرورية.

1️⃣ نوبة إقفارية عابرة (TIA)

إذا كان المؤشر الجراحي قائماً

↓

جراحة دون أي تأخير
Class I · LOE B

2️⃣ سكتة إقفارية

بغياب الغيبوبة العميقة، مع استبعاد النزف الدماغي بـ CT/MRI، وفي حال: قصور قلب / عدوى غير مسيطر عليها / خراج / خطر صمّي مرتفع مستمر

↓

جراحة دون تأخير
Class I · LOE B

3️⃣ نزف داخل القحف

حالة سريرية مستقرة → تأجيل الجراحة >شهر إن أمكن، مع إعادة تقييم متكررة

حالة غير مستقرة (قصور قلب / عدوى غير مسيطر عليها / خطر صمّي مرتفع) → موازنة احتمال نتيجة عصبية مجدية

↓

تأجيل >شهر، أو جراحة إسعافية/باكرة حسب الاستقرار
Class IIa · LOE C

💡

تمدد وعائي فطري داخل قحفي مشتبه

يُنصح بتصوير وعائي دماغي (CT/MR Angiography) لكل مريض بمضاعفة عصبية — التمدد قد يتطلب تدخلاً عصبياً وعائياً قبل جراحة القلب

Recommendation Table 17 — مؤشرات وتوقيت الجراحة القلبية بعد المضاعفات العصبية:

بعد نوبة إقفارية عابرة (TIA)، يُوصى بإجراء الجراحة القلبية دون أي تأخير إذا كان مؤشرها قائماً

Class ILOE B

بعد سكتة دماغية، يُوصى بالجراحة دون تأخير عند وجود قصور قلب أو عدوى غير مسيطر عليها أو خراج أو خطر صمّي مرتفع مستمر — طالما غاب الغيبوبة العميقة وتم استبعاد النزف الدماغي بالـ CT أو MRI

Class ILOE B

بعد النزف داخل القحف، يُفضَّل التفكير بتأجيل الجراحة القلبية لأكثر من شهر إن أمكن، مع إعادة تقييم متكررة للحالة السريرية والتصوير

Class IIaLOE C

لدى مرضى النزف داخل القحف مع حالة سريرية غير مستقرة (قصور قلب، عدوى غير مسيطر عليها، أو خطر صمّي مرتفع مستمر)، يُفضَّل التفكير بجراحة إسعافية أو باكرة مع موازنة احتمالية نتيجة عصبية مجدية

Class IIaLOE C

Recommendation Table 13 — علاج المضاعفات العصبية:

يُوصى بـ CT الدماغ أو MRA لدى مرضى IE المشتبه بتمدد وعائي دماغي إنتاني (فطري)

Class ILOE B

إذا كانت التقنيات غير الباضعة سلبية واستمر الشك بتمدد وعائي إنتاني، يُفضَّل التفكير بتصوير وعائي باضع

Class IIaLOE B

في السكتة الصمّية، يمكن التفكير باستخراج الخثرة الآلي (Mechanical Thrombectomy) إذا توفرت الخبرة اللازمة في وقت مناسب

Class IIbLOE C

لا يُوصى بالعلاج الحالّ للخثرة (Thrombolytic Therapy) في السكتة الصمّية الناتجة عن IE

Class IIILOE C

Recommendation Table 22 — العلاج المضاد للتخثر أثناء IE:

يُوصى بإيقاف العلاج المضاد للصفيحات أو مضاد التخثر عند حدوث نزف كبير (بما فيه النزف داخل القحف)

Class ILOE C

في النزف داخل القحف مع صمام ميكانيكي، يُفضَّل التفكير بإعادة بدء الهيبارين غير المجزأ بأسرع وقت ممكن بعد نقاش متعدد الاختصاصات

Class IIaLOE C

بغياب السكتة، يُفضَّل التفكير باستبدال مضاد التخثر الفموي بهيبارين غير مجزأ تحت مراقبة دقيقة، في الحالات التي يُرجَّح فيها مؤشر جراحي (مثل IE بـ S. aureus)

Class IIaLOE C

لا يُوصى بالعلاج الحالّ للخثرة (Thrombolytic Therapy) لدى مرضى IE

Class IIILOE C

⚠️ التهاب الشغاف بحد ذاته ليس مؤشراً لمضادات التخثر لا يُبدأ أي مضاد صفيحات أو تخثر جديد بسبب IE نفسه — القرار يقتصر على استمرار أو إيقاف علاج كان المريض عليه أصلاً لسبب آخر (رجفان أذيني، صمام ميكانيكي، إلخ).

قصور القلب كمضاعفة

قصور القلب هو أشيع مضاعفة لـ IE وأقوى مؤشر مستقل للوفاة داخل المشفى؛ ينتج عادة عن قصور صمامي حاد (تمزق وريقة، انثقاب، تفكك صمام صنعي) أو نادراً عن التهاب عضلة قلبية مرافق أو ناسور.

يُقيَّم بالإيكو فوراً عند أي تدهور سريري — أعراض احتقان رئوي، هبوط ضغط، أو نفخة جديدة
يُعالَج طبياً بمدرات ومقبضات وعائية كجسر للجراحة، لكن لا يُؤخَّر التدخل الجراحي بانتظار "تحسين" الحالة الدموية في القصور الشديد
وجود قصور القلب مع صدمة قلبية = استطباب إسعافي مطلق للجراحة خلال 24 ساعة

الصمّات الجهازية

عامل الخطر الصمّي	الأهمية
حجم النبيتة >10مم	عتبة الخطر المتزايد بشكل ملحوظ
حجم النبيتة >30مم	استطباب جراحي مستقل حتى بدون صمة سابقة
حركية النبيتة العالية	عامل خطر إضافي مستقل عن الحجم
موقع النبيتة على الصمام التاجي	خطر صمّي أعلى من الصمام الأبهري
S. aureus كممرض	يترافق بخطر صمّي أعلى من العقديات
زيادة/عدم انخفاض حجم النبيتة رغم العلاج	مؤشر على عدم السيطرة الكافية على العدوى

📌 معظم الصمّات تحدث مبكراً أعلى خطر للصمّات هو في الأسبوعين الأولين من العلاج الصادي — بعدها ينخفض الخطر تدريجياً بشكل ملحوظ مع تقلّص النبيتة تحت العلاج الفعّال.

الخراج والامتداد حول الصمامي

الامتداد حول الصمامي (Perivalvular Extension) — خراج، تمدد وعائي كاذب، أو ناسور — أشيع في التهاب الشغاف على الصمام الأبهري وعلى الصمامات الصنعية، ويُعد علامة على عدوى غير مسيطر عليها موضعياً تتطلب جراحة عادة.

يُشتبه به سريرياً عند حمى مستمرة رغم علاج مناسب، أو اضطراب توصيل قلبي جديد (PR ممدود، حصار AV) — يوحي بامتداد الخراج قرب الحزمة الإحليلية
TEE هو الفحص الأدق لكشفه، ويُستكمل بـ CT القلب عند الشك المستمر مع TEE غير حاسم
يستوجب عادة استئصالاً جراحياً كاملاً للنسيج المصاب مع ترميم أو استبدال الصمام

🚨 حصار AV جديد = فكّر بخراج فوراً ظهور اضطراب توصيل جديد في سياق IE على الصمام الأبهري هو علامة تحذيرية قوية على امتداد العدوى نحو الحزمة الإحليلية — يستدعي تصويراً عاجلاً وتقييماً جراحياً.

يُفضَّل التفكير بزراعة ناظمة نخابية فورية لدى مرضى IE الصمامي الخاضعين للجراحة مع حصار أذيني بطيني كامل، إذا وُجد أحد منبئات استمرار الحصار: اضطراب توصيل ما قبل الجراحة، عدوى بـ S. aureus، خراج جذر الأبهر، تورّط الصمام مثلث الشرف، أو جراحة صمامية سابقة

Class IIaLOE C

تقييم الخطورة والتقييم التاجي قبل الجراحة

تقييم الخطورة الجراحية

خطر الجراحة أثناء المرحلة الفعّالة لـ IE قد يكون كبيراً، ويتأثر بالأمراض المرافقة السابقة ووظيفة الأعضاء الحالية — لكن لا ينبغي أن يُحدَّد القرار بعامل خطر منفرد وحده (كالعمر أو وظيفة الكبد فقط). القرار الجراحي يجب أن يصدر عن فريق التهاب الشغاف، آخذاً بعين الاعتبار إلحاحية الحالة، الخطورة المحيطة بالجراحة، احتمال الشفاء من العدوى، والإنذار طويل الأمد.

توجد أنظمة تسجيل نقاط مصمَّمة خصيصاً لسياق IE (بالإضافة لأنظمة الجراحة القلبية العامة الروتينية)، لكن أداءها متفاوت ولا يُعتمد عليها وحدها في القرار السريري اليومي:

النظام	ملاحظة
AEPEI	حاسبة إلكترونية مجانية متاحة أونلاين (Association for the Study and Prevention of Infective Endocarditis)
STS-IE	نسخة معدّلة من نظام Society of Thoracic Surgeons للسياق الخاص بـ IE
PALSUSE	صمام صنعي، عمر ≥70، تخريب داخل قلبي واسع، مكورات عنقودية، جراحة إسعافية، الجنس (أنثى)، EuroSCORE ≥10
de Feo	نظام تسجيل إضافي مخصص لتوقع الوفيات بعد جراحة IE
ANCLA	فقر دم، درجة NYHA الرابعة، حالة حرجة، تخريب داخل قلبي واسع، جراحة الأبهر الصدري

📌 لا بديل عن قرار الفريق هذه الأنظمة مبنية على بيانات رجعية وأداؤها متغيّر بين الدراسات — لا يُستخدم أي منها روتينياً بمفرده في الممارسة اليومية؛ الغاية منها دعم نقاش فريق التهاب الشغاف، وليس استبداله.

التقييم التاجي

تقييم الشرايين الإكليلية قبل جراحة IE ضروري لدى المرضى عالي خطورة الإصابة بالداء التاجي (رجال >40 سنة، نساء بعد سن اليأس، أو وجود ≥1 عامل خطر قلبي وعائي)، لكن اختيار الطريقة (تصوير باضع أم CT) يعتمد على وجود نبيتة أبهرية بسبب خطر تفتيتها أثناء القسطرة.

يُوصى بـ CT تاجي متعدد الشرائح عالي الدقة لدى المرضى المستقرين ديناميكياً مع نبيتات على الصمام الأبهري والمحتاجين جراحة قلبية وعالي خطورة الداء التاجي

Class ILOE B

يُوصى بتصوير الشرايين الإكليلية الباضع لدى المحتاجين جراحة قلبية وعالي خطورة الداء التاجي، بغياب نبيتات على الصمام الأبهري

Class ILOE C

في الحالات الإسعافية، يُفضَّل التفكير بإجراء الجراحة الصمامية دون تقييم تشريح تاجي مسبق، بغض النظر عن خطورة الداء التاجي

Class IIaLOE C

يمكن التفكير بتصوير الشرايين الإكليلية الباضع رغم وجود نبيتات على الصمام الأبهري لدى مرضى مختارين معروفين بداء تاجي أو عالي خطورة داء تاجي انسدادي هام

Class IIbLOE C

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع

ثلاثة محاور للجراحة الباكرة: قصور القلب، العدوى غير المسيطر عليها، الوقاية من الصمّات
قصور القلب الشديد الناتج عن IE = استطباب جراحي Class I بغض النظر عن مدة العلاج الصادي
لا تؤجّل الجراحة الضرورية انتظاراً لإتمام دورة المضادات الكاملة
نبيتة >10مم + صمة سابقة أو خطر عالٍ، أو >30مم منفردة = استطباب جراحي وقائي
سكتة إقفارية بدون نزف لا تؤخر الجراحة الضرورية؛ النزف الدماغي يؤجلها 4 أسابيع عادة
حصار AV جديد على صمام أبهري مصاب = اشتباه قوي بخراج حول صمامي
أعلى خطر صمّي في أول أسبوعين من العلاج — يتراجع تدريجياً بعدها

← الجزء السابق

العلاج بالمضادات الحيوية

الجزء التالي ←

حالات خاصة والوقاية والمتابعة