الجزء السادس — مواضيع خاصة ومتممة

أخطر أشكال IE — يصيب 1–6% من حاملي الصمامات الصنعية (0.3–1.2% لكل سنة-مريض)، ويشكّل 20–30% من كل حالات IE. معدل الوفيات داخل المشفى يصل إلى 20–40%.

التعريف والفيزيولوجيا المرضية

• PVE مبكر (خلال الفترة المحيطة بالجراحة): يسيطر عليه S. aureus وS. epidermidis وجراثيم مستشفوية (سلبية الغرام أو فطريات)
• PVE متأخر: يشبه نمط IE على صمام طبيعي — تسيطر العقديات والمكورات العنقودية
• S. aureus أشيع مع الصمامات الميكانيكية؛ العقديات الفموية والمكورات المعوية وCoNS أشيع مع الصمامات الحيوية
• التهاب الشغاف بـ Mycobacterium chimaera شكل نادر مرتبط بأجهزة تبريد/تدفئة ملوثة أثناء الجراحة القلبية — يظهر بعد أشهر عديدة من الجراحة الأصلية، صعب التشخيص وعالي الوفيات

التشخيص

أصعب من IE على صمام طبيعي — العرض السريري غالباً غير نمطي خاصة في الفترة الباكرة بعد الجراحة (حمى ومتلازمة التهابية شائعة دون تغيرات مجهرية واضحة على التصوير). حساسية الإيكو والزرع معاً لا تتجاوز 60% للتشخيص القاطع. TEE إلزامي عند الاشتباه، لكن قيمته التشخيصية أقل منه في الصمام الطبيعي. تقنيات النووي (PET/CT) تحسّن دقة معايير Duke وتزيد الحساسية بشكل ملحوظ — انظر الجزء الثاني.

الإنذار والعلاج

عوامل الإنذار السيئ: العمر المتقدم، السكري، العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية، PVE المبكر، العدوى الفطرية أو العنقودية (المكورات المعوية أعلى نكساً لكن وفيات مماثلة). أهم عامل خطر للنكس والوفاة هو الامتناع عن الجراحة رغم وجود مؤشر واضح لها. المرضى المُدارون طبياً (PVE متأخر غير معقّد وغير عنقودي) يحتاجون متابعة لصيقة لخطر النكس المتأخر.

Recommendation Table 19 — توصيات التهاب الشغاف على صمام صنعي:

أ) الإصابة العظمية المفصلية (Spondylodiscitis)

تصيب 6–8% من مرضى IE (عظام، مفاصل، أقراص فقرية). انتشار التهاب الفقار والقرص المصاحب لـ IE يتراوح 2–10%؛ والعكس صحيح أيضاً — معدل IE أعلى 10 مرات لدى مرضى Spondylodiscitis القيحي المعروف. أشيع الجراثيم: S. aureus، يليها العقديات وCoNS والمكورات المعوية. أشيع عرض هو ألم الظهر (لكن فقط 4% من مرضى IE مع ألم ظهر لديهم فعلياً Spondylodiscitis).

Recommendation Table 15 — توصيات المظاهر العضلية الهيكلية لـ IE:

ب) الأمّات الوعائية الإنتانية (Mycotic Aneurysms)

مضاعفة نادرة لكن قد تكون كارثية — قد تكون لاعرضية أو تسبب صداعاً أو اختلاجات أو أعراضاً بؤرية، وقد تتطور لتمزق قاتل. تُكتشف في 9–32% من مرضى IE اليساري حسب طريقة التصوير المستخدمة (تحديداً في الجزء الثاني/CT الوعائي). العلاج يجمع بين المضادات الحيوية ± التداخل الوعائي أو الجراحي، بالتنسيق مع فريق التهاب الشغاف.

ج) المضاعفات الطحالية

احتشاء أو خراج طحالي بسبب الصمّات الإنتانية. يُشتبه بها مع حمى مستمرة أو ناكسة وألم بطني وتجرثم دم مستمر — تُقيَّم بالإيكو البطني أو CT/MRI/PET-CT. الاحتشاء والخراجات المستجيبة للصادات تُعالج محافظاً؛ الخراج الكبير قد يستدعي استئصال الطحال (عادة قبل جراحة الصمام لتجنب إعادة عدوى الصمام الجديد)، مع تلقيح لاحق ضد الجراثيم المغلّفة (S. pneumoniae، N. meningitidis، Haemophilus).

د) التهاب عضلة القلب والتامور

التهاب التامور مضاعفة غير شائعة، غالباً مرتبط بخراج حول الحلقة الصمامية — وُجد في 19% من IE الأبهري و12% من IE التاجي في سلاسل محددة. التهاب عضلة القلب يظهر عادة كقصور قلب حاد و/أو اضطراب نظم بطيني ينعكس بآلية مناعية — يُشخَّص بالإيكو وMRI القلب.

هـ) اضطرابات النظم والتوصيل

حصار AV جديد على صمام أبهري مصاب = اشتباه قوي بخراج حول صمامي (خاصة الأبهري) نظراً لقرب العقدة الأذينية البطينية وحزمة هس من الصمامين الأبهري والتاجي — يستدعي جراحة إسعافية. اضطرابات التوصيل موجودة في 11.5% من المرضى عند التشخيص. توصية زراعة الناظمة النخابية أثناء الجراحة مفصّلة في الجزء الرابع (Recommendation Table 14).

و) القصور الكلوي الحاد

يصيب 40–69% من مرضى IE بدرجات متفاوتة؛ 6% يحتاجون غسيلاً كلوياً (وفيات تصل 40% في هذه الفئة). الأسباب: التهاب كبب مناعي/وعائي، احتشاء كلوي بالصمّات الإنتانية، اضطراب ديناميكي دموي مع قصور القلب، سمية دوائية (أمينوغليكوزيد، Vancomycin، مميعات الصادات الأخرى)، ومواد التباين الشعاعي. يُنصح بتجنّب الأدوية السامة للكلية قدر الإمكان ومراقبة مستوياتها الدوائية والكرياتينين بانتظام.

أ) التهاب الشغاف في كبار السن

ملامح IE تغيّرت بشكل ملحوظ في هذه الفئة — المكورات المعوية وS. aureus أشيع الجراثيم. انتشار أكبر للأجهزة الصنعية داخل القلب (CIED، صمامات صنعية بما فيها TAVI) وارتفاع نسبة IE المرتبط بالرعاية الصحية، مع خطر صمّات أقل مقارنة بالشباب. رغم إثبات فائدة الجراحة، يُلاحَظ تردد جراحي (من الأطباء والجراحين والمرضى أنفسهم) بسبب العمر والأمراض المرافقة — دراسات حديثة أظهرت أن نقص استخدام الجراحة في كبار السن يترافق بارتفاع الوفيات عند سنة واحدة.

ب) التهاب الشغاف لدى مرضى العناية المركزة

عدد مرضى IE الذين يحتاجون دخول العناية المركزة في ازدياد مستمر — بسبب صدمة إنتانية، قصور قلب حاد، أو صدمة قلبية مؤدية لفشل أعضاء متعدد. الوفيات داخل المشفى في هذه الفئة تصل 32%. عوامل خطر الوفاة: العمر، درجة SAPS II، فشل الأعضاء، السكتة الدماغية، وعدوى بالمكورات العنقودية؛ بينما الجراحة القلبية وCIED والجنس الذكري والعقديات كجرثوم مسبب ترتبط ببقاء أفضل. كل مريض IE يحتاج العناية المركزة يستوجب مناقشة عاجلة ضمن فريق التهاب الشغاف.

ج) المثبَّطون مناعياً

د) التهاب الشغاف غير الجرثومي الخثاري (NBTE)

حالة نادرة (1.1–1.6% في سلاسل التشريح) مرتبطة بحالة فرط تخثر أو مرض مؤهب: الذئبة الحمامية (نبيتات Libman-Sacks)، الأضداد الفوسفوليبيدية، السرطان (Marantic Endocarditis)، أو التخثر المنتشر داخل الأوعية. التشخيص التفريقي عن IE الجرثومي صعب — نبيتات NBTE نادراً ما تترافق بخلل وظيفي صمامي وأبداً لا تسبب ثقباً في الصمام (خلافاً لـ IE الجرثومي). العلاج الأساسي هو معالجة السبب الكامن؛ مضادات التخثر تُوازَن مقابل خطر النزف الفردي؛ لا توجد بيانات تدعم مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) في هذه الحالة.

هـ) التهاب الشغاف والأورام الخبيثة

موجود في 11.6–17.6% من مرضى IE حسب السجلات. مرضى الأورام أكبر سناً، وIE المستشفوي والإجراءات المسبقة (قثطرة وريدية، تنظير باضع، إجراءات بولية تناسلية) أشيع لديهم. رغم مؤشرات جراحية مشابهة نظرياً، تُجرى الجراحة لديهم بمعدل أقل، والوفيات أعلى — أهم منبئات الوفاة: كرياتينين مرتفع (>2 مغ/دل)، قصور قلب احتقاني، وعدم إجراء الجراحة رغم استطبابها. يُنصح بمناقشة استطباب الجراحة ضمن فريق التهاب الشغاف مع اختصاصي أورام قلبية والطبيب المعالج للورم.

أ) أمراض القلب الخلقية (CHD)

وجود CHD، حتى بعد الإصلاح، يمثّل مؤهباً مدى الحياة لـ IE عبر عدة آليات: جريان دموي مضطرب يسبب إجهاداً على البطانة، وجود مواد صنعية داخل القلب (صمامات/CIED)، الزرقة، والتعرض المتكرر للإجراءات القلبية. التفاوت كبير بين الآفات: عيب الحاجز الأذيني الثانوي والقناة الشريانية السالكة وتضيق الرئوي خطرها منخفض؛ الصمام الأبهري ثنائي الوريقات خطره أعلى قليلاً؛ الحالات عالية الخطورة تحديداً: الصمامات الصنعية (بما فيها القسطارية)، ترميم بحلقة صنعية، IE سابق، CHD الزرقي غير المُصحح، وCHD المُصحح بمادة صنعية (حتى 6 أشهر بعد الإجراء، أو مدى الحياة إذا تبقّى تسريب أو قلس متبقٍّ).

التشخيص غالباً متأخر — يجب التفكير بـ IE لدى أي مريض CHD يعاني حمى مستمرة. TTE كافٍ في أغلب الحالات، لكن التشريح المعقّد والمواد الصنعية قد تُنقص كشف النبيتة، مما يستدعي TEE أو PET/CT في الحالات الصعبة. مؤشرات الجراحة لا تختلف عن أمراض القلب المكتسبة. الوفيات في CHD أقل نسبياً (6–15%) مقارنة بأمراض القلب المكتسبة — قد يعكس ذلك غلبة IE اليميني وعمراً أصغر ورعاية متخصصة في مراكز CHD.

ب) أمراض القلب الروماتيزمية (RHD)

مضاعفة معروفة لـ RHD، وقد تترافق حتى مع الحمى الروماتيزمية الحادة نفسها. أغلب الـ 40 مليون مريض RHD حول العالم يعيشون في دول منخفضة أو متوسطة الدخل، ويواجهون عوائق اقتصادية وصحية تحد من الوقاية والتشخيص المبكر والرعاية المتقدمة — بما فيها الوصول العالمي المحدود جداً للجراحة. في المناطق الموبوءة بـ RHD، تكون العقديات الفموية المرتبطة بسوء الصحة الفموية السبب الرئيسي. الحمل فترة عالية الخطورة بشكل خاص لدى نساء RHD.

بسبب شدة IE وتعقيد تشخيصه وعلاجه وطول مساره المرضي، يحتل هذا المحور أهمية خاصة في الغايدلاين. جودة الحياة غالباً متأثرة لدى الناجين من IE، مع نسبة معتبرة تطوّر أعراض قلق أو اكتئاب أو حتى اضطراب كرب ما بعد الصدمة بعد العلاج.

عناصر الرعاية المتمركزة حول المريض

• إشراك الأسرة ومقدمي الرعاية
• احترام تفضيلات المريض وقيمه
• تنسيق الرعاية واستمراريتها (تقليل عدد مقدمي الرعاية والانتقالات بين الوحدات)
• المعلومات والتثقيف
• الراحة الجسدية والدعم النفسي
• اتخاذ القرار المشترك (Shared Decision-Making) — عملية ثنائية الاتجاه يتشارك فيها المريض والأسرة والفريق الطبي المعلومات، مراعين تفضيلات المريض وقيمه والأدلة العلمية المتاحة

يُوصى بوضع خطة تعافٍ بالتعاون مع المريض ومقدمي رعايته، تُراجَع وتُعدَّل بعد فترة قصيرة من الخروج. التمرين الرياضي يُبنى على تقييم فردي للقدرة الوظيفية بإشراف طبي وعلاج طبيعي. اهتمام خاص يُولى للمرضى بلا أقارب مقربين — عبر مجموعات دعم ذاتي أو متابعة هاتفية من طاقم القسم حتى التعافي الكامل. النهج التلطيفي (Palliative) مناسب لكثير من مرضى IE نظراً لخطورة الحالة، ويركز على تحسين جودة الحياة والتواصل والتخطيط للرعاية المستقبلية.

الإناث أقل تمثيلاً بين مرضى IE — يشكّلن حوالي ثلث الحالات فقط، وهي ملاحظة ثابتة عبر عدة مجموعات ومناطق جغرافية مختلفة؛ السبب غير معروف بدقة (احتمال نقص تشخيص، تحيّز في الدراسات المنشورة، آليات وقائية داخلية، أو انخفاض عوامل الخطر لدى النساء).

تُجرى الجراحة للنساء بمعدل أقل بشكل ملحوظ من الرجال، حتى بعد تعديل عوامل التشويش — والسبب غير معروف ويستدعي مزيداً من البحث. نتائج الدراسات حول الوفيات متضاربة: بعضها يُظهر وفيات أعلى للإناث، وبعضها الآخر لا يجد فرقاً ذا دلالة بعد تعديل شدة الحالة وعوامل الخطر — ما يشير إلى أن الفارق، إن وُجد، قد يعكس اختلاف شدة العرض والمخاطر الأساسية أكثر من كونه أثراً مستقلاً للجنس بحد ذاته.