التهاب الشغاف — الجزء الثالث: العلاج بالمضادات الحيوية

مبادئ العلاج الصادي في IE

يجب استخدام مضادات حيوية جرثومية (Bactericidal) وليست كابحة (Bacteriostatic) — لأن النبيتة بيئة قليلة التروية ومحاطة بالفيبرين يصعب على المناعة الوصول إليها
جرعات عالية عبر الوريد إلزامية طوال فترة العلاج تقريباً — لا مجال للعلاج الفموي إلا ضمن بروتوكول محدد (انظر القسم 7)
يُفضَّل الجمع بين مضادين (Synergy) في حالات محددة لتسريع القضاء على الجرثوم (مثل Enterococcus أو المكورات العنقودية على صمام صنعي)
يبدأ حساب مدة العلاج من أول يوم زرع دم سلبي بعد بدء العلاج المناسب، وليس من يوم بدء المضاد نفسه

        🫀 لماذا الجرعات أعلى من الالتهابات الاعتيادية؟
        اختراق النبيتة صعب بسبب ضعف التروية الدموية داخلها — لذلك تُستخدم جرعات في الحد الأعلى المسموح به مقارنة بعلاج ذات الرئة أو التهاب المسالك البولية مثلاً.
      

العلاج التجريبي الأولي (قبل نتيجة الزرع)

يُبدأ العلاج التجريبي فوراً بعد سحب زروع الدم في الحالات الحادة أو غير المستقرة سريرياً، بانتظار نتيجة الزرع وحساسية الجراثيم.

السياق	النظام التجريبي المقترح
صمام طبيعي — مكتسب من المجتمع	Ampicillin + (Flu)cloxacillin + Gentamicin، أو Vancomycin عند خطر MRSA
صمام صنعي — مبكر (<1 سنة) أو مرتبط برعاية صحية	Vancomycin + Gentamicin + Rifampin
صمام صنعي — متأخر (>1 سنة)	يشابه بروتوكول الصمام الطبيعي

في IE على صمام طبيعي مكتسب من المجتمع أو صمام صنعي متأخر (≥12 شهراً بعد الجراحة)، يُفضَّل التفكير بـ Ampicillin مع Ceftriaxone أو مع (Flu)cloxacillin زائد Gentamicin

Class IIaLOE C

في صمام صنعي مبكر (<12 شهراً) أو IE مرتبط بالرعاية الصحية (مستشفوي أو غير مستشفوي)، يمكن التفكير بـ Vancomycin أو Daptomycin + Gentamicin + Rifampin

Class IIbLOE C

عند حساسية البنسلين في صمام طبيعي مكتسب من المجتمع أو صمام صنعي متأخر، يمكن التفكير بـ Cefazolin أو Vancomycin + Gentamicin

Class IIbLOE C

⚠️ عدّل فوراً عند ورود نتيجة الزرع العلاج التجريبي مرحلة انتقالية فقط — يجب تضييق الطيف واستهداف الجرثوم النوعي حال توفر نتيجة الزرع والحساسية، لتقليل السمية والمقاومة.

المكورات العنقودية (Staphylococcus)

الوضع	النظام الموصى به	المدة
MSSA — صمام طبيعي	(Flu)cloxacillin أو Oxacillin IV	4–6 أسابيع
MRSA — صمام طبيعي	Vancomycin أو Daptomycin (جرعة عالية)	4–6 أسابيع
MSSA — صمام صنعي	(Flu)cloxacillin + Rifampin + Gentamicin (أول أسبوعين فقط للـ Gentamicin)	≥6 أسابيع
MRSA — صمام صنعي	Vancomycin + Rifampin + Gentamicin (أول أسبوعين فقط للـ Gentamicin)	≥6 أسابيع

Recommendation Table 8 — العلاج الصادي لـ IE بالمكورات العنقودية:

MSSA على صمام طبيعي: يُوصى بـ (Flu)cloxacillin (12غ/يوم وريدي) أو Cefazolin (6غ/يوم وريدي) لمدة 4–6 أسابيع

Class ILOE B

MSSA على صمام صنعي: يُوصى بـ (Flu)cloxacillin أو Cefazolin + Rifampin لمدة ≥6 أسابيع + Gentamicin لأسبوعين فقط

Class ILOE B

MSSA + حساسية بنسلين، صمام طبيعي: يُوصى بـ Cefazolin وحده لمدة 4–6 أسابيع

Class ILOE B

MSSA + حساسية بنسلين، صمام صنعي: يُوصى بـ Cefazolin + Rifampin (≥6 أسابيع) + Gentamicin (أسبوعين)

Class ILOE B

MSSA + حساسية بنسلين وتعذّر أي بيتا-لاكتام: يمكن التفكير بـ Daptomycin + Ceftaroline أو Fosfomycin (صمام طبيعي)، أو نفس المشاركة + Rifampin + Gentamicin (صمام صنعي)

Class IIbLOE C

MRSA على صمام طبيعي: يُوصى بـ Vancomycin (30–60 مغ/كغ/يوم) لمدة 4–6 أسابيع

Class ILOE B

MRSA على صمام صنعي: يُوصى بـ Vancomycin + Rifampin لمدة ≥6 أسابيع + Gentamicin لأسبوعين

Class ILOE B

MRSA على صمام طبيعي: يمكن التفكير بـ Daptomycin (جرعة عالية 10مغ/كغ) + Cloxacillin أو Ceftaroline أو Fosfomycin كبديل

Class IIbLOE C

🚨 لا تبدأ Rifampin مبكراً جداً يُضاف Rifampin بعد 3–5 أيام من العلاج الفعّال الأولي وبعد تراجع حجم الجرثوم — إعطاؤه مبكراً مع عبء جرثومي عالٍ يُسرّع ظهور مقاومة. كذلك لا يُضاف Gentamicin روتينياً في IE العنقودي على صمام طبيعي (يرفع السمية الكلوية دون فائدة مثبتة).

العقديات الفموية شديدة الحساسية للبنسلين

النظام	المدة	ملاحظة
Penicillin G أو Ceftriaxone (وحيد)	4 أسابيع	صمام طبيعي، حساسية كاملة
Penicillin G/Ceftriaxone + Gentamicin	2 أسبوع فقط	علاج قصير — صمام طبيعي غير معقّد، استجابة سريعة متوقعة
Vancomycin (عند حساسية بنسلين)	4 أسابيع	بديل عند فرط حساسية شديد
صمام صنعي	6 أسابيع	Penicillin/Ceftriaxone ± Gentamicin أول أسبوعين

Recommendation Table 7 — العلاج الصادي لـ IE بالعقديات الفموية وزمرة S. gallolyticus:

سلالات حساسة للبنسلين: يُوصى بـ Penicillin G أو Amoxicillin أو Ceftriaxone لمدة 4 أسابيع (صمام طبيعي) أو 6 أسابيع (صمام صنعي)

Class ILOE B

العلاج القصير (أسبوعان): يُوصى بـ Penicillin G/Amoxicillin/Ceftriaxone + Gentamicin لمدة أسبوعين فقط — محصور بصمام طبيعي غير معقّد ووظيفة كلوية طبيعية

Class ILOE B

حساسية بيتا-لاكتام: يُوصى بـ Vancomycin وحده لمدة 4 أسابيع (صمام طبيعي) أو 6 أسابيع (صمام صنعي)

Class ILOE C

سلالات ذات حساسية منخفضة أو مقاومة للبنسلين، صمام طبيعي: يُوصى بـ Penicillin G/Amoxicillin/Ceftriaxone لمدة 4 أسابيع + Gentamicin لأسبوعين

Class ILOE B

نفس الفئة على صمام صنعي: يُوصى بنفس المشاركة لمدة 6 أسابيع + Gentamicin لأسبوعين

Class ILOE B

✅ العلاج القصير (أسبوعان) محفوظ للعقديات الفموية شديدة الحساسية على صمام طبيعي فقط، بدون مضاعفات (لا خراج، لا قصور قلب، لا وظيفة كلوية معرضة للخطر من Gentamicin).

المكورات المعوية (Enterococcus)

الخط الأول المفضّل

Ampicillin + Ceftriaxone — فعالية تآزرية مماثلة لـ Gentamicin لكن بسمية كلوية أقل بكثير؛ أصبح الخيار المفضّل خاصة في كبار السن أو ضعف الوظيفة الكلوية

البديل التقليدي

Ampicillin + Gentamicin (جرعة منخفضة تآزرية) — يتطلب مراقبة كلوية ودهليزية دقيقة

E. faecium مقاوم للفانكومايسين (VRE)

Linezolid أو Daptomycin (جرعة عالية) بالتشاور مع اختصاصي أمراض إنتانية — حالات نادرة ومعقدة

Recommendation Table 9 — العلاج الصادي لـ IE بالمكورات المعوية:

سلالات حساسة لبيتا-لاكتام وGentamicin، صمام طبيعي: يُوصى بـ Ampicillin أو Amoxicillin + Ceftriaxone لمدة 6 أسابيع، أو + Gentamicin لأسبوعين

Class ILOE B

نفس الحساسية في صمام صنعي، أو صمام طبيعي معقّد، أو أعراض >3 أشهر: يُوصى بنفس المشاركة (Ampicillin/Amoxicillin + Ceftriaxone 6 أسابيع، أو + Gentamicin أسبوعين)

Class ILOE B

مقاومة عالية المستوى للأمينوغليكوزيد (HLAR): يُوصى بـ Ampicillin أو Amoxicillin + Ceftriaxone لمدة 6 أسابيع (دون Gentamicin)

Class ILOE B

مقاومة لبيتا-لاكتام (E. faecium): يُوصى بـ Vancomycin لمدة 6 أسابيع + Gentamicin لأسبوعين

Class ILOE C

مقاومة للفانكومايسين (VRE): يُوصى بـ Daptomycin + بيتا-لاكتام (Ampicillin أو Ertapenem أو Ceftaroline) أو Fosfomycin

Class ILOE C

زمرة HACEK والكائنات الصعبة النمو

زمرة HACEK (Haemophilus، Aggregatibacter، Cardiobacterium، Eikenella، Kingella) بطيئة النمو وتتطلب حضانة زرع ممتدة (حتى 3 أسابيع في بعض المخابر). بعض سلالات HACEK تُنتج بيتا-لاكتاماز، لذا لم يعد Ampicillin خياراً أول؛ Ceftriaxone هو المعيار الذهبي.

جراثيم سلبية الغرام من غير زمرة HACEK نادرة (~1.8% من حالات IE) لكنها شديدة الخطورة — العلاج الموصى به جراحة باكرة + علاج مطوّل (6 أسابيع) بمشاركة جرثومية القتل من بيتا-لاكتام وأمينوغليكوزيد، أحياناً مع كينولون أو Cotrimoxazole إضافي، بالتشاور الدائم مع فريق التهاب الشغاف نظراً لندرة الحالات.

الكائن	العلاج المقترح	ملاحظة
HACEK Group	Ceftriaxone IV	4 أسابيع (طبيعي) / 6 أسابيع (صنعي)
Brucella spp.	Doxycycline + Cotrimoxazole + Rifampin فموياً	≥3–6 أشهر؛ نجاح العلاج يُعرَّف بعيار أضداد <1:60
Coxiella burnetii (حمى Q)	Doxycycline + Hydroxychloroquine	≥18 شهراً؛ نجاح العلاج = عيار IgG ضد الطور الأول <1:400
Bartonella spp.	Doxycycline فموياً 4 أسابيع + Gentamicin وريدياً أسبوعين	نجاح متوقع في ≥90% من الحالات
Legionella spp.	Levofloxacin ≥6 أسابيع، أو Clarithromycin + Rifampin	مدة العلاج المثلى غير محددة بدقة
Mycoplasma spp.	Levofloxacin ≥6 أشهر	مدة العلاج المثلى غير محددة بدقة
Tropheryma whipplei (داء Whipple)	Doxycycline + Hydroxychloroquine ≥18 شهراً	عند إصابة الجهاز العصبي المركزي يُضاف Sulfadiazine؛ Trimethoprim غير فعّال ضد هذا الجرثوم

📌 IE بزرع سلبي — لا تنسَ الفحوصات المصلية عند سلبية الزرع مع صورة سريرية موحية بقوة، اطلب عيارات مصلية لـ Coxiella وBartonella وPCR من عينة النبيتة الجراحية إن توفرت. استشارة اختصاصي الأمراض الإنتانية موصى بها دوماً في هذه الحالات نظراً لندرة السلاسل الكبيرة وضعف مستوى الدليل.

الفطريات (Candida، Aspergillus)

تُلاحَظ الفطريات بشكل أشيع في PVE وIE لدى متعاطي المخدرات الوريدية أو المثبَّطين مناعياً — Candida وAspergillus هما الأشيع، والأخير يسبب عادة IE بزرع دم سلبي. الوفيات مرتفعة جداً (>50%)، والعلاج يتطلب مشاركة مضادات فطرية مع عتبة منخفضة جداً للجراحة.

الجرثوم	العلاج المفضّل
Candida spp.	Echinocandin بجرعة عالية، أو Amphotericin B الشحمي (± Flucytosine)
Aspergillus spp.	Voriconazole (دواء الخيار الأول)؛ بعض الخبراء يضيفون Echinocandin أو Amphotericin B

🚨 علاج كابح طويل الأمد يُوصى بعلاج كابح فموي طويل الأمد بالأزولات (Fluconazole أو Voriconazole) بعد العلاج الوريدي الحاد للـ IE الفطري — وقد يستمر مدى الحياة في بعض الحالات.

العلاج الفموي المتسلسل (Oral Switch — POET Protocol)

استناداً لدراسة POET، يمكن التحول من العلاج الوريدي إلى الفموي المضاعف (Combination Oral Therapy) في مجموعة مختارة من المرضى المستقرين بعد استكمال المرحلة الحرجة وريدياً.

الخطوة ١

IE مؤكّد بزرع دم لـ S. aureus أو العقديات أو CoNS أو E. faecalis؟

✓ نعم ↓لا → خارج بروتوكول POET، استمرار وريدي حسب البروتوكول الاعتيادي

الخطوة ٢

ضبط بؤرة العدوى (تصريف خراج، استئصال نسيج مصاب إن لزم)؟

✓ نعم ↓لا → استمرار العلاج الوريدي

الخطوة ٣

استجابة مرضية للعلاج: لا حمى >يومين، CRP <25% من الذروة أو <20 ملغ/ل، وكريات بيض <15×10⁹/ل — بعد ≥10 أيام IV (أو ≥7 أيام بعد الجراحة)؟

✓ نعم ↓لا → استمرار العلاج الوريدي

الخطوة ٤

لا يوجد مؤشر آخر لاستمرار العلاج الوريدي (BMI>40، سوء امتصاص هضمي)؟

✓ نعم ↓لا → استمرار العلاج الوريدي

الخطوة ٥

إجراء TEE: لا يوجد مؤشر جراحي جديد؟

✓ نعم ↓لا → المريض غير مناسب للعلاج الفموي، استمرار وريدي

✅ يمكن التحول للعلاج الفموي المزدوج (Two-Drug Oral) أو العلاج الوريدي المنزلي (OPAT)

✓

شروط الأهلية — خلاصة

استقرار سريري تام، لا حاجة جراحية عاجلة، إتمام ≥10 أيام على الأقل من العلاج الوريدي الفعّال، زرع دم متابعة سلبي، جرثوم حساس لمضادات فموية جيدة التوافر الحيوي (عقديات، مكورات عنقودية حساسة، بعض المكورات المعوية)

✗

موانع الاستعمال

عدم استقرار الدورة الدموية، مؤشرات جراحية غير محسومة، مضاعفات عصبية أو صمّية حديثة غير مستقرة، عدم امتثال متوقع للعلاج الفموي

Recommendation Table 11 — العلاج الصادي الخارجي (OPAT):

يُفضَّل التفكير بالعلاج الصادي الخارجي (وريدياً أو فموياً) لدى مرضى IE اليساري بالعقديات أو E. faecalis أو S. aureus أو CoNS، بعد ≥10 أيام على الأقل من علاج وريدي مناسب (أو ≥7 أيام بعد الجراحة القلبية)، مع استقرار سريري كامل وغياب أي خراج أو مشكلة صمامية تستدعي جراحة على TEE

Class IIaLOE A

لا يُوصى بالعلاج الصادي الخارجي لدى مرضى IE بجراثيم شديدة الصعوبة علاجياً، تشمّع كبدي (Child-Pugh B أو C)، صمّات جهاز عصبي مركزي شديدة، خراجات خارج قلبية كبيرة غير معالَجة، مضاعفات صمامية تستدعي جراحة، مضاعفات جراحية شديدة، أو IE مرتبط بتعاطي المخدرات الوريدية

Class IIILOE C

مدة العلاج ومتابعة الاستجابة

يبدأ عدّ مدة العلاج الكلية من يوم أول زرع دم سلبي بعد بدء العلاج الفعّال — وليس من يوم أول جرعة مضاد حيوي
عند تبديل النظام العلاجي (تعديل بسبب سمية أو مقاومة)، يُعاد النظر في نقطة البداية بالتشاور مع اختصاصي الأمراض الإنتانية
زرع دم متابعة يُطلب خلال 48–72 ساعة من بدء العلاج للتأكد من التعقيم، ثم عند أي تغيّر سريري
الحمى المستمرة >7–10 أيام رغم علاج مناسب تستوجب البحث عن خراج، صمة إنتانية، أو حاجة جراحية

🚨 حمى مستمرة أو زرع دم إيجابي مستمر يُعد أحد أهم مؤشرات فشل السيطرة على العدوى (Uncontrolled Infection) ومؤشراً محتملاً للجراحة الباكرة — راجع الجزء الرابع.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث

مضادات جرثومية (Bactericidal) بجرعات عالية وريدية — لا مجال للعلاج الكابح فقط
Ampicillin + Ceftriaxone أصبح الخيار المفضّل لـ Enterococcus — أقل سمية كلوية من الجرعة التآزرية بـ Gentamicin
Rifampin يُضاف فقط في التهاب صمام صنعي بالمكورات العنقودية، وبعد 3–5 أيام من العلاج الفعّال
العلاج القصير أسبوعين محفوظ للعقديات الفموية شديدة الحساسية على صمام طبيعي غير معقد فقط
مدة العلاج: 4–6 أسابيع للصمام الطبيعي، ≥6 أسابيع للصمام الصنعي
التحول للعلاج الفموي المضاعف (POET) خيار معقول بعد استقرار تام ضمن شروط صارمة
الحساب الزمني يبدأ من أول زرع دم سلبي بعد بدء العلاج الفعّال

← الجزء السابق

التشخيص

الجزء التالي ←

العلاج الجراحي والمضاعفات