المبادئ العامة والفريق متعدد التخصصات
الهدف من التقييم القلبي قبل الجراحة غير القلبية (NCS) ليس منع المريض من الجراحة، بل تحديد من هم عرضة لمضاعفات قلبية وعائية حول الجراحة، وتحسين حالتهم قدر الإمكان دون تأخير غير مبرَّر للعملية الضرورية. تنشأ المضاعفات من تفاعل بين الخطر الجوهري للجراحة نفسها والخطر المرتبط بالمريض؛ لذا يجب دائماً موازنة خطر الجراحة، والحالة القلبية للمريض، وإلحاح العملية معاً — لا مجرد اتّباع قائمة فحوصات روتينية.
الفريق متعدد التخصصات (Perioperative / Heart Team)
يُوصى بمقاربة تعاونية تجمع الجرّاح وطبيب التخدير وطبيب القلب — خصوصاً في المرضى عاليي الخطر أو الجراحات الكبرى. لكل عضو دور محدد:
- الجرّاح: يحدّد إلحاح الجراحة وخطورتها النوعية وإمكانية استبدالها بمقاربة أقل بضعاً.
- طبيب التخدير: يقيّم الخطر التخديري ونوع التخدير الأنسب والمراقبة داخل العملية.
- طبيب القلب: يقيّم الحالة القلبية الأساسية ويوصي بالتحسين قبل الجراحة عند الحاجة.
- في الحالات المعقدة (تضيق أبهري شديد، قصور قلب متقدم، ارتفاع ضغط رئوي) تُناقش الحالة ضمن Heart Team رسمي.
توصيات لكل المرضى المُقرَّر لهم جراحة (Table 2)
توقيت الجراحة ونوع المقاربة الجراحية
تصنيف التوقيت (Timing)
يميّز الغايدلاين أربع درجات من الإلحاح، وهي تحدّد كم من التقييم القلبي يمكن إجراؤه فعلياً:
| الفئة | التعريف |
|---|---|
| فورية Immediate | تُجرى دون أي تأخير لإنقاذ الحياة أو العضو — لا مجال لأي فحص قلبي. |
| عاجلة Urgent | تُجرى دون تأخير غير ضروري لإنقاذ الحياة أو الطرف أو العضو. |
| حساسة للوقت Time-sensitive | تأخيرها يزيد خطر فقدان العضو/الطرف أو المضاعفات (مثل جراحة السرطان، أو استئصال باطنة السبات في حالة عرضية). إن سمح الوقت تُدار كالاختيارية. |
| اختيارية Elective | يمكن تأجيلها دون خطر يُذكر — هنا للتقييم القلبي أعلى قيمة تنبؤية. |
نوع المقاربة الجراحية (Table 1)
أُدخلت تقنيات أقل بضعاً لتقليل الخطر الكلي. لكن تنبيه مهم: تنظير البطن (Laparoscopy) لا يُقلّل بالضرورة الخطر القلبي عند مرضى القلب، لأنّ استرواح الصفاق ووضعية Trendelenburg يرفعان الضغط داخل البطن والضغط الوريدي المركزي والمقاومة الوعائية الجهازية ويُضعفان العود الوريدي والوظيفة القلبية — لذا يُقيَّم المريض بنفس الطريقة سواء أُجريت المقاربة مفتوحة أم تنظيرية.
تصنيف خطورة الجراحة — ثلاث فئات (Table 5)
يعتمد غايدلاين 2022 تصنيفاً ثلاثياً لخطورة الجراحة بناءً على تقدير خطر الوفاة القلبية والاحتشاء والسكتة خلال 30 يوماً، ويأخذ في الحسبان نوع الجراحة فقط (دون أمراض المريض المرافقة).
خطر منخفض
- جراحة سطحية، الثدي، الأسنان
- العين، الغدة الدرقية
- جراحة تجميلية / ترميمية
- عظمية صغرى (استئصال غضروف هلالي)
- بولية صغرى (استئصال بروستات عبر الإحليل)
- استئصال باطنة السبات/دعامة سباتية لا عرضية
خطر متوسط
- داخل الصفاق: طحال، فتق حجابي، مرارة
- سباتية عرضية (CEA/CAS)
- رأب شرايين محيطية / إصلاح أم دم أبهرية داخل وعائي
- رأس ورقبة
- عصبية أو عظمية كبرى (ورك، عمود فقري)
- بولية/نسائية كبرى، زرع كلية
خطر مرتفع
- جراحة الأبهر والأوعية الكبرى المفتوحة
- إعادة تروية طرف سفلي مفتوحة / بتر
- جراحة اثنا عشري–بنكرياسية، استئصال كبد
- استئصال مريء، استئصال رئة
- إصلاح انثقاب معوي، استئصال مثانة كامل
- زرع رئة أو كبد
التقييم حسب فئة المريض
يُحدَّد الخطر المرتبط بالمريض بالعمر، ووجود عوامل خطر قلبية (تدخين، ارتفاع ضغط، سكري، شحوم)، ووجود مرض قلبي وعائي ثابت. يقسّم الغايدلاين المرضى إلى ثلاث فئات تُوجّه شدّة التقييم.
الفئة الأولى: عمر < 65 سنة بلا علامات/أعراض/قصة CVD (Table 3)
الفئة الثانية: عمر ≥ 65 سنة أو عوامل خطر قلبية
هؤلاء أكثر عرضة لـ CVD غير مُشخَّص ولمضاعفات حول الجراحة. يمكن استخدام أداة SCORE2 لتقدير خطر 10 سنوات خارج سياق الجراحة، ويحتاجون تقييماً إضافياً قبل الجراحة متوسطة وعالية الخطورة (ECG وواسمات حيوية — انظر القسمين ٧ و٨).
الفئة الثالثة: مرض قلبي وعائي ثابت معروف
قد تُفاقم الجراحة المرض وترفع المراضة والوفيات. يُوصى بتقييم دقيق وتحسين العلاج المعتمد قبل الجراحة إن سمح الوقت (تفاصيل كل حالة في الجزء الثالث).
النفخة / ألم الصدر / الزلة / الوذمة (Table 4)
قد يُحال المريض بلا CVD معروف بسبب علامات قد تدل على مرض قلبي — لكنها قد تكون لأسباب غير قلبية. تُؤخذ القصة والقصة العائلية وعوامل الخطر، وتُقيَّم القدرة الوظيفية، ويُقرَّر التقييم الإضافي حسب خطورة العملية.
نفخة حديثة الاكتشاف
ذبحة/ألم صدر غير مُشخَّص سابقاً
الزلة و/أو الوذمة المحيطية
الحالة الوظيفية والهشاشة (Table 6)
تقييم الحالة الوظيفية بوحدات METs هو حجر أساس في قرار الحاجة لفحوصات إضافية — وهو أهم من العمر وحده.
DASI و CPET
مقياس DASI (Duke Activity Status Index) استبيان من 12 نشاطاً يومياً يُترجَم إلى تقدير METs. أما CPET (اختبار الجهد القلبي الرئوي) فيقيس بموضوعية VO₂ peak وعتبة اللاهوائية (AT) ويُستخدم قبل الجراحات الكبرى جداً عند توفره.
الهشاشة (Frailty)
أدوات تقييم الخطر — RCRI والحاسبات
يبقى مؤشر Lee المُعدَّل (RCRI) الأكثر استخداماً واختباراً للتنبؤ بالمضاعفات القلبية الكبرى، رغم بساطته. لم تُوصِ فرقة العمل بمؤشر واحد بعينه، وأكّدت أنّ معايير طلب الفحوصات الإضافية يجب أن تكون سريرية لا مبنية على درجة رقمية بحتة.
عوامل RCRI الستة
| # | العامل | التفاصيل |
|---|---|---|
| 1 | جراحة عالية الخطورة | داخل الصدر، داخل البطن، أو وعائية فوق الإربية |
| 2 | مرض شريان تاجي إقفاري | احتشاء سابق، ذبحة، اختبار جهد إيجابي، موجات Q |
| 3 | قصور قلب احتقاني | قصة قصور قلب، وذمة رئوية، صوت ثالث S3، خُراخِر |
| 4 | مرض وعائي دماغي | سكتة سابقة أو نوبة إقفارية عابرة (TIA) |
| 5 | سكري على إنسولين | يحتاج علاجاً إنسولينياً قبل الجراحة |
| 6 | قصور كلوي | كرياتينين مصل > 2 mg/dL (177 µmol/L) |
| عدد العوامل | خطر الوفاة/الاحتشاء/السكتة خلال 30 يوماً |
|---|---|
| 0 | ~ 4% |
| 1 | ~ 6% |
| 2 | ~ 10% |
| ≥ 3 | مرتفع (يزداد مع كل عامل إضافي) |
حاسبات أخرى مذكورة في الغايدلاين (Table 6)
- NSQIP (ACS 2013): حاسبة تفاعلية تدمج متغيرات كثيرة للمريض والجراحة.
- SORT (2014): Surgical Outcome Risk Tool.
- AUB-HAS2 (2019): مؤشر خطر قلبي وعائي مبني على قصة أمراض القلب.
الواسمات الحيوية (Table 7)
من أهم تغييرات 2022 التركيز على الواسمات الحيوية الموضوعية: التروبونين عالي الحساسية (hs-cTn T/I) يُكمِّي الأذية العضلية، وBNP/NT-proBNP يُكمِّيان الشدّ الجداري القلبي الدموي. كلاهما يُكمِّل التقييم السريري وECG بقيمة تنبؤية تراكمية عالية.
القيم المرجعية
| الواسم | القيمة غير الطبيعية |
|---|---|
| BNP | ≥ 35 pg/mL |
| NT-proBNP | ≥ 125 pg/mL |
| hs-cTn T/I (قبل الجراحة) | أعلى من الحد الأعلى للطبيعي (ULN) |
| ECG غير طبيعي | موجة Q مرضية، تغيرات ST-T، إيقاع غير جيبي، حصار غصن أيسر |
خوارزمية التقييم قبل الجراحة (Figure 2)
هذه إعادة بناء للخوارزمية المحورية في الغايدلاين، تُوجّه شدّة التقييم حسب الإلحاح ثم فئة المريض ثم خطورة الجراحة.
<65 بلا CVD/عوامل خطر
- منخفضة: لا شيء
- متوسطة: لا شيء
- عالية (>45 سنة): فكّر بـ ECG + واسمات (IIa)
≥65 أو عوامل خطر
- منخفضة: لا شيء
- متوسطة: ECG + واسمات (I)
- عالية: ECG + واسمات (I) + قدرة وظيفية (IIa)
CVD ثابت معروف
- منخفضة: انظر القسم 6 (الجزء 3)
- متوسطة: ECG + واسمات (I) + قدرة وظيفية
- عالية: + استشارة قلبية + قرار متعدد التخصصات
عوامل الخطر القلبية الوعائية هنا: ارتفاع الضغط، التدخين، اضطراب الشحوم، السكري، قصة عائلية لـ CVD. الواسمات: hs-cTn T/I (Class I) و/أو BNP/NT-proBNP (Class IIa). القدرة الوظيفية عبر DASI أو صعود طابقين.
التأجيل، إتاحة الجراحة، ومعلومات المريض
متى نؤجل أو نتجنّب الجراحة الاختيارية؟
عموماً يجب أن يكون خطر عدم إجراء الجراحة أعلى بوضوح من خطر إجرائها. لا توجد قائمة قاطعة، لكن في قصور القلب الشديد (NYHA IV)، الصدمة القلبية، ارتفاع الضغط الرئوي الشديد، أو الهشاشة الشديدة — يُفضَّل تجنّب الجراحة عالية الخطورة. تُؤخذ الحالات التالية كأسباب لتثبيت الحالة أولاً:
- متلازمة إكليلية حادة / ذبحة غير مستقرة
- قصور قلب حاد لا معاوَض
- اضطراب نظم بطيني أو فوق بطيني خطير غير مضبوط
- تضيّق أبهري شديد عرضي غير معالَج
- PCI حديث مع مدة DAPT إلزامية غير مكتملة (الجزء الرابع)
معلومات المريض (Table 5)
🔑 النقاط المفتاحية — الجزء الأول
- هدف التقييم تقليل الخطر لا منع الجراحة الضرورية؛ الخطر الكلي = خطر المريض × خطر الجراحة.
- غايدلاين 2022 يعتمد تصنيفاً ثلاثياً: منخفض <1% · متوسط 1–5% · مرتفع >5% خلال 30 يوماً.
- الإلحاح (فورية/عاجلة/حساسة للوقت/اختيارية) يحدّد كم من التقييم يمكن إجراؤه فعلياً.
- القدرة الوظيفية ≥4 METs بلا أعراض تدعم التقدّم للجراحة؛ والهشاشة تُحرّى بأداة مصدَّقة (IIa B).
- RCRI أداة أولى، لكن قرار الفحوصات الإضافية يبقى سريرياً.
- ECG وhs-cTn توصية Class I، وBNP/NT-proBNP توصية Class IIa قبل الجراحة متوسطة/عالية الخطورة في الفئات المؤهَّلة.
- لا فحوص روتينية في منخفضي الخطر مع جراحة منخفضة/متوسطة (Class III).
- عدم الاستقرار القلبي الحاد سبب لتأجيل الجراحة الاختيارية حتى التثبيت.