المبادئ العامة للتقييم القلبي قبل الجراحة
الهدف الأساسي من التقييم القلبي قبل الجراحة غير القلبية ليس منع المريض من إجراء الجراحة، بل تحديد المرضى المعرّضين لخطر مضاعفات قلبية وعائية حول الجراحة، وتحسين حالتهم قدر الإمكان دون تأخير غير مبرر للعملية الضرورية.
فريق التقييم متعدد التخصصات (Heart Team / Perioperative Team)
يوصي الغايدلاين بمقاربة تعاونية تجمع الجرّاح، طبيب التخدير، وطبيب القلب — خصوصاً في المرضى عاليي الخطر أو الجراحات الكبرى غير الاختيارية.
- الجرّاح: يحدّد إلحاح الجراحة وخطورتها النوعية ومدى إمكانية تأجيلها
- طبيب التخدير: يقيّم الخطر التخديري العام ونوع التخدير الأنسب
- طبيب القلب: يقيّم الحالة القلبية الأساسية ويوصي بالتحسين قبل الجراحة إن لزم
- في الحالات المعقدة (صمامات، قصور قلب متقدم): تُناقش الحالة ضمن Heart Team رسمي
تصنيف خطورة الجراحة
غيّر غايدلاين 2022 التصنيف الثلاثي القديم (منخفضة/متوسطة/عالية) إلى تصنيف ثنائي أبسط اعتماداً على خطر الوفاة القلبية والاحتشاء خلال 30 يوماً بعد الجراحة.
| الفئة | الخطر 30 يوماً | أمثلة نموذجية |
|---|---|---|
| Low Risk | < 1% | جراحة العين، الثدي، الغدة الدرقية، تنظير بسيط، جراحة تجميلية سطحية، جراحة اليد |
| Elevated Risk | ≥ 1% | جراحة الأوعية الدموية الكبرى، جراحة البطن الكبرى، زراعة الأعضاء، جراحة الصدر، جراحة العظام الكبرى (ورك/حوض) |
الحالة الوظيفية (Functional Capacity)
تقييم الحالة الوظيفية بوحدات METs (Metabolic Equivalents) هو حجر الأساس في قرار الحاجة لفحوصات إضافية — وهو أهم من العمر وحده.
مقياس DASI (Duke Activity Status Index)
استبيان مبني على 12 نشاطاً يومياً يُترجم إلى تقدير METs تقريبي — أظهرت دراسة METS أن التقدير الذاتي البسيط للمريض ("هل يمكنك صعود طابقين؟") أقل دقة من DASI أو من الواسمات الحيوية الموضوعية في التنبؤ بالمضاعفات.
مؤشر الخطر القلبي المعدّل (RCRI — Revised Cardiac Risk Index)
يبقى مؤشر Lee (RCRI) الأداة الأكثر استخداماً واختباراً في التنبؤ بالمضاعفات القلبية الكبرى بعد الجراحة غير القلبية، رغم بساطته.
| # | العامل | التفاصيل |
|---|---|---|
| 1 | جراحة عالية الخطورة | داخل الصدر، داخل البطن، فوق الإربية الوعائية |
| 2 | مرض شريان تاجي إقفاري | احتشاء سابق، ذبحة، اختبار جهد إيجابي، Q waves |
| 3 | قصور قلب احتقاني | تاريخ قصور قلب، وذمة رئوية، S3، خُماري رئوي |
| 4 | مرض وعائي دماغي | سكتة سابقة أو نوبة إقفارية عابرة (TIA) |
| 5 | سكري على إنسولين | يحتاج علاج إنسولين قبل الجراحة |
| 6 | قصور كلوي | كرياتينين مصل > 2 mg/dL (177 µmol/L) |
| عدد العوامل | خطر المضاعفات القلبية الكبرى |
|---|---|
| 0 | ~ 0.4% |
| 1 | ~ 1% |
| 2 | ~ 2.4% |
| ≥ 3 | ~ 5.4% أو أكثر |
الواسمات الحيوية (Biomarkers)
أحد أهم التغييرات في نسخة 2022 هو التركيز المتزايد على NT-proBNP/BNP كأداة تنبؤية موضوعية، بالإضافة إلى Troponin كأداة كشف ما بعد الجراحة.
NT-proBNP / BNP قبل الجراحة
- يُقاس في المرضى ≥ 65 سنة، أو RCRI ≥ 1، أو مرض قلبي وعائي معروف، قبل جراحة ذات خطورة مرتفعة
- NT-proBNP طبيعي: < 300 pg/mL — BNP طبيعي: < 92 pg/mL
- ارتفاع القيمة يوجّه نحو مراقبة Troponin بعد الجراحة ومتابعة أوثق
Troponin عالي الحساسية بعد الجراحة
قياس Troponin في اليوم الأول والثاني بعد الجراحة عالية الخطورة يكشف عن "الإصابة القلبية بعد الجراحة غير القلبية" (MINS) — وهي غالباً بدون أعراض إقفارية واضحة لكنها مرتبطة بشكل قوي بالوفيات خلال 30 يوماً (راجع الجزء السادس بالتفصيل).
خوارزمية التقييم الشامل خطوة بخطوة
هل الجراحة طارئة ومهدِّدة للحياة؟
نعم → لا وقت لأي تقييم إضافي، توجّه للجراحة فوراً مع تحسين قدر الإمكان أثناء التحضير
هل لدى المريض حالة قلبية غير مستقرة؟
ذبحة غير مستقرة، قصور قلب لا معاوض، اضطراب نظم خطير، مرض صمامي شديد عرضي → عالج الحالة القلبية أولاً قبل الجراحة الاختيارية
ما تصنيف خطورة الجراحة؟
Low Risk → تابع للجراحة دون فحوصات إضافية · Elevated Risk → انتقل للخطوة التالية
احسب RCRI وقيّم الحالة الوظيفية
RCRI منخفض + ≥4 METs → تابع للجراحة · RCRI ≥2 أو <4 METs → فكّر بالواسمات الحيوية
قِس NT-proBNP/BNP
طبيعي → تابع للجراحة مع مراقبة Troponin بعد العملية · مرتفع → فكّر بفحص وظيفي/تصويري إضافي (الجزء الثاني)
متى نؤجل أو نلغي الجراحة
- متلازمة شريان تاجي حادة غير مستقرة أو ذبحة صدرية غير مستقرة
- قصور قلب حاد لا معاوض (Decompensated Heart Failure)
- اضطراب نظم بطيني أو فوق بطيني خطير غير مضبوط
- تضيق أبهري شديد عرضي غير معالج
- PCI حديث مع DAPT إلزامي غير مكتمل المدة (راجع الجزء الرابع)
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- هدف التقييم هو تقليل الخطر، وليس منع المريض من الجراحة الضرورية
- غايدلاين 2022 يعتمد تصنيفاً ثنائياً لخطورة الجراحة: منخفضة <1% ومرتفعة ≥1%
- الحالة الوظيفية ≥4 METs بدون أعراض تسمح بالتقدم مباشرة للجراحة غالباً
- RCRI يبقى الأداة الأساسية الأولى لتقدير الخطر القلبي حول الجراحة
- NT-proBNP/BNP أصبح توصية Class I في المرضى عاليي الخطر قبل الجراحات الكبرى
- الجراحة الطارئة الحقيقية لا تُؤخَّر لأي فحص قلبي غير ضروري
- عدم الاستقرار القلبي الحاد سبب مطلق لتأجيل الجراحة الاختيارية