١
مضادات الصفيحات (Antiplatelets)
القرار حول إيقاف أو استمرار مضادات الصفيحات هو توازن دقيق بين خطر النزيف الجراحي وخطر التخثر داخل الدعامة التاجية أو الحدث الإقفاري.
Aspirin
- يُستمر به في معظم الجراحات — خطر النزيف الإضافي منه محدود في أغلب الإجراءات
- يُوقف فقط في الجراحات ذات خطر النزيف العالي جداً (داخل القحف، بعض جراحات النخاع الشوكي، غرفة العين الخلفية)
- عند الإيقاف: 5–7 أيام قبل الجراحة
يُنصح باستمرار Aspirin حول الجراحة في معظم الإجراءات غير القلبية، باستثناء الجراحات ذات خطر النزيف العالي جداً
Class IIaLOE B
مثبطات P2Y12
| الدواء | مدة الإيقاف قبل الجراحة | ملاحظات |
|---|---|---|
| Clopidogrel | 5 أيام | الأكثر استخداماً كبديل مرن |
| Ticagrelor | 3–5 أيام | ارتباط عكوس، استعادة الوظيفة أسرع |
| Prasugrel | 7 أيام | أطول مدة إيقاف — تثبيط أقوى وأطول |
⚠️ الدعامة التاجية الحديثة تغيّر كل شيء
في المريض الذي وضع دعامة قبل أقل من المدة الدنيا الموصى بها لـ DAPT، إيقاف P2Y12 يحمل خطر تخثر حاد داخل الدعامة قد يكون قاتلاً — القرار يُتخذ حصراً ضمن Heart Team، وغالباً بتأجيل الجراحة الاختيارية.
يُوصى بالحفاظ على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات كاملاً في المرضى ضمن المدة الدنيا الحرجة بعد وضع الدعامة التاجية، وتأجيل أي جراحة اختيارية إلى ما بعد انتهاء هذه المدة
Class ILOE B
٢
مضادات التخثر الفموية
مضادات التخثر المباشرة (DOACs)
توقيت إيقاف DOAC قبل الجراحة يعتمد على نوع الدواء، وظيفة الكلى، وخطر النزيف الجراحي — دون حاجة لقياس مستوى الدواء في معظم الحالات.
| خطر النزيف الجراحي | وظيفة الكلى طبيعية | قصور كلوي متوسط |
|---|---|---|
| منخفض | إيقاف 24 ساعة قبل | إيقاف 24–48 ساعة قبل |
| مرتفع | إيقاف 48 ساعة قبل | إيقاف 48–72 ساعة قبل (خصوصاً Dabigatran) |
يُوصى بإدارة DOAC حول الجراحة اعتماداً على توقيت ثابت مبني على وظيفة الكلى ونوع الدواء وخطر النزيف الجراحي، دون الحاجة الروتينية للجسر بالهيبارين
Class ILOE B
مضادات فيتامين K (Warfarin)
- يُوقف 3–5 أيام قبل الجراحة بهدف INR < 1.5
- الجسر بالهيبارين (Bridging) يُحجز فقط لخطر صمّي عالٍ جداً: صمام ميكانيكي، رجفان أذيني مع CHA₂DS₂-VASc مرتفع جداً وسكتة حديثة، صمة وريدية حديثة جداً
- في معظم مرضى الرجفان الأذيني العاديين، الجسر الروتيني يزيد النزيف دون فائدة إضافية واضحة
لا يُوصى بالجسر الروتيني بالهيبارين في معظم مرضى الرجفان الأذيني ذوي الخطر الصمّي غير العالي جداً الموقوف لديهم Warfarin قبل الجراحة
Class IIILOE B
استئناف مضادات التخثر بعد الجراحة
يُستأنف العلاج عادة خلال 24–72 ساعة بعد الجراحة، فور تحقق الإرقاء الكافي وحسب خطر النزيف المتبقي من الإجراء نفسه.
٣
حاصرات بيتا والستاتين
حاصرات بيتا (Beta-Blockers)
| الحالة | التوصية |
|---|---|
| مريض يتناول حاصر بيتا مزمناً | يستمر حول الجراحة دون انقطاع — الإيقاف المفاجئ خطر |
| مريض لم يكن يتناول حاصر بيتا | لا يُبدأ روتينياً قبل الجراحة فقط لتقليل الخطر |
| مؤشر واضح لحاصر بيتا (HFrEF، رجفان أذيني) | يمكن البدء المبكر — قبل الجراحة بوقت كافٍ للتحمل، وليس صباح العملية |
لا يُوصى ببدء حاصرات بيتا الروتيني في يوم الجراحة أو قبله بفترة قصيرة جداً بهدف الوقاية القلبية وحدها
Class IIILOE A
🚨 درس POISE
بدء جرعة عالية من حاصر بيتا فجأة قبل الجراحة مباشرة قلّل الاحتشاء لكنه زاد السكتة الدماغية والوفيات الكلية — الرسالة: إذا كان هناك مؤشر لحاصر بيتا، ابدأه مبكراً وبجرعة منخفضة تُصعَّد تدريجياً، وليس في اللحظة الأخيرة.
الستاتين
يُستمر بالستاتين دون انقطاع حول الجراحة في جميع المرضى الذين يتناولونه — له تأثيرات مثبِّتة للويحة العصيدية ومضادة للالتهاب مستقلة عن خفض الكوليسترول.
يُوصى باستمرار علاج الستاتين دون انقطاع في الفترة المحيطة بالجراحة في المرضى الذين يتناولونه بالفعل
Class ILOE B
٤
ACEi / ARB — الإيقاف يوم الجراحة
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ترتبط بخطر متزايد لانخفاض الضغط الشديد أثناء التخدير عند الاستمرار بها حتى صباح الجراحة.
- يُوقف ACEi/ARB في صباح يوم الجراحة (جرعة واحدة فقط تُحجب)
- الاستثناء: مريض قصور قلب حاد يعتمد عليها لضبط الاحتقان — تُقيَّم الحالة فردياً
- يُستأنف الدواء بعد الجراحة فور استقرار الضغط والحالة الكلوية
يُنصح بإيقاف مثبطات ACE أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في صباح يوم الجراحة لتقليل خطر انخفاض الضغط الشديد أثناء التخدير
Class IIaLOE B
٥
أدوية السكري حول الجراحة
| الدواء | التوصية |
|---|---|
| SGLT2 Inhibitors | إيقاف 3–4 أيام قبل الجراحة الكبرى — خطر الحماض الكيتوني السكري الطبيعي (Euglycemic DKA) |
| Metformin | يستمر عادة، يُوقف فقط عند خطر قصور كلوي حاد متوقع أو تباين وريدي كبير |
| GLP-1 Agonists | يُنظر في إيقافها قبل الجراحة (تأخير إفراغ المعدة) حسب بروتوكولات التخدير المحلية |
| الإنسولين طويل المفعول | يستمر بجرعة مخفّضة عادة (50–80%) صباح الجراحة |
| الإنسولين قصير المفعول/سريع | يُوقف صباح الجراحة إذا كان المريض صائماً |
يُوصى بإيقاف مثبطات SGLT2 قبل 3–4 أيام من الجراحة الكبرى الاختيارية للوقاية من الحماض الكيتوني السكري الطبيعي
Class ILOE C
⚠️ راقب سكر الدم بدقة حول الجراحة
الهدف هو تجنّب كل من نقص وارتفاع السكر الشديدين — نطاق مقبول عام 140–180 mg/dL أثناء وبعد الجراحة الكبرى في معظم المرضى.
٦
جدول شامل: استمرار أم إيقاف؟
| الدواء | القرار العام | التوقيت إن أُوقف |
|---|---|---|
| Aspirin | استمرار غالباً | 5–7 أيام إن لزم الإيقاف |
| Clopidogrel | حسب دواعي الاستخدام | 5 أيام |
| Ticagrelor | حسب دواعي الاستخدام | 3–5 أيام |
| Prasugrel | حسب دواعي الاستخدام | 7 أيام |
| Warfarin | إيقاف مع/بدون جسر | 3–5 أيام، هدف INR<1.5 |
| DOACs | إيقاف حسب الجدول | 24–48 (وأحياناً 72) ساعة |
| Beta-Blocker | استمرار دائماً | — |
| Statin | استمرار دائماً | — |
| ACEi/ARB | إيقاف صباح الجراحة | جرعة واحدة فقط |
| SGLT2 Inhibitors | إيقاف قبل الجراحة الكبرى | 3–4 أيام |
| Metformin | استمرار غالباً | — |
| Diuretics | تقييم فردي حسب الحجم | — |
🔑 نقاط المفتاح
- Aspirin يستمر في معظم الجراحات إلا عند خطر نزيف عالٍ جداً
- الدعامة التاجية الحديثة (خصوصاً DES <6 أشهر) تفرض تأجيل الجراحة الاختيارية إن أمكن
- DOACs تُدار بجدول توقيت ثابت حسب وظيفة الكلى وخطر النزيف — دون جسر روتيني
- الجسر بالهيبارين يُحجز لخطر صمّي عالٍ جداً فقط، وليس لكل مريض رجفان أذيني
- حاصرات بيتا تستمر دائماً عند من يتناولها مزمناً — لا تُبدأ فجأة قبل الجراحة مباشرة (درس POISE)
- الستاتين يستمر دون انقطاع دائماً حول الجراحة
- ACEi/ARB يُوقف صباح الجراحة فقط (جرعة واحدة) لتقليل خطر انخفاض الضغط
- SGLT2i يُوقف 3–4 أيام قبل الجراحة الكبرى للوقاية من الحماض الكيتوني الطبيعي