١
مبدأ: الاستمرار مقابل الإيقاف
معظم الأدوية القلبية الوعائية المزمنة تُستمرّ حول العملية لأن إيقافها المفاجئ قد يسبب ارتداداً خطيراً. الاستثناءات المحدودة (بعض مثبّطات RAAS، المدرّات يوم الجراحة، SGLT2i) لها منطق واضح. أما مضادات التخثّر والصفيحات فتُوازَن فيها خطورة النزف مقابل خطورة الخثار حالةً بحالة.
🎯 القاعدة الذهبية
لا تُوقف دواءً وقائياً فعّالاً إلا حين يكون خطر إبقائه (نزف) أكبر من خطر إيقافه (خثار/ارتداد)، وبقرار متعدد الاختصاصات موثّق.
٢
نمط الحياة وعوامل الخطر (Table 11)
Class ILOE B
الإقلاع عن التدخين قبل الجراحة بأكثر من ٤ أسابيع لتقليل المضاعفات والوفيات بعد العملية.
Class ILOE B
ضبط عوامل الخطر القلبية الوعائية — ضغط الدم، شحوم الدم، السكري — قبل الجراحة.
٣
الأدوية القلبية الوعائية (Table 12)
حاصرات بيتا
Class ILOE B
الاستمرار حول العملية لمن يتناولها أصلاً.
Class IIbLOE A
قد يُنظر ببدئها قبل الجراحة عالية الخطورة عند من لديه ≥ عاملَي خطر سريريين (بدء بجرعة منخفضة قبل الجراحة بـ ٣٠ إلى ≥ يومين).
Class IIbLOE B
قد يُنظر ببدئها عند معروف CAD أو إقفار عضلي.
Class IIILOE A
لا يُوصى بالبدء الروتيني لحاصرات بيتا حول العملية (خطر هبوط ضغط وبطء قلب وسكتة).
الستاتينات
Class ILOE B
الاستمرار حول العملية لمن يتناولها.
Class IIaLOE C
يُنظر ببدئها حول العملية عند وجود دواعٍ لها.
مثبّطات RAAS (ACEi / ARB) والمدرّات
Class IIbLOE C
قد يُنظر باستمرار مثبّطات RAAS حول العملية (خاصةً في قصور القلب لتفادي الارتداد).
Class IIaLOE B
في غير مرضى قصور القلب: يُنظر بإيقاف مثبّطات RAAS يوم الجراحة (لتفادي هبوط الضغط التخديري).
Class IIaLOE B
في من يتناول مدرّات لعلاج فرط الضغط: يُنظر بإيقاف مؤقت يوم الجراحة.
مثبّطات SGLT2
Class IIaLOE C
يُنظر بإيقافها ≥ ٣ أيام قبل الجراحة المتوسطة/العالية (خطر الحُماض الكيتوني السكري سوي السكر).
⚠️ المدرّات والشوارد
نقص البوتاسيوم يحدث حتى في ٣٦٪ من مرضى الجراحة؛ يُصحَّح نقص البوتاسيوم والمغنيزيوم في وقت مناسب قبل العملية، دون أن يؤخّر ذلك الجراحة الإسعافية.
الأميودارون (5.2.2)
💊 يُستمرّ عند من يتناوله
الأميودارون دواء مثبّت لضبط النظم؛ يُستمرّ حول العملية. نصف عمره طويل جداً (أسابيع) فإيقافه المؤقّت لا فائدة منه. يُنتبه للتداخلات الدوائية، وللتأثيرات الدرقية والرئوية عند الاستعمال المزمن، ولتأثيره المُطيل لـ QT مع أدوية التخدير.
حاصرات قنوات الكالسيوم (5.2.5)
💊 تُستمرّ عموماً
تُستمرّ حول العملية، خصوصاً في الذبحة التشنّجية (variant/vasospastic) حيث توقيفها قد يُحرِّض تشنّجاً إكليلياً. غير ثنائية الهيدروبيريدين (فيراباميل/دلتيازيم) تفيد في ضبط المعدّل؛ الأدلة على تأثيرها في خفض المضاعفات محدودة لكن الاستمرار آمن.
ناهضات مستقبلات ألفا-2 (الكلونيدين) (5.2.6)
⚠️ لا يُبدأ حول العملية
بيّنت تجربة POISE-2 أن بدء الكلونيدين حول العملية لا يقلّل الاحتشاء أو الوفاة، بل يزيد هبوط الضغط وبطء القلب المهمّين سريرياً. لذا لا يُبدأ وقائياً. أما من يتناوله مزمناً فيُتدرَّج في إيقافه لتفادي ارتداد فرط الضغط.
الإيفابرادين (5.2.8)
💊 تسرّع القلب عامل خطر قابل للتعديل
معدّل القلب المرتفع منبئ مستقل للاحتشاء حول العملية. الإيفابرادين يُبطئ المعدّل دون تأثير في الضغط أو التقلّصية (يعمل على عقدة الجيب فقط). يُستمرّ عند من يتناوله؛ الأدلة على بدئه الوقائي محدودة ولا يُوصى به روتينياً.
٤
مضادات الصفيحات (Table 13)
Class ILOE A
تأجيل الجراحة الانتقائية حتى ٦ أشهر بعد PCI انتقائي و١٢ شهراً بعد ACS.
Class ILOE B
بعد PCI انتقائي: تأجيل الجراحة الحسّاسة للوقت حتى إكمال ما لا يقل عن شهر من DAPT.
Class ILOE C
بعد PCI حديث: مناقشة تدبير مضادات الصفيحات بين الجرّاح والمخدّر وطبيب القلب.
Class ILOE B
عند PCI سابق: استمرار الأسبرين حول العملية إن سمح خطر النزف.
Class ILOE B
عند وجوب إيقاف مثبّط P2Y12: إيقاف تيكاغريلور ٣–٥ أيام، كلوبيدوغريل ٥ أيام، براسوغريل ٧ أيام قبل الجراحة.
Class ILOE C
في الجراحة عالية خطر النزف (داخل قحفية، عصبية شوكية، شبكية زجاجية): إيقاف الأسبرين ≥ ٧ أيام قبلها.
Class ILOE C
إعادة العلاج بأسرع وقت ممكن (خلال ٤٨ ساعة) بعد الجراحة وفق تقييم متعدد الاختصاصات.
| الدواء | مدة الإيقاف قبل الجراحة | الآلية |
|---|---|---|
| الأسبرين (جراحة عالية النزف) | ≥ ٧ أيام | COX-1 لا عكوس |
| كلوبيدوغريل | ٥ أيام | P2Y12 لا عكوس |
| تيكاغريلور | ٣–٥ أيام | P2Y12 عكوس |
| براسوغريل | ٧ أيام | P2Y12 لا عكوس |
٥
خوارزمية إيقاف مضادات الصفيحات (Figures 5–6)
مريض على مضاد صفيحات مُقرَّر له جراحة غير قلبية
مريض على DAPT / أحادي
هل مضى وقت كافٍ منذ PCI/ACS؟ (٦ش PCI · ١٢ش ACS · ١ش أدنى للحسّاس للوقت)
نعم
خطر نزف الجراحة؟
منخفض → أكمل الأسبرين، أوقِف P2Y12 وفق المدد
مرتفع → أوقِف الأسبرين ≥٧ أيام + P2Y12، أعِد خلال ٤٨س
لا — مبكّر جداً
أجّل الجراحة إن أمكن
جراحة لا تؤجَّل → فريق متعدد الاختصاصات، أقل إيقاف ممكن، جسر عند الحاجة
مخطط أصلي مبني على منطق الغايدلاين (الأشكال ٥–٦).
٦
مضادات التخثّر الفموية OAC (Table 14)
Class ILOE C
عند الحاجة لجراحة عاجلة: إيقاف NOAC فوراً.
Class ILOE B
في الإجراءات منخفضة خطر النزف حيث يسهل ضبطه: إجراء الجراحة دون إيقاف OAC.
Class ILOE B
في الإجراءات غير منخفضة النزف على NOAC: نظام إيقاف يعتمد على نوع الدواء ووظيفة الكلية وخطر النزف.
Class ILOE C
في الإجراءات منخفضة النزف على NOAC: تُجرى عند مستوى القاع trough (عادةً ١٢–٢٤ ساعة بعد آخر جرعة).
Class ILOE B
LMWH بديلاً عن UFH للجسر عند حاملي الصمام الميكانيكي MHV مع خطر جراحي مرتفع.
Class IIILOE B
لا يُوصى بالجسر في مرضى الخطر الخثاري المنخفض/المتوسط.
Class IIILOE C
لا يُوصى باستعمال جرعة NOAC مخفّضة لتقليل خطر النزف بعد العملية.
٧
خوارزمية إيقاف NOAC (Figures 8–10)
تدبير NOAC حسب خطر النزف ووظيفة الكلية
مريض على NOAC + إجراء مُقرَّر
هل الإجراء طارئ؟
طارئ
أوقِف فوراً؛ فكّر بعامل عكس نوعي (إيداروسيزوماب للدابيغاتران / أندكسانيت ألفا لعوامل Xa) عند نزف مهدد للحياة
مُخطَّط
خطر نزف الإجراء؟
منخفض جداً → لا إيقاف، أو إجراء عند القاع (١٢–٢٤س)
متوسط/مرتفع → إيقاف ٢٤–٤٨س (يُمدَّد مع تدهور CrCl، خصوصاً الدابيغاتران)
تعتمد مدة الإيقاف على التصفية الكلوية CrCl ونوع NOAC وخطر النزف. لا حاجة عادةً لجسر مع NOAC بسبب قصر نصف عمره. مخطط أصلي.
| الحالة | التدبير |
|---|---|
| إجراء منخفض النزف | دون إيقاف، أو عند القاع ١٢–٢٤ ساعة |
| إجراء متوسط/عالي النزف | إيقاف ٢٤–٤٨ ساعة (أطول مع قصور الكلية) |
| جراحة عاجلة | إيقاف فوري ± عامل عكس نوعي |
| MHV + خطر جراحي مرتفع | جسر بـ LMWH (Class I B) |
٨
الجسر Bridging والعكس (Figures 7 و11)
Figure 7 · قرار الجسر لمرضى مضادات فيتامين ك VKA
مريض على VKA + جراحة مُقرَّرة
مستوى الخطر الخثاري؟
مرتفع (MHV + خطر جراحي عالٍ)
جسر بـ LMWH (Class I B)
منخفض/متوسط
لا جسر (Class III B) — أوقِف VKA واسمح للـ INR بالهبوط
الجسر غير الضروري يزيد النزف دون فائدة خثارية. مخطط أصلي.
💉 Figure 11 · العكس في النزف المهدِّد للحياة
الدابيغاتران → إيداروسيزوماب؛ عوامل Xa (ريفاروكسابان/أبيكسابان) → أندكسانيت ألفا أو مركّب عوامل التخثّر المُركّز PCC؛ VKA → فيتامين ك + PCC.
🔑 النقاط المفتاحية — الجزء الرابع
- استمرار حاصرات بيتا والستاتين لمن يتناولها (I B)؛ لا بدء روتيني لحاصرات بيتا (III A).
- RAAS: يُنظر بإيقافها يوم الجراحة في غير قصور القلب (IIa B)؛ SGLT2i تُوقف ≥٣ أيام (IIa C).
- مضادات الصفيحات: أجّل الجراحة ٦ش بعد PCI و١٢ش بعد ACS (I A)؛ أدنى شهر DAPT للحسّاس للوقت (I B).
- إيقاف P2Y12: تيكاغريلور ٣–٥ي · كلوبيدوغريل ٥ي · براسوغريل ٧ي؛ استمرار الأسبرين إن سمح النزف (I B).
- NOAC: جراحة عاجلة → إيقاف فوري (I C)؛ إجراء منخفض النزف → عند القاع دون إيقاف (I B/C).
- الجسر: فقط لـ MHV + خطر جراحي مرتفع (I B)؛ لا جسر في الخطر المنخفض/المتوسط (III B).
- لا جرعة NOAC مخفّضة لتقليل النزف (III C)؛ إعادة التخثير بأسرع وقت آمن بعد العملية.