١
مبدأ الاستقرار الحركي الدموي
الأذية القلبية حول العملية غالباً تنجم عن اختلال التوازن بين حاجة العضلة القلبية للأكسجين وإمداده: هبوط الضغط، تسرّع القلب، فقر الدم، والألم كلها تدفع هذا التوازن نحو الإقفار. لذلك يتمحور التخدير الحديث حول الحفاظ على استقرار الضغط والتروية، لا مجرد إبقاء أرقام «طبيعية».
🎯 الفكرة الجامعة
الوقاية من هبوط الضغط، وضبط الألم، وتصحيح فقر الدم، والوقاية من الخثار — أربع ركائز تقلّل المضاعفات القلبية أكثر من أي دواء وقائي مفرد.
٢
المراقبة والتخدير (Table 33)
Class ILOE A
تطبيق العلاج الحركي الدموي الموجَّه بالهدف (goal-directed haemodynamic therapy) للحفاظ على الاستقرار القلبي الوعائي الأمثل.
Class ILOE B
تجنّب هبوط متوسط الضغط الشرياني أثناء العملية بمقدار > 20% عن الأساس، أو دون 60–70 mmHg لمدة ≥ ١٠ دقائق (لتقليل خطر خلل وظيفة الأعضاء).
Class ILOE B
تجنّب الألم الحادّ بعد العملية (الألم يرفع الكاتيكولامينات ويزيد استهلاك الأكسجين القلبي).
Class IIILOE B
لا يُوصى بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية غير الأسبرين (non-aspirin NSAIDs) خطاً أولاً للتسكين عند المصابين بمرض قلبي وعائي ثابت أو عالي الخطر.
ℹ️ التخدير الناحي مقابل العام
لا يوجد تفوّق قاطع لأحدهما على الآخر في خفض الوفيات القلبية عموماً؛ الاختيار فردي حسب المريض والإجراء. التخدير الناحي قد يقلّل بعض المضاعفات التنفسية والخثارية في حالات مختارة.
٣
خوارزمية منع هبوط الضغط أثناء العملية (Figure 16)
الحفاظ على متوسط الضغط الشرياني MAP
قياس MAP الأساسي قبل التخدير
هل هبط MAP > 20% أو دون 60–70 mmHg؟
نعم
قيّم السبب: نقص حجم؟ توسّع وعائي تخديري؟ اضطراب نظم؟ نزف؟
تدخّل موجَّه: سوائل عند نقص الحجم · مقبّض وعائي عند التوسّع · معالجة النزف/النظم
عُد بالـ MAP لهدفه بأسرع وقت (النافذة الحرجة ≥١٠ دقائق)
مستقر
تابع المراقبة المستمرة + ضبط الألم + تفادي التسرّع
مدة ومقدار الهبوط كلاهما مهم: حتى فترات قصيرة متكررة تتراكم أثرها على القلب والكلية والدماغ. مخطط أصلي مبني على منطق الغايدلاين.
٤
الوقاية من الخثار الوريدي VTE (Table 15)
Class ILOE A
قرار الوقاية من الخثار يُبنى على عوامل خطر فردية وخاصة بالإجراء (نوع الجراحة، مدة عدم الحركة، عوامل المريض).
Class ILOE A
عند الحاجة للوقاية: اختيار النوع والمدة (LMWH أو NOAC أو فوندابارينوكس) وفق نوع الجراحة ومدة عدم الحركة وعوامل المريض.
Class IIaLOE A
يُنظر بالوقاية الممتدّة (٢–٤ أسابيع) بعد الجراحة عالية الخطر الخثاري (مثل جراحة السرطان البطنية/الحوضية الكبرى، أو تبديل مفصل الورك/الركبة).
Class IIbLOE A
قد يُنظر بـ NOAC بجرعة وقائية بديلاً عن LMWH في حالات مختارة.
⚖️ التوازن
الوقاية من الخثار تُوازَن دائماً مع خطر النزف الجراحي؛ يُؤجَّل بدؤها أو يُعدَّل توقيتها حسب النزف، وتبدأ عادةً أثناء الإقامة وتُمدّ حسب الخطر.
٥
تدبير دم المريض PBM (Table 16)
تدبير دم المريض ثلاثي المحاور: تصحيح فقر الدم قبل الجراحة، تقليل الفقد أثناءها، وترشيد النقل. فقر الدم — حتى الخفيف — عامل خطر مستقل للمضاعفات والوفيات.
Class ILOE B
قياس الخضاب (الهيموغلوبين) قبل الجراحة المتوسطة/العالية الخطورة.
Class ILOE A
علاج فقر الدم مسبقاً قبل الجراحة لتقليل الحاجة لنقل الكريات الحمر (تحرٍّ عن عوز الحديد وعلاجه).
Class ILOE A
في الجراحة المتوقَّع فيها فقد دم ≥ 500 mL: استعمال استرجاع الخلايا المغسولة (cell salvage).
Class ILOE A
استعمال تشخيص نقطة الرعاية (point-of-care) لتوجيه علاج مكوّنات الدم عند توفّره.
٦
فقر الدم والنزف والنقل (Tables 16–18)
🩸 استراتيجية النقل التقييدية
الأدلة تدعم عتبة نقل تقييدية في معظم المرضى المستقرين؛ النقل غير المناسب مرتبط بزيادة المضاعفات الخثارية والوفيات. القرار يُفرَد حسب الأعراض والحالة القلبية لا الرقم وحده.
⚠️ فقر الدم والإقفار القلبي
فقر الدم يفاقم الإقفار القلبي خصوصاً مع CAD؛ لذا تصحيحه المُسبق (بالحديد ± محفّزات الكريات عند الحاجة) أفضل من الاعتماد على النقل حول العملية.
| المحور | الإجراء | الصنف |
|---|---|---|
| كشف مُسبق | قياس الخضاب قبل الجراحة المتوسطة/العالية | I B |
| تصحيح فقر الدم | علاج مُسبق (حديد ± ESA) | I A |
| تقليل الفقد | cell salvage عند فقد ≥ 500mL | I A |
| توجيه العلاج | تشخيص نقطة الرعاية POC | I A |
| النقل | استراتيجية تقييدية موجَّهة بالأعراض | — |
🔑 النقاط المفتاحية — الجزء الخامس
- العلاج الحركي الدموي الموجَّه بالهدف (I A) هو محور الاستقرار حول العملية.
- تجنّب هبوط MAP > 20% أو دون 60–70 mmHg لمدة ≥ ١٠ دقائق (I B).
- تجنّب الألم الحادّ بعد العملية (I B)؛ لا NSAIDs غير الأسبرين خطاً أولاً في CVD (III B).
- الوقاية من الخثار فردية حسب المريض والإجراء (I A)، مع وقاية ممتدّة في عالي الخطر (IIa A).
- PBM ثلاثي: قياس الخضاب (I B)، علاج فقر الدم مسبقاً (I A)، cell salvage عند ≥500mL (I A)، POC (I A).
- استراتيجية نقل تقييدية موجَّهة بالأعراض والحالة القلبية، لا بالرقم وحده.