١
مبدأ التفاعل: خطر الجراحة × خطر المريض
خطر المضاعفات القلبية حول العملية ينشأ من تفاعل معقّد بين خطورة الجراحة نفسها (منخفض/متوسط/مرتفع) وحالة المريض القلبية الأساسية. كل حالة قلبية محددة تُعدّل هذا الخطر بطريقتها، وتفرض استراتيجية تقييم وتدبير خاصة قبل الجراحة. المبدأ الحاكم في كل ما يلي: لا نؤجّل جراحة ضرورية إلا حين يكون للتأجيل فائدة تفوق خطر التأخير، ولا نتدخّل قلبياً قبل الجراحة إلا وفق الدواعي نفسها المعتمدة خارج السياق الجراحي.
🎯 قاعدة عامة تتكرر عبر الحالات
التقييم السريري + الإيكو (عند الحاجة) هو حجر الأساس؛ والتدخّل القلبي (إعادة تروية، تبديل صمام، إجراء كهربائي) يُقرَّر وفق دواعيه المستقلة، لا لمجرد أن هناك جراحة قادمة.
٢
الداء الإكليلي CAD — التوقيت وإعادة التروية
ينقسم التدبير بين متلازمة إكليلية مزمنة (CCS) ومتلازمة إكليلية حادة (ACS). المبدأ الجوهري: إعادة التروية الوقائية الروتينية قبل الجراحة لا تحسّن الإنذار في معظم مرضى CCS، بينما ACS تفرض أولوية علاجية خاصة.
Class ILOE A
مرضى CCS: عند الحاجة إلى PCI قبل الجراحة، تُفضَّل الدعامات الدوائية حديثة الجيل (new-generation DES) على الدعامات المعدنية العارية (BMS) والرأب بالبالون.
Class IIaLOE C
يُنظر في تقييم فريق خبير (جرّاح + طبيب قلب) قبل الجراحة الانتقائية عند وجود دواعٍ لـ PCI.
Class IIbLOE B
قد يُنظر في إعادة تروية عضلة القلب قبل الجراحة الانتقائية عالية الخطورة، تبعاً لكمية العضلة المُقفَرة والأعراض المُعنّدة على العلاج الأمثل.
Class IIILOE B
لا يُوصى بإعادة التروية الروتينية قبل الجراحة منخفضة/متوسطة الخطورة في مرضى CCS.
Class ILOE A
مرضى ACS: إذا أمكن تأجيل الجراحة بأمان (٣ أشهر مثلاً)، يخضع مريض ACS للتقييم والتدخّل التشخيصي/العلاجي كما لأي مريض ACS عموماً.
Class IIaLOE C
في NSTE-ACS مع دواعٍ لإعادة التروية، يُنظر في أولويات الجراحة حالةً بحالة عبر فريق متعدد الاختصاصات.
Figure 12 · مسار مريض CAD المُقرَّر له جراحة غير قلبية
مريض CAD مُقرَّر له NCS
هل هي متلازمة إكليلية حادة ACS؟
نعم — ACS
هل الجراحة قابلة للتأجيل ≥ ٣ أشهر؟
قابلة للتأجيل → تدبير ACS كاملاً أولاً ثم الجراحة لاحقاً (Class I A)
غير قابلة (طارئة/عاجلة) → فريق متعدد الاختصاصات: أقل خطر إجمالي، تدبير متزامن
لا — CCS مستقرة
خطورة الجراحة؟
منخفضة/متوسطة → المضي دون إعادة تروية روتينية (Class III B)
مرتفعة + عضلة مُقفَرة واسعة/أعراض معنّدة → يُنظر بإعادة التروية (Class IIb B)
مبني على منطق الغايدلاين ورُسم كمخطط أصلي — ليس نسخاً للشكل الأصلي.
٣
قصور القلب HF
قصور القلب من أقوى منبئات المضاعفات والوفيات حول العملية، خصوصاً القصور اللا معاوَض. القاعدة: لا جراحة انتقائية في قصور قلب لا معاوَض، ويجب تحسين العلاج الموجَّه بالدليل قبلها.
Class ILOE B
عند الاشتباه بـ HF أو معرفته قبل جراحة عالية الخطورة: يُوصى بتقييم وظيفة البطين الأيسر بالإيكو وقياس NT-proBNP/BNP (ما لم يُجرَ حديثاً).
Class ILOE A
يتلقّى مريض HS العلاج الدوائي الأمثل وفق غايدلاينات ESC الحالية قبل الجراحة.
Class ILOE C
يُقيَّم حجم السوائل وعلامات تروية الأعضاء بانتظام حول العملية.
Class ILOE C
عند وجود دعم دوراني ميكانيكي (MCS/VAD): فريق متعدد الاختصاصات يضم اختصاصيي الأجهزة لإدارة الفترة حول العملية، ويُفضَّل إجراء الجراحة في مركز لديه فريق VAD.
⚠️ ملاحظة عملية
يُتجنّب إجراء جراحة انتقائية أثناء عدم المعاوضة؛ ولا يُعتمد إيكو أقدم من ٦ أشهر أو يُعاد قبل الجراحة عند أي تدهور سريري.
اعتلال العضلة الضخامي الانسدادي HOCM
مرضى HOCM مع انسداد مسيل البطين الأيسر (LVOT) يحتاجون عناية خاصة: يُوصى بإجراء TTE قبل الجراحة لتحديد شدّة الانسداد. الهدف التخديري هو الحفاظ على الحِمل القَبْلي والحِمل البَعْدي وتفادي كل ما يزيد الانسداد.
⚠️ مبادئ التدبير في HOCM
حافظ على حجم الضربة وتفادَ نقص الحجم؛ تجنّب الموسّعات الوعائية ومقوّيات التقلّص القوية (تزيد الانسداد)؛ أبقِ المعدّل منخفضاً (٦٠–٦٥ نبضة/د) وتجنّب الرجفان الأذيني؛ واستمرّ بأدوية علاج الانسداد (حاصرات بيتا/فيراباميل) حول العملية.
٤
الأمراض الصمامية VHD
يتناسب الخطر مع شدّة الآفة ونوع الجراحة، ويشتدّ في الآفات الانسدادية. التقييم السريري + الإيكو أساس، ودواعي التدخّل الصمامي قبل الجراحة هي دواعيه العامة نفسها.
Class ILOE C
تقييم سريري وإيكو (إن لم يُجرَ حديثاً) لكل مريض بـ VHD معروف/مشتبه مُقرَّر لجراحة انتقائية متوسطة أو عالية الخطورة.
التضيّق الأبهري AS
Class ILOE C
AVR (جراحي SAVR أو TAVI) في التضيّق الأبهري الشديد العَرَضي قبل الجراحة الانتقائية المتوسطة/العالية.
Class IIaLOE C
في AS الشديد اللا عَرَضي المُقرَّر لجراحة عالية الخطورة انتقائية: يُنظر بـ AVR بعد مناقشة فريق القلب.
Class IIbLOE C
في AS الشديد العَرَضي المحتاج لجراحة حسّاسة للوقت أو حين تعذُّر TAVI/SAVR: قد يُنظر برأب الصمام بالبالون (BAV) جسراً للإصلاح النهائي.
Figure 13 · تدبير التضيّق الأبهري الشديد قبل NCS
AS شديد + جراحة مُقرَّرة
هل هو عَرَضي؟
عَرَضي
هل يمكن تأجيل الجراحة؟
قابلة للتأجيل → AVR (SAVR/TAVI) أولاً (Class I)
حسّاسة للوقت → TAVI خيار معقول؛ فإن تعذّر → BAV جسراً (Class IIb)
لا عَرَضي
خطورة الجراحة؟
عالية → يُنظر بـ AVR بعد فريق القلب (Class IIa)
منخفضة/متوسطة → المضي بالجراحة مع مراقبة دقيقة
لا علاج دوائي للتضيّق الأبهري بحدّ ذاته؛ العلاج الدوائي للمضاعفات فقط (رجفان، قصور قلب). مخطط أصلي مبني على منطق الغايدلاين.
القصور الأبهري AR والتضيّق التاجي MS
Class ILOE C
AR: جراحة الصمام قبل الجراحة الانتقائية المتوسطة/العالية عند AR شديد عَرَضي، أو لا عَرَضي مع LVESD > 50mm أو LVESDi > 25mm/m² (صغار الجسم) أو LVEF ≤ 50%.
Class ILOE C
MS الروماتيزمي متوسط–شديد: تدخّل صمامي (بضع تاجي عبر الجلد أو جراحة) قبل الجراحة الانتقائية المتوسطة/العالية عند وجود أعراض أو SPAP > 50 mmHg.
Figure 14 · تدبير القصور التاجي الثانوي الشديد قبل NCS
MR ثانوي شديد + جراحة مُقرَّرة
فحص سريري + ECG + واسمات + TTE ± TEE (Class I)
علاج دوائي موجَّه GDMT + CRT عند وجود دواعيه (Class I)
استمرار الأعراض رغم العلاج الأمثل؟
نعم → يُنظر بإصلاح عبر الجلد TEER أو جراحة (الإصلاح متى أمكن) (Class IIa)
مخطط أصلي مبني على منطق الغايدلاين.
الصمامات الصناعية
الصمام الميكانيكي مستقرّ حركياً دموياً لكنه يفرض تخثيراً مدى الحياة، فالتحدّي الأساسي هو تدبير التخثير حول العملية (يُراجَع بالتفصيل في الجزء الرابع). الصمام الحيوي يحتاج تخثيراً مؤقّتاً غالباً فقط.
🫀 نقاط عملية
الجسر بـ LMWH مُوصى به لحاملي الصمام الميكانيكي MHV مع خطر جراحي مرتفع (Class I B)؛ يُنتبه لخطر التهاب الشغاف عند الإجراءات عالية الجرثمة؛ ويُقيَّم عمل الصمام بالإيكو عند أي اشتباه بخلل وظيفته قبل الجراحة.
٥
القلب الخلقي عند البالغ ACHD
Class ILOE C
استشارة اختصاصي ACHD قبل الجراحة المتوسطة أو العالية الخطورة.
Class ILOE C
إجراء الجراحة الانتقائية المتوسطة/العالية في مركز ذي خبرة في رعاية مرضى ACHD.
ℹ️ لماذا مركز خبير؟
فيزيولوجيا ACHD (تحويلات، بطين وحيد، دوران فونتان، ازرقاق مزمن) تتطلّب خبرة تخديرية ومراقبة خاصة لا تتوفّر في كل مركز.
٦
اضطرابات النظم والأجهزة المزروعة CIED
اضطرابات النظم
Class ILOE C
في SVT المضبوط بالدواء: تُستمرّ مضادات اضطراب النظم (AADs) حول العملية.
Class ILOE B
في رجفان أذيني مع عدم استقرار حركي دموي حادّ/متفاقم: تقويم نظم كهربائي إسعافي.
Class ILOE B
في VT وحيدة الشكل مستمرة عَرَضية مرتبطة بندبة عضلية ومُعاوِدة رغم العلاج الأمثل: يُوصى بالاجتثاث قبل الجراحة الانتقائية.
Class IIILOE C
لا يُوصى ببدء علاج للـ PVC اللا عَرَضية أثناء الفترة حول الجراحة.
الأجهزة المزروعة (ناظمات/مُقوّمات ICD)
Class ILOE C
مريض ICD مُعطَّل مؤقتاً: مراقبة ECG مستمرة، وبرفقة كادر ماهر بالكشف والعلاج المبكّر لاضطراب النظم. وفي عالي الخطر (معتمد على الناظم/ICD أو تعذُّر الوصول للصدر): وضع صفيحتين عبر الجلد للتقويم/التنظيم.
Class ILOE C
كل جهاز أُعيدت برمجته قبل الجراحة: إعادة فحص وإعادة برمجة لازمة بأسرع وقت بعدها (قبل مغادرة وحدة المراقبة).
⚡ الكيّ الكهربائي والتداخل
الكيّ أحادي القطب مصدر رئيس للتداخل الكهرمغناطيسي؛ يُفضَّل ثنائي القطب، ولوحة أرضي بعيدة عن الجهاز، ونبضات قصيرة متقطّعة.
٧
الأمراض الرئوية وفرط ضغط الشريان الرئوي PAH
Class ILOE C
استمرار العلاج المزمن لـ PAH في الفترة حول العملية.
Class ILOE C
استمرار المراقبة الحركية الدموية ≥ ٢٤ ساعة بعد العملية في PAH الشديد.
Class ILOE C
عند تفاقم قصور القلب الأيمن بعد العملية: رفع جرعة المُدرّ، وبدء بروستاسيكلين وريدي (مع/بدون مقوٍّ عضلي قلبي) بإشراف خبير PAH.
🚨 خطر خاص
القصور القلبي الأيمن الحاد هو سبب الوفاة الأول في هؤلاء المرضى؛ يُتجنّب الهبوط في المقاومة الجهازية والزيادة في المقاومة الرئوية (نقص أكسجة، فرط ثنائي أكسيد الكربون، حماض).
الأمراض الرئوية (COPD وانقطاع النفس النومي)
🫁 نقاط عملية
الداء الرئوي الساد المزمن COPD وانقطاع النفس النومي الانسدادي OSA يرفعان خطر المضاعفات التنفسية والقلبية (فرط ضغط رئوي، قصور أيمن، اضطراب نظم). يُنصح بتحسين الحالة الرئوية قبل الجراحة، ومتابعة الإشباع والـ CO₂ بعدها، ومواصلة CPAP لمرضى OSA. لا يُوصى بتأجيل الجراحة لمجرد وجود COPD مستقر.
٨
ارتفاع ضغط الدم
Class ILOE A
تجنّب التقلّبات الكبيرة في ضغط الدم حول العملية (خاصةً الهبوط) في المصابين بفرط ضغط مزمن مُقرَّر لهم جراحة انتقائية.
Class ILOE C
في فرط الضغط حديث التشخيص قبل جراحة عالية الخطورة: تحرٍّ عن أذية الأعضاء المستهدفة (HMOD) وعوامل الخطر القلبية الوعائية.
Class IIILOE C
لا يُوصى بتأجيل الجراحة بسبب فرط ضغط من المرحلة ١ أو ٢ (أي لا داعي لتأجيل الجراحة لضبط ضغط خفيف–متوسط).
٩
الداء الشرياني المحيطي PAD والدماغي الوعائي
نقطة مفصلية: مرضى PAD/أمّ الدم الأبهرية BSA غالباً مصابون بداء إكليلي مصاحب، لكن ذلك لا يبرّر تقييماً قلبياً روتينياً موسّعاً قبل جراحتهم.
Class ILOE C
عند قدرة وظيفية ضعيفة أو عوامل خطر قلبية مهمّة (مثل قصور قلب لا معاوَض، آفة صمامية مهمّة، اضطراب نظم مهم): إحالة لتقييم قلبي وتحسين قبل جراحة PAD/AAA.
Class IIILOE C
لا يُوصى بالإحالة الروتينية للتقييم القلبي أو تصوير الإكليلي أو اختبار الجهد القلبي التنفسي (CPET) قبل جراحة PAD/AAA الانتقائية.
Class ILOE C
الدماغي الوعائي: تصوير الشريان السباتي والدماغ قبل الجراحة عند مريض عانى TIA أو سكتة خلال الأشهر الستة السابقة (دون إعادة تروية مماثلة الجهة).
Class IIILOE C
لا يُوصى بتصوير سباتي روتيني قبل الجراحة لعموم المرضى.
١٠
الكلية والبدانة والسكري والتأمور
Class ILOE C
الكلية: عند وجود عوامل خطر قبل جراحة متوسطة/عالية: تحرٍّ عن داء كلوي بقياس الكرياتينين المصلي وتقدير GFR.
Class ILOE B
البدانة: تقييم اللياقة القلبية التنفسية لتقدير الخطر القلبي حول العملية، مع اهتمام خاص بمن لديهم مؤشرات إضافية.
Class ILOE C
السكري: تقييم قبل الجراحة للحالات القلبية المصاحبة عند مريض السكري المعروف/المشتبه بـ CAD، أو مع اعتلال عصبي ذاتي/شبكي/كلوي.
Class ILOE B
السكري: قياس HbA1c قبل الجراحة إن لم يُقَس خلال ٣ أشهر؛ ويُنظر بتأجيل الجراحة الانتقائية إن كان HbA1c ≥ 8.5% (69 mmol/mol).
🫀 التأمور
في الانصباب/التضيّق التأموري المهم حركياً دموياً: يُقيَّم ويُدبَّر قبل الجراحة الانتقائية؛ والتخدير قد يكشف انهياراً دورانياً في الاندحاس القلبي غير المشخّص.
١١
مرضى السرطان
مريض السرطان أمام معادلة مزدوجة: خطر تأجيل جراحة الورم مقابل السُّمّية القلبية للعلاجات. كثير من علاجات السرطان (أنثراسيكلينات، تراستوزوماب، مثبّطات نقاط التفتيش المناعية، مثبّطات VEGF، الإشعاع الصدري) تسبّب اعتلال عضلة، قصور قلب، ارتفاع ضغط، أو اضطراب نظم.
🎯 المبدأ
غالباً لا تُؤجَّل جراحة السرطان لأسباب قلبية إلا لضرورة قصوى، لأن التأخير يسوء الإنذار الورمي. الحل: تقييم قلبي مُركَّز سريع (إيكو + واسمات) وتحسين متوازٍ، لا تأخير.
⚠️ نقاط عملية
قيّم وظيفة البطين الأيسر قبل الجراحة عند من تلقّى أنثراسيكلينات/تراستوزوماب أو إشعاعاً صدرياً؛ انتبه لفرط الضغط مع مثبّطات VEGF، ولالتهاب العضلة مع مثبّطات نقاط التفتيش المناعية؛ وراعِ فرط خطر الخثار الوريدي في الأورام (يُراجَع الجزء الخامس).
١٢
كوفيد-١٩ (COVID-19)
عدوى كوفيد الحديثة ترفع خطر المضاعفات القلبية الوعائية والوفيات حول العملية بشكل واضح، خصوصاً الأحداث الخثارية. القرار الجوهري هو توقيت الجراحة الانتقائية بعد الإصابة.
⏱ توقيت الجراحة الانتقائية بعد الإصابة
يُؤجَّل الإجراء الانتقائي حتى التعافي؛ وتقترح البيانات تأخيراً يتناسب مع شدّة الإصابة (عدة أسابيع بعد العدوى الخفيفة، وأطول بعد الشديدة أو مع أعراض مستمرة)، مع تقييم فردي للأعراض القلبية التنفسية المتبقّية قبل المضي.
⚠️ الجراحة العاجلة/الطارئة
لا تُؤجَّل الجراحة الضرورية؛ بل تُتّخذ احتياطات إضافية: مراقبة قلبية تنفسية دقيقة، انتباه لخطر الخثار المرتفع (وقاية فعّالة)، وتقييم لاحتمال أذية عضلية قلبية (تروبونين) بعد العملية.
١٣
الفروق بين الجنسين
الجنس (sex) والنوع الاجتماعي (gender) قد يؤثّران بوضوح في تدبير مرضى الجراحة غير القلبية وفي مآلاتهم. توجد أنماط ظاهرية مختلفة للأمراض المرافقة وعوامل الخطر تبعاً للجنس، وقد تنعكس على المراضة والوفيات حول العملية. مع ذلك، البيانات التي تدرس تحديداً تفاعل الجنس مع العمر والأمراض المرافقة في سياق الجراحة غير القلبية ما تزال قليلة.
ℹ️ نقاط جوهرية
قد يؤخذ الجنس في الحسبان عند التقييم قبل الجراحة، إذ إنّ حدوث الأمراض القلبية الوعائية المُعدَّل حسب العمر أقلّ لدى النساء. كما أنّ فروقاً في الفيزيولوجيا والحرائك/الديناميكا الدوائية لأدوية التخدير قد تؤثّر في خطة التخدير وتدبير الألم والتعافي بعد العملية.
🩸 تدبير الدم واضطرابات النظم
تستفيد النساء بشكل خاص من برامج تدبير دم المريض في الجراحة غير القلبية (حجم دم أقل ومعدّلات نقل أعلى). وقد سُجّلت فروق جنسية في العرض والركيزة الكهربائية والمضاعفات والمآل بعيد المدى لدى مرضى الأجهزة المزروعة CIED، والجنس الأنثوي عامل خطر معروف للسكتة في الرجفان الأذيني — وإن لم تتوفّر بعدُ بيانات نوعية على فروق الخطر أو المآل في مرضى CIED/اضطرابات النظم الخاضعين تحديداً للجراحة غير القلبية.
⚠️ الخلاصة العملية
الوعي بالفروق الجنسية جزء من التقييم الفردي — لا سيّما في تفسير الأعراض القلبية (قد تكون لا نمطية أكثر لدى النساء)، وتدبير الدم، وتقدير خطر السكتة في الرجفان. لكن ندرة الأدلة النوعية تعني أنّ التوصيات الرسمية تبقى مشتركة بين الجنسين حتى الآن.
🔑 النقاط المفتاحية — الجزء الثالث
- CAD: الدعامات حديثة الجيل عند الحاجة لـ PCI (I A)؛ لا إعادة تروية روتينية قبل جراحة منخفضة/متوسطة في CCS (III B).
- HF: إيكو + NT-proBNP قبل الجراحة عالية الخطورة (I B) وعلاج دوائي أمثل (I A)؛ لا جراحة انتقائية في قصور لا معاوَض.
- AS الشديد العَرَضي → AVR قبل الجراحة الانتقائية المتوسطة/العالية (I C)؛ TAVI خيار للحسّاس للوقت.
- AR/MS: جراحة/تدخّل صمامي وفق معايير محددة (LVESD, LVEF, أعراض, SPAP) قبل الجراحة (I C).
- ACHD: استشارة اختصاصي + مركز خبير (I C).
- ICD مُعطَّل → مراقبة ECG مستمرة + صفيحتان عبر الجلد في عالي الخطر (I C)؛ لا علاج لـ PVC لا عَرَضية (III C).
- PAH: استمرار العلاج + مراقبة ≥ 24h بعد العملية (I C)؛ القصور الأيمن الحاد أخطر مضاعفة.
- فرط الضغط: تجنّب التقلّبات (I A)؛ لا تأجيل لمرحلة ١–٢ (III C).
- PAD/AAA: لا تقييم قلبي روتيني (III C) إلا عند دواعٍ سريرية واضحة (I C).
- السكري: HbA1c قبل الجراحة؛ يُنظر بالتأجيل إن ≥ 8.5% (I B).
- HOCM: حافظ على الحِمل القَبْلي، تجنّب الموسّعات ومقوّيات التقلّص القوية، وأبقِ المعدّل منخفضاً.
- السرطان: لا تُؤجَّل جراحة الورم لأسباب قلبية إلا لضرورة — تقييم سريع وتحسين متوازٍ؛ انتبه لسُمّية العلاجات القلبية.
- كوفيد: أجّل الجراحة الانتقائية حسب شدّة الإصابة؛ احتراس خاص من الخثار والأذية العضلية.
- الفروق بين الجنسين: أعراض قلبية قد تكون لا نمطية لدى النساء، فائدة أكبر من تدبير الدم، والجنس الأنثوي عامل خطر للسكتة في الرجفان — والأدلة النوعية ما زالت قليلة.