١
مرض الشريان التاجي المستقر
معظم مرضى مرض الشريان التاجي المستقر يمكنهم الخضوع للجراحة غير القلبية بأمان مع إدارة دوائية مناسبة، دون الحاجة لإعادة توعية وقائية.
PCI أو CABG سابق
| الحالة | التوصية |
|---|---|
| CABG سابق > 6 أسابيع، مستقر | تابع للجراحة كالمعتاد |
| PCI بالبالون فقط، > 2 أسبوع | تابع للجراحة بعد إيقاف Aspirin وحده إذا لزم |
| Stent معدني عادي (BMS) < 4 أسابيع | أجّل الجراحة الاختيارية حتى إتمام DAPT الأساسي |
| Stent دوائي (DES) < 3–6 أشهر | أجّل الجراحة الاختيارية إن أمكن |
| Stent دوائي (DES) > 6 أشهر، مستقر | تابع للجراحة مع استمرار Aspirin عادة |
يُوصى بتأجيل الجراحة الاختيارية غير القلبية حتى إتمام المدة الدنيا الموصى بها للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات بعد وضع الدعامة التاجية
Class ILOE B
⚠️ الجراحة العاجلة بعد PCI حديث
عند تعذّر التأجيل، تُدار الحالة ضمن Heart Team بالحفاظ على Aspirin على الأقل واستئناف P2Y12 بأسرع وقت آمن بعد الجراحة — راجع تفاصيل إدارة مضادات الصفيحات في الجزء الرابع.
٢
قصور القلب (Heart Failure)
قصور القلب — بغض النظر عن الكسر القذفي — هو أحد أقوى عوامل الخطر للمضاعفات القلبية الوعائية حول الجراحة، وأقوى من مرض الشريان التاجي المستقر نفسه.
HFrEF / HFmrEF / HFpEF
HFrEF
كسر قذفي ≤ 40%
الخطرالأعلى بين الأنواع الثلاثة
HFmrEF
كسر قذفي 41–49%
الخطرمتوسط — يقترب من HFrEF
HFpEF
كسر قذفي ≥ 50% مع خلل انبساطي
الخطرمرتفع أيضاً — لا يُهمَل
- يجب أن تكون الحالة معاوَضة (Euvolemic) قبل الجراحة الاختيارية قدر الإمكان
- يُستمر بالعلاج المُعدِّل للمرض (GDMT) — Beta-blocker، ACEi/ARB/ARNI، MRA — إلا عند خطر انخفاض ضغط أو قصور كلوي حاد
- SGLT2i يُوقف مؤقتاً قبل الجراحة الكبرى (راجع الجزء الرابع لتفاصيل التوقيت)
- يُنصح بقياس NT-proBNP كخط أساس ومراقبة الوزن/الاحتقان بعد الجراحة
يُوصى بتحسين حالة الاحتقان والوصول لحالة معاوَضة قدر الإمكان قبل الجراحة الاختيارية في مرضى قصور القلب
Class ILOE C
٣
أمراض الصمامات القلبية
تضيق الأبهر (Aortic Stenosis) — أولوية قصوى
تضيق الأبهر الشديد العرضي هو أحد أخطر الحالات الصمامية قبل الجراحة غير القلبية — يترافق مع خطر مرتفع جداً لانخفاض ضغط حاد وصدمة قلبية أثناء التخدير.
| الحالة | التوصية قبل الجراحة الاختيارية |
|---|---|
| تضيق أبهر شديد عرضي | عالج الصمام (TAVI/SAVR) قبل الجراحة إن أمكن |
| تضيق أبهر شديد لاعرضي | يمكن المتابعة للجراحة منخفضة/متوسطة الخطورة بمراقبة دموية دقيقة |
| تضيق أبهر متوسط | تابع للجراحة مع مراقبة دموية حذرة |
| قلس تاجي أو أبهري شديد عرضي مع خلل بطيني | قيّم ضمن Heart Team قبل الجراحة الكبرى |
يُوصى بتقييم شدة تضيق الأبهر بالإيكو في أي مريض لديه نفخة انقباضية مشتبهة قبل الجراحة الاختيارية ذات الخطورة المرتفعة
Class ILOE C
يُنصح بمعالجة تضيق الأبهر الشديد العرضي (TAVI أو الجراحة) قبل الجراحة غير القلبية الاختيارية ذات الخطورة المرتفعة
Class IIaLOE C
🚨 تجنّب نقص الحجم وانخفاض المقاومة الوعائية
في تضيق الأبهر الشديد، الحفاظ على الحمل الأولي (Preload) والمقاومة الوعائية الطرفية أمر حاسم — تجنّب التخدير الشوكي/فوق الجافية العميق دون احتياط.
٤
الرجفان الأذيني واضطرابات النظم
- يُفضَّل ضبط معدل النبض (Rate Control) قبل الجراحة الاختيارية — الهدف عادة < 110 نبضة/دقيقة في الراحة
- قرار إيقاف/استمرار مضاد التخثر الفموي يعتمد على خطر النزيف الجراحي (تفاصيل كاملة في الجزء الرابع)
- لا يُوقف علاج مضاد اضطراب النظم المزمن (Amiodarone وغيره) قبل الجراحة عادة
- اضطراب نظم بطيني خطير غير مضبوط يستدعي تأجيل الجراحة الاختيارية ومعالجته أولاً
يُوصى بضبط معدل نبض الرجفان الأذيني قبل الجراحة الاختيارية غير القلبية لتقليل خطر عدم الاستقرار الدموي حول الجراحة
Class ILOE C
٥
ارتفاع ضغط الشريان الرئوي وأمراض القلب الخلقية
ارتفاع ضغط الشريان الرئوي (PH) يزيد خطر فشل البطين الأيمن الحاد أثناء وبعد الجراحة، خصوصاً مع التخدير العام والتهوية الآلية.
- يُفضَّل تحسين حالة PH دوائياً قبل الجراحة الاختيارية الكبرى
- تجنّب نقص الأكسجة وفرط ثاني أكسيد الكربون والحماض أثناء التخدير — كلها تزيد المقاومة الوعائية الرئوية
- مرضى أمراض القلب الخلقية عند البالغين (ACHD) يُحوَّلون لمراكز متخصصة للحالات المعقدة (مثل Fontan، Eisenmenger)
يُوصى بإجراء الجراحة غير القلبية الكبرى للمرضى ذوي ارتفاع ضغط الشريان الرئوي الشديد أو أمراض القلب الخلقية المعقدة في مراكز ذات خبرة متخصصة
Class ILOE C
٦
أجهزة تنظيم النظم و ICD حول الجراحة
الكهرباء الجراحية (Electrocautery) قد تتداخل مع عمل أجهزة تنظيم النظم والـ ICD — التخطيط المسبق يمنع مضاعفات خطيرة.
1
حدّد نوع الجهاز واعتمادية المريض عليه
راجع آخر فحص للجهاز (Device Interrogation) — يُفضَّل خلال آخر 12 شهراً
2
ICD — عطّل وظيفة الصدمة أثناء الجراحة فقط
عبر برمجة الجهاز أو المغناطيس، مع مراقبة قلبية مستمرة ومزيل رجفان خارجي جاهز
3
Pacemaker — قيّم الحاجة لوضع Asynchronous Mode
خصوصاً إذا كان المريض معتمداً كلياً على الجهاز والكهرباء الجراحية قريبة من الصدر
4
بعد الجراحة
أعد برمجة الجهاز لوضعه الطبيعي وتأكد من عمله السليم قبل خروج المريض من الرقود
يُوصى بالتخطيط المسبق مع فريق أجهزة تنظيم النظم لأي مريض حامل لجهاز تنظيم نظم أو ICD قبل جراحة تُستخدم فيها الكهرباء الجراحية
Class ILOE C
🔑 نقاط المفتاح
- قصور القلب بجميع أنواعه (HFrEF/HFmrEF/HFpEF) عامل خطر أقوى من مرض الشريان التاجي المستقر وحده
- الجراحة الاختيارية بعد وضع دعامة تاجية تُؤجَّل حتى إتمام المدة الدنيا لـ DAPT
- تضيق الأبهر الشديد العرضي يستحق معالجة الصمام قبل الجراحة الكبرى عند الإمكان
- الحفاظ على الحمل الأولي والمقاومة الوعائية أساسي في تضيق الأبهر أثناء التخدير
- ضبط معدل نبض الرجفان الأذيني قبل الجراحة الاختيارية يقلل خطر عدم الاستقرار
- ارتفاع ضغط الشريان الرئوي الشديد يستدعي تحويلاً لمراكز متخصصة
- التخطيط المسبق لأجهزة تنظيم النظم و ICD يمنع مضاعفات خطيرة أثناء استخدام الكهرباء الجراحية