تخطيط القلب الكهربائي (12-lead ECG)
تخطيط القلب الكهربائي هو الفحص القلبي الأبسط والأكثر توفراً، لكنه ليس ضرورياً لكل مريض — الغايدلاين يوجّه استخدامه بشكل انتقائي حسب عوامل الخطر ونوع الجراحة.
من يحتاج ECG قبل الجراحة؟
- مرضى معروف لديهم مرض قلب وعائي (شريان تاجي، صمامي، عضلة قلب، نظم)
- عمر ≥ 65 سنة قبل جراحة ذات خطورة مرتفعة
- وجود عامل خطر واحد على الأقل من RCRI
- أعراض قلبية جديدة أو غير مفسّرة (ألم صدري، خفقان، دوار)
تخطيط صدى القلب (Transthoracic Echocardiography)
الإيكو ليس فحصاً روتينياً قبل الجراحة، بل يُطلب بدواعٍ سريرية محددة — أهمها الاشتباه بمرض صمامي أو قصور قلب غير مقيَّم سابقاً.
دواعي طلب الإيكو قبل الجراحة
| الدواعي | الهدف من الفحص |
|---|---|
| ضيق نفس جديد أو غير مفسَّر | تقييم وظيفة البطين واستبعاد قصور قلب خفي |
| نفخة قلبية جديدة أو مشتبه بها سريرياً | استبعاد مرض صمامي شديد (خصوصاً تضيق الأبهر) |
| قصور قلب معروف مع تغيّر بالحالة السريرية | إعادة تقييم EF وحالة الاحتقان |
| اعتلال عضلة قلب معروف قبل جراحة كبرى | تحديد درجة الخلل الوظيفي الحالية |
اختبارات الجهد والتصوير الوظيفي
الهدف من اختبار الجهد (Stress Testing) قبل الجراحة ليس تشخيص مرض الشريان التاجي بحد ذاته، بل الإجابة عن سؤال محدد: هل نتيجة الفحص ستغيّر القرار الجراحي أو العلاجي؟
تصوير الشرايين التاجية بالـ CT والقسطرة التشخيصية
دواعي CT التاجي (CCTA) والقسطرة التشخيصية قبل الجراحة غير القلبية هي نفسها دواعيها خارج السياق الجراحي — أي الاشتباه بمرض شريان تاجي ذي دلالة سريرية يستحق التقييم بغض النظر عن الجراحة القادمة.
- أعراض ذبحة صدرية غير مستقرة أو متسارعة قبل الجراحة
- نتيجة فحص وظيفي إيجابية بشدة عالية (نقص تروية واسع)
- اشتباه بمتلازمة شريان تاجي حادة يتطلب استبعاداً عاجلاً
خوارزمية اختيار الفحص المناسب
جراحة منخفضة الخطورة؟
نعم → لا حاجة لأي فحص تصويري أو وظيفي إضافي مهما كانت الحالة الوظيفية
جراحة مرتفعة الخطورة + قدرة وظيفية جيدة (≥4 METs)؟
نعم → تابع للجراحة، فكّر بمراقبة Troponin بعد العملية فقط
قدرة وظيفية ضعيفة أو غير معروفة + أعراض/RCRI مرتفع؟
اطلب اختبار جهد أو تصوير وظيفي — فقط إذا كانت النتيجة ستغيّر القرار
نتيجة الفحص الوظيفي إيجابية بشدة عالية؟
ناقش الحالة ضمن Heart Team — فكّر بالقسطرة التشخيصية فقط إذا كانت ستُغيّر الإدارة قبل الجراحة
التقييم قبل الجراحة الوعائية تحديداً
مرضى الجراحة الوعائية الكبرى (تمدد الأبهر البطني، Bypass الأطراف السفلية) يشكّلون فئة خاصة — لأن مرض الشريان التاجي المصاحب شائع جداً فيهم (تصلب الشرايين مرض جهازي) حتى لو كانوا لاعرضيين.
| الإجراء | التوصية |
|---|---|
| ECG أساسي قبل الجراحة | موصى به لجميع مرضى الجراحة الوعائية الكبرى |
| NT-proBNP/BNP | موصى به قبل الجراحة الوعائية المفتوحة |
| فحص وظيفي روتيني في اللاعرضيين | غير موصى به إن كانت القدرة الوظيفية جيدة |
| Troponin بعد الجراحة | موصى به روتينياً — خطورة عالية جداً لـ MINS |
🔑 نقاط المفتاح
- الفحص القلبي يُطلب فقط إذا كانت نتيجته ستغيّر القرار العلاجي أو الجراحي
- ECG موصى به انتقائياً — ليس روتينياً لكل مريض
- الإيكو يُطلب بدواعٍ سريرية محددة (نفخة، ضيق نفس، تغيّر بحالة قصور القلب)
- اختبار الجهد/التصوير الوظيفي يُحجز للقدرة الوظيفية الضعيفة قبل جراحة مرتفعة الخطورة
- إعادة التوعية التاجية الوقائية الروتينية غير مبررة لمجرد "تجهيز" المريض للجراحة
- الجراحة الوعائية الكبرى فئة خاصة تستحق تقييماً أكثر شمولية حتى بغياب الأعراض
- EVAR يُفضَّل على الجراحة المفتوحة في المرضى عاليي الخطر القلبي عند الإمكان