القاعدة الحاكمة: لا يُطلب الفحص إلا إذا كانت نتيجته ستغيّر التدبير (تأجيل الجراحة، تعديل الأدوية، إعادة تروية، أو تكثيف المراقبة). الفحوص الروتينية غير الموجَّهة تؤخّر الجراحة وقد تسوء إنذار المريض بلا فائدة.
🎯 متى نتجاوز الواسمات وECG إلى فحص أعمق؟
عند ضعف القدرة الوظيفية (<4 METs أو غير معروفة) و/أو ارتفاع NT-proBNP/BNP و/أو نتائج ECG/تروبونين غير طبيعية — خصوصاً قبل الجراحة عالية الخطورة.
ترتيب منطقي
تقييم سريري + ECG + واسمات ← إن اختلّت أو ضعفت القدرة الوظيفية ← TTE ← عند الحاجة تصوير بالجهد ← ثم CCTA/ICA وفق دواعي الحالة غير الجراحية.
الـ ECG بـ 12 مسرى أداة متاحة وبسيطة ورخيصة. يكشف الاحتشاء القديم (موجات Q)، الإقفار (تغيّرات ST-T)، اضطراب النظم، والحصار، ويُتيح كشف تغيّرات ECG داخل/بعد الجراحة عند مقارنته بتخطيط سابق.
في مرضى CVD المعروف أو عوامل الخطر (بما فيها العمر ≥65) أو أعراض/علامات توحي بـ CVD → يُوصى بـ ECG بـ 12 مسرى قبل الجراحة متوسطة وعالية الخطورة.
Class ILOE C
لا يُنصح بـ ECG روتيني قبل الجراحة في المرضى منخفضي الخطر الخاضعين لجراحة منخفضة/متوسطة الخطورة.
Class IIILOE B
💡 نصيحة عملية
قارن دائماً بتخطيط سابق إن وُجد — فالتغيّر عن خط الأساس أهم من التخطيط المعزول، وهو مرجع لتفسير أي تغيّر بعد الجراحة.
لا يُنصح بالإيكو الروتيني لكل المرضى، بل يُوجَّه حسب القدرة الوظيفية والواسمات والعلامات. القيمة الأساسية للإيكو هي إتاحة استراتيجيات خفض الخطر (مثل معالجة تضيّق أبهري شديد قبل الجراحة).
يُوصى بـ TTE في المرضى ذوي القدرة الوظيفية الضعيفة و/أو ارتفاع NT-proBNP/BNP، أو عند وجود نفخة، قبل الجراحة عالية الخطورة — بهدف اتخاذ إجراءات خفض الخطر.
Class ILOE B
يُنصح بـ TTE في المرضى مع اشتباه CVD جديد أو علامات/أعراض غير مُفسَّرة توحي بمرض قلبي.
Class IIaLOE B
يمكن التفكير بـ TTE في المرضى ذوي القدرة الوظيفية الضعيفة، أو ECG غير طبيعي، أو ارتفاع NT-proBNP/BNP، أو وجود عامل خطر سريري ≥1 — قبل الجراحة متوسطة الخطورة.
Class IIbLOE B
يمكن التفكير بالإيكو المُركَّز (FOCUS) الذي يجريه اختصاصيون مُدرَّبون لتحسين دقّة التقييم السريري.
Class IIbLOE B
لا يُنصح بالتقييم الروتيني لوظيفة البطين الأيسر قبل الجراحة.
Class IIILOE C
يوفّر تقديراً للقدرة الوظيفية ويقيّم استجابة الضغط والنظم للجهد. حساسيّته 74–92% ونوعيّته 60–80% لكشف الإقفار، وقيمته التشخيصية محدودة عند وجود شذوذ ST مسبق على ECG الراحة أو تناول ديجيتال.
⚠️ متى نستخدم اختبار الجهد بالتمرين وحده؟
يُفضَّل التصوير بالجهد. اختبار الجهد بالتمرين وحده يُنصح به فقط عند عدم توفّر التصوير بالجهد، أو لتقييم القدرة الوظيفية حين تكون غير معروفة.
يناسب التقييم عند وجود عوامل خطر سريرية وقدرة وظيفية ضعيفة. يشمل إيكو الجهد بالدوبوتامين (DSE) وتصوير التروية العضلية (MPI)، وبدرجة أقل الرنين المغناطيسي بالجهد. الفحص الطبيعي بلا شذوذ راحة له قيمة تنبؤية سلبية عالية، بينما القيمة التنبؤية الإيجابية للأحداث بعد الجراحة أضعف وقد تحتاج تأكيداً.
يُوصى بالتصوير بالجهد قبل الجراحة الاختيارية عالية الخطورة في المرضى ذوي القدرة الوظيفية الضعيفة والاحتمال العالي لـ CAD أو الخطر السريري المرتفع.
Class ILOE B
يُنصح بالتصوير بالجهد قبل إعادة التروية بالمجازة (CABG) عند الحاجة لتقدير الإقفار القابل للاستحداث.
Class IIaLOE C
يمكن التفكير بالتصوير بالجهد في المرضى ذوي عوامل الخطر السريرية والقدرة الوظيفية الضعيفة قبل الجراحة متوسطة الخطورة عند وجود قلق سريري.
Class IIbLOE B
لا يُنصح بالتصوير بالجهد روتينياً قبل الجراحة.
Class IIILOE C
المبدأ الأساسي: دواعي القسطرة التاجية الغازية وإعادة التروية قبل الجراحة هي نفسها دواعيها في السياق غير الجراحي — فالجراحة لا تخلق دواعي جديدة. القسطرة الروتينية قبل الجراحة تضيف خطراً إجرائياً وتؤخّر العملية بلا فائدة مثبتة.
يُوصى باستخدام نفس دواعي القسطرة الغازية (ICA) وإعادة التروية قبل الجراحة كما في السياق غير الجراحي.
Class ILOE C
يُنصح بـ CCTA لنفي CAD في المرضى ذوي الاحتمال السريري المنخفض–المتوسط لـ CAD، أو غير المُشخَّصين سابقاً، خاصة مع تروبونين/ECG طبيعي أو غير حاسم.
Class IIaLOE C
يمكن التفكير بـ ICA قبل الجراحة في مرضى المتلازمة الإكليلية المزمنة المستقرين (CCS) المُقرَّر لهم استئصال باطنة السبات الاختياري (CEA).
Class IIbLOE B
لا يُنصح بـ ICA الروتينية قبل الجراحة في مرضى CCS المستقرين الخاضعين لجراحة منخفضة/متوسطة الخطورة.
Class IIILOE C
🔎 قيمة CCTA
قوّتها في قيمتها التنبؤية السلبية العالية لنفي CAD؛ وتقلّ فائدتها عند ارتفاع درجة الكلس التاجي. يمكن دمجها مع FFR-CT لتقدير الأهمية الوظيفية للتضيّق.
تقييم سريري + ECG + واسمات حيويةحسب فئة المريض وخطورة الجراحة (الجزء الأول)
القدرة الوظيفية جيدة (≥4 METs) والواسمات طبيعية؟
نعم
للجراحةلا حاجة لفحص تصويري إضافي · مراقبة hs-cTn بعد العملية في عاليي الخطر
لا / غير معروفة
TTEلتقييم البنية والوظيفة والصمامات (Table 8)
احتمال CAD مرتفع + خطر سريري مرتفع قبل جراحة عالية الخطورة؟
نعم
تصوير بالجهد (DSE/MPI)Class I B — لتقدير الإقفار القابل للاستحداث
احتمال منخفض–متوسط
CCTA لنفي CADClass IIa C — قيمة تنبؤية سلبية عالية
إقفار مهم مثبت؟ → ICA وإعادة ترويةبنفس دواعي السياق غير الجراحي (Table 10)
مرضى الجراحة الوعائية من أعلى فئات الخطر، لكن الأدلّة (مثل توجّه دراسة DECREASE-V) لا تدعم الفحص الوظيفي/التصويري الروتيني في اللاعرضيين ذوي القدرة الوظيفية المقبولة؛ ولا تدعم إعادة التروية الوقائية الروتينية قبل الجراحة الوعائية في غياب دواعيها المستقلة. التفاصيل الكاملة لمرضى الشريان المحيطي وأمراض السبات في الجزء الثالث.
✅ الخلاصة
الجراحة الوعائية «عالية الخطر» لا تعني «فحص روتيني للجميع» — بل تقييم موجَّه بالقدرة الوظيفية والواسمات، وفحص أعمق فقط لمن ستغيّر نتيجته التدبير.
🔑 النقاط المفتاحية — الجزء الثاني
- لا فحص إلا إذا كانت نتيجته ستغيّر التدبير — لا فحوص روتينية غير موجَّهة.
- ECG (Class I) وwaسمات في المؤهَّلين؛ لا ECG/واسمات روتينية في منخفضي الخطر (Class III).
- TTE موجَّه بالقدرة الوظيفية/الواسمات/النفخة؛ لا تقييم روتيني لوظيفة البطين الأيسر (Class III).
- التصوير بالجهد Class I قبل الجراحة عالية الخطورة مع قدرة ضعيفة واحتمال CAD مرتفع.
- القيمة التنبؤية السلبية للفحوص أقوى من الإيجابية — الفحص الطبيعي يطمئن أكثر مما يُقلق الإيجابي.
- دواعي ICA وإعادة التروية قبل الجراحة = دواعيها في السياق غير الجراحي (Class I).
- CCTA أداة نفي (rule-out) ممتازة في الاحتمال المنخفض–المتوسط (Class IIa).