الحمل والقلب — الجزء الأول: التقييم قبل الحمل وتصنيف الخطورة

الفسيولوجيا القلبية الوعائية للحمل الطبيعي

الحمل يُحدث تكيّفات دموية عميقة تُعتبر "اختبار جهد فسيولوجي" للقلب: زيادة حجم الدم بنسبة 30–50%، ارتفاع النتاج القلبي حتى 30–50% (يبلغ ذروته مع نهاية الثلث الثاني ويرتفع مجدداً حول المخاض)، انخفاض المقاومة الوعائية المحيطية، وميل فسيولوجي لفقر الدم التخفيفي. هذه التغيرات قد تكشف عن أمراض قلبية كامنة أو تُفاقم أمراضاً موجودة مسبقاً.

المتغير	التغيّر خلال الحمل	الذروة
حجم الدم	↑ 30–50%	نهاية الثلث الثالث
النتاج القلبي	↑ 30–50%	أواخر الثلث الثاني + أثناء المخاض
المقاومة الوعائية المحيطية	↓ 20–30%	منتصف الحمل
معدل ضربات القلب	↑ 10–20 نبضة/د	الثلث الثالث
ضغط الدم الانقباضي	ينخفض ثم يعود لخط الأساس	أدنى مستوى منتصف الحمل

        💡 مفهوم أساسي — الحمل كاختبار جهد قلبي وعائي
        النتائج السلبية للحمل (مقدمات الارتعاج، سكري الحمل، تقيّد نمو الجنين، الولادة المبكرة) تُعتبر الآن مؤشرات مبكرة لخطر مستقبلي لأمراض القلب والأوعية لدى الأم — وليست أحداثاً معزولة تنتهي بانتهاء الحمل.
      

فريق القلب الحملي (Pregnancy Heart Team) 🆕

يُرسّخ غايدلاين 2025 فريق القلب الحملي كمعيار رعاية إلزامي — وليس مجرد إطار مفاهيمي كما كان في 2018 — لكل امرأة ضمن تصنيف mWHO 2.0 من الفئة II–III فما فوق. يمتد دور الفريق من الاستشارة قبل الحمل، عبر المتابعة أثناءه، وحتى ستة أشهر بعد الولادة.

التكوين الأساسي

طبيب قلب متخصص في أمراض القلب والحمل، طبيب توليد عالي الخطورة، طبيب تخدير، وممرضة/ممرض تنسيق الرعاية

أعضاء إضافيون حسب الحالة

طب أورام القلب (عند العلاج الكيميائي القلبي السمّية)، جينات طبية، طب نفسي، أخصائي تخثر

مراحل التدخل

استشارة ما قبل الحمل → خطة مراقبة مخصصة → خطة الولادة المكتوبة → متابعة ما بعد الولادة حتى 6 أشهر

يُوصى بإحالة النساء ذوات تصنيف mWHO 2.0 من الفئة II–III فأعلى إلى فريق القلب الحملي، من مرحلة ما قبل الحمل وحتى ستة أشهر بعد الولادة

Class ILOE C

يُوصى بالتعاون الوثيق بين فريق القلب الحملي وأخصائي طب أورام القلب لدى الحوامل اللواتي يحتجن علاجاً كيميائياً ذا سمّية قلبية

Class ILOE C

تصنيف mWHO 2.0 🆕

يُحدّث التصنيف المعدّل لمنظمة الصحة العالمية (Modified WHO 2.0) نسخة 2018 ليشمل تغطية أوسع للأمراض: خلل وظيفة البطين، ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، اضطرابات النظم، اعتلالات عضلة القلب، اعتلالات الأبهر، أمراض الصمامات، وأمراض الشريان التاجي الخلقية والمكتسبة. كما يدمج نموذج CARPREG II لتحسين دقة التنبؤ.

mWHO I

خطر منخفض جداً — لا زيادة ملحوظة في خطر الوفاة أو المراضة

المتابعةتوليدية اعتيادية

مثالقلس صمامي بسيط، PDA مصحح

mWHO II

خطر خفيف إلى متوسط — زيادة طفيفة في خطر الوفاة/المراضة

المتابعةقلبية دورية، الفريق غير إلزامي

مثالرباعية فالو مصححة، معظم اضطرابات النظم

mWHO II–III / III

متوسط إلى عالٍ — إشراف فريق القلب الحملي مطلوب/إلزامي

المتابعةفحوصات شهرية إلى كل 4–8 أسابيع

مثالصمام ميكانيكي، اعتلال عضلة قلب غير مصحوب بأعراض

mWHO IV

خطر عالٍ جداً — لم يعد "تحريماً مطلقاً" بل قرار مشترك موثّق

المتابعةشهرية إلى كل أسبوعين، فريق كامل

مثالارتفاع ضغط شرياني رئوي، EF شديد الانخفاض، تسلّخ أبهري سابق

⚠️ تحوّل مفاهيمي مهم في 2025 لم تعد فئة mWHO IV تعني "مُحرَّم مطلقاً" بشكل تلقائي؛ بل أصبحت تستوجب مشاركة القرار (shared decision-making) ضمن فريق القلب الحملي، مع استشارة مفصّلة حول خطر الأم والجنين، دعم نفسي، ومراقبة مكثّفة إذا استمر الحمل.

يُوصى باستخدام تصنيف mWHO 2.0 لتقييم الخطورة الأمومية قبل الحمل وفي بداية المتابعة عند كل امرأة تحمل مرضاً قلبياً وعائياً

Class ILOE C

نموذج CARPREG II للتنبؤ بالمخاطر

يُستخدم نموذج CARPREG II إلى جانب mWHO 2.0 لتحسين دقة التنبؤ بالأحداث القلبية الأمومية، عبر نقاط تُعطى لعوامل خطورة سريرية وتُترجم إلى نسبة خطر تقديرية للأحداث القلبية خلال الحمل.

عامل الخطورة	النقاط التقريبية
حدث قلبي سابق (قصور قلب، اضطراب نظم، سكتة)	3
NYHA III–IV أو زُراق أساسي قبل الحمل	3
انسداد جانب القلب الأيسر (شديد)	2
عدم إصلاح آفة قلبية أساسية	2
صمام ميكانيكي	2
مرض شرياني رئوي عالي الخطورة	2
اعتلال عضلة قلب / خلل وظيفي بطيني	2
قصور صمام تاجي/أبهري شديد أساسي	1
عدم وجود متابعة قلبية قبل الحمل	1

يُترجم مجموع النقاط إلى فئات خطورة تُستخدم جنباً إلى جنب مع mWHO 2.0 لتخصيص شدة المراقبة وتحديد الحاجة إلى فريق القلب الحملي.

الاستشارة قبل الحمل والفحص الجيني

يجب أن تشمل استشارة ما قبل الحمل: تقييم mWHO 2.0، مراجعة الأدوية (إيقاف/استبدال الأدوية الممنوعة)، ومناقشة خطر التوريث الجيني
الفحص الجيني موصى به في اعتلالات الأبهر الوراثية (مارفان، متلازمة إيلرز-دانلوس الوعائية)، اعتلالات عضلة القلب العائلية، ومتلازمات اضطراب النظم الوراثية (QT الطويل، Brugada)
في اعتلال عضلة القلب حول الولادة (PPCM)، يُنصح الآن بالاستشارة والفحص الجيني للمساعدة في التنبؤ بالتعافي والتخطيط لحمل مستقبلي

يُنبغي النظر في الفحص الجيني والاستشارة الوراثية لدى النساء المصابات باعتلال عضلة القلب حول الولادة (PPCM) لتحديد المتغيرات المُمْرِضة التي قد توجّه الإنذار والقرارات العلاجية

Class IIaLOE C

التصوير الآمن أثناء الحمل — مبدأ ALARA

الإيكو القلبي عبر الصدر والرنين المغناطيسي بدون صبغة هما وسيلتا التصوير المفضّلتان أثناء الحمل. أي أعراض قلبية وعائية جديدة أو غير مفسَّرة تستوجب إيكو قلبي. يُطبَّق مبدأ ALARA (As Low As Reasonably Achievable) صارماً عند استخدام الأشعة المؤيّنة.

وسيلة التصوير	الأمان أثناء الحمل	ملاحظات
إيكو القلب عبر الصدر	آمن تماماً	خط أول لأي عرض قلبي جديد
MRI بدون صبغة الغادولينيوم	آمن	مفضّل بعد الإيكو للتفاصيل التشريحية
MRI مع الغادولينيوم	يُتجنّب إن أمكن	يُستخدم فقط عند ضرورة تشخيصية قصوى
تصوير الصدر بالأشعة	جرعة منخفضة جداً	يُستخدم عند الحاجة مع حجب البطن
CT / تصوير نووي	يُحفظ لحالات مهدِّدة للحياة	يُفضَّل بعد الأسبوع 12، جرعة الجنين <50 mGy

يُوصى بتطبيق مبدأ ALARA عند استخدام أي وسيلة تصوير بالأشعة المؤيّنة أثناء الحمل، مع الحرص على أن تبقى الجرعة الجنينية أقل من 50 mGy

Class ILOE C

الواسمات الحيوية BNP / NT-proBNP

يُوصى بقياس BNP أو NT-proBNP قبل الحمل لدى النساء المصابات بقصور قلب من أي سبب — بما في ذلك اعتلال عضلة القلب حول الولادة السابق، اعتلال عضلة القلب، أمراض القلب الخلقية عند البالغين، وارتفاع ضغط الشريان الرئوي — مع متابعة دورية أثناء الحمل حسب شدة المرض أو ظهور أعراض جديدة.

يُنبغي النظر في قياس BNP/NT-proBNP قبل الحمل ومتابعته أثناءه حسب شدة المرض القلبي الأساسي أو عند ظهور أعراض جديدة

Class IIaLOE B

يمكن النظر في قياس الببتيدات الناتريوتريكية عند خط الأساس وأثناء العلاج بالأنثراسيكلين لدى الحوامل المصابات بالسرطان

Class IIbLOE C

جدول المتابعة المقترح حسب فئة الخطورة

فئة mWHO	وتيرة المتابعة القلبية	مكان الولادة المقترح
I	مرة أو مرتين أثناء الحمل	مستشفى محلي
II	كل ثلث حمل	مستشفى محلي مع توفر رعاية توليدية
II–III	كل 4–8 أسابيع	مركز مرجعي — فريق القلب الحملي
III	شهرياً إلى كل أسبوعين	مركز متخصص بأمراض القلب والحمل
IV	شهرياً إلى أسبوعياً	مركز مرجعي عالي التخصص إلزامياً