الحمل والقلب — الجزء الأول: التقييم قبل الحمل وتصنيف الخطورة

الفسيولوجيا القلبية الوعائية للحمل الطبيعي

الحمل يُحدث تكيّفات دموية عميقة تُعتبر "اختبار جهد فسيولوجي" للقلب: زيادة حجم الدم بنسبة 30–50%، ارتفاع النتاج القلبي حتى 30–50% (يبلغ ذروته مع نهاية الثلث الثاني ويرتفع مجدداً حول المخاض)، انخفاض المقاومة الوعائية المحيطية، وميل فسيولوجي لفقر الدم التخفيفي. هذه التغيرات قد تكشف عن أمراض قلبية كامنة أو تُفاقم أمراضاً موجودة مسبقاً.

المتغير	التغيّر خلال الحمل	الذروة
حجم الدم	↑ 30–50%	نهاية الثلث الثالث
النتاج القلبي	↑ 30–50%	أواخر الثلث الثاني + أثناء المخاض
المقاومة الوعائية المحيطية	↓ 20–30%	منتصف الحمل
معدل ضربات القلب	↑ 10–20 نبضة/د	الثلث الثالث
ضغط الدم الانقباضي	ينخفض ثم يعود لخط الأساس	أدنى مستوى منتصف الحمل

        💡 مفهوم أساسي — الحمل كاختبار جهد قلبي وعائي
        النتائج السلبية للحمل (مقدمات الارتعاج، سكري الحمل، تقيّد نمو الجنين، الولادة المبكرة) تُعتبر الآن مؤشرات مبكرة لخطر مستقبلي لأمراض القلب والأوعية لدى الأم — وليست أحداثاً معزولة تنتهي بانتهاء الحمل.
      

فريق القلب الحملي (Pregnancy Heart Team) 🆕

يُرسّخ غايدلاين 2025 فريق القلب الحملي كمعيار رعاية إلزامي — وليس مجرد إطار مفاهيمي كما كان في 2018 — لكل امرأة ضمن تصنيف mWHO 2.0 من الفئة II–III فما فوق. يمتد دور الفريق من الاستشارة قبل الحمل، عبر المتابعة أثناءه، وحتى ستة أشهر بعد الولادة.

التكوين الأساسي

طبيب قلب متخصص في أمراض القلب والحمل، طبيب توليد عالي الخطورة، طبيب تخدير، وممرضة/ممرض تنسيق الرعاية

أعضاء إضافيون حسب الحالة

طب أورام القلب (عند العلاج الكيميائي القلبي السمّية)، جينات طبية، طب نفسي، أخصائي تخثر

مراحل التدخل

استشارة ما قبل الحمل → خطة مراقبة مخصصة → خطة الولادة المكتوبة → متابعة ما بعد الولادة حتى 6 أشهر

يُوصى بإحالة النساء ذوات تصنيف mWHO 2.0 من الفئة II–III فأعلى إلى فريق القلب الحملي، من مرحلة ما قبل الحمل وحتى ستة أشهر بعد الولادة

Class ILOE C

يُوصى بالتعاون الوثيق بين فريق القلب الحملي وأخصائي طب أورام القلب لدى الحوامل اللواتي يحتجن علاجاً كيميائياً ذا سمّية قلبية

Class ILOE C

تصنيف mWHO 2.0 🆕

يُحدّث التصنيف المعدّل لمنظمة الصحة العالمية (Modified WHO 2.0) نسخة 2018 ليشمل تغطية أوسع للأمراض: خلل وظيفة البطين، ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، اضطرابات النظم، اعتلالات عضلة القلب، اعتلالات الأبهر، أمراض الصمامات، وأمراض الشريان التاجي الخلقية والمكتسبة. كما يدمج نموذج CARPREG II لتحسين دقة التنبؤ.

mWHO I

خطر منخفض جداً — لا زيادة ملحوظة في خطر الوفاة أو المراضة

المتابعةتوليدية اعتيادية

مثالقلس صمامي بسيط، PDA مصحح

mWHO II

خطر خفيف إلى متوسط — زيادة طفيفة في خطر الوفاة/المراضة

المتابعةقلبية دورية، الفريق غير إلزامي

مثالرباعية فالو مصححة، معظم اضطرابات النظم

mWHO II–III / III

متوسط إلى عالٍ — إشراف فريق القلب الحملي مطلوب/إلزامي

المتابعةفحوصات شهرية إلى كل 4–8 أسابيع

مثالصمام ميكانيكي، اعتلال عضلة قلب غير مصحوب بأعراض

mWHO IV

خطر عالٍ جداً — لم يعد "تحريماً مطلقاً" بل قرار مشترك موثّق

المتابعةشهرية إلى كل أسبوعين، فريق كامل

مثالارتفاع ضغط شرياني رئوي، EF شديد الانخفاض، تسلّخ أبهري سابق

الجدول التفصيلي الكامل — التصنيف حسب الفئة التشخيصية (Table 6)

الفئة التشخيصية	mWHO I	mWHO II	mWHO II–III	mWHO III	mWHO IV
خلل وظيفة البطين + ارتفاع الضغط الرئوي	—	—	ضعف خفيف بالبطين الأيسر (EF>45%)؛ ضعف وظيفي هام بالبطين الأيمن تحت الرئوي	ضعف متوسط (EF 30–45%)؛ PPCM سابق مع ضعف متبقٍ خفيف فقط	ضعف شديد (EF<30% أو NYHA III/IV)؛ PPCM سابق مع ضعف متبقٍ أكثر من خفيف؛ PAH
اضطرابات النظم	ضربات هاجعة أذينية/بطينية معزولة	معظم تسرّعات النظم فوق البطيني؛ بطء قلب يستوجب ناظماً	LQTS منخفض الخطورة بلا نوبات سابقة وعلى جرعة كاملة من حاصرات بيتا؛ CPVT منخفض الخطورة مضبوط دوائياً؛ BrS بلا نوبات سابقة	—	تسرّع بطيني مستمر من أي منشأ؛ LQT2 (فترة النفاس)؛ CPVT وLQTS غير مضبوطين كفاية؛ BrS مع نوبات سابقة
اعتلال عضلة القلب	HCM جيني إيجابي دون ظهور نمطي	—	ARVC منخفض الخطورة (جيني إيجابي، نمط خفيف/معدوم)؛ HCM بلا مضاعفات؛ DCM/NDLVC مع EF>45%	ARVC متوسط/شديد؛ HCM مع مضاعفات نظمية أو دموية متوسطة؛ DCM/NDLVC مع EF 30–45%	DCM/NDLVC مع EF<30% أو NYHA III/IV؛ HCM مع انسداد مخرج عرضي شديد ≥50 mmHg أو خلل وظيفي شديد الأعراض (EF<50%)
القلب الخلقي	آفات بسيطة مُصحَّحة بلا مخلّفات هامة	عيب حاجز أذيني/بطيني غير مُصحَّح وغير معقَّد؛ رباعية فالو مُصحَّحة بلا مخلّفات هامة؛ تبديل شرياني بلا مخلّفات هامة	عيب حاجز أذيني بطيني مُصحَّح بلا مخلّفات هامة؛ شذوذ إبشتاين خفيف-متوسط بلا مضاعفات	مرض قلب مزرقّ غير مُصحَّح (غير آيزنمنغر)؛ بطين أيمن جهازي بوظيفة جيدة/منخفضة قليلاً؛ فونتان غير معقَّد	بطين أيمن جهازي بوظيفة منخفضة متوسطة/شديدة؛ فونتان مع أي مضاعفة؛ متلازمة آيزنمنغر؛ شذوذ إبشتاين مع أي مضاعفة
أمراض الصمامات	تضيّق رئوي خفيف؛ هبوط تاجي بلا قلس هام	—	مرض صمامي متوسط غير مصنَّف I أو IV؛ تضيّق تاجي خفيف؛ تضيّق أبهري متوسط؛ قلس صمامي متوسط	صمام ميكانيكي بـINR مضبوط ومستقر؛ تضيّق تاجي متوسط؛ تضيّق أبهري شديد لا عرضي	تضيّق تاجي شديد؛ تضيّق أبهري شديد عرضي؛ قلس صمامي أيسر شديد
اعتلال الأبهر	تمدد أبهري خفيف غير وراثي (<40 مم)	متلازمة تيرنر بلا ملامح قلبية وعائية	مارفان أو HTAD آخر بلا تمدد أبهري؛ أبهر <45 مم في BAV؛ تضيّق برزخي مُصحَّح	تمدد متوسط 40–45 مم (مارفان/HTAD)؛ 45–50 مم في BAV؛ ASI 20–25 مم/م² في تيرنر؛ تسلّخ سابق بقطر مستقر	تمدد شديد >45 مم (مارفان/HTAD)؛ >50 مم في BAV؛ ASI>25 مم/م² في تيرنر؛ إيلرز-دانلوس الوعائية؛ تسلّخ سابق بقطر متزايد؛ إعادة تضيّق برزخي شديد
مكتسب/تاجي وأخرى	—	—	—	SCAD سابق؛ حدث إقفاري سابق (STEMI/NSTE-ACS)؛ نتيجة حمل سلبية سابقة استوجبت دخول مستشفى؛ تأثيرات قلبية سابقة لعلاج سرطان	—
الخطورة العامة	لا زيادة كشفية بخطر الوفاة، لا/خفيفة زيادة بالمراضة	زيادة طفيفة بخطر الوفاة أو مراضة متوسطة	زيادة متوسطة بخطر الوفاة أو مراضة متوسطة-شديدة	زيادة كبيرة بخطر الوفاة أو مراضة شديدة	خطورة عالية جداً للوفاة أو المراضة الشديدة
معدل الأحداث القلبية الأمومية (Van Hagen 2016 / Silversides 2018)	9.9% / 3.1%	7.7% / 21.7%	17.7% / 12.8%	28.9% / 21.1%	50.3% / 35.6%
إشراك فريق القلب الحملي	لا	لا	نعم	نعم	نعم — مع نقاش مفصّل حول إنهاء الحمل عند حدوثه
الاستشارة	مقدّم رعاية عادي	مقدّم رعاية عادي	استشارة متخصصة من الفريق	استشارة متخصصة من الفريق	استشارة متخصصة مفصّلة إلزامية من الفريق
مكان الولادة	مستشفى محلي	مستشفى محلي	رعاية مشتركة (محلي + الفريق)	مركز متخصص بقيادة الفريق	مركز متخصص بقيادة الفريق

        ➕ معدِّلات CARPREG II الإضافية لتخصيص الخطورة الفردية
        نقطة واحدة: لا تدخل قلبي سابق مطلوب، تقييم متأخر أثناء الحمل. نقطتان: خلل وظيفي بطيني، مرض صمامي أيسر أو انسداد مخرج عالي الخطورة، ارتفاع ضغط رئوي، مرض شرياني تاجي، اعتلال أبهر عالي الخطورة. ثلاث نقاط: حدث قلبي أو اضطراب نظم سابق، NYHA III/IV أو زرقة أساسية، صمام ميكانيكي.
      

⚠️ تحوّل مفاهيمي مهم في 2025 لم تعد فئة mWHO IV تعني "مُحرَّم مطلقاً" بشكل تلقائي؛ بل أصبحت تستوجب مشاركة القرار (shared decision-making) ضمن فريق القلب الحملي، مع استشارة مفصّلة حول خطر الأم والجنين، دعم نفسي، ومراقبة مكثّفة إذا استمر الحمل.

يُوصى باستخدام تصنيف mWHO 2.0 لتقييم الخطورة الأمومية قبل الحمل وفي بداية المتابعة عند كل امرأة تحمل مرضاً قلبياً وعائياً

Class ILOE C

يُوصى بأن يناقش فريق القلب الحملي مع النساء ذوات تصنيف mWHO 2.0 من الفئة IV الخطر المرتفع جداً للوفاة أو المراضة الأمومية، وما يقابله من خطر جنيني مرتفع، بما يشمل عملية مشاركة في القرار حول إنهاء الحمل مع توفير دعم نفسي

Class ILOE C

يُوصى بإتاحة الوصول إلى إنهاء الحمل للنساء المصابات بمرض قلبي وعائي بطريقة تُصمَّم حسب حالتهنّ القلبية لتقليل مخاطر الإجراء نفسه، مع بذل الجهد لتقليل التأخير لأن خطر مضاعفات الإجراء يزداد مع تقدّم عمر الحمل

Class ILOE C

نموذج CARPREG II للتنبؤ بالمخاطر

يُستخدم نموذج CARPREG II إلى جانب mWHO 2.0 لتحسين دقة التنبؤ بالأحداث القلبية الأمومية، عبر نقاط تُعطى لعوامل خطورة سريرية وتُترجم إلى نسبة خطر تقديرية للأحداث القلبية خلال الحمل.

عامل الخطورة	النقاط التقريبية
حدث قلبي سابق (قصور قلب، اضطراب نظم، سكتة)	3
NYHA III–IV أو زُراق أساسي قبل الحمل	3
انسداد جانب القلب الأيسر (شديد)	2
عدم إصلاح آفة قلبية أساسية	2
صمام ميكانيكي	2
مرض شرياني رئوي عالي الخطورة	2
اعتلال عضلة قلب / خلل وظيفي بطيني	2
قصور صمام تاجي/أبهري شديد أساسي	1
عدم وجود متابعة قلبية قبل الحمل	1

يُترجم مجموع النقاط إلى فئات خطورة تُستخدم جنباً إلى جنب مع mWHO 2.0 لتخصيص شدة المراقبة وتحديد الحاجة إلى فريق القلب الحملي.

مؤشرات الخطورة على الجنين (Table 9)

إلى جانب تقييم الخطورة الأمومية، حُدِّدت مجموعة من العوامل التي تتنبأ باحتمال حدوث أحداث وليدية سلبية (خِداج، تأخر نمو، وفاة وليدية) لدى حوامل مصابات بأمراض قلبية:

مؤشرات الأحداث الوليدية
NYHA III/IV أو زُراق عند الزيارة الأولى قبل الولادة
انسداد جانب القلب الأيسر لدى الأم
انخفاض إشباع الأكسجين الأمومي (<90%)
حمل متعدد (توأم أو أكثر)
استخدام مضادات تخثر
دواء قلبي قبل الحمل
صمام اصطناعي ميكانيكي
حدث قلبي أمومي أثناء الحمل
انخفاض النتاج القلبي الأمومي أثناء الحمل

الاستشارة قبل الحمل والفحص الجيني

يجب أن تشمل استشارة ما قبل الحمل: تقييم mWHO 2.0، مراجعة الأدوية (إيقاف/استبدال الأدوية الممنوعة)، ومناقشة خطر التوريث الجيني
الفحص الجيني موصى به في اعتلالات الأبهر الوراثية (مارفان، متلازمة إيلرز-دانلوس الوعائية)، اعتلالات عضلة القلب العائلية، ومتلازمات اضطراب النظم الوراثية (QT الطويل، Brugada)
في اعتلال عضلة القلب حول الولادة (PPCM)، يُنصح الآن بالاستشارة والفحص الجيني للمساعدة في التنبؤ بالتعافي والتخطيط لحمل مستقبلي

يُنبغي النظر في الفحص الجيني والاستشارة الوراثية لدى النساء المصابات باعتلال عضلة القلب حول الولادة (PPCM) لتحديد المتغيرات المُمْرِضة التي قد توجّه الإنذار والقرارات العلاجية

Class IIaLOE C

يُوصى بتقييم من قبل أخصائي علم الوراثة السريرية قبل الحمل لدى النساء اللواتي تتوفر لديهن معايير تشخيصية لمرض قلبي وعائي وراثي، لتوجيه تصنيف الخطورة والفحص الجيني قبل الولادة

Class ILOE C

يُوصى بتقديم استشارة وراثية قبل الحمل للأزواج المصابين بمرض قلبي وعائي وراثي، سواء جرى النظر في الفحص الجيني أم لا، على أن تُقدَّم هذه الاستشارة من قبل مختص مؤهَّل ضمن فريق متعدد التخصصات يوفّر دعماً نفسياً وتثقيفياً لتسهيل اتخاذ القرار

Class ILOE C

يُوصى بنقل جنين واحد فقط (single embryo transfer) عند إجراء تقنيات الإنجاب المساعد لدى النساء المصابات بمرض قلبي وعائي، تجنّباً للتغيرات الدموية الإضافية ومضاعفات الحمل المتعدد

Class ILOE C

التصوير الآمن أثناء الحمل — مبدأ ALARA

الإيكو القلبي عبر الصدر والرنين المغناطيسي بدون صبغة هما وسيلتا التصوير المفضّلتان أثناء الحمل. أي أعراض قلبية وعائية جديدة أو غير مفسَّرة تستوجب إيكو قلبي. يُطبَّق مبدأ ALARA (As Low As Reasonably Achievable) صارماً عند استخدام الأشعة المؤيّنة.

وسيلة التصوير	الأمان أثناء الحمل	ملاحظات
إيكو القلب عبر الصدر	آمن تماماً	خط أول لأي عرض قلبي جديد
MRI بدون صبغة الغادولينيوم	آمن	مفضّل بعد الإيكو للتفاصيل التشريحية
MRI مع الغادولينيوم	يُتجنّب إن أمكن	يُستخدم فقط عند ضرورة تشخيصية قصوى
تصوير الصدر بالأشعة	جرعة منخفضة جداً	يُستخدم عند الحاجة مع حجب البطن
CT / تصوير نووي	يُحفظ لحالات مهدِّدة للحياة	يُفضَّل بعد الأسبوع 12، جرعة الجنين <50 mGy

يُوصى بتطبيق مبدأ ALARA عند استخدام أي وسيلة تصوير بالأشعة المؤيّنة أثناء الحمل، مع الحرص على أن تبقى الجرعة الجنينية أقل من 50 mGy

Class ILOE C

يُوصى بإجراء الإيكو القلبي عبر الصدر كوسيلة تصوير أولى (Class I) لدى أي حامل تظهر لديها أعراض أو علامات قلبية وعائية جديدة أو غير مفسَّرة

Class ILOE C

يُنبغي النظر في التصوير المقطعي المحوسب (CT) عند الاشتباه بانصمام رئوي متى فاقت الفائدة المرجوة المخاطر على الأم والجنين

Class IIaLOE C

يُنبغي النظر في إيقاف الرضاعة الطبيعية لمدة 24 ساعة لدى النساء اللواتي يحتجن صبغة غادولينيوم وريدية أثناء تصوير الرنين المغناطيسي

Class IIaLOE C

يُنبغي النظر في تصوير الرنين المغناطيسي القلبي بدون صبغة غادولينيوم للوصول إلى تشخيص نهائي ذي أهمية سريرية أثناء الحمل، عندما لا تكفي وسائل التشخيص غير الباضعة الأخرى

Class IIaLOE C

يمكن النظر في تصوير الصدر الشعاعي البسيط كوسيلة تصوير أولى إذا فشلت الوسائل الأخرى في توضيح سبب الزلة التنفسية

Class IIbLOE C

يمكن النظر في تصوير الشرايين التاجية بالقسطرة بأقل جرعة إشعاعية ممكنة أثناء الحمل متى فاقت الفائدة المحتملة المخاطر

Class IIbLOE C

الواسمات الحيوية BNP / NT-proBNP

يُوصى بقياس BNP أو NT-proBNP قبل الحمل لدى النساء المصابات بقصور قلب من أي سبب — بما في ذلك اعتلال عضلة القلب حول الولادة السابق، اعتلال عضلة القلب، أمراض القلب الخلقية عند البالغين، وارتفاع ضغط الشريان الرئوي — مع متابعة دورية أثناء الحمل حسب شدة المرض أو ظهور أعراض جديدة.

يُنبغي النظر في قياس BNP/NT-proBNP قبل الحمل ومتابعته أثناءه حسب شدة المرض القلبي الأساسي أو عند ظهور أعراض جديدة

Class IIaLOE B

يمكن النظر في قياس الببتيدات الناتريوتريكية عند خط الأساس وأثناء العلاج بالأنثراسيكلين لدى الحوامل المصابات بالسرطان

Class IIbLOE C

جدول المتابعة المقترح حسب فئة الخطورة

فئة mWHO	وتيرة المتابعة القلبية	مكان الولادة المقترح
I	مرة أو مرتين أثناء الحمل	مستشفى محلي
II	كل ثلث حمل	مستشفى محلي مع توفر رعاية توليدية
II–III	كل 4–8 أسابيع	مركز مرجعي — فريق القلب الحملي
III	شهرياً إلى كل أسبوعين	مركز متخصص بأمراض القلب والحمل
IV	شهرياً إلى أسبوعياً	مركز مرجعي عالي التخصص إلزامياً

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول

الحمل هو "اختبار جهد قلبي وعائي" فسيولوجي يكشف الأمراض الكامنة
فريق القلب الحملي أصبح معياراً إلزامياً من mWHO II–III فأعلى
تصنيف mWHO 2.0 يغطي طيفاً أوسع من الأمراض ويدمج CARPREG II
mWHO IV لم تعد "تحريماً مطلقاً" بل قراراً مشتركاً موثّقاً
الإيكو وMRI بدون صبغة هما الخط الأول للتصوير الآمن
مبدأ ALARA إلزامي عند أي استخدام للأشعة المؤيّنة — الجرعة الجنينية <50 mGy
BNP/NT-proBNP يُقاسان قبل الحمل في كل قصور قلب ويُتابعان حسب الشدة
الفحص الجيني أصبح جزءاً من التقييم في PPCM واعتلالات الأبهر الوراثية

خيارات الفحص الجيني قبل الزرع وقبل الولادة (Table 7)

الطريقة	الوصف والمخاطر
التشخيص الجيني قبل الزرع (PGD)	إجراء أطفال أنابيب (IVF) مع خزعة وفحص جيني لخلية واحدة من الجنين قبل نقله؛ نسبة نجاح نقل الجنين 25–30% (حسب عمر الأم وخصوبتها)؛ يحمل مخاطر IVF المعتادة (حمل متعدد، ولادة مبكرة، انخفاض وزن الولادة، آثار جانبية للعلاج الهرموني)؛ التوفر والتكلفة تختلفان بين البلدان
خزعة الزغابات المشيمية (CVS)	أخذ عينة عبر عنق الرحم أو البطن من الزغابات المشيمية في نهاية الثلث الأول؛ خطر فقدان الجنين المرتبط بالإجراء ≈0.2%
بزل السائل الأمنيوسي	أخذ عينة مباشرة من السائل الأمنيوسي بعد الأسبوع 15؛ خطر فقدان الجنين المرتبط بالإجراء ≈0.1%

⚠️ العلاج بتقنيات الإنجاب المساعد (IVF) يُتجنَّب علاج الخصوبة لدى النساء في فئة mWHO 2.0 IV. التنظير الرحمي والبطني قد يشكّلان خطراً مهدِّداً للحياة في حالات قلبية معينة (كدوران فونتان) ويجب إجراؤهما فقط في مراكز ذات خبرة ودعم مناسب.

← العودة إلى

نظرة عامة على الحمل والقلب

الجزء التالي ←

ارتفاع الضغط والجلطات الوريدية