الحمل والقلب — الجزء الخامس: الولادة، موانع الحمل، الأدوية، والتأثيرات طويلة الأمد

طريقة وتوقيت الولادة حسب الحالة القلبية

الولادة المهبلية هي الطريقة الافتراضية والمفضّلة لغالبية النساء المصابات بأمراض قلبية، إذ ترتبط بفقدان دم أقل وخطر عدوى وجلطات أقل مقارنة بالقيصرية. توقيت الولادة يُخطَّط مسبقاً ضمن فريق القلب الحملي.

يُوصى بالولادة المهبلية كخط أول لدى غالبية النساء المصابات بأمراض قلبية وعائية، ما لم توجد دواعٍ توليدية أو قلبية محددة للقيصرية

Class ILOE C

يُوصى بوضع خطة ولادة مكتوبة ومتفق عليها ضمن فريق القلب الحملي قبل الأسبوع 36 من الحمل لدى النساء ذوات mWHO II–III فأعلى

Class ILOE C

لا يُوصى بالتحريض الروتيني للمخاض قبل الأسبوع 39 لدى النساء المصابات بمرض قلبي مستقر

Class IIILOE C

يمكن النظر في الوقاية الصادّية الجهازية أثناء الولادة لدى النساء عاليات الخطورة (صمام اصطناعي، تاريخ التهاب شغاف، أو زراعة قلب مع خلل صمامي متبقٍ)

Class IIbLOE C

الولادة لدى النساء على مضادات التخثر

يُوصى بتخطيط توقيت الولادة لضمان مضادات تخثر آمنة وفعّالة حول الولادة

Class ILOE C

يُوصى بإيقاف VKA وبدء LMWH بجرعة علاجية أو UFH وريدي بجرعة معدَّلة في الأسبوع 36 من الحمل أو قبل أسبوعين من الولادة المخطَّطة

Class ILOE C

لدى النساء منخفضات الخطورة على LMWH بجرعة علاجية، يُوصى بالتخدير فوق الجافية والولادة المهبلية (أو القيصرية لدواعٍ توليدية) بعد 24 ساعة من آخر جرعة LMWH

Class ILOE C

لدى النساء عاليات الخطورة، يُوصى بتحويل LMWH إلى UFH وريدي قبل الولادة بـ 36 ساعة على الأقل، مع إيقاف تسريب UFH قبل 4–6 ساعات من الولادة المتوقعة والتأكد من طبيعية aPTT قبل التخدير الناحي

Class ILOE C

إذا بدأ المخاض أثناء استخدام VKA أو قبل مرور أسبوعين من إيقافه، يُوصى بالولادة القيصرية لحماية الجنين

Class ILOE C

بعد الولادة، يُوصى بأن يُتَّخذ قرار إعادة بدء LMWH أو UFH بعد نقاش مع فريق القلب الحملي والمرأة نفسها

Class ILOE C

يُوصى بتأجيل التحويل من الهيبارين إلى مضادات التخثر الفموية حتى 7–14 يوماً بعد الولادة عند التئام موضع الجرح، بالتشاور مع فريق القلب الحملي

Class ILOE C

لدى النساء على LMWH بجرعة علاجية، يُنبغي النظر في الولادة المخطَّطة حول الأسبوع 39 لتجنّب خطر المخاض التلقائي تحت تخثّر كامل

Class IIaLOE C

لدى النساء اللواتي يتلقين مضادات تخثر قبل الولادة، يُنبغي النظر في الإدارة الفعّالة للمرحلة الثالثة من المخاض بالأوكسيتوسين

Class IIaLOE C

خوارزمية Figure 5 — الولادة الطارئة تحت مضادات التخثر

مخاض عفوي على LMWH بجرعة علاجية

إن مرّ <24 ساعة من آخر جرعة → تجنّب التخدير الناحي (خطر ورم دموي فوق الجافية)؛ استخدام بروتامين إن كان النزف نشطاً (يعاكس ~60% من تأثير LMWH)

مخاض عفوي على UFH وريدي

إيقاف التسريب فوراً؛ aPTT طبيعي عادة خلال 4–6 ساعات → عندها يمكن التخدير الناحي؛ بروتامين للعكس الفوري إن لزم (يعاكس كامل تأثير UFH)

مخاض عفوي على VKA (أو <أسبوعين من إيقافه)

يُوصى بالولادة القيصرية مباشرة (Class I) — لتجنّب النزف داخل الجمجمة للجنين تحت تأثير VKA؛ فيتامين K + بلازما طازجة مجمَّدة أو مركّز معقَّد بروثرومبيني للأم عند النزف

بعد الولادة

إعادة بدء مضاد التخثر بعد 4–6 ساعات من الولادة المهبلية غير المعقَّدة (أو أطول بعد القيصرية) بقرار مشترك مع الفريق، مع تأجيل التحويل لمضاد فموي 7–14 يوماً حتى التئام الجرح

دواعي القيصرية القلبية المحدَّدة

الاستطباب	السبب
EF ≤30% أو صدمة قلبية حادة	تجنّب إجهاد المخاض على قلب شديد الضعف
NYHA III–IV مستمرة رغم العلاج	عدم تحمّل زيادة النتاج القلبي أثناء المخاض
انسداد شديد لمخرج البطين الأيسر (تضيّق أبهري شديد عرضي)	خطر انخفاض حاد في النتاج القلبي أثناء الدفع
اعتلال أبهري مع قطر متسع فوق العتبة الخطرة	تجنّب ذروة الإجهاد الدوراني على جدار الأبهر
اضطراب نظم بطيني غير مضبوط	تقليل خطر عدم الاستقرار الكهربائي أثناء المخاض
الولادة تحت VKA وقت المخاض	خطر نزيف داخل جمجمة الجنين تحت تخثّر VKA

يُنبغي النظر في القيصرية الاختيارية لدى النساء المصابات بـ EF≤30% أو NYHA III–IV مستمرة، أو انسداد شديد لمخرج البطين الأيسر، أو اعتلال أبهري متسع فوق العتبة الآمنة

Class IIaLOE C

المتابعة المنظَّمة بعد الولادة حتى 6 أشهر 🆕

يمتد دور فريق القلب الحملي في غايدلاين 2025 صراحة إلى ستة أشهر بعد الولادة، وهي الفترة التي تحدث خلالها غالبية حالات تدهور قصور القلب، ارتفاع الضغط الجديد، والانتكاسات في PPCM.

الأسبوع الأول بعد الولادة

مراقبة ضغط الدم اليومية — أعلى خطر لمقدمات الارتعاج بعد الولادة والنوبات الدماغية الوعائية المرتبطة بها

الأسابيع 2–6

تقييم الأعراض القلبية، إعادة ضبط الأدوية بعد إيقاف الممنوعات أثناء الحمل

3–6 أشهر

إيكو متابعة لتقييم تعافي الوظيفة البطينية (خاصة في PPCM)، ومناقشة موانع الحمل وخطط الحمل المستقبلية

يُوصى بمتابعة منظَّمة ضمن فريق القلب الحملي حتى ستة أشهر بعد الولادة لدى النساء ذوات mWHO II–III فأعلى أو المصابات بـ PPCM

Class ILOE C

موانع الحمل الآمنة حسب المرض القلبي

الجدول الرسمي الكامل — الفوائد والمخاطر والفعالية لكل وسيلة (Table 8)

الوسيلة	الفوائد	المخاطر القلبية الوعائية	الحذر/مضادات الاستطباب	الفعالية
حبوب بروجستين فقط	لا/أدنى تأثير على عوامل التخثر	احتباس سوائل خفيف	LQTS بلا حاصرات بيتا	++ (عام) / +++ (دروسبيرينون)
حبوب مركّبة (إستروجين+بروجستيرون)	طمث منتظم بنزف أقل	VTE، ارتفاع ضغط، خلل شحوم الدم	فرط شحوم دم معروف، ارتفاع ضغط سابق، سمنة، زُراق، صمام ميكانيكي، فونتان، عوامل خطر ACS	+++
لولب هرموني (LNG-IUD)	↓ نزف طمثي وفقد حديد	لا خطورة محددة	استجابة مبهمية عند الإدخال/الإزالة — مراقبة مع تخدير في PAH وفونتان	الأكثر أماناً وفعالية +++
لولب هرموني أصغر	↓ نزف، إدخال أسهل، ↓ استجابة مبهمية	لا خطورة محددة	—	+++
اللولب النحاسي	↓ التكلفة	لا خطورة محددة	↑ شدة النزف الطمثي	+++
الغرسة تحت الجلد (إيتونوجستريل)	لا خطر عدوى حوضية	لا خطورة محددة	إدخال جراحي تحت الجلد (عيادي)	+++
حقن ديبو-بروجستيرون	طمث أخف	↑ خطر VTE، زيادة وزن	نزف غير منتظم	++
الوسائل الحاجزة	↓ خطر عدوى حوضية	—	لا مضاد استطباب محدد	+
التعقيم الجراحي (ربط الأنابيب/قطع القناة)	دائم	مخاطر تخديرية وإجرائية	غير قابل للعكس	+++
حبوب الطوارئ — أوليبريستال أسيتات	أكثر فعالية من ليفونورجستريل	لا ↑ خطر خثار	فعّالة فقط قبل الإباضة	+++
حبوب الطوارئ — ليفونورجستريل	جرعة واحدة خلال 72 ساعة	لا ↑ خطر خثار	فعّالة فقط قبل الإباضة	++
اللولب النحاسي للطوارئ	خلال 120 ساعة + وقاية مستمرة	—	—	+++ (إضافة لوسيلة مستمرة)

+ فعالية منخفضة نسبياً · ++ متوسطة · +++ عالية

يُوصى بمناقشة موانع الحمل مع كل امرأة مصابة بمرض قلبي في سن الإنجاب، مع تفضيل اللولب أو وسائل البروجستين فقط لدى ذوات الخطورة العالية (mWHO III–IV)

Class ILOE C

        💊 الطرق الجراحية والدوائية لإنهاء الحمل
        الطرق الجراحية تبقى مفضَّلة عموماً، لكن الطرق الدوائية تبقى خياراً متاحاً حتى الأسبوع التاسع من الحمل. الدعم النفسي الاجتماعي المهني ضروري نظراً للأثر النفسي لإنهاء الحمل — وهي مسألة تُناقش أصلاً بالتفصيل مع فئة mWHO IV (انظر الجزء الأول).
      

خارطة أمان الأدوية أثناء الحمل والرضاعة 🆕

الفئة	آمن أثناء الحمل	ممنوع أثناء الحمل
خافضات ضغط	ميثيل دوبا، لابيتالول، مضادات كالسيوم	ACEi، ARB، ARNI، مثبطات الرينين
حاصرات بيتا	ميتوبرولول، كارفيديلول	أتينولول — يُتجنَّب (تقيّد نمو الجنين)
مضادات تخثر	LMWH، VKA (باستطباب صمام ميكانيكي)	DOACs
خافضات دهون	لا توصية إيجابية ثابتة	ستاتينات (إلا استثناءً)، PCSK9i، إيزيتيميب
مضادات نظم	أدينوزين، حاصرات بيتا، ديجوكسين	أميودارون (إلا للإنقاذ)
أدوية قصور القلب	حاصرات بيتا، مدرات البول	MRA، SGLT2i، ايفابرادين

لا يُوصى باستخدام مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) أثناء الحمل

Class IIILOE C

✅ أثناء الرضاعة معظم الأدوية القلبية الآمنة أثناء الحمل تبقى آمنة أثناء الرضاعة، بما فيها LMWH وVKA وحاصرات البيتا — يُنصح دوماً بمراجعة الاستطباب الفردي مع الفريق الطبي.

التأثيرات طويلة الأمد لنتائج الحمل السلبية 🆕

يُخصَّص فصل جديد بالكامل لمفهوم أن نتائج الحمل السلبية (Adverse Pregnancy Outcomes) — مقدمات الارتعاج، ارتفاع ضغط الحمل، سكري الحمل، الولادة المبكرة، وتقيّد نمو الجنين — ليست أحداثاً عابرة، بل مؤشرات مبكرة على خطر مستقبلي متزايد للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى الأم لاحقاً في حياتها.

خوارزمية Figure 25 — مسار متابعة المرأة بعد نتيجة حمل سلبية

عند الولادة

توثيق نوع النتيجة السلبية (مقدمات ارتعاج، ضغط حملي، سكري حملي، ولادة مبكرة، تقيّد نمو) في السجل الطبي كعامل خطورة قلبي وعائي مستقبلي دائم

6–12 أسبوعاً بعد الولادة

اختبار تحمّل غلوكوز فموي إن كان سكري حمل؛ قياس ضغط؛ تقييم أولي للعوامل القلبية الوعائية

3 أشهر بعد الولادة

يُنبغي النظر في تقييم شامل للخطورة القلبية الوعائية (ضغط، شحوم، سكر، وزن) (Class IIa)

6–12 شهراً بعد الولادة

إعادة تقييم بعد تطبيق تدخلات نمط الحياة (نظام غذائي، نشاط بدني، إيقاف التدخين)

متابعة طويلة الأمد

فحص دوري منتظم مدى الحياة لعوامل الخطورة القلبية الوعائية — إذ يبقى الخطر مرتفعاً بشكل دائم مقارنة بمن لم تُصب بنتيجة حمل سلبية

يُوصى بإجراء تقييم للخطورة القلبية الوعائية لدى النساء ذوات نتائج حمل سلبية، وتوثيق هذه النتائج عند تقييم خطر أمراض القلب لاحقاً، مع تقديم استشارة حول أهمية اختيارات نمط الحياة الصحي

Class ILOE B

لدى استمرار ارتفاع الضغط بعد الولادة لأكثر من 6 أسابيع إلى 3 أشهر، يُوصى ببدء علاج خافض للضغط مع مراعاة حالة الرضاعة وفق الغايدلاين الحالي

Class ILOE B

عندما لا يكفي تعديل نمط الحياة وحده لضبط سكر الدم بعد الولادة، يُوصى ببدء العلاج الدوائي وفق الغايدلاين الحالي

Class ILOE C

يُوصى بإجراء اختبار تحمّل الغلوكوز الفموي الرسمي بعد 6–12 أسبوعاً من الولادة لدى النساء اللواتي أُصبن بسكري الحمل، مع إعادة تقييم بعد 6–12 شهراً ومتابعة سنوية منتظمة

Class ILOE C

يُوصى بنيفيديبين ولابيتالول (أو ميتوبرولول إذا تعذّر لابيتالول) لعلاج ارتفاع الضغط غير المعقَّد بعد الولادة خلال الأسابيع الستة الأولى

Class ILOE C

لدى تاريخ لأي نتيجة حمل سلبية، يُنبغي النظر في تقييم الخطورة القلبية الوعائية عند 3 أشهر بعد الولادة، مع إعادة تقييم عند 6–12 شهراً بعد تطبيق تدخلات نمط الحياة، ومتابعة طويلة الأمد منتظمة بعدها

Class IIaLOE C

يمكن النظر في الرضاعة الطبيعية لتقليل الخطر القلبي الوعائي المستقبلي لدى النساء ذوات نتائج حمل سلبية

Class IIbLOE C

        💡 نافذة فرصة وقائية
        فترة ما بعد الولادة تمثّل "نافذة فرصة" فريدة للتدخل الوقائي المبكر — تعديل نمط الحياة، ضبط ضغط الدم، وفحص السكري — لتقليل خطر أمراض القلب لدى الأم على المدى البعيد.
      

الحمل بعد زراعة القلب

الحمل ممكن بعد زراعة القلب لدى مريضات مختارات بوظيفة طعم مستقرة، لكنه يستوجب تخطيطاً دقيقاً بسبب أدوية الرفض المناعي وخطر الرفض الحاد والمضاعفات الوعائية.

يُوصى بتأجيل الحمل لمدة سنة واحدة على الأقل بعد زراعة القلب، مع مراعاة عوامل الخطورة الفردية

Class ILOE C

لدى حاملات زراعة القلب، يُوصى بمراقبة مستويات مصل أدوية كبت المناعة كل 4 أسابيع حتى الأسبوع 32، ثم كل أسبوعين حتى الأسبوع 36، ثم أسبوعياً حتى الولادة، ولمدة 6–12 شهراً بعد الولادة لضبط الجرعة

Class ILOE C

يُوصى بمراقبة أسبوعية للأضداد النوعية للمعطي لمدة 6–12 شهراً على الأقل بعد الولادة

Class ILOE C

يُنبغي النظر في فحص نمط HLA الأبوي قبل الحمل نظراً لخطر تطوّر أضداد نوعية للمعطي

Class IIaLOE C

لا يُوصى بعلاج حمض الميكوفينوليك أثناء الحمل، ويجب إيقافه قبل 6 أسابيع من الحمل المخطَّط

Class IIILOE C

أورام القلب (Cardio-Oncology) والحمل 🆕

يحدث السرطان الحملي (ظهور ورم أثناء الحمل أو خلال 12 شهراً بعد الولادة) في نحو 1 من كل 1000 حمل، وأشيعه سرطان الثدي وعنق الرحم والمبيض واللمفوما وسرطان الدم. تُدار هذه الحالات ضمن فريق متعدد التخصصات يوازن بين تأثير الحمل على الورم وتأثير العلاج الكيميائي على الجنين.

يُوصى بالإدارة المشتركة من فريق القلب الحملي وفريق أورام القلب لدى الحوامل المصابات بسرطان يستوجب علاجاً كيميائياً سمّياً للقلب

Class ILOE C

يمكن النظر في قياس التروبونين القلبي والببتيدات الدماغية المُدرّة للصوديوم كخط أساس وأثناء العلاج بالأنثراسيكلين لدى الحوامل المصابات بسرطان

Class IIbLOE C

⚠️ توقيت العلاج الكيميائي العلاج الكيميائي في الثلث الأول يترافق مع خطورة تشوّهات مرتفعة (حتى 20%) وإجهاض؛ ويُتجنَّب عادة بعد الأسبوع 34 لترك فاصل ≥3 أسابيع بين آخر جرعة والولادة.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الخامس

الولادة المهبلية هي الخيار الافتراضي لمعظم أمراض القلب أثناء الحمل
القيصرية القلبية محفوظة لاستطبابات محددة: EF≤30%، NYHA III–IV، انسداد شديد، VKA وقت المخاض
متابعة فريق القلب الحملي تمتد الآن صراحة حتى 6 أشهر بعد الولادة
اللولب ووسائل البروجستين فقط هي الأكثر أماناً في أمراض القلب عالية الخطورة
الحبوب المركّبة تُمنع بشدة في mWHO III–IV وتاريخ VTE
نتائج الحمل السلبية = مؤشر مبكر لخطر قلبي وعائي مستقبلي — فصل جديد كامل
فترة ما بعد الولادة نافذة فرصة للتدخل الوقائي المبكر
يُنتظر عام واحد على الأقل بعد زراعة القلب قبل التخطيط للحمل

← الجزء السابق

النظم والشريان التاجي والأبهر

العودة إلى ←

نظرة عامة على الحمل والقلب

الجزء الخامس — الولادة، موانع الحمل، خارطة الأدوية، والتأثيرات طويلة الأمد

محتويات الجزء الخامس

طريقة وتوقيت الولادة حسب الحالة القلبية

الولادة لدى النساء على مضادات التخثر

خوارزمية Figure 5 — الولادة الطارئة تحت مضادات التخثر

مخاض عفوي على LMWH بجرعة علاجية

مخاض عفوي على UFH وريدي

مخاض عفوي على VKA (أو <أسبوعين من إيقافه)

بعد الولادة

دواعي القيصرية القلبية المحدَّدة

المتابعة المنظَّمة بعد الولادة حتى 6 أشهر 🆕

الأسبوع الأول بعد الولادة

الأسابيع 2–6

3–6 أشهر

موانع الحمل الآمنة حسب المرض القلبي

الجدول الرسمي الكامل — الفوائد والمخاطر والفعالية لكل وسيلة (Table 8)

خارطة أمان الأدوية أثناء الحمل والرضاعة 🆕

التأثيرات طويلة الأمد لنتائج الحمل السلبية 🆕

خوارزمية Figure 25 — مسار متابعة المرأة بعد نتيجة حمل سلبية

عند الولادة

6–12 أسبوعاً بعد الولادة

3 أشهر بعد الولادة

6–12 شهراً بعد الولادة

متابعة طويلة الأمد

الحمل بعد زراعة القلب

أورام القلب (Cardio-Oncology) والحمل 🆕

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الخامس