الحمل والقلب — الجزء الثالث: الصمامات، الصمامات الاصطناعية، وقصور القلب

تضيّق الصمامات الأصلية — الخطورة والتدخل

تضيّق الصمام التاجي (غالباً روماتيزمي) والتضيّق الأبهري هما الآفتان الأكثر خطورة أثناء الحمل، لأن الحمل لا يستطيع تعويض زيادة النتاج القلبي عبر فتحة صمامية ثابتة الحجم.

الآفة	درجة الخطورة أثناء الحمل	التوصية
تضيّق تاجي شديد (<1.5 سم²)	عالية جداً	تصحيح قبل الحمل إن أمكن — قسطرة بالونية إن ظهرت الأعراض أثناء الحمل
تضيّق أبهري شديد عرضي	عالية جداً	يُنصح بتصحيحه قبل الحمل — mWHO III/IV
تضيّق أبهري شديد لا عرضي	متوسطة إلى عالية	مراقبة لصيقة — تدخل إذا ظهرت أعراض أو تدهور وظيفي
تضيّق رئوي شديد	متوسطة	عادة تُحتمل جيداً — قسطرة بالونية إذا لزم

يُوصى بتصحيح تضيّق الصمام التاجي أو الأبهري الشديد العرضي قبل الحمل كلما أمكن ذلك

Class ILOE C

لدى الحوامل المصابات بتضيّق تاجي عرضي أو ارتفاع ضغط رئوي، يُوصى بتقييد النشاط البدني واستخدام حاصرات بيتا

Class ILOE C

لدى الحوامل المصابات بتضيّق تاجي، يُوصى بمدرات البول عند استمرار أعراض الاحتقان رغم حاصرات بيتا

Class ILOE C

يُوصى بمضادات تخثر بجرعة علاجية كاملة لدى النساء المصابات بتضيّق تاجي معقّد برجفان أذيني أو خثرة أذينية يسرى أو صمة سابقة

Class ILOE C

يُنبغي النظر في التدخل قبل الحمل لدى النساء المصابات بتضيّق أبهري شديد لا عرضي، بعد استشارتهنّ حول المخاطر والفوائد

Class IIaLOE C

يُنبغي النظر في فغر الصوار التاجي عبر القسطرة لدى الحوامل المصابات بتضيّق تاجي شديد الأعراض أو ضغط شرياني رئوي انقباضي >50 mmHg رغم العلاج الدوائي

Class IIaLOE C

في حالات مختارة جداً من التضيّق الأبهري الشديد العرضي غير المستجيب للعلاج الدوائي، يمكن النظر في خيارات غير جراحية كرأب الصمام بالبالون أو TAVI

Class IIbLOE C

قصور الصمامات الأصلية

القصور الصمامي (تاجي أو أبهري) عادة يُحتمل جيداً أثناء الحمل بسبب انخفاض المقاومة الوعائية المحيطية الفسيولوجي، إلا في حال وجود خلل وظيفي بطيني شديد مسبق أو أعراض NYHA III–IV.

القصور التاجي/الأبهري المعتدل بدون خلل وظيفي بطيني: خطورة منخفضة — متابعة روتينية
القصور الشديد مع خلل وظيفي بطيني: يستوجب تقييماً من فريق القلب الحملي قبل الحمل

يُوصى بالعلاج الجراحي قبل الحمل لدى النساء المصابات بقصور أبهري أو تاجي شديد مترافق مع أعراض، أو خلل وظيفي بطيني، أو توسّع بطيني ملحوظ

Class ILOE C

يُوصى بمدرات البول لدى الحوامل المصابات بآفات قصورية عند ظهور أعراض أو علامات احتقان

Class ILOE C

القسطرة مقابل الجراحة أثناء الحمل

عند الحاجة إلى تدخل صمامي أثناء الحمل نفسه، تُفضَّل الإجراءات عبر القسطرة (مثل رأب الصمام التاجي بالبالون) على الجراحة المفتوحة، لتفادي خطر المجازة القلبية الرئوية على الجنين الذي يترافق مع معدل وفيات جنينية مرتفع.

عند الحاجة إلى تدخل صمامي أثناء الحمل، يُوصى بتفضيل الإجراءات عبر القسطرة على الجراحة المفتوحة كلما كان ذلك ممكناً تقنياً

Class ILOE C

لا يُنظر في جراحة الصمام أثناء الحمل نفسه إلا عند وجود خطر حقيقي على حياة الأم واستنفاد الخيارات العلاجية الأخرى

Class IIaLOE C

🚨 المجازة القلبية الرئوية أثناء الحمل ترتبط الجراحة القلبية بمجازة قلبية رئوية أثناء الحمل بمعدل وفيات جنينية مرتفع بشكل ملحوظ — تُستخدم فقط عند فشل أو عدم توفر الخيارات عبر القسطرة، ويُفضَّل تأجيلها إلى بعد الولادة إن أمكن.

الصمامات الميكانيكية ومضادات التخثر 🆕

يمثّل ضبط مضادات التخثر لدى حاملات الصمامات الميكانيكية أحد أكثر القرارات دقة في طب القلب والحمل، إذ توازن بين خطر خثار الصمام (مرتفع مع LMWH غير المضبوط جيداً) وخطر السمّية الجنينية (مرتفع مع VKA وبخاصة بجرعات عالية).

خوارزمية Figure 21 — مضادات التخثر عبر مراحل الحمل لدى حاملات الصمام الميكانيكي

الثلث الأول

قرار مشترك: عند جرعة VKA منخفضة وتوفر مراقبة أنتي-Xa → الاستمرار على VKA أو LMWH بجرعة مُعايَرة؛ عند جرعة VKA عالية و/أو خطورة خثار عالية → LMWH بجرعة مُعايَرة (الخيار المفضَّل) أو UFH وريدي مستمر (نادر الاستخدام)

الثلث الثاني والثالث

قرار فريق القلب الحملي: VKA هو الرعاية المعتادة؛ إن ارتفعت خطورة خثار الصمام (IIa) → الاستمرار على VKA؛ إن انخفضت الخطورة وتوفرت مراقبة أنتي-Xa (IIb) → LMWH بجرعة مُعايَرة

معايير الخطورة العالية لخثار الصمام

صمامات الجانب الأيمن، استبدال الصمام التاجي، رجفان أذيني، ضعف وظيفة البطين الأيسر، أحداث خثارية سابقة، خلل وظيفي صمامي (خاصة تضيّق)، عوامل خثارية أخرى (تدخين)، أجيال أقدم من الصمامات

آخر أسبوعين والولادة

انظر Figure 5 وخوارزمية الولادة تحت مضادات التخثر (الجزء الخامس)

تصنيف أنظمة مضادات التخثر حسب درجة خطورة الخثار (Table 10)

درجة الخطورة	الاستطباب	النظام المُوصى به
منخفضة	وقاية من VTE بلا استطباب لمضاد تخثر فموي؛ دوران فونتان غير معقَّد	LMWH بجرعة وقائية، مرة يومياً
متوسطة	VTE مؤكَّد أثناء الحمل؛ رجفان أذيني مستمر/دائم بخطورة صمّية عالية؛ ضعف وظيفة بطينية (EF<35%) و/أو خثرة داخل القلب	LMWH بجرعة علاجية، مرة أو مرتين يومياً
عالية	صمام ميكانيكي — الثلث الأول	جرعة VKA منخفضة لتحقيق INR المستهدف: VKA أو LMWH بجرعة مُعايَرة لذروة مضاد Xa مرتين يومياً؛ إذا احتاجت جرعة VKA عالية → التحويل إلى LMWH مع مراقبة أسبوعية للذروة حتى الاستقرار ثم كل 2–4 أسابيع
عالية	صمام ميكانيكي — من الأسبوع 13 (قرار مشترك)	الاستمرار على VKA مع INR أسبوعي إلى كل أسبوعين، أو الاستمرار على LMWH بضبط الجرعة كما أعلاه

الاستراتيجية	الثلث الأول	الثلث الثاني والثالث	Class/LOE
الاستمرار على VKA	الأكثر فعالية لمنع الخثار — خطر جنيني أعلى خاصة بجرعة وارفارين >5mg/يوم	يبقى خياراً IIa	IIa (جرعة منخفضة) / IIb (جرعة عالية)
LMWH بجرعة علاجية معدّلة، مرتين يومياً	بديل يتطلب مراقبة صارمة لـ Anti-Xa	يمكن النظر فيه عند خطورة خثار منخفضة ومراقبة Anti-Xa منتظمة	IIb
UFH وريدي	خيار بديل خاصة قرب الولادة	—	IIa

يُوصى بوضع خطة رعاية موثّقة تحدّد استراتيجية مضادات التخثر المتفق عليها (الاستمرار على VKA أو التحويل إلى LMWH بجرعة علاجية في الثلث الأول) قبل الحمل أو فور اكتشافه لدى كل امرأة تحمل صماماً ميكانيكياً

Class ILOE C

يمكن النظر في LMWH بجرعة معدّلة تُعطى مرتين يومياً كبديل لـ VKA عند انخفاض خطر خثار الصمام، وفقط في حال توفر مراقبة منتظمة لمستوى مضاد العامل Xa

Class IIbLOE C

لا يُوصى باستخدام مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) لدى حاملات الصمامات الميكانيكية أثناء الحمل

Class IIILOE C

يُوصى بإدارة النساء الحوامل حاملات الصمام الميكانيكي من قبل فريق القلب الحملي

Class ILOE C

لدى الحوامل على VKA، يُوصى بمراقبة INR أسبوعياً أو كل أسبوعين على الأقل

Class ILOE C

لدى حاملات الصمام الميكانيكي على LMWH بجرعة علاجية، يُوصى بقياس مستوى ذروة مضاد العامل Xa واستهداف مستوى مُخصَّص حسب الخطورة الفردية

Class ILOE C

في الثلثين الثاني والثالث حتى الأسبوع 36، يُنبغي النظر في الاستمرار على VKA لدى النساء ذوات الخطورة العالية لخثار الصمام

Class IIaLOE C

لا يُوصى باستخدام LMWH عندما لا تتوفر إمكانية مراقبة مستوى مضاد العامل Xa

Class IIILOE C

⚠️ حول الولادة لدى النساء عاليات الخطورة، يُوصى بتحويل LMWH إلى UFH وريدي قبل الولادة بـ 36 ساعة على الأقل، مع إيقاف تسريب UFH قبل 4–6 ساعات من الولادة المتوقعة، وإعادة بدء مضادات التخثر بعد 4–6 ساعات من الولادة في حال عدم وجود نزيف.

اختيار نوع الصمام قبل الحمل المخطَّط

لدى النساء اللواتي يخططن للحمل ويحتجن استبدال صمام، تحوّلت التوصية إلى تفضيل الصمام الحيوي (البيولوجي) بدلاً من الميكانيكي — ارتقاءً من درجة IIa في 2018 إلى Class I في 2025 — رغم خطر التآكل الأسرع الذي يستوجب إعادة تدخل مستقبلي.

يُوصى بتفضيل استخدام صمام حيوي (بيولوجي) بدلاً من الصمام الميكانيكي لدى النساء في سن الإنجاب اللواتي يرغبن بالحمل مستقبلاً ويحتجن استبدال صمام

Class ILOE B

يُوصى باختيار نوع جراحة أو تدخل الصمام لدى امرأة تخطط للحمل بالتشاور مع فريق القلب الحملي

Class ILOE C

اعتلالات العضلة القلبية والحمل

تشمل هذه الفئة اعتلالات العضلة القلبية المعروفة مسبقاً (توسعية، ضخامية، إلخ) بالإضافة إلى اعتلال العضلة القلبية حول الولادة (PPCM) المستجد.

يُوصى بالمراقبة القلبية السريرية (تخطيط كهربائية القلب، إيكو، وتخطيط هولتر) أثناء الحمل لدى النساء المصابات باعتلال عضلة قلبية، وفق درجة خطورتهنّ الفردية

Class ILOE C

يُوصى بالولادة المهبلية لدى غالبية النساء المصابات باعتلال عضلة قلبية، إلا في وجود استطباب توليدي لقيصرية، أو قصور قلب شديد (EF<30% و/أو NYHA III/IV)، أو نظم غير مضبوط، أو انسداد مخرج شديد (≥50 mmHg) في اعتلال العضلة الضخامي، أو المخاض تحت VKA

Class ILOE C

يُنبغي النظر في الاستمرار على حاصرات بيتا أثناء الحمل لدى النساء المصابات باعتلال عضلة قلبية، مع متابعة لصيقة لنمو الجنين

Class IIaLOE C

لدى النساء المصابات باعتلال عضلة قلبية توسعي مع تدهور EF أثناء الحمل، يُوصى بتقديم استشارة حول خطر تكرر التدهور في حمل لاحق في جميع الحالات، حتى بعد تعافي الوظيفة البطينية

Class ILOE C

٦.٢

اعتلال عضلة القلب حول الولادة (PPCM) 🆕

يُخصَّص لأول مرة فصل مستقل لاعتلال عضلة القلب حول الولادة، وهو قصور قلب ينشأ في أواخر الحمل أو الأشهر التالية للولادة لدى امرأة بلا مرض قلبي معروف سابقاً، بدون سبب آخر يفسّر خلل وظيفة البطين الأيسر.

التشخيص

قصور قلب في الشهر الأخير من الحمل حتى 5 أشهر بعد الولادة، EF عادة <45%

التقييم

إيكو قلب، MRI بدون صبغة عند الحاجة، فحص جيني واستشارة وراثية

يُوصى بتقديم استشارة لجميع النساء المصابات بـ PPCM حول خطر تكرر المرض في حمل لاحق وحول موانع الحمل، حتى بعد تعافي الوظيفة البطينية (EF>50%)

Class ILOE C

يُنبغي النظر في الفحص الجيني والاستشارة الوراثية لدى النساء المصابات بـ PPCM للمساعدة في التنبؤ بالتعافي وتوجيه القرار بشأن حمل مستقبلي

Class IIaLOE C

يُنبغي النظر في إضافة LMWH بجرعة وقائية على الأقل إلى علاج البروموكريبتين لدى النساء المصابات بـ PPCM لتقليل خطر الانصمام الوريدي

Class IIaLOE C

عند افتراض مسار قابل للانعكاس لقصور القلب، يُنبغي النظر في الاستمرار بعلاج قصور القلب وفق الغايدلاين لمدة 12 شهراً على الأقل بعد التعافي الكامل للبطين الأيسر

Class IIaLOE C

يمكن النظر في علاج البروموكريبتين إضافة للعلاج الأمثل لقصور القلب لتعزيز تعافي وظيفة البطين الأيسر لدى النساء المصابات بـ PPCM

Class IIbLOE B

يمكن النظر في استخدام سترة مزيل الرجفان القابلة للارتداء (WCD) لدى النساء المصابات بـ PPCM وEF<35%

Class IIbLOE C

        💡 الإنذار والحمل المستقبلي
        نسبة معتبرة من حالات PPCM تتعافى وظيفياً جزئياً أو كلياً، لكن خطر الانتكاس في حمل لاحق يبقى مرتفعاً خاصة إذا لم يتعافَ EF بالكامل — القرار بشأن حمل جديد يُتّخذ ضمن فريق القلب الحملي بعد استشارة وراثية.
      

قصور القلب الحاد والصدمة القلبية أثناء الحمل

تُدار الصدمة القلبية أثناء الحمل وحتى 6 أشهر بعد الولادة وفق مبادئ مشابهة لغير الحوامل، مع مراعاة خصوصية الحمل في اختيار الأدوية الداعمة للدورة الدموية والحاجة المحتملة للولادة الطارئة كجزء من استراتيجية الإنقاذ.

الدعم الدوراني الميكانيكي (IABP، ECMO) يُستخدم عند الحاجة وفق نفس معايير غير الحوامل
يُراعى توقيت الولادة كجزء من استراتيجية إنقاذ الأم في الحالات الحرجة
فريق متعدد التخصصات (قلب، توليد، تخدير، عناية مركزة) ضروري في إدارة الصدمة القلبية حول الولادة

خوارزمية Figure 22 — إدارة قصور القلب الحاد والصدمة القلبية

تحسين التحميل المسبق والأكسجة

موازنة السوائل مقابل المدرات؛ نترات إن كان الضغط الانقباضي>110؛ تهوية غير باضعة أو باضعة إن SpO2<95%

صدمة قلبية

مقوّيات/مقبّضات (ليفوسيمندان بلا جرعة تحميل، دوبوتامين، أو ميلرينون) + ولادة عاجلة بقيصرية (Class I)

غير مولَّدة بعد

هيدرالازين، نترات، حاصرات بيتا (بيسوبرولول/ميتوبرولول سكسينات)، مدرات — تُمنع ACEi/ARB/ARNI/MRA/إيفابرادين/SGLT2i (Class III) وتُمنع أيضاً إيفابرادين

بعد الولادة

يُفتح كامل العلاج الموجَّه بالغايدلاين؛ في PPCM: بروموكريبتين (IIb) + مضاد تخثر لتقليل الصمة إن استُخدم بروموكريبتين (IIa)؛ تُفضَّل الولادة المهبلية بتخدير فوق جافية إن أمكن (Class I)

صدمة مقاومة للعلاج

دعم دوراني ميكانيكي (VA-ECMO أو LVAD يُفضَّلان) كجسر للتعافي أو جسر لجسر آخر؛ عدم التعافي → زراعة قلب

يُوصى بمقوّيات القلب و/أو مقبّضات الأوعية لدى الحوامل المصابات بصدمة قلبية، مع اعتماد ليفوسيمندان أو دوبوتامين أو ميلرينون كأدوية مفضّلة

Class ILOE C

يُوصى بالولادة العاجلة عبر القيصرية لدى الحوامل المصابات بصدمة قلبية بمجرد أن يصبح الجنين قابلاً للحياة، مع مراعاة عمر الحمل والأمراض المرافقة ومستوى الرعاية المتاح

Class ILOE C

يُنبغي النظر في النقل المبكر للحوامل المصابات بصدمة قلبية إلى مركز يوفّر الدعم الدوراني الميكانيكي

Class IIaLOE C

يمكن النظر في منع الرضاعة الطبيعية لدى النساء المصابات بقصور قلب شديد نظراً لارتفاع المتطلبات الاستقلابية للرضاعة

Class IIbLOE B

أدوية قصور القلب الممنوعة والآمنة أثناء الحمل

يُوصى بإبلاغ النساء المصابات بقصور قلب مع انخفاض EF (HFrEF) بخطر تدهور الوظيفة القلبية أثناء الحمل وحول الولادة

Class ILOE C

لدى الحوامل المصابات بـ HFrEF، يُوصى بتحويل حاصرات بيتا غير الانتقائية إلى حاصرات بيتا-1 انتقائية (ميتوبرولول، بيسوبرولول) مع مراقبة أمّية وجنينية لصيقة

Class ILOE C

يُوصى بمضادات التخثر بجرعة علاجية من LMWH لدى الحوامل ذوات الخثرة داخل القلب أو انخفاض وظيفة البطين الأيسر (EF<35%)

Class ILOE C

يُوصى بتحسين العلاج الدوائي القياسي لقصور القلب بعد الولادة، مع مراعاة الأدوية الممنوعة أثناء الرضاعة

Class ILOE C

يمكن النظر في تجنّب الرضاعة الطبيعية لدى النساء المصابات بقصور قلب شديد نظراً للمتطلبات الاستقلابية العالية للرضاعة

Class IIbLOE C

لا يُوصى باستخدام ACEi وARB وARNI وMRA وايفابرادين ومثبطات SGLT2 أثناء الحمل بسبب تأثيراتها الجنينية الضارة

Class IIILOE C

الفئة الدوائية	الحالة أثناء الحمل
حاصرات بيتا (ميتوبرولول، كارفيديلول، لابيتالول)	آمنة ومفضّلة
مدرات البول (فوروسيميد)	تُستخدم عند الحاجة للاحتقان
ACEi / ARB / ARNI	ممنوعة تماماً
مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRA)	ممنوعة
مثبطات SGLT2	ممنوعة — بيانات أمان جنيني غير كافية
ايفابرادين	ممنوع

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث

التضيّق الصمامي الشديد أخطر من القصور الصمامي أثناء الحمل
الإجراءات عبر القسطرة تُفضَّل على الجراحة المفتوحة أثناء الحمل نفسه
VKA أفضل لمنع خثار الصمام الميكانيكي؛ LMWH بديل يتطلب مراقبة Anti-Xa صارمة
الصمام الحيوي أصبح Class I عند التخطيط للحمل مستقبلاً
DOACs ممنوعة تماماً مع الصمامات الميكانيكية
PPCM أصبح فصلاً مستقلاً مع توصية بالفحص الجيني
ACEi وARB وARNI وMRA وSGLT2i وايفابرادين ممنوعة جميعها أثناء الحمل
حاصرات بيتا هي حجر الأساس الآمن في علاج قصور القلب أثناء الحمل

← الجزء السابق

الضغط والجلطات الوريدية

الجزء التالي ←

النظم والشريان التاجي والأبهر

الجزء الثالث — الصمامات، الصمامات الاصطناعية، واعتلال العضلة القلبية وقصور القلب

محتويات الجزء الثالث

تضيّق الصمامات الأصلية — الخطورة والتدخل

قصور الصمامات الأصلية

القسطرة مقابل الجراحة أثناء الحمل

الصمامات الميكانيكية ومضادات التخثر 🆕

خوارزمية Figure 21 — مضادات التخثر عبر مراحل الحمل لدى حاملات الصمام الميكانيكي

الثلث الأول

الثلث الثاني والثالث

معايير الخطورة العالية لخثار الصمام

آخر أسبوعين والولادة

تصنيف أنظمة مضادات التخثر حسب درجة خطورة الخثار (Table 10)

اختيار نوع الصمام قبل الحمل المخطَّط

اعتلالات العضلة القلبية والحمل

اعتلال عضلة القلب حول الولادة (PPCM) 🆕

قصور القلب الحاد والصدمة القلبية أثناء الحمل

خوارزمية Figure 22 — إدارة قصور القلب الحاد والصدمة القلبية

تحسين التحميل المسبق والأكسجة

صدمة قلبية

غير مولَّدة بعد

بعد الولادة

صدمة مقاومة للعلاج

أدوية قصور القلب الممنوعة والآمنة أثناء الحمل

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث