الحمل والقلب — الجزء الرابع: النظم، الشريان التاجي، الأبهر والقلب الخلقي

تسرّع القلب فوق البطيني (SVT)

الحمل يزيد من احتمالية ظهور أو تفاقم اضطرابات النظم بسبب التغيرات الهرمونية والدموية. تسرّع القلب فوق البطيني هو الأكثر شيوعاً، ويُعالَج أولاً بمناورات مبهمية (Vagal maneuvers) ثم الأدينوزين إذا لزم.

الخط العلاجي	الدواء/الإجراء	ملاحظات الأمان
أول	مناورات مبهمية	آمنة تماماً، تُجرَّب أولاً دوماً
ثاني	أدينوزين وريدي	آمن — خط أول دوائي لإيقاف SVT الحاد
وقائي مزمن	ميتوبرولول أو حاصرات بيتا انتقائية أخرى	آمنة — تجنّب أتينولول تحديداً
مقاوم/غير مستقر	الاستئصال بالقسطرة (Ablation)	يُفضَّل بأنظمة قليلة أو معدومة الإشعاع، أو تأجيله لما بعد الولادة إن أمكن

خوارزمية Figure 14 — إدارة تسرّع QRS الضيق (SVT)

غير مستقر ديناميكياً

صدمة كهربائية فورية (Class I) — وضع الأقطاب قصّي-قمّي أو أمامي-خلفي مع تجنّب نسيج الثدي، ومراقبة نظم قلب الجنين

مستقر ديناميكياً

مناورات مبهمية (فالسالفا، تدليك الجيب السباتي) (Class I) → إن فشلت: أدينوزين وريدي 6–18 ملغ بلعة (Class I)

إن لم يعد نظم الجيب

حاصرات بيتا وريدية (ميتوبرولول 2.5–15 ملغ) (Class I) أو فيراباميل وريدي 2.5–10 ملغ بلعة خلال 5 دقائق (Class IIa)

يُوصى بالصدمة الكهربائية الفورية لعلاج SVT الحاد المترافق مع عدم استقرار ديناميكي دموي

Class ILOE C

يُوصى بالمناورات المبهمية والأدينوزين الوريدي لإيقاف تسرّع القلب فوق البطيني المستقر ديناميكياً

Class ILOE C

يُوصى بحاصرات بيتا-1 الانتقائية أو فيراباميل للوقاية من SVT لدى النساء بلا متلازمة تنشيط مبكّر على تخطيط القلب الظاهر

Class ILOE C

يُوصى بفليكاينيد أو بروبافينون للوقاية من اضطرابات النظم لدى الحوامل المصابات بمتلازمة WPW

Class ILOE C

يُنبغي النظر في ديجوكسين أو فيراباميل وريدياً كخط ثانٍ لضبط النظم لدى الحوامل ذوات AF/AFL/FAT عند فشل حاصرات بيتا أو عدم تحملها

Class IIaLOE C

يمكن النظر في استئصال بالقسطرة لدى الحوامل ذوات SVT معاود وطويل الأعراض أو عند وجود مضادات استطباب للعلاج الدوائي

Class IIbLOE C

الرجفان الأذيني ومضادات التخثر أثناء الحمل

الرجفان الأذيني نادر عند الحوامل غالباً بلا مرض قلبي هيكلي مصاحب، لكنه أكثر شيوعاً لدى النساء المصابات بأمراض قلب خلقية أو صمامية. عند الحاجة لمضاد تخثر، تبقى LMWH وVKA الخيارين المعتمدين إذ لا تُوصى DOACs أثناء الحمل.

خوارزمية Figure 15 — إدارة الرجفان والرفرفة الأذينية

غير مستقرة، أو AF/AFL مع WPW ونظم بطيني سريع

صدمة كهربائية فورية (Class I)

مستقرة — ضبط المعدل الحاد

حاصرات بيتا وريدية (ميتوبرولول) (Class I) أو فيراباميل وريدي (Class IIa)؛ ديجوكسين وريدي كخيار إضافي (Class IIa)؛ تجنّب الأميودارون/دروندارون

مستقرة بمرض هيكلي شديد

فليكاينيد وريدي (Class IIb) أو إيبوتيلايد وريدي (Class IIb) لتحويل النظم دوائياً

مضاد التخثر حول التحويل

يُقيَّم كما في غير الحوامل، ويُستمر عليه ≥4 أسابيع بعد التحويل

يُوصى بمضادات التخثر بجرعة علاجية من LMWH لدى الحوامل ذوات الرجفان الأذيني المستمر أو الدائم وخطورة صمّية عالية

Class ILOE C

يُوصى بحاصرات بيتا-1 الانتقائية لضبط النظم لدى الحوامل ذوات AF أو AFL أو FAT

Class ILOE C

يُوصى بحاصرات بيتا الوريدية (مثل ميتوبرولول) كخط أول لضبط معدل النظم الحاد لدى الحوامل ذوات AF مع كسر قذف محفوظ ونظم بطيني سريع

Class ILOE C

يُنبغي النظر في فليكاينيد إضافة لحاصرات بيتا لضبط نظم AF طويل الأمد أثناء الحمل

Class IIaLOE C

يمكن النظر في إيبوتيلايد أو فليكاينيد لإيقاف AF/AFL لدى الحوامل بلا مرض قلبي هيكلي

Class IIbLOE C

يمكن النظر في سوتالول لضبط نظم AF/AFL مع مراقبة عوامل الخطورة المُحرِّضة لاضطراب النظم كما في غير الحوامل

Class IIbLOE C

لا يُوصى باستخدام الأميودارون كخط علاجي أول لاضطرابات النظم أثناء الحمل إلا في الحالات المهدِّدة للحياة التي تفشل فيها الخيارات الأخرى، لسمّيته على الغدة الدرقية الجنينية

Class IIILOE C

اضطرابات النظم البطينية والمزيلات المزروعة

تسرّع القلب البطيني المستمر المهدِّد للحياة يُدار وفق نفس مبادئ غير الحوامل — بما يشمل الصدمة الكهربائية المتزامنة الآمنة أثناء الحمل
لدى حاملات مزيل الرجفان القابل للزرع (ICD)، يستمر الجهاز يعمل بأمان طوال الحمل والولادة
متلازمة QT الطويل ومتلازمة بروغادا تستوجبان استشارة وراثية وتقييم خطورة قبل الحمل

خوارزمية Figure 16 — إدارة تسرّع القلب البطيني حسب السبب

غير مستقر أو نابض

صدمة كهربائية فورية متزامنة (Class I) بنفس طاقة غير الحوامل

مستقر، مجهول المنشأ (RVOT/فاشيكولار)

حاصرات بيتا أو فيراباميل وريدي (Class I)؛ فليكاينيد إضافي إن استمر الانتكاس (Class IIa)

مستقر، مع مرض قلبي هيكلي

حاصرات بيتا أولاً؛ سوتالول أو أميودارون وريدي فقط إن كان مهدِّداً للحياة وفشلت البدائل (Class III نسبي للأميودارون)

معاود مقاوم للدواء

استئصال بالقسطرة بخرائط كهروتشريحية غير إشعاعية في مركز خبرة (Class IIb)

خوارزمية Figure 18 — إدارة صدمات ICD أثناء الحمل

صدمة واحدة مناسبة

تقييم سريري + مراجعة تسجيل الجهاز؛ لا حاجة لتغيير فوري إن كانت مناسبة ومعزولة

صدمات متكررة أو عاصفة كهربائية

دخول مستشفى فوري + حاصرات بيتا وريدية + تصحيح المحرِّضات (كهارل، نقص أكسجة)؛ سيداشن/تخدير عام إذا استمرت العاصفة

صدمة غير مناسبة

مراجعة برمجة الجهاز وتصحيح سبب الكشف الخاطئ (تداخل عضلي، تسرّع فوق بطيني سريع) دون إيقاف وظيفة الحماية من VT/VF

تسرّع القلب البطيني وزرع الأجهزة

يُوصى بالصدمة الكهربائية الفورية لعلاج تسرّع القلب البطيني، سواء كان مستقراً أو غير مستقر ديناميكياً

Class ILOE C

يُوصى بحاصرات بيتا أو فيراباميل للوقاية من تسرّع القلب البطيني مجهول السبب

Class ILOE C

عند الاستطباب لزرع ICD أو ناظم خطى أو جهاز علاج إعادة التزامن أثناء الحمل، يُوصى بإجراء الزرع مع الحرص على الحماية المثلى من الأشعة

Class ILOE C

في تسرّع القلب البطيني مجهول المنشأ من مخرج البطين الأيمن (RVOT-VT)، يُنبغي النظر في فليكاينيد عند فشل حاصرات بيتا لمنع الانتكاس

Class IIaLOE C

عند إجراء استئصال بالقسطرة أثناء الحمل، يُنبغي النظر في استخدام أنظمة الخرائط والملاحة غير الإشعاعية

Class IIaLOE C

يمكن النظر في الاستئصال بالقسطرة بالخرائط الكهروتشريحية في مراكز ذات خبرة عند تسرّع بطيني مقاوم للدواء ومعاود أو سيئ التحمل، ودون بدائل أخرى

Class IIbLOE C

القنوات الأيونية الوراثية (QT الطويل، بروغادا، CPVT، QT القصير)

يُوصى بحاصرات بيتا (نادولول أو بروبرانولول كخيار مفضّل) بجرعة ما قبل الحمل أثناء الحمل والرضاعة لدى النساء المصابات بمتلازمة QT الطويل، وكذلك لدى المصابات بـ CPVT

Class ILOE B

يُوصى بإضافة فليكاينيد لحاصرات بيتا لدى النساء المصابات بـ CPVT اللواتي يعانين من نوبات قلبية (غياب وعي، تسرّع بطيني، سكتة قلبية) أثناء الحمل

Class ILOE C

يُنبغي النظر في إزالة العصب الودي القلبي اليساري قبل الحمل لدى النساء عاليات الخطورة المصابات بـ QT الطويل أو CPVT غير المحميات بشكل كافٍ بالعلاج الدوائي أو اللواتي تعرضن لصدمات ICD رغم العلاج الأمثل

Class IIaLOE C

يُنبغي النظر في كينيدين لدى الحوامل المصابات بمتلازمة بروغادا أو QT القصير عند حدوث نوبات نظم أثناء الحمل، وفي الاستمرار عليه طوال الحمل والنفاس لدى مصابات QT القصير

Class IIaLOE C

يُنبغي النظر في مراقبة وعلاج نقص بوتاسيوم ونقص مغنيزيوم الدم لدى الحوامل المصابات باضطرابات نظم أولية اللواتي يعانين من فرط الإقياء

Class ILOE C

السكتة القلبية أثناء الحمل

خوارزمية Figure 19 — الإنعاش القلبي الرئوي للحامل

بدء فوري

نداء استغاثة + إزاحة الرحم يدوياً نحو اليسار (Class I) + ضغطات صدرية بنفس عمق وسرعة غير الحوامل، مع مِسند إزالة رجفان أمامي وحشي تحت الثدي (Class I)

وصول فوق الحجاب

وصول وريدي فوق الحجاب الحاجز (Class I) لضمان توزيع الأدوية دون انسداد الرحم للأجوف السفلي

بروتوكول ACLS القياسي

إزالة رجفان وأدوية دون حجب أي منها بسبب الحمل (Class I)

عدم عودة الدوران خلال 4 دقائق

يُنبغي النظر في ولادة قيصرية فورية في موقع السكتة إن كان الجنين قابلاً للحياة (Class IIa) — لتحسين فرص إنعاش الأم عبر تخفيف انضغاط الأجوف

يُوصى بالإزاحة اليدوية المستمرة للرحم نحو اليسار أثناء الإنعاش القلبي الرئوي لدى الحوامل (≥20 أسبوعاً) المصابات بسكتة قلبية لتخفيف انضغاط الأبهر والوريد الأجوف

Class ILOE C

يُوصى بتأمين وصول وريدي فوق الحجاب الحاجز لضمان عدم انسداد التسريب الوريدي بسبب الرحم الحامل

Class ILOE C

يُوصى بإجراء نفس بروتوكولات ضغطات الصدر وإزالة الرجفان المعتمدة لدى غير الحوامل

Class ILOE C

يُوصى بوضع مِسند إزالة الرجفان الأمامي الوحشي تحت الثدي

Class ILOE C

يُوصى بعدم حجب أي أدوية عن الحامل المصابة بسكتة قلبية بسبب مخاوف السمّية الجنينية

Class ILOE C

يُنبغي النظر في الولادة القيصرية الفورية في موقع السكتة إذا لم تتحقق عودة الدوران التلقائي خلال 4 دقائق من جهود الإنعاش وكان الجنين قابلاً للحياة، مع مراعاة عمر الحمل والأمراض المرافقة ومستوى الرعاية المتاح

Class IIaLOE C

الحصار الأذيني البطيني

لدى الحوامل المصابات بحصار أذيني بطيني خلقي لا عرضي مع تشريح ووظيفة قلبية طبيعية ومركّب QRS ضيق ونظم بطيني ≥50 نبضة/دقيقة، لا يُوصى بوضع ناظم خطى مؤقت وقائي أثناء الولادة

Class IIILOE C

الألم الصدري وACS أثناء الحمل — تسلّخ الشريان التاجي التلقائي (SCAD)

الألم الصدري لدى الحامل يستوجب استبعاداً عاجلاً للأسباب المهدِّدة للحياة: الانصمام الرئوي، المتلازمة التاجية الحادة (وبخاصة تسلّخ الشريان التاجي التلقائي SCAD الذي يُعد السبب الأشيع للـACS المرتبط بالحمل)، والمتلازمة الأبهرية الحادة.

🚨 SCAD — أول ما يُفكَّر به تسلّخ الشريان التاجي التلقائي هو السبب الأكثر شيوعاً لاحتشاء عضلة القلب المرتبط بالحمل، وبخاصة في فترة ما حول الولادة — يُشتبه به بقوة عند شابة بلا عوامل خطورة تصلّبية تقليدية تعاني احتشاءً حاداً.

خوارزمية Figure 11 — إدارة ألم الصدر أثناء الحمل

تقييم أولي

ECG فوري + تروبونين قلبي — قد يرتفع فسيولوجياً بشكل طفيف عند الحمل الطبيعي، فالتغيّر التسلسلي هو الأهم

استبعاد الأسباب المهدِّدة للحياة الثلاثة

انصمام رئوي (D-dimer/CTPA)، متلازمة أبهرية حادة (CT/TEE عند اشتباه)، متلازمة تاجية حادة (ECG/تروبونين)

ارتفاع ST أو تروبونين إيجابي

قسطرة تاجية طارئة فورية (Primary PCI) (Class I) — وفق نفس بروتوكول غير الحوامل، مع درع حوضي/بطني لحماية الجنين من الإشعاع

عند تأكيد SCAD بالقسطرة

إدارة محافظة (دوائية) تُفضَّل ما لم يكن هناك عدم استقرار ديناميكي أو دموي كبير أو انسداد وشيك — إذ يميل SCAD للشفاء التلقائي

يُوصى باستبعاد فوري للأسباب المهدِّدة للحياة للألم الصدري أثناء الحمل — الانصمام الرئوي، المتلازمة التاجية الحادة (وبخاصة SCAD)، والمتلازمة الأبهرية الحادة

Class ILOE C

يُوصى بإدارة الحوامل المصابات بمتلازمة تاجية حادة بنفس الطريقة المعتمدة لغير الحوامل، بما يشمل الفحوص التشخيصية والتداخلات

Class ILOE C

القسطرة التاجية الطارئة والعلاج المضاد للصفيحات

عند الاستطباب السريري، يُوصى بإجراء قسطرة تاجية طارئة (Primary PCI) دون تأخير لدى الحامل المصابة باحتشاء حاد لعضلة القلب، وفق نفس المبادئ المعتمدة لغير الحوامل

Class ILOE C

يُوصى بالأسبرين بجرعة منخفضة كعلاج مضاد للصفيحات المفضَّل أثناء الحمل والرضاعة عند الاستطباب بعلاج أحادي مضاد للصفيحات

Class ILOE B

عند الحاجة إلى علاج مزدوج مضاد للصفيحات، يُوصى بتفضيل كلوبيدوغريل كمثبط P2Y12 المختار أثناء الحمل، بمدة علاج مماثلة لغير الحوامل مع مراعاة الخطورة الإقفارية وخطر النزف المرتبط بالولادة

Class ILOE C

يُنبغي النظر في الولادة المهبلية لدى غالبية الحوامل المصابات بمتلازمة تاجية حادة، حسب وظيفة البطين الأيسر والحالة السريرية

Class IIaLOE C

يمكن النظر في الاستمرار على الستاتينات لدى نساء مختارات عاليات الخطورة (فرط كوليسترول عائلي أو مرض تصلّبي شرياني مؤكد)

Class IIbLOE C

🚫 غير موصى بها أثناء الحمل مثبطات PCSK9، إيزيتيميب، وبيمبيدويك أسيد — تبقى غير موصى بها لغياب بيانات أمان كافية.

اعتلالات الأبهر — مارفان، تيرنر، وتسلّخ الأبهر

الحمل يزيد الإجهاد على جدار الأبهر بسبب التغيرات الهرمونية والدموية، مما يرفع خطر التمدد والتسلّخ لدى النساء المصابات باعتلالات أبهر وراثية مثل متلازمة مارفان، متلازمة إيلرز-دانلوس الوعائية، ومتلازمة تيرنر (خاصة مع صمام أبهري ثنائي الشرف).

يجب تقييم قطر الأبهر بالتصوير قبل الحمل لدى كل امرأة تحمل اعتلال أبهر معروف أو تاريخاً عائلياً له
الاستشارة الوراثية ضرورية قبل الحمل في هذه المجموعة
يُنصح بالمتابعة التصويرية المتكررة أثناء الحمل (كل ثلث حمل على الأقل) لدى المصابات باعتلال أبهر معروف

الاستشارة

يُوصى بتقديم استشارة للنساء المصابات بمرض أبهري حول خطر التسلّخ الأبهري أثناء الحمل وحول الولادة

Class ILOE C

يُوصى بتقديم استشارة قبل الحمل من فريق قلب حملي موسَّع للنساء ذوات تاريخ لتسلّخ أو جراحة أبهرية، مع مراعاة النمط الجيني وشكل الأبهر ومعدل نموه وسبب التسلّخ

Class ILOE C

يُوصى بتقديم استشارة من فريق متعدد التخصصات للنساء المصابات بمتلازمة إيلرز-دانلوس الوعائية الراغبات بالحمل، حول الخطورة العالية جداً للأحداث المرتبطة بالحمل

Class ILOE C

التصوير

يُوصى بتصوير الأبهر بالكامل (CT أو CMR) قبل الحمل لدى النساء المصابات بمرض أبهري معروف أو مشتبه به

Class ILOE C

لدى النساء ذوات تمدد أبهري مرتبط بصمام أبهري ثنائي الشرف، يُوصى بتصوير الجذر الأبهري والأبهر الصاعد والنازل (لاستبعاد التضيّق البرزخي) قبل الحمل

Class ILOE C

لدى مرض الأبهر منخفض الخطورة (mWHO 2.0 فئة II أو II–III)، يُوصى بتصوير إيكو مرة واحدة بين الأسبوعين 20–30 وتصوير آخر بعد 6 أشهر من الولادة

Class ILOE C

لدى مرض الأبهر متوسط إلى عالي الخطورة (mWHO 2.0 فئة III أو IV)، يُوصى بتصوير إيكو متكرر كل 4–12 أسبوعاً أثناء الحمل وحتى 6 أشهر بعد الولادة

Class ILOE C

يُوصى بتصوير الأبهر بالكامل بالرنين المغناطيسي (دون صبغة غادولينيوم) لدى الحوامل المعرَّضات لخطر تمدد أبهري أو المصابات به واللواتي لم يخضعن لتصوير حديث قبل الحمل

Class ILOE C

العلاج الدوائي والتدخل الجراحي

لدى المرأة الحامل ذات تمدد أبهري معروف أو تاريخ تسلّخ أو نمط جيني مسبِّب، يُوصى بضبط دقيق وفردي لضغط الدم

Class ILOE C

يُوصى بالاستمرار على حاصرات بيتا طوال الحمل وحول الولادة لدى النساء المصابات بمتلازمة مارفان واعتلالات أبهر وراثية أخرى

Class ILOE C

يُوصى بسيليبرولول لدى النساء المصابات بمتلازمة إيلرز-دانلوس الوعائية أثناء الحمل والرضاعة

Class ILOE C

يُوصى بتوجيه استطباب جراحة الجذر الأبهري و/أو الأبهر الصاعد قبل الحمل وفق شكل الأبهر والمرض السببي والتاريخ العائلي والنمط الجيني والأحداث الوعائية السابقة وتفضيل المريضة

Class ILOE C

يُوصى بأن تكون مراكز متابعة حمل النساء ذوات مرض أبهري متوسط إلى عالي الخطورة (mWHO 2.0 فئة III/IV) قادرة على توفير جراحة قلبية وعائية في حال حدوث أحداث حرجة حول الولادة

Class ILOE C

يُنبغي النظر في تأخير الولادة إلى حين قابلية الجنين للحياة قبل الجراحة القلبية، مع مراعاة عمر الحمل والأمراض المرافقة ومستوى الرعاية الوليدية المتاح

Class IIaLOE C

يمكن النظر في الجراحة القلبية أثناء الحمل عند فشل العلاج المحافظ والدوائي وفي الحالات المهدِّدة لحياة الأم أو غير القابلة للعلاج عبر القسطرة

Class IIbLOE C

لا يُوصى باستخدام الإرغومترين بعد الولادة لدى النساء المصابات باعتلال أبهري

Class IIILOE C

عتبات قطر الأبهر للتدخل الوقائي

الحالة	عتبة الجراحة قبل الحمل	Class/LOE
متلازمة مارفان	≥45 مم	I C
متلازمة مارفان مع عوامل خطورة (نمو >3مم/سنة، تاريخ عائلي لتسلّخ)	40–45 مم	IIb C
Loeys-Dietz — TGFBR1/TGFBR2	≥45 مم (يُنظر من 40 مم IIb)	I C / IIb C
Loeys-Dietz — TGFB2/TGFB3/SMAD2/SMAD3	≥45 مم	IIa C
اعتلال أبهر وراثي غير متلازمي (MYH11، ACTA2، PRKG1، MYLK)	≥45 مم (يُنظر 40–44 مم IIb)	I C / IIb C
صمام أبهري ثنائي الشرف	≥50 مم (أو ≥45 مم مع تاريخ عائلي)	I C / IIa C
بلا نمط جيني محدَّد	≥50 مم (أو ≥45 مم مع تاريخ عائلي/ضغط غير مضبوط)	I C / IIa C
اعتلال أبهر وراثي — القوس/الأبهر النازل/البطني	≥50 مم	IIa C

⚠️ هذه عتبات إرشادية عامة القرار النهائي حول توقيت التدخل الجراحي الوقائي قبل الحمل يُتّخذ ضمن فريق متعدد التخصصات (قلب، جراحة قلب/أوعية، وراثة) مع مراعاة معدل النمو السنوي والتاريخ العائلي وليس القطر المطلق فقط.

نمط الولادة حسب قطر الأبهر

لدى النساء بقطر أبهري <40 مم، يُوصى بالولادة المهبلية

Class ILOE C

لدى المصابات بمتلازمة إيلرز-دانلوس الوعائية، يُوصى بالولادة القيصرية في الأسبوع 37 لأسباب توليدية

Class ILOE C

لدى قطر أبهري 40–45 مم، يُنبغي النظر في الولادة المهبلية مع تخدير فوق الجافية وتقصير المرحلة الثانية للمخاض

Class IIaLOE C

لدى قطر أبهري ≥45 مم، يُنبغي النظر في الولادة القيصرية

Class IIaLOE C

لدى تسلّخ أبهري حاد أو تحت حاد أو مزمن، يُنبغي النظر في الولادة القيصرية

Class IIaLOE C

لدى قطر أبهري 40–45 مم، يمكن النظر في الولادة القيصرية كخيار بديل

Class IIbLOE C

القلب الخلقي عند البالغين وتصوير الجنين القلبي

خطر انتقال أمراض القلب الخلقية إلى الجنين يتراوح بين 3–50% حسب الآفة المحددة والنمط الوراثي، ما يجعل تصوير الجنين القلبي أداة أساسية في متابعة الحمل لدى هذه الفئة.

يُوصى بتوفير تصوير الجنين القلبي بشكل روتيني بين الأسبوعين 18–22 من الحمل لدى الأزواج الذين لديهم مرض قلب خلقي، إذ يكشف حتى 80% من العيوب القلبية الخلقية المهمة

Class ILOE B

يُوصى بالولادة المهبلية لدى غالبية النساء المصابات بمرض قلب خلقي عند البالغين (ACHD)

Class ILOE B

يُوصى بتقديم استشارة من فريق القلب الحملي لكل امرأة ذات دوران فونتان راغبة بالحمل، حول الخطورة العالية للأحداث المرتبطة بالحمل

Class ILOE C

يُوصى بتقديم استشارة من فريق القلب الحملي للنساء ذوات البطين الجهازي الأيمن (تبديل مصحَّح أو مصحَّح خلقياً) في NYHA III/IV أو خلل وظيفة بطيني جهازي (EF<40%) أو قصور تاجي/ثلاثي شديد، حول الخطورة العالية للأحداث المرتبطة بالحمل

Class ILOE C

لدى الآفات الدموية الهامة، يُوصى بمناقشة التداخلات الموجَّهة بالغايدلاين قبل الحمل

Class ILOE C

الخطورة والمراقبة والإدارة حسب نوع الآفة الخلقية (Table 12)

الآفة	الخطورة الأمومية	المراقبة	الإدارة والولادة
تضيّق برزخ الأبهر (Coarctation)	تزداد مع انسداد متبقٍ (تدرّج>20mmHg)، قصور قلب، EF<40%؛ خطر تسلّخ إن وُجد تمدد	مراقبة ضغط لصيقة، رنين مغناطيسي قبل الحمل	علاج الضغط؛ راحة/دخول مستشفى/دعامة عند إعادة تضيّق شديدة عرضية؛ الولادة المهبلية مفضَّلة إلا مع تمدد أو قصور قلب
عيب حاجز أذيني (ASD) غير مُصحَّح	خطورة منخفضة إن لم يوجد PAH؛ خطر نظمي 4%، صمة متناقضة 2–5%	إيكو بين 28–32 أسبوعاً	إصلاح قبل الحمل إن كان كبيراً أو هام دموياً؛ يُنظر بأسبرين أو LMWH وقائي لمنع الصمة المتناقضة
عيب حاجز بطيني (VSD) / قناة شريانية سالكة	خطورة منخفضة في الآفات الصغيرة أو المُصحَّحة	إيكو بين 28–32 أسبوعاً	الولادة المهبلية مفضَّلة
عيب حاجز أذيني بطيني (AVSD)	خطورة منخفضة إن مُصحَّح بلا مخلّفات؛ خطر نظمي وقصور صمام أذيني بطيني وقصور قلب مع القلس المتبقي	إيكو بين 28–32 أسبوعاً، متابعة أوثق مع قلس صمامي أو PAH	يُدار حسب القلس المتبقي كما في ASD/VSD
تضيّق/قلس الصمام الرئوي	خفيف-متوسط: خطورة منخفضة؛ شديد: خطر فشل بطين أيمن ونظم	إيكو كل شهر-شهرين إن شديداً، مركّزة على وظيفة البطين الأيمن	تدخّل قبل الحمل إن كان التدرّج>64mmHg؛ رأب بالبالون عبر القسطرة إن أعراضياً وشديداً أثناء الحمل
رباعية فالو مُصحَّحة	خطورة منخفضة بلا مخلّفات؛ خطر نظم وقصور قلب مع قلس رئوي أو ضعف بطين أيمن أو RVOTO شديد (7–10%)	إيكو بالثلث الأول و28–32 أسبوعاً	راحة ومدرات لفشل البطين الأيمن؛ الولادة المهبلية مفضَّلة إلا مع RVOTO شديد
شذوذ إبشتاين	خفيف-متوسط: خطورة منخفضة؛ (عالية جداً) مع قصور قلب/زُراق قبل الحمل بسبب تحويلة أذينية	إيكو وECG أساسي و28–32 أسبوعاً؛ شهرية/كل شهرين إن شديد	قصور ثلاثي شديد مع قصور قلب يُدار طبياً غالباً؛ علاج فوري لأي اضطراب نظم
تبديل شرياني بعد جراحة موستارد/سينينغ أو CCTGA	خطورة عالية — أحداث قلبية كبرى حتى 28%؛ أعلى إن NYHA III/IV، EF بطين جهازي<40%، قصور ثلاثي أكثر من متوسط	إيكو كل 1–3 أشهر + ببتيد دماغي متسلسل؛ هولتر عند الخفقان	علاج قصور القلب دوائياً بالدرجة الأولى؛ متابعة ما بعد الولادة ممتدة (48–72 ساعة) لارتفاع خطر قصور القلب النفاسي
تبديل شرياني (Arterial switch)	خطورة منخفضة	إيكو بالأسبوع 20	الولادة المهبلية مفضَّلة؛ جراحة قبل الحمل إن كان الجذر الأبهري الجديد>55مم
دوران فونتان	خطورة عالية جداً؛ نسبة ولادة حية 56% فقط، إجهاض 45–54%	إيكو كل 1–3 أشهر + ببتيد دماغي متسلسل؛ متابعة في مركز خبرة	يُنظر بأسبرين و/أو LMWH؛ علاج فوري لأي تسرّع نظم أذيني؛ ولادة بتخدير فوق جافية بتسريب بطيء ووضعية جانبية يسرى
قلب مزرقّ غير مُصحَّح (بلا PAH)	قصور قلب/خثار/نظم/التهاب شغاف ≥15%؛ نقص أكسجة الأم أهم مؤشر للنتيجة الجنينية	متابعة في مركز خبرة	فلتر هوائي وريدي؛ استشارة عالية الخطورة خاصة إن إشباع الراحة<85%

٨.٢

ارتفاع الضغط الرئوي الشرياني (PAH) والحمل 🆕

يُمثّل ارتفاع الضغط الرئوي الشرياني إحدى أعلى فئات الخطورة على الإطلاق أثناء الحمل، مع معدل وفيات أمومية يتراوح بين 11–25% رغم التحسّن العلاجي، وخطورة جنينية مرتفعة مرتبطة بالولادة المبكّرة ونقص الأكسجة.

🚨 متلازمة آيزنمنغر النساء المصابات بمتلازمة آيزنمنغر من غير المرجح أن يتحمّلن الحمل، بسبب خطورة إضافية لفشل البطين الأيمن والصمّات المتناقضة — يُحذَّرن بوضوح من الحمل.

يُوصى بتقديم استشارة من فريق متعدد التخصصات للنساء في سن الإنجاب المصابات بـ PAH الراغبات بالحمل، حول الخطورة العالية جداً للأحداث المرتبطة بالحمل، مع تشجيع عملية مشاركة في اتخاذ القرار حول الحمل من عدمه

Class ILOE C

يُوصى بتقديم استشارة واضحة لموانع الحمل للنساء في سن الإنجاب المصابات بـ PAH

Class ILOE C

لدى النساء المصابات بـ PAH اللواتي يحتجن إنهاء الحمل، يُوصى بإجراء ذلك في مراكز متخصصة بارتفاع الضغط الرئوي

Class ILOE C

يُنبغي النظر في قسطرة القلب الأيمن أثناء الحمل عند وجود شك تشخيصي أو للمساعدة في قرارات علاجية مهمة

Class IIaLOE C

لا يُوصى بمضادات مستقبلات الإندوثيلين وريوسيغوات وسيليكسيباغ أثناء الحمل لسمّيتها الجنينية

Class IIILOE C

        💊 أدوية آمنة نسبياً أثناء الحمل
        مثبطات فوسفودايستراز-5 (سيلدينافيل) ونظائر البروستاسيكلين تبقى الخيارات المستخدمة أثناء الحمل عند الحاجة لعلاج موجَّه لـ PAH، مع إيقاف مضادات مستقبلات الإندوثيلين وريوسيغوات وسيليكسيباغ فور تأكيد الحمل.
      

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع

مناورات مبهمية ثم الأدينوزين خط أول لإيقاف SVT الحاد
الأميودارون يُتجنَّب إلا في الحالات المهدِّدة للحياة — سمّية درقية جنينية
SCAD هو السبب الأشيع للاحتشاء القلبي المرتبط بالحمل — يُفكَّر به أولاً
PCI الطارئة تُجرى بنفس مبادئ غير الحوامل دون تأخير عند الاستطباب
كلوبيدوغريل مفضّل عند الحاجة لعلاج مزدوج مضاد للصفيحات
اعتلالات الأبهر الوراثية تستوجب تقييم قطر واستشارة وراثية قبل الحمل
عتبات التدخل الوقائي على الأبهر أقل من غير الحوامل بسبب إجهاد الحمل
تصوير الجنين القلبي بين 18–22 أسبوعاً يكشف حتى 80% من العيوب الخلقية المهمة

← الجزء السابق

الصمامات وقصور القلب

الجزء التالي ←

الولادة وموانع الحمل والأدوية

محتويات الجزء الرابع

تسرّع القلب فوق البطيني (SVT)

خوارزمية Figure 14 — إدارة تسرّع QRS الضيق (SVT)

غير مستقر ديناميكياً

مستقر ديناميكياً

إن لم يعد نظم الجيب

الرجفان الأذيني ومضادات التخثر أثناء الحمل

خوارزمية Figure 15 — إدارة الرجفان والرفرفة الأذينية

غير مستقرة، أو AF/AFL مع WPW ونظم بطيني سريع

مستقرة — ضبط المعدل الحاد

مستقرة بمرض هيكلي شديد

مضاد التخثر حول التحويل

اضطرابات النظم البطينية والمزيلات المزروعة

خوارزمية Figure 16 — إدارة تسرّع القلب البطيني حسب السبب

غير مستقر أو نابض

مستقر، مجهول المنشأ (RVOT/فاشيكولار)

مستقر، مع مرض قلبي هيكلي

معاود مقاوم للدواء

خوارزمية Figure 18 — إدارة صدمات ICD أثناء الحمل

صدمة واحدة مناسبة

صدمات متكررة أو عاصفة كهربائية

صدمة غير مناسبة

تسرّع القلب البطيني وزرع الأجهزة

القنوات الأيونية الوراثية (QT الطويل، بروغادا، CPVT، QT القصير)

السكتة القلبية أثناء الحمل

خوارزمية Figure 19 — الإنعاش القلبي الرئوي للحامل

بدء فوري

وصول فوق الحجاب

بروتوكول ACLS القياسي

عدم عودة الدوران خلال 4 دقائق

الحصار الأذيني البطيني

الألم الصدري وACS أثناء الحمل — تسلّخ الشريان التاجي التلقائي (SCAD)

خوارزمية Figure 11 — إدارة ألم الصدر أثناء الحمل

تقييم أولي

استبعاد الأسباب المهدِّدة للحياة الثلاثة

ارتفاع ST أو تروبونين إيجابي

عند تأكيد SCAD بالقسطرة

القسطرة التاجية الطارئة والعلاج المضاد للصفيحات

اعتلالات الأبهر — مارفان، تيرنر، وتسلّخ الأبهر

الاستشارة

التصوير

العلاج الدوائي والتدخل الجراحي

عتبات قطر الأبهر للتدخل الوقائي

نمط الولادة حسب قطر الأبهر

القلب الخلقي عند البالغين وتصوير الجنين القلبي

الخطورة والمراقبة والإدارة حسب نوع الآفة الخلقية (Table 12)

ارتفاع الضغط الرئوي الشرياني (PAH) والحمل 🆕

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع