تصنيف اضطرابات ضغط الدم في الحمل
| النوع | التعريف | التوقيت |
|---|---|---|
| ارتفاع ضغط مزمن (مسبق للحمل) | يسبق الحمل أو يظهر قبل الأسبوع 20، وقد يترافق مع بروتينية؛ يشمل: أولي، ثانوي، ضغط "المعطف الأبيض"، والضغط المقنَّع | يستمر عادة >6 أسابيع بعد الولادة |
| ارتفاع ضغط الحمل (Gestational) | يبدأ بعد الأسبوع 20 دون بروتينية؛ الشكل العابر (يُكتشف بالعيادة ثم يستقر بقياسات متكررة) يترافق مع خطر 40% لتطور ضغط حملي حقيقي أو مقدمات ارتعاج لاحقاً | يزول عادة خلال 6 أسابيع بعد الولادة |
| مقدمات الارتعاج | ضغط حملي + ظهور جديد لواحد أو أكثر مما يلي بعد الأسبوع 20: بروتينية (إطراح زلال بولي >0.3غ/يوم)، أذية كلوية حادة (كرياتينين ≥90 μmol/L)، خلل كبدي (ALT/AST>40 IU/L)، مضاعفات عصبية (ارتعاج، تغيّم وعي، عمى، سكتة، رمع، صداع شديد)، مضاعفات دموية (صفيحات <150000، DIC، انحلال دم)، أو خلل وظيفة المشيمة (تقيّد نمو، دوبلر شرياني سرّي غير طبيعي، موت جنيني) | بعد الأسبوع 20 — قد يستمر إلى ما بعد الولادة |
| مقدمات ارتعاج مضافة لضغط مزمن | ضغط مزمن + ظهور أي من خلل الأعضاء أعلاه، أو ارتفاع إضافي بالضغط مع بروتينية جديدة | أي وقت بعد الأسبوع 20 |
| ارتفاع ضغط غير قابل للتصنيف قبل الولادة | عند تسجيل الضغط لأول مرة بعد الأسبوع 20 — يُعاد التصنيف بعد 6 أسابيع من الولادة: إلى ضغط حملي إن زال، أو ضغط مزمن إن استمر | يُحدَّد بعد الولادة |
عوامل خطورة مقدمات الارتعاج (Table 15)
| عوامل خطورة عالية | عوامل خطورة متوسطة |
|---|---|
| اضطراب ضغط في حمل سابق | البكورة (أول حمل) |
| ارتفاع ضغط مزمن | عمر ≥40 سنة |
| مرض كلوي مزمن | فاصل >10 سنوات بين الحملين |
| سكري نوع 1 أو 2 | BMI ≥35 kg/m² عند الزيارة الأولى |
| أمراض مناعة ذاتية (ذئبة، متلازمة أضداد الفوسفوليبيد) | تاريخ عائلي لمقدمات الارتعاج |
| الإنجاب المساعد في الحمل الحالي | حمل متعدد |
عامل خطورة عالٍ واحد، أو عاملا خطورة متوسطة، يُستطبان لبدء الأسبرين الوقائي (انظر القسم 5).
علاج أزمة ارتفاع الضغط الحادة (≥160/110 mmHg)
| الدواء | الطريق | ملاحظات |
|---|---|---|
| لابيتالول | وريدي | خط أول شائع — تجنّب في الربو |
| أوربيديل (Urapidil) | وريدي | بديل فعّال خاصة عند مضادات استطباب لابيتالول |
| نيكارديبين | وريدي بالتسريب | يُستخدم في العناية المركزة |
| نيفيديبين قصير المفعول | فموي | خيار سريع عند عدم توفر الوريدي |
خوارزمية Figure 12A — فرز ارتفاع الضغط في الطوارئ
ضغط 140/90 إلى 159/109 mmHg
لا حاجة لدخول المستشفى الروتيني — تقييم البروتينية وعلامات مقدمات الارتعاج (انظر Figure 12B)
ضغط ≥160/≥110 mmHg
دخول مستشفى فوري (Class I) — تقييم مستوى الرعاية اللازم ومتابعة حسب Figure 12C
خوارزمية Figure 12B — تقييم البروتينية وتشخيص مقدمات الارتعاج
ضغط ≥140/90 mmHg
يُقيَّم: نسبة زلال/كرياتينين ≥8 mg/mmol، أو بروتين/كرياتينين ≥30 mg/mmol، أو أي عرض سريري (صداع، اضطراب بصري، ضيق تنفس، ألم تحت الأضلاع، إقياء، وذمة) أو مخبري (انحلال دم، تدهور كلوي، خلل كبدي، هبوط صفيحات) أو خلل مشيمي (تقيّد نمو، دوبلر غير طبيعي، موت جنيني)
عند نتيجة غير حاسمة
واسم حيوي: sFlt-1/PlGF ≥85 أو PlGF <12 pg/mL → إيجابي = تشخيص مقدمات ارتعاج
خوارزمية Figure 12C — المراقبة والعلاج حسب شدة الضغط
ضغط خفيف (140/90–159/109)
الهدف <140/90 mmHg (Class I) — مراقبة منتظمة؛ لابيتالول أو ميتوبرولول أو ميثيل دوبا أو نيفيديبين فموي
ضغط شديد (≥160/110)
خفض تدريجي إلى <160/110 مستشفياً مع مراقبة قلب-توكوغرافية مستمرة؛ لابيتالول أو نيكارديبين وريدي، أو أوربيديل، وهيدرالازين كخط ثانٍ
مقدمات ارتعاج بملامح شديدة
تسريب كبريتات المغنيزيوم لمنع الارتعاج + تعجيل الولادة؛ عند تسمم المغنيزيوم (حصار AF، بطء قلب) → إيقاف التسريب وإعطاء 30 مل غلوكونات كالسيوم وريدياً
وذمة رئوية مع مقدمات ارتعاج
نتروغليسرين وريدي 5 μg/دقيقة تصاعدياً حتى 100 μg/دقيقة، مع مدرات
العلاج المزمن (الصيانة) لارتفاع ضغط الدم
الهدف العلاجي المُوصى به هو ضغط دم أقل من 140/90 mmHg. الخيارات الفموية الآمنة الأساسية هي ميثيل دوبا، لابيتالول، ميتوبرولول، ومضادات الكالسيوم من فئة ثنائي هيدروبيريدين (نيفيديبين، أملوديبين).
مقدمات الارتعاج — واسم sFlt-1/PlGF 🆕
يقدّم غايدلاين 2025 نسبة sFlt-1 إلى PlGF (عامل نمو المشيمة) كأداة تشخيصية بيولوجية للتمييز بين مقدمات الارتعاج واضطرابات ضغط الدم الأخرى في الحمل، مع قيمة تنبؤية سلبية عالية تسمح بإدارة آمنة في العيادات الخارجية.
نسبة ≥85 أو PlGF <12 pg/ml
احتمال عالٍ لخلل وظيفة المشيمة ومقدمات ارتعاج وشيكة — دخول مستشفى ومراقبة لصيقة
نسبة <38
يمكن استبعاد حدوث مقدمات الارتعاج خلال الأيام السبعة التالية بموثوقية عالية — إدارة آمنة في العيادة الخارجية
الوقاية من مقدمات الارتعاج بالأسبرين
يُوصى بالأسبرين بجرعة منخفضة للنساء ذوات الخطورة المتوسطة إلى العالية للإصابة بمقدمات الارتعاج (ارتفاع ضغط مزمن، مرض كلوي مزمن، مرض مناعي ذاتي، سكري، حمل متعدد، أو تاريخ سابق لمقدمات ارتعاج).
ارتفاع ضغط الدم الجديد بعد الولادة
يبقى خطر مقدمات الارتعاج وارتفاع الضغط قائماً حتى الأسابيع الأولى بعد الولادة، وتستوجب أي أعراض جديدة (صداع شديد، اضطراب بصري، ألم شرسوفي) تقييماً عاجلاً حتى لو كان الحمل قد انتهى دون مضاعفات ضغطية.
خوارزمية Figure 24 — إدارة ارتفاع الضغط الجديد بعد الولادة
ضغط ≥140/90 بعد الولادة
تقييم لعلامات مقدمات ارتعاج جديدة (نفاسية) — قد تظهر لأول مرة بعد الولادة دون أي إنذار سابق أثناء الحمل
ارتفاع غير معقَّد (أول 6 أسابيع)
نيفيديبين أو لابيتالول (ميتوبرولول إن تعذَّر لابيتالول) — تجنّب ميثيل دوبا لخطر الاكتئاب النفاسي
ضغط مستمر >6 أسابيع–3 أشهر
بدء علاج خافض ضغط دائم مع مراعاة حالة الرضاعة وفق الغايدلاين الحالي
الجلطات الوريدية (VTE) — خوارزمية YEARS المعدّلة للحمل 🆕
الحمل حالة فرط تخثر فسيولوجية تزيد خطر الانصمام الرئوي والجلطات الوريدية العميقة. يعتمد غايدلاين 2025 خوارزمية YEARS المعدّلة مع عتبات D-dimer مكيّفة مع الحمل لتقليل الحاجة لتصوير الشريان الرئوي بالأشعة المقطعية دون التضحية بالدقة التشخيصية.
خوارزمية Figure 9 — تشخيص وعلاج DVT أثناء الحمل
اشتباه بـ DVT مرتبط بالحمل
إذا كان هناك تأخير تشخيصي متوقّع، يُعطى جرعة LMWH علاجية أولى فوراً (Class IIa)
إيكو وريدي بالضغط
ضغطي للأوردة تحت الإربية + إيكو للأوردة الحرقفية
سلبي/غير حاسم
إيكو وريدي متسلسل (فحصان خلال 7 أيام) أو رنين مغناطيسي وريدي؛ نتيجة سلبية = لا DVT
تشخيص DVT مؤكَّد
LMWH بجرعة علاجية (Class I) + استشارة فريق القلب الحملي شاملة اختصاصي أوعية وأخصائي دم (Class I)
خوارزمية Figure 10 — تشخيص وعلاج الانصمام الرئوي (المريضة المستقرة والمريضة غير المستقرة)
المريضة المستقرة ديناميكياً
D-dimer + إيكو وريدي بالضغط في آن واحد؛ إن كانا سلبيَين → لا PE؛ إن كان الإيكو الوريدي إيجابياً → تشخيص DVT مباشرة
عند نتيجة غير حاسمة
تصوير مقطعي للشريان الرئوي (CTPA)، أو تصوير الصدر الشعاعي + مسح رئوي تروية إذا لم يتوفر CTPA
المريضة غير المستقرة (اشتباه PE عالي الخطورة)
استشارة فريق القلب الحملي فوراً + جرعة LMWH/UFH علاجية أولى (Class IIa) + إيكو قلب فوري لتقييم وظيفة البطين الأيمن
خلل وظيفي بالبطين الأيمن
CTPA فوري؛ إيجابي = تشخيص PE → تخثّر علاجي + تقييم استراتيجية إعادة التروية؛ سلبي = البحث عن سبب آخر لعدم الاستقرار
جرعات LMWH الدقيقة حسب الاستطباب (Table 11)
| الاستطباب | إينوكسابارين | دالتيبارين | تينزابارين |
|---|---|---|---|
| وقائية (وزن 50–100 كغ) | 4000 وحدة/يوم | 5000 وحدة/يوم | 4500 وحدة/يوم |
| علاجية (لغير الصمام الميكانيكي) | 150 وحدة/كغ/يوم | 200 وحدة/كغ/يوم | 175 وحدة/كغ/يوم |
| علاجية (صمام ميكانيكي) | 125 وحدة/كغ مرتين يومياً ابتداءً، ثم 100 وحدة/كغ مرتين يومياً | 125 وحدة/كغ مرتين يومياً ابتداءً، ثم 100 وحدة/كغ مرتين يومياً | 250 وحدة/كغ ابتداءً، ثم 175 وحدة/كغ/يوم |
الهدف عند الصمام الميكانيكي: ذروة مضاد العامل Xa بين 0.8–1.2 U/mL (بعد 4–6 ساعات من الجرعة).
دواعي الوقاية من الخثار قبل وبعد الولادة (Table 13)
يُحدَّد استطباب LMWH الوقائي قبل وبعد الولادة حسب نوع الخثورية الوراثية أو المكتسبة، مع تفاوت في القوة بين حالة وأخرى:
| الحالة الطبية | مستوى الاستطباب |
|---|---|
| تاريخ انصمام وريدي غير مُستفَزّ | استطباب قوي — قبل وبعد الولادة |
| تاريخ انصمام وريدي مرتبط بالهرمونات | استطباب قوي — قبل وبعد الولادة |
| طفرة Factor V Leiden متماثلة الزيجوت | استطباب قوي — قبل وبعد الولادة |
| طفرة Factor V Leiden غير متماثلة الزيجوت | يُقيَّم فردياً |
| طفرة جين البروثرومبين متماثلة الزيجوت | يُقيَّم فردياً — يميل نحو الاستطباب |
| طفرة جين البروثرومبين غير متماثلة الزيجوت | يُقيَّم فردياً |
| عوز الأنتيثرومبين | استطباب قوي — قبل وبعد الولادة |
| متلازمة أضداد الفوسفوليبيد | استطباب قوي مع بروتوكول خاص (أسبرين ± LMWH) |
| عوز بروتين C أو S | يُقيَّم فردياً — استطباب أقوى بعد الولادة |
| خثورية مركّبة (أكثر من طفرة) | استطباب قوي — قبل وبعد الولادة |
⚠️ ملاحظة: الجدول الأصلي يعتمد على رموز (نعم/لا/يُقيَّم فردياً) لكل حالة — التصنيفات أعلاه تقريبية استناداً للنمط العام الشائع سريرياً وليست نسخة حرفية مؤكدة من الرموز الأصلية؛ يُرجى مراجعة الجدول الأصلي (Nichols et al.، مُقتبس في الغايدلاين) للقيم الدقيقة لكل حالة عند الحاجة لقرار سريري.
مضادات التخثر والولادة
- يُستمر العلاج بمضادات التخثر بعد الولادة لمدة 6 أسابيع على الأقل (إجمالي نحو 3 أشهر) ما لم يكن هناك استطباب لعلاج مدى الحياة
- لا حاجة لخطة ولادة خاصة تحت الجرعة الوقائية من مضادات التخثر
- النساء على جرعة علاجية من LMWH يحتجن خطة ولادة مُخطَّطة مع إيقاف مسبق لتجنب المخاض التلقائي تحت تخثّر كامل
- LMWH وVKA آمنان أثناء الرضاعة الطبيعية
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني
- ضغط ≥160/110 mmHg = دخول مستشفى فوري وعلاج وريدي عاجل
- ميثيل دوبا، لابيتالول، ومضادات الكالسيوم هي خط أول للصيانة الفموية
- ACEi وARB وARNI وMRA وSGLT2i ممنوعة تماماً أثناء الحمل
- نسبة sFlt-1/PlGF <38 تستبعد مقدمات الارتعاج خلال 7 أيام بثقة عالية
- الأسبرين 75–100mg من أسبوع 12–36/37 للوقاية لدى الخطورة المتوسطة/العالية
- خوارزمية YEARS المعدّلة تقلل التعرض للأشعة في تشخيص VTE بالحمل
- LMWH العلاجي يبدأ فوراً عند الاشتباه بـ VTE قبل تأكيد التشخيص
- العلاج الموجَّه بالقسطرة خيار جديد في الانصمام الرئوي الشديد