الحمل والقلب — الجزء الثاني: الضغط ومقدمات الارتعاج والجلطات الوريدية

تصنيف اضطرابات ضغط الدم في الحمل

النوع	التعريف	التوقيت
ارتفاع ضغط مزمن	موجود قبل الحمل أو قبل الأسبوع 20	يستمر بعد الولادة عادة
ارتفاع ضغط الحمل (Gestational)	يبدأ بعد الأسبوع 20 دون بروتينية	يزول عادة خلال 6 أسابيع بعد الولادة
مقدمات الارتعاج	ارتفاع ضغط + بروتينية و/أو خلل عضوي أمي	بعد الأسبوع 20 — قد يستمر إلى ما بعد الولادة
مقدمات ارتعاج مضافة لضغط مزمن	تدهور مفاجئ فوق خط أساس مزمن	أي وقت بعد الأسبوع 20
ارتفاع ضغط عابر شديد	نوبة حادة تتراجع بسرعة	متغيّر

علاج أزمة ارتفاع الضغط الحادة (≥160/110 mmHg)

🚨 عتبة الطوارئ أي قراءة ضغط ≥160/110 mmHg تستوجب دخول المستشفى الفوري والعلاج الوريدي العاجل لتفادي مضاعفات دماغية وعائية للأم.

الدواء	الطريق	ملاحظات
لابيتالول	وريدي	خط أول شائع — تجنّب في الربو
أوربيديل (Urapidil)	وريدي	بديل فعّال خاصة عند مضادات استطباب لابيتالول
نيكارديبين	وريدي بالتسريب	يُستخدم في العناية المركزة
نيفيديبين قصير المفعول	فموي	خيار سريع عند عدم توفر الوريدي

يُوصى بدخول المستشفى والعلاج الوريدي العاجل (لابيتالول، أوربيديل، أو نيكارديبين) أو نيفيديبين فموي قصير المفعول لدى كل امرأة حامل بضغط دم ≥160/110 mmHg

Class ILOE C

العلاج المزمن (الصيانة) لارتفاع ضغط الدم

الهدف العلاجي المُوصى به هو ضغط دم أقل من 140/90 mmHg. الخيارات الفموية الآمنة الأساسية هي ميثيل دوبا، لابيتالول، ميتوبرولول، ومضادات الكالسيوم من فئة ثنائي هيدروبيريدين (نيفيديبين، أملوديبين).

يُوصى بميثيل دوبا، لابيتالول، أو مضادات كالسيوم ثنائية هيدروبيريدين كخط علاجي أول لضغط الدم المزمن أثناء الحمل، بهدف ضغط دم <140/90 mmHg

Class ILOE C

🚫 ممنوع تماماً أثناء الحمل مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACEi)، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB)، مثبطات الرينين المباشرة، ARNI (Sacubitril/Valsartan)، ومضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRA) — جميعها ممنوعة بسبب سمّيتها الكلوية والجنينية الموثقة.

مقدمات الارتعاج — واسم sFlt-1/PlGF 🆕

يقدّم غايدلاين 2025 نسبة sFlt-1 إلى PlGF (عامل نمو المشيمة) كأداة تشخيصية بيولوجية للتمييز بين مقدمات الارتعاج واضطرابات ضغط الدم الأخرى في الحمل، مع قيمة تنبؤية سلبية عالية تسمح بإدارة آمنة في العيادات الخارجية.

نسبة ≥85 أو PlGF <12 pg/ml

احتمال عالٍ لخلل وظيفة المشيمة ومقدمات ارتعاج وشيكة — دخول مستشفى ومراقبة لصيقة

نسبة <38

يمكن استبعاد حدوث مقدمات الارتعاج خلال الأيام السبعة التالية بموثوقية عالية — إدارة آمنة في العيادة الخارجية

يُنبغي النظر في استخدام نسبة sFlt-1/PlGF للمساعدة في تشخيص أو استبعاد مقدمات الارتعاج لدى النساء ذوات الاشتباه السريري

Class IIaLOE B

الوقاية من مقدمات الارتعاج بالأسبرين

يُوصى بالأسبرين بجرعة منخفضة للنساء ذوات الخطورة المتوسطة إلى العالية للإصابة بمقدمات الارتعاج (ارتفاع ضغط مزمن، مرض كلوي مزمن، مرض مناعي ذاتي، سكري، حمل متعدد، أو تاريخ سابق لمقدمات ارتعاج).

يُوصى بإعطاء الأسبرين بجرعة 75–100mg يومياً بدءاً من الأسبوع 12 وحتى الأسبوع 36–37 لدى النساء ذوات الخطورة المتوسطة أو العالية للإصابة بمقدمات الارتعاج

Class ILOE A

ارتفاع ضغط الدم الجديد بعد الولادة

يبقى خطر مقدمات الارتعاج وارتفاع الضغط قائماً حتى الأسابيع الأولى بعد الولادة، وتستوجب أي أعراض جديدة (صداع شديد، اضطراب بصري، ألم شرسوفي) تقييماً عاجلاً حتى لو كان الحمل قد انتهى دون مضاعفات ضغطية.

⚠️ لا تُهمل ارتفاع الضغط بعد الولادة غالبية حالات النوبات الدماغية الوعائية المرتبطة بالحمل تحدث خلال الأسبوع الأول بعد الولادة — يجب متابعة الضغط بانتظام حتى الأسبوع السادس بعد الولادة على الأقل.

الجلطات الوريدية (VTE) — خوارزمية YEARS المعدّلة للحمل 🆕

الحمل حالة فرط تخثر فسيولوجية تزيد خطر الانصمام الرئوي والجلطات الوريدية العميقة. يعتمد غايدلاين 2025 خوارزمية YEARS المعدّلة مع عتبات D-dimer مكيّفة مع الحمل لتقليل الحاجة لتصوير الشريان الرئوي بالأشعة المقطعية دون التضحية بالدقة التشخيصية.

اشتباه سريري بـ VTE

ابدأ فوراً بـ LMWH علاجي قبل تأكيد أو استبعاد التشخيص

تقييم احتمالية سريرية + D-dimer

معايير YEARS المعدّلة للحمل مع عتبة D-dimer مكيّفة حسب الثلث

إيكو وريدي بالضغط أولاً

خط أول تصويري لاستبعاد DVT دون إشعاع

CT للشريان الرئوي عند اللزوم

إذا بقيت النتائج غير حاسمة — مع الالتزام بمبدأ ALARA

يُنبغي النظر في استخدام خوارزمية YEARS المعدّلة للحمل مع عتبات D-dimer مكيّفة لتقييم الاشتباه بالانصمام الرئوي

Class IIaLOE B

يُنبغي البدء الفوري بـ LMWH بجرعة علاجية لدى كل امرأة حامل يُشتبه سريرياً بإصابتها بانصمام رئوي، إلى حين تأكيد أو استبعاد التشخيص

Class IIaLOE C

يمكن النظر في العلاج الموجَّه بالقسطرة (Catheter-directed therapy) في حالات الانصمام الرئوي الشديد المهدِّد للحياة

Class IIbLOE C

مضادات التخثر والولادة

يُستمر العلاج بمضادات التخثر بعد الولادة لمدة 6 أسابيع على الأقل (إجمالي نحو 3 أشهر) ما لم يكن هناك استطباب لعلاج مدى الحياة
لا حاجة لخطة ولادة خاصة تحت الجرعة الوقائية من مضادات التخثر
النساء على جرعة علاجية من LMWH يحتجن خطة ولادة مُخطَّطة مع إيقاف مسبق لتجنب المخاض التلقائي تحت تخثّر كامل
LMWH وVKA آمنان أثناء الرضاعة الطبيعية

🚫 مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) غير موصى بها أثناء الحمل بسبب محدودية بيانات الأمان الجنيني — تُستبدل بـ LMWH أو VKA حسب الاستطباب.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني

ضغط ≥160/110 mmHg = دخول مستشفى فوري وعلاج وريدي عاجل
ميثيل دوبا، لابيتالول، ومضادات الكالسيوم هي خط أول للصيانة الفموية
ACEi وARB وARNI وMRA وSGLT2i ممنوعة تماماً أثناء الحمل
نسبة sFlt-1/PlGF <38 تستبعد مقدمات الارتعاج خلال 7 أيام بثقة عالية
الأسبرين 75–100mg من أسبوع 12–36/37 للوقاية لدى الخطورة المتوسطة/العالية
خوارزمية YEARS المعدّلة تقلل التعرض للأشعة في تشخيص VTE بالحمل
LMWH العلاجي يبدأ فوراً عند الاشتباه بـ VTE قبل تأكيد التشخيص
العلاج الموجَّه بالقسطرة خيار جديد في الانصمام الرئوي الشديد

← الجزء السابق

التقييم قبل الحمل وتصنيف الخطورة

الجزء التالي ←

الصمامات وقصور القلب

الجزء الثاني — ارتفاع ضغط الدم، مقدمات الارتعاج، والجلطات الوريدية

محتويات الجزء الثاني