١
ICD في الوقاية الثانوية
الوقاية الثانوية تخص المرضى الذين نجوا من سكتة قلبية أو أُصيبوا بـ VT مستمر عرضي، وتبقى من أقوى استطبابات ICD في كل الغايدلاينات.
يُوصى بزرع ICD للمرضى الناجين من سكتة قلبية بسبب VT/VF، بعد استبعاد الأسباب القابلة للعكس بالكامل (مثل الإقفار الحاد المُعالَج أو اضطراب الشوارد)
Class ILOE A
يُوصى بزرع ICD للمرضى المصابين بمرض قلبي بنيوي ولديهم VT مستمر عرضي، مع توقّع بقاء وظيفي جيد لأكثر من سنة
Class ILOE A
⚠️ استثناء مهم
إذا كان VT/VF ناتجاً عن سبب حاد وقابل للعكس بالكامل (مثل احتشاء حاد جداً خلال 48 ساعة الأولى دون مرض بنيوي كامن)، فقد لا يُستطب ICD — القرار يعتمد على تقييم شامل لخطر التكرار.
٢
ICD في الوقاية الأولية — مرض القلب الإقفاري
يُوصى بزرع ICD في مرضى مرض الشريان التاجي وNYHA I-III مع كسر قذفي ≤35% على الرغم من ≥3 أشهر من العلاج الدوائي الأمثل، وتوقّع بقاء وظيفي جيد لأكثر من سنة
Class ILOE A
ينبغي التفكير بزرع ICD في مرضى مرض الشريان التاجي وNYHA I وكسر قذفي ≤30% على الرغم من ≥3 أشهر من العلاج الدوائي الأمثل
Class IIaLOE A
ينبغي التفكير بزرع ICD في مرضى مرض الشريان التاجي وكسر قذفي ≤40% مع NSVT، إذا كانوا قابلين لاستحثاث VT في دراسة كهرفيزيولوجية (EP Study)
Class IIaLOE B
ينبغي التفكير بزرع ICD في ناجي سكتة قلبية بسبب تشنج شرياني تاجي، إضافة إلى العلاج الدوائي المضاد للتشنج
Class IIaLOE C
💡 توقيت مهم
قرار زرع ICD الوقائي بعد الاحتشاء يجب أن يُعاد تقييمه بعد ≥40 يوماً من الحدث الحاد و≥3 أشهر من العلاج الأمثل — فالكسر القذفي قد يتحسن بشكل كافٍ لتجاوز عتبة الاستطباب.
٣
ICD في اعتلال العضلة القلبية غير الإقفاري
يُوصى بزرع ICD في مرضى اعتلال العضلة القلبية غير الإقفاري وNYHA II-III مع كسر قذفي ≤35% على الرغم من ≥3 أشهر من العلاج الدوائي الأمثل
Class ILOE A
ينبغي التفكير بزرع ICD في مرضى اعتلال العضلة القلبية غير الإقفاري مع وجود LGE على CMR وطفرات جينية عالية الخطر (مثل LMNA، FLNC، PLN)، حتى مع كسر قذفي أعلى من العتبة التقليدية
Class IIaLOE B
💡 مفهوم Genotype-Guided Risk الجديد
نسخة 2022 أدخلت مفهوم تصنيف الخطر حسب الطفرة الجينية بالإضافة إلى الكسر القذفي — بعض الطفرات (LMNA خاصة) ترفع خطر SCD بشكل كبير حتى مع وظيفة بطينية شبه طبيعية، مما يخفّض عتبة زرع ICD.
⚠️ دراسة DANISH
لم تُظهر ICD فائدة على وفيات الأسباب كافة في DCM غير الإقفاري إجمالاً، لكن أظهرت فائدة واضحة في المرضى الأصغر من 70 سنة — لذا العمر يدخل ضمن اتخاذ القرار المشترك مع المريض.
٤
ICD تحت الجلد (S-ICD) والقابل للارتداء (WCD)
| النوع | الاستطباب النموذجي | ملاحظة |
|---|---|---|
| Transvenous ICD | معظم المرضى، خاصة من يحتاج Pacing أو ATP | القياسي الأكثر استخداماً |
| Subcutaneous ICD (S-ICD) | مرضى دون حاجة لـ Pacing، خطر عدوى وعائية عالٍ، مرضى صغار السن | لا يوفر Pacing مضاد لتسرّع النظم (ATP) |
| Wearable Defibrillator (WCD) | خطر SCD مؤقت أو قابل للتراجع (مثل انتظار تحسن EF بعد احتشاء حديث) | حل انتقالي، ليس بديلاً دائماً |
ينبغي التفكير باستخدام S-ICD كبديل للـ Transvenous ICD في المرضى الذين لا يحتاجون Pacing أو ATP، وخاصة من لديهم صعوبة في الوصول الوريدي أو خطر عدوى مرتفع
Class IIaLOE A
٥
العلاج بإعادة تزامن القلب مع ICD (CRT-D)
عند تداخل استطباب قصور القلب مع اضطراب التوصيل (LBBB وQRS عريض)، يُفكَّر بـ CRT-D بدلاً من ICD وحده لتحقيق الفائدة المزدوجة.
يُوصى بـ CRT-D بدلاً من ICD وحده في مرضى قصور القلب المستوفين لاستطباب ICD الذين لديهم LBBB وQRS ≥150ms
Class ILOE A
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث
- ICD الوقاية الثانوية Class I قوي بعد استبعاد الأسباب القابلة للعكس
- ICD وقائي أولي بمرض إقفاري: EF≤35% NYHA I-III هو الأساس، وIIa عند EF≤30% NYHA I
- اعتلال العضلة غير الإقفاري: نفس عتبة EF≤35%، لكن مع دور متزايد لـ LGE والطفرات الجينية
- LMNA وFLNC وPLN طفرات عالية الخطر تخفّض عتبة التدخل حتى مع EF أعلى
- S-ICD بديل جيد عند غياب حاجة Pacing/ATP وارتفاع خطر العدوى الوعائية
- WCD حل مؤقت فقط، ليس بديلاً دائماً عن ICD
- CRT-D يُفضَّل على ICD المفرد عند LBBB وQRS≥150ms مع استطباب قصور قلب