١
تعريف المتلازمة الإكليلية المزمنة
المتلازمة الإكليلية المزمنة (Chronic Coronary Syndromes — CCS) مصطلح تبنّته ESC منذ 2019 ليحل محل "مرض الشريان التاجي المستقر"، ويصف الأطوار المستقرة من مرض الشريان التاجي (CAD) التي تسبق أو تلي متلازمة تاجية حادة. غايدلاين 2024 وسّع التعريف ليشمل التغيّرات البنيوية و/أو الوظيفية في الشرايين التاجية الكبيرة والدوران الدقيق التي تسبب اختلالاً عابراً بين طلب وتوصيل الأكسجين للعضلة القلبية (إقفار)، وعادة ما يُستفَزّ بالجهد أو الانفعال، وقد يظهر كذبحة صدرية أو ضيق نفس أو يكون بلا أعراض.
السيناريوهات السريرية الستة لـ CCS
| # | السيناريو | الملاحظة |
|---|---|---|
| 1 | اشتباه CAD مع أعراض ذبحة نمطية و/أو ضيق نفس | الأكثر شيوعاً — بداية المقاربة التشخيصية |
| 2 | قصور قلب أو خلل بطين أيسر جديد مع اشتباه CAD | يتطلب استبعاد سبب إقفاري لضعف الوظيفة |
| 3 | بلا أعراض أو أعراض مستقرة < سنة بعد ACS أو إعادة توعية | متابعة مبكرة ما بعد الحدث الحاد |
| 4 | بلا أعراض أو أعراض مستقرة > سنة من التشخيص أو إعادة التوعية | متابعة طويلة الأمد |
| 5 | ذبحة صدرية مع اشتباه تشنج وعائي أو مرض دقيق (ANOCA/INOCA) | سيناريو مستقل — الجزء السادس |
| 6 | أفراد بلا أعراض اكتُشف لديهم CAD صدفة بالتصوير الفحصي | مثال: تكلّس تاجي عرضي على CT |
📌 لماذا "متلازمة" وليس "مرض مستقر"؟
لأن مسار CCS ديناميكي وليس ثابتاً — المريض قد ينتقل بين استقرار طويل وانتكاسة حادة (ACS) وعودة لطور مزمن، لذا التسمية تعكس طبيعة المرض المتغيّرة عبر الزمن وليس حالة سكونية.
٢
الفيزيولوجيا المرضية
الإقفار العضلي القلبي في CCS ينتج عن ثلاث آليات رئيسية، قد تتداخل في نفس المريض:
CAD الانسدادي
تضيّق تشريحي ثابت لويحة عصيدية
الآليةتراكم لويحة مزمن
التشخيصCCTA / تصوير وظيفي / قسطرة
العلاجدوائي ± إعادة توعية
تشنج وعائي (Vasospastic)
تقلّص عابر لعضلات جدار الشريان
شائع فيمدخنين، ليلاً/راحة
التشخيصاستفزاز Acetylcholine
العلاجCCB — خط أول
خلل دقيق (Microvascular)
ضعف توسّع/تنظيم الأوعية الدقيقة
شائع فينساء، سكري، HTN
التشخيصCFR منخفض / IMR مرتفع
العلاجBB، CCB، Statin
⚠️ التداخل شائع
كثير من مرضى CCS يجمعون آليتين أو أكثر معاً (مثلاً تضيّق انسدادي بسيط + خلل دقيق مرافق) — وهذا يفسّر استمرار الأعراض أحياناً رغم علاج التضيّق التشريحي وحده.
٣
المظاهر السريرية
الأعراض النمطية للذبحة الصدرية
- ألم أو ضيق صدري ضاغط خلف عظمة القص
- يُستفَزّ بالجهد البدني أو الانفعال النفسي
- يخفّ خلال دقائق بالراحة أو النترات تحت اللسان
- قد يمتد للذراع، الفك، الظهر، أو الشرسوف
تُصنَّف الذبحة نمطية (3 معايير) أو غير نمطية (معياران) أو ألم صدري غير قلبي (معيار واحد أو لا شيء).
مكافئات الذبحة الصدرية — لا تُهمَل
| الفئة | العرض غير النمطي | التنبيه |
|---|---|---|
| عام | ضيق نفس جهدي، دوخة، تعب غير مبرر | تُعتبر مكافئات ذبحة محتملة |
| النساء | تعب، غثيان، ألم ظهر/فك دون ألم صدري واضح | معدل تشخيص متأخر أعلى |
| مرضى السكري | إقفار صامت — قلة إحساس بالألم | اعتلال عصبي مستقل |
| كبار السن | تشوش، ضعف عام، عدم تحمّل الجهد | يُشتبه CCS رغم غياب ألم كلاسيكي |
يُوصى بتقييم تفصيلي لعوامل الخطر القلبية الوعائية والتاريخ المرضي وخصائص الأعراض (البداية، المدة، النوع، الموقع، المحفزات، ما يخفف الألم، توقيته اليومي) لدى كل من يشكو أعراضاً موحية بإقفار عضلة القلب
Class ILOE C
ينبغي اعتبار أعراض مثل ألم الصدر المُستفزّ بالانفعال النفسي، ضيق النفس أو الدوخة عند الجهد، الألم في الذراعين أو الفك أو الرقبة أو أعلى الظهر، أو التعب غير المبرر — مكافئات محتملة للذبحة الصدرية
Class IIaLOE B
٤
نموذج RF-CL لتقدير الاحتمالية السريرية
غايدلاين 2024 استبدل نموذج ESC-PTP لعام 2019 بنموذج Risk Factor-weighted Clinical Likelihood (RF-CL) الذي يضيف عدد عوامل الخطر القلبية الوعائية إلى العمر والجنس ونوع الأعراض، مما يحسّن دقة التصنيف ويُنزل تصنيف عدد أكبر من الأفراد إلى فئة احتمالية منخفضة جداً لا تحتاج فحصاً إضافياً.
| فئة الاحتمالية | النسبة | الخطوة التالية المقترحة |
|---|---|---|
| منخفضة جداً | ≤ 5% | لا حاجة لفحص تشخيصي إضافي غالباً |
| منخفضة | >5–15% | يُنظر بـ CACS لتنقيح التصنيف |
| متوسطة | >15–50% | CCTA كخط أول |
| عالية | > 50% | تصوير وظيفي، ± قسطرة تاجية |
يُوصى بتقدير الاحتمالية السريرية المبدئية لوجود CAD انسدادي باستخدام نموذج Risk Factor-weighted Clinical Likelihood لدى الأفراد الذين يشتبه لديهم CCS
Class ILOE B
يُنظر بإضافة درجة تكلّس الشريان التاجي (CACS) إلى نموذج الاحتمالية السريرية لتحسين تحديد الأفراد ذوي الخطر المنخفض جداً (≤5%) الذين قد لا يحتاجون فحصاً إضافياً
Class IIaLOE B
٥
المقاربة التشخيصية الرباعية الخطوات
1
تقييم سريري عام
تمييز الأعراض عن أسباب غير قلبية لألم الصدر، واستبعاد متلازمة تاجية حادة نشطة أولاً
2
فحص اختصاصي قلبي
فحص سريري، ECG راحة، إيكو راحة لاستبعاد خلل بطيني أو صمامي كامن
3
فحوصات لتأكيد التشخيص وتقييم الخطر
تقدير RF-CL ثم اختيار CCTA أو تصوير وظيفي حسب الفئة (تفصيل كامل في الجزء الثاني)
4
بدء العلاج الأولي
علاج مضاد للذبحة + وقاية ثانوية شاملة بالتوازي مع استكمال التقييم، دون انتظار كل نتائج الفحوصات
٦
الفحوصات الأساسية الأولية
تشمل الفحوصات الأساسية لكل من يشتبه لديه CCS: ECG راحة، فحوصات مخبرية قياسية، إيكو قلب راحة، وفي مرضى مختارين، صورة صدر واختبار وظائف رئوية إذا كان ضيق النفس العرض الرئيسي.
يُوصى بإجراء الفحوصات المخبرية التالية لدى الجميع لتحسين تصنيف الخطر، تشخيص الحالات المرافقة، وتوجيه العلاج: ملف شحمي شامل LDL-C (Class I,A) — تعداد دم كامل (Class I,B) — كرياتينين مع تقدير الوظيفة الكلوية (Class I,B) — الحالة السكرية عبر HbA1c و/أو غلوكوز صائم (Class I,B)
Class ILOE A/B
يُوصى بتقييم وظائف الغدة الدرقية مرة واحدة على الأقل لدى مرضى CCS المشتبهين
Class ILOE B
يُنظر بقياس مستوى hs-CRP و/أو الفيبرينوجين إضافة لما سبق، ضمن التقييم التشخيصي الأولي للمساعدة في التصنيف الالتهابي وتقدير الخطر
Class IIaLOE B
إيكو القلب في الراحة (Resting TTE)
يُوصى بإيكو قلب راحة عبر الصدر لدى الجميع لقياس كسر القذف والحجوم والوظيفة الانبساطية، تحديد اضطرابات حركة الجدار الموضعية، كشف مرض قلبي غير تاجي (تضخم، اعتلال عضلة قلب، مرض صمامي، انصباب تأموري)، تقييم وظيفة البطين الأيمن وتقدير الضغط الرئوي الانقباضي، وذلك لتنقيح تصنيف الخطر وتوجيه العلاج
Class ILOE B
يمكن النظر بالرنين المغناطيسي القلبي (CMR) كفحص تصويري بديل لدى الأفراد ذوي إيكو راحة غير حاسم
Class IIbLOE C
صورة الصدر الشعاعية (Chest X-Ray)
ينبغي النظر بصورة صدر شعاعية للأفراد الذين لديهم: علامات وأعراض موحية بقصور قلب، اشتباه بمرض رئوي حاد، أو اشتباه بأسباب أبهرية أو قلبية غير تاجية أو صدرية أخرى للألم الصدري
Class IIaLOE C
٧
مراقبة ECG المتنقلة (Ambulatory ECG)
لا تُستخدم بشكل روتيني في كل مرضى CCS، لكنها أداة موجّهة عند الاشتباه بآلية تشنجية للذبحة (Vasospastic Angina)، إذ قد تكشف نوبات ارتفاع ST عابرة متزامنة مع الأعراض دون وجود انسداد ثابت.
يُوصى بمراقبة ECG متنقلة لدى المرضى الذين يشكون ألماً صدرياً وخفقاناً مع اشتباه باضطراب نظم مرافق
Class ILOE C
يُنظر بإجراء مراقبة ECG متنقلة لدى الأفراد الذين يُشتبه لديهم بذبحة صدرية تشنجية (Vasospastic Angina)
Class IIaLOE B
٨
التشخيص التفريقي لألم الصدر المزمن
| التشخيص | مميزاته | الفحص الموجّه |
|---|---|---|
| CAD انسدادي | ذبحة جهدية نمطية، عوامل خطر | CCTA / تصوير وظيفي |
| ANOCA/INOCA | ذبحة مع شرايين غير منسدة على التصوير | اختبار وظيفة تاجية |
| GERD / تشنج مريئي | علاقة بالوجبات، حرقان، استلقاء | استجابة PPI تجريبية |
| عضلي هيكلي | ألم عند الجس أو الحركة | فحص سريري |
| قلق / نوبة هلع | ألم حاد موضعي، تسرّع تنفس، خفقان | تقييم نفسي مساند |
| ارتفاع ضغط رئوي / أمراض صمامية | ضيق نفس مسيطر، نفخة قلبية | إيكو قلب |
🚨 استبعاد ACS النشط أولاً
قبل تصنيف أي مريض ضمن CCS، يجب استبعاد متلازمة تاجية حادة نشطة (ألم مستمر، تغيّرات ECG حادة، Troponin مرتفع) — إذ تُدار هذه الحالات وفق غايدلاين ACS 2023 وليس غايدلاين CCS.
٩
تخطيط القلب الكهربائي في الراحة (Resting ECG)
يبقى ECG الراحة اثني عشري المسرى فحصاً أساسياً لا غنى عنه في التقييم الأولي، رغم أنه قد يكون طبيعياً تماماً بين نوبات الذبحة. علاماته غير المباشرة الموحية بـ CCS تشمل موجات Q مرضية، اضطرابات التوصيل (خاصة حصار الغصن الأيسر)، والرجفان الأذيني المرافق.
إذا أوحى التقييم السريري أو تخطيط القلب بمتلازمة تاجية حادة بدلاً من CCS، يُوصى بالتحويل الفوري لقسم الطوارئ و/أو إعادة قياس التروبونين الدموي (ويُفضَّل بمقايسة عالية الحساسية) لنفي إصابة عضلية حادة
Class ILOE B
يُوصى بإجراء ECG راحة اثني عشري المسرى لدى كل من يشكو ألماً صدرياً (ما لم يكن هناك سبب غير قلبي واضح)، وخاصة أثناء أو فور نوبة موحية بإقفار عضلة القلب
Class ILOE C
لا يُوصى باعتبار انخفاض قطعة ST أثناء تسرّع نظم فوق بطيني، وخاصة تسرّع النظم الأذيني البطيني الدخولي، دليلاً موثوقاً بذاته على وجود CAD انسدادي
Class IIILOE B
١٠
استكمال تقدير الاحتمالية السريرية
لا يُطبَّق نموذج RF-CL كرقم نهائي جامد — بل يُعدَّل بمعطيات إكلينيكية إضافية، ويُعاد تصنيفه لاحقاً بنتائج الفحوصات الأولى.
يُوصى باستخدام معطيات سريرية إضافية (مثل فحص الشرايين المحيطية، ECG الراحة، إيكو القلب في الراحة، ووجود تكلّسات وعائية على فحوصات تصويرية سابقة) لتعديل التقدير الناتج عن نموذج RF-CL
Class ILOE C
لدى الأفراد ذوي احتمالية منخفضة جداً (≤5%) لـ CAD الانسدادي، يُنظر بتأجيل الفحوصات التشخيصية الإضافية
Class IIaLOE B
لدى الأفراد ذوي احتمالية منخفضة مبدئياً (>5–15%)، يمكن النظر بـ ECG الجهد واكتشاف مرض عصيدي في شرايين غير تاجية للمساعدة في تعديل تقدير الاحتمالية المبدئية
Class IIbLOE C
📌 ECG الجهد — أداة مساعدة لا فحص خط أول
بسبب حساسيته المتواضعة (58%) ونوعيته (62%)، لم يعد ECG الجهد الخيار الأول لتشخيص CAD الانسدادي (تفوّقت عليه CCTA والتصوير الوظيفي الحديث)، لكنه يبقى مفيداً لإعادة تصنيف الاحتمالية عند القيمة السلبية في الاحتمالية المنخفضة، ولتقييم الأعراض وتحمّل الجهد والاستجابة الضغطية عبر Duke Treadmill Score.
١١
توصيات ECG الجهد الرسمية
يُوصى بـ ECG الجهد لدى مرضى مختارين* لتقييم تحمّل الجهد والأعراض واضطرابات النظم والاستجابة الضغطية وخطر الأحداث
Class ILOE C
يمكن النظر بـ ECG الجهد كبديل لنفي/إثبات CAD عند عدم توفر فحوصات التصوير غير الباضعة
Class IIbLOE B
يمكن النظر بـ ECG الجهد لتنقيح تصنيف الخطر والعلاج
Class IIbLOE B
لدى الأفراد ذوي احتمالية منخفضة (>5–15%)، يمكن النظر بـ ECG الجهد لتحديد من يمكن تأجيل مزيد من الفحوصات لديهم
Class IIbLOE C
لا يُوصى بـ ECG الجهد لأغراض تشخيصية في المرضى الذين لديهم انخفاض ST ≥0.1 mV على ECG الراحة، حصار غصن أيسر، أو المعالَجين بالديجيتال
Class IIILOE C
لدى الأفراد ذوي الاحتمالية المنخفضة إلى المتوسطة (>5–50%)، لا يُوصى بـ ECG الجهد لنفي CAD إذا كانت CCTA أو التصوير الوظيفي متوفّرين
Class IIILOE C
* عندما يكون لنتيجة الفحص تأثير متوقّع على القرار العلاجي.
١٢
تشخيص تطوّر المرض عبر المتابعة طويلة الأمد
يمتد التقييم إلى ما بعد التشخيص الأولي — أي مريض CCS يحتاج متابعة منتظمة لرصد تطور المرض وليس فقط تأكيد التشخيص مرة واحدة.
المرضى بلا أعراض
يُوصى بزيارات دورية (سنوية مثلاً) لطبيب عام أو اختصاصي رعاية قلبية وعائية، بغض النظر عن الأعراض، لتقييم ضبط عوامل الخطر ورصد التغيّرات في حالة الخطر والمرض والحالات المرافقة التي قد تستدعي تدخلاً في نمط الحياة أو دوائياً أو إجرائياً
Class ILOE C
المرضى العرضيين
يُوصى بإعادة تقييم حالة CAD لدى المرضى ذوي التدهور في الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر غير المُفسَّر بسبب قابل للعكس (كتسرّع نظم مديد أو التهاب عضلة قلب)
Class ILOE C
يُوصى بتصنيف الخطر لدى المرضى ذوي الأعراض الجديدة أو المتفاقمة، ويُفضَّل عبر التصوير الوظيفي بالإجهاد
Class ILOE C
لدى المرضى ذوي الأعراض المعندة على العلاج الدوائي أو الخطر المرتفع للأحداث، يُوصى بالقسطرة التاجية الغازية (مع FFR/iFR عند الحاجة) لتصنيف الخطر واحتمال إعادة التوعية بهدف تحسين الأعراض والإنذار
Class ILOE C
لدى مرضى CCS العرضيين ذوي إعادة توعية سابقة، ينبغي النظر بـ CCTA لتقييم سلامة طعم المجازة أو الدعامة (للدعامات ≥3mm)
Class IIaLOE B
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- CCS يصف أطواراً مستقرة متغيّرة عبر الزمن، وليس حالة سكونية ثابتة
- ست سيناريوهات سريرية تحدد نقطة الدخول للمقاربة التشخيصية
- ثلاث آليات إقفارية: انسدادي، تشنجي، ودقيق — وقد تتداخل
- نموذج RF-CL هو الأداة الجديدة الأساسية لتقدير احتمالية CAD الانسدادي (Class I)
- فئة الاحتمالية ≤5% تعني غالباً عدم الحاجة لفحص تصويري إضافي (Class IIa)
- مكافئات الذبحة (تعب، ضيق نفس، ألم بالذراع/الفك/الرقبة) تُعتبر رسمياً مكافئات محتملة (Class IIa)
- إيكو القلب في الراحة خطوة أساسية قبل اختيار أي فحص تصويري لاحق
- استبعاد ACS النشط شرط أول قبل أي تصنيف ضمن CCS — لا يُعتمد على انخفاض ST أثناء SVT وحده كدليل CAD (Class III)
- الملف الشحمي مع LDL-C، CBC، الكرياتينين، والحالة السكرية توصيات Class I صريحة لدى الجميع — hs-CRP/فيبرينوجين إضافة اختيارية (IIa)
- إيكو القلب في الراحة توصية Class I,B لدى كل المرضى — وليس فقط "خطوة مفضّلة"
- ECG الجهد أداة مساعدة لإعادة التصنيف وليس فحصاً تشخيصياً أول — ولا يُعتمد عليه لنفي CAD إذا توفرت CCTA أو تصوير وظيفي (Class III)
- المتابعة طويلة الأمد (سنوية للمرضى بلا أعراض) توصية صريحة Class I،C — ليست اختيارية