١
تعريف ANOCA و INOCA
نسبة معتبرة من مرضى CCS — خاصة النساء — يعانون أعراضاً إقفارية واضحة رغم عدم وجود انسداد تشريحي معنوي على القسطرة أو CCTA. غايدلاين 2024 يشدد على عدم إغفال هذه الفئة أو طمأنتها زوراً بأن "الشرايين سليمة".
ANOCA
Angina with No Obstructive CAD
التعريفأعراض ذبحة + شرايين غير منسدة
INOCA
Ischaemia with No Obstructive CAD
التعريفإقفار موثّق موضوعياً + شرايين غير منسدة
📌 تصنيف الأنماط الفرعية (Endotypes) مهم
التمييز بين النمط التشنجي والدقيق (وأحياناً تداخلهما) ضروري لتوجيه العلاج المناسب، إذ لا يستجيب كل مريض لنفس الدواء.
٢
الذبحة الوعائية التشنجية (Vasospastic Angina)
تنتج عن تقلّص مفرط عابر في جدار الشريان التاجي (فوق-وعائي أو دقيق)، وتحدث كلاسيكياً في الراحة، غالباً ليلاً أو في الصباح الباكر، وقد ترافقها تغيّرات ارتفاع ST عابرة (Prinzmetal Angina) تختفي تلقائياً.
عوامل الخطر والمحفزات
- التدخين — أقوى عامل خطر قابل للتعديل
- البرد، فرط التنفس، التوتر النفسي
- استخدام مواد مقبضة للأوعية (بعض أدوية الشقيقة، الكوكايين)
يُوصى بتسجيل ECG راحة اثني عشري المسرى أثناء نوبة الذبحة لدى الأفراد المشتبه لديهم بذبحة تشنجية
Class ILOE C
لدى المرضى ذوي نوبات ذبحة راحة متكررة مرافقة لتغيّرات في قطعة ST تزول بالنترات و/أو مضادات الكالسيوم، يُوصى باختبار الوظيفة التاجية الغازي (بما فيه استفزاز Acetylcholine أو Ergonovine) لتأكيد التشخيص وتحديد شدة العصيدة التاجية الكامنة
Class ILOE C
تُوصى حاصرات قنوات الكالسيوم للسيطرة على الأعراض والوقاية من الإقفار والمضاعفات المحتملة الخطيرة في الذبحة التشنجية المعزولة
Class ILOE A
يُنظر بالنترات للوقاية من تكرار نوبات الذبحة التشنجية
Class IIaLOE B
🚨 تجنّب حاصرات بيتا غير الانتقائية
قد تُفاقم التشنج التاجي عبر ترك تأثير مستقبلات ألفا المقبضة دون معارضة كافية — يُتجنَّب استخدامها في التشنج الوعائي المعزول غير المرافق لدواعٍ قهرية أخرى.
٣
الذبحة الدقيقة (Microvascular Angina)
ناتجة عن خلل بنيوي أو وظيفي في الأوعية الدقيقة (الشرينات قبل الشعرية) يعيق زيادة التروية العضلية وقت الحاجة، رغم سلامة الشرايين الكبيرة ظاهرياً.
| المقياس | القيمة التشخيصية | الدلالة |
|---|---|---|
| CFR (احتياطي التدفق التاجي) | < 2.0–2.5 | ضعف قدرة الأوعية الدقيقة على التوسع |
| IMR (مقاومة الأوعية الدقيقة) | ≥ 25 | ارتفاع المقاومة الدقيقة |
يُشيع هذا النمط عند النساء ومرضى السكري وارتفاع ضغط الدم، وقد يُساهم في استمرار الأعراض حتى بعد نجاح إعادة توعية آفة انسدادية مرافقة.
الخيارات العلاجية
- حاصرات بيتا وCCB — خط بداية معقول
- Ranolazine — فائدة موثّقة نسبياً في هذا النمط تحديداً
- ACE inhibitors وStatins — تحسين الوظيفة البطانية
- تعديل عوامل الخطر القلبية الوعائية الشامل
لدى مرضى ANOCA/INOCA العرضيين، يُنظر بعلاج دوائي موجّه بنتائج اختبار الوظيفة التاجية لتحسين الأعراض وجودة الحياة
Class IIaLOE A
لإدارة الخلل البطاني (Endothelial Dysfunction)، يُنظر بمثبطات ACE للسيطرة على الأعراض
Class IIaLOE B
لإدارة الذبحة الدقيقة المرافقة لانخفاض احتياطي التدفق التاجي/العضلي، يُنظر بأدوية مضادة للذبحة تهدف لمنع الإقفار الناتج عن زيادة الطلب العضلي (حاصرات بيتا، CCB، أو غيرها وفق الحالة) للسيطرة على الأعراض
Class IIaLOE B
لدى المرضى ذوي دليل على تداخل أكثر من نمط فرعي (Endotype) واحد، يمكن النظر بعلاج مشترك يجمع النترات وحاصرات قنوات الكالسيوم وموسّعات وعائية أخرى
Class IIbLOE B
٤
اختبار الوظيفة التاجية وتفسيره
1
استمرار أعراض ذبحية مع شرايين غير منسدة
يُشتبه ANOCA/INOCA بعد استبعاد أسباب أخرى
2
اختبار وظيفة تاجية شامل أثناء القسطرة
قياس CFR وIMR + استفزاز Acetylcholine لتقييم التشنج فوق-الوعائي والدقيق معاً
3
تحديد النمط الفرعي (Endotype)
تشنجي، دقيقي، أو مختلط — لكل منها استجابة علاجية مختلفة
4
علاج موجّه بالنمط
CCB للتشنج، BB/CCB/Ranolazine للنمط الدقيقي، مع وقاية ثانوية شاملة دائماً
يُنظر بإجراء اختبار شامل للوظيفة التاجية (قياس CFR وIMR واستفزاز دوائي) لدى الأفراد ذوي الأعراض المستمرة رغم غياب انسداد معنوي، لتحديد النمط الفرعي الإقفاري وتوجيه العلاج
Class IIaLOE B
لدى المرضى المستمرين بالأعراض مع توثيق أو اشتباه ANOCA/INOCA، يمكن النظر بالتقييم غير الباضع لاحتياطي التدفق التاجي/العضلي عبر دوبلر LAD عبر الصدر، إيكو الإجهاد، CMR، أو PET
Class IIbLOE B
يمكن النظر بحقن Acetylcholine داخل الشريان مع مراقبة ECG أثناء القسطرة، عندما تكون الشرايين التاجية سليمة بالتصوير الظاهري أو ذات تضيقات متوسطة مع FFR/iFR محفوظ، لتقييم التشنج الدقيق
Class IIbLOE B
لدى المرضى ذوي أعراض مستمرة رغم العلاج الدوائي مع اشتباه ANOCA/INOCA (أعراض ذبحية مع شرايين سليمة أو آفات غير انسدادية بالتصوير غير الباضع، أو تضيقات متوسطة بـ FFR/iFR طبيعي بالقسطرة) وجودة حياة متدنية، يُوصى باختبار الوظيفة التاجية الغازي لتحديد الأنماط الفرعية القابلة للعلاج وتحسين الأعراض وجودة الحياة، مع مراعاة خيارات المريض وتفضيلاته
Class ILOE B
٥
النساء
- أعلى معدل انتشار لـ ANOCA/INOCA مقارنة بالرجال
- أعراض أقل نمطية — تعب، ضيق نفس، غثيان أكثر من ألم صدري كلاسيكي
- خطر تأخر التشخيص وتقليل شدة الأعراض من قبل المريضة والطبيب على حد سواء
- يجب تطبيق نفس دقة التقييم التشخيصي المستخدمة مع الرجال دون تحيّز
يُوصى بعلاج وقائي قلبي وعائي موجّه بالغايدلاين بنفس الدرجة لدى النساء والرجال
Class ILOE C
لا يُوصى بالعلاج الهرموني التعويضي الجهازي بعد سن اليأس لدى النساء المصابات بـ CCS، نظراً لغياب الفائدة القلبية الوعائية المثبتة وزيادة خطر المضاعفات الخثارية الصمية
Class IIILOE A
٦
كبار السن
- تقييم الهشاشة (Frailty) وتوقع الحياة قبل اتخاذ قرارات تصويرية أو تدخلية موسّعة
- أعراض غير نمطية أكثر شيوعاً — تشوش، ضعف عام
- موازنة دقيقة بين فوائد العلاج الدوائي المكثف ومخاطر التداخلات الدوائية وهبوط الضغط
- القرار حول إعادة التوعية يراعي جودة الحياة المتوقعة لا العمر الزمني وحده
لدى كبار السن (≥75 عاماً)، يُوصى بإيلاء اهتمام خاص للتأثيرات الجانبية الدوائية، عدم تحمّل الأدوية، التداخلات الدوائية، فرط الجرعة، والمضاعفات الإجرائية
Class ILOE C
لدى كبار السن كما لدى الأصغر سناً، يُوصى بأن تُبنى قرارات التشخيص وإعادة التوعية على الأعراض، مدى الإقفار، الهشاشة، توقع الحياة، الأمراض المرافقة، وتفضيلات المريض
Class ILOE C
٧
مرضى السكري
- خطر إقفار صامت أعلى بسبب الاعتلال العصبي المستقل
- مسار تشخيصي وعلاجي مماثل لغير السكريين، مع يقظة أعلى للأعراض غير النمطية
- مرض متعدد الأوعية أكثر شيوعاً — يميل القرار نحو CABG عند SYNTAX العالي
- SGLT2i/GLP-1 RA جزء أساسي من العلاج نظراً لفائدتها القلبية الوعائية المباشرة
٨
القصور الكلوي المزمن
- حذر خاص من الاعتلال الكلوي بالتباين اليودي عند CCTA أو القسطرة — ترطيب كافٍ وتقليل حجم التباين
- تعديل جرعات مضادات التخثر وبعض الأدوية المضادة للذبحة حسب eGFR
- خطر نزيف أعلى — يُراعى عند اختيار العلاج المضاعف طويل الأمد
- خطر قلبي وعائي مرتفع أساساً — لا يُهمل تكثيف الوقاية الثانوية بذريعة القصور الكلوي
٩
مرضى الخطر النزفي المرتفع (High Bleeding Risk)
تقييم منهجي لخطر النزف — لا انطباعي — ضروري لتوجيه مدة ونوع العلاج المضاد للصفيحات/التخثر (تفصيل المدد في الجزء الرابع).
يُوصى بتقييم خطر النزف باستخدام درجة PRECISE-DAPT، أداة ARC-HBR النوعية، أو طرق مُصادَق عليها أخرى
Class ILOE B
١٠
مرضى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)
خطر قلبي وعائي مرتفع أساساً بسبب الالتهاب المزمن وتأثيرات العلاج المضاد للفيروسات القهقري على استقلاب الدهون.
يُوصى بالانتباه للتداخل الدوائي بين العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (Antiretroviral Therapy) والستاتينات لدى مرضى HIV
Class ILOE B
١١
الفئات الاجتماعية والجغرافية المتنوعة
يُوصى بجهود مستمرة موجّهة لزيادة تقديم الرعاية القلبية الآمنة والفعّالة لكل مرضى CCS، وخاصة ذوي الوضع الاجتماعي الاقتصادي الأدنى، وتعزيز إدماج الفئات الجغرافية أو الاجتماعية أو غيرها الممثَّلة تمثيلاً ناقصاً حالياً في التجارب السريرية المستقبلية
Class ILOE C
١٢
خلاصة غايدلاين ESC 2024 لـ CCS
يمثل التحديث انتقالاً واضحاً نحو التشخيص الأكثر ذكاءً (RF-CL وCCTA كخط أول)، والعلاج الدوائي الفردي المرن بدل التراتبية الجامدة، وتوسيع الاهتمام الرسمي بـ ANOCA/INOCA كجزء أصيل من طيف CCS وليس تشخيصاً استبعادياً هامشياً، مع تأكيد متجدد على أن العلاج الدوائي الأمثل هو حجر الأساس الذي تُبنى عليه أي قرارات إعادة توعية لاحقة.
| المحور | التغيّر الأبرز عن 2019 |
|---|---|
| الاحتمالية السريرية | RF-CL يحل محل ESC-PTP |
| الفحص الأول | CCTA يتقدّم كخط أول للاحتمالية المنخفضة-المتوسطة |
| الأدوية المضادة للذبحة | إلغاء تصنيف خط أول/ثاني — اختيار فردي |
| الوقاية الثانوية | دخول Colchicine كمضاد التهاب (IIa) |
| ANOCA/INOCA | قسم مستقل موسّع مع توصيات تشخيصية وعلاجية محددة |
| Chest X-Ray | تراجع من Class I إلى IIa |
🔑 نقاط المفتاح — الجزء السادس
- ANOCA/INOCA جزء أصيل من طيف CCS — ليس تشخيصاً استبعادياً يُطمئن به المريض زوراً
- اختبار الوظيفة التاجية (CFR/IMR + استفزاز Acetylcholine) يحدد النمط الفرعي ويوجّه العلاج (Class IIa)؛ يرتقي إلى توصية Class I,B لدى المرضى المستمرين بالأعراض رغم العلاج ومتدني جودة الحياة
- الذبحة التشنجية: ECG أثناء النوبة (Class I,C)، واختبار الوظيفة الغازي عند نوبات متكررة مع تغيّرات ST تزول بالعلاج (Class I,C) — CCB خط العلاج الأول القاطع (Class I,A)، والنترات تُنظر للوقاية من التكرار (IIa,B) — وتُتجنَّب حاصرات بيتا غير الانتقائية
- الذبحة الدقيقة: أدوية مضادة للذبحة موجّهة لمنع إقفار الطلب (IIa,B)، ومثبطات ACE (IIa,B) للخلل البطاني، وRanolazine خيار مفيد نسبياً
- التقييم غير الباضع (دوبلر LAD، إيكو إجهاد، CMR، PET) بديل يُنظر به IIb,B عند تعذّر أو عدم رغبة المريض بالتقييم الغازي
- الأنماط المتداخلة قد تستدعي علاجاً مشتركاً (نترات + CCB + موسّعات أخرى) — Class IIb
- النساء الفئة الأكثر تأثراً بـ ANOCA/INOCA وتأخر التشخيص — نفس درجة العلاج الوقائي الموجّه بالغايدلاين للجنسين (Class I)؛ العلاج الهرموني التعويضي الجهازي بعد سن اليأس غير موصى به (Class III,A)
- كبار السن (≥75): اهتمام خاص بالتأثيرات الجانبية والتداخلات الدوائية (Class I,C)، وقرارات مبنية على الأعراض والهشاشة وتوقع الحياة لا العمر وحده (Class I,C)
- القصور الكلوي المزمن يستدعي حذراً في التباين وجرعات الأدوية دون التهاون بالوقاية الثانوية
- تقييم الخطر النزفي منهجياً (PRECISE-DAPT أو ARC-HBR) توصية صريحة Class I,B
- مرضى HIV: انتباه خاص لتداخل مضادات الفيروسات القهقرية مع الستاتينات (Class I,B)