الجزء السادس — ANOCA/INOCA والحالات الخاصة

نسبة معتبرة من مرضى CCS — خاصة النساء — يعانون أعراضاً إقفارية واضحة رغم عدم وجود انسداد تشريحي معنوي على القسطرة أو CCTA. غايدلاين 2024 يشدد على عدم إغفال هذه الفئة أو طمأنتها زوراً بأن "الشرايين سليمة".

تنتج عن تقلّص مفرط عابر في جدار الشريان التاجي (فوق-وعائي أو دقيق)، وتحدث كلاسيكياً في الراحة، غالباً ليلاً أو في الصباح الباكر، وقد ترافقها تغيّرات ارتفاع ST عابرة (Prinzmetal Angina) تختفي تلقائياً.

عوامل الخطر والمحفزات

• التدخين — أقوى عامل خطر قابل للتعديل
• البرد، فرط التنفس، التوتر النفسي
• استخدام مواد مقبضة للأوعية (بعض أدوية الشقيقة، الكوكايين)

ناتجة عن خلل بنيوي أو وظيفي في الأوعية الدقيقة (الشرينات قبل الشعرية) يعيق زيادة التروية العضلية وقت الحاجة، رغم سلامة الشرايين الكبيرة ظاهرياً.

يُشيع هذا النمط عند النساء ومرضى السكري وارتفاع ضغط الدم، وقد يُساهم في استمرار الأعراض حتى بعد نجاح إعادة توعية آفة انسدادية مرافقة.

الخيارات العلاجية

• حاصرات بيتا وCCB — خط بداية معقول
• Ranolazine — فائدة موثّقة نسبياً في هذا النمط تحديداً
• ACE inhibitors وStatins — تحسين الوظيفة البطانية
• تعديل عوامل الخطر القلبية الوعائية الشامل

• أعلى معدل انتشار لـ ANOCA/INOCA مقارنة بالرجال
• أعراض أقل نمطية — تعب، ضيق نفس، غثيان أكثر من ألم صدري كلاسيكي
• خطر تأخر التشخيص وتقليل شدة الأعراض من قبل المريضة والطبيب على حد سواء
• يجب تطبيق نفس دقة التقييم التشخيصي المستخدمة مع الرجال دون تحيّز

• تقييم الهشاشة (Frailty) وتوقع الحياة قبل اتخاذ قرارات تصويرية أو تدخلية موسّعة
• أعراض غير نمطية أكثر شيوعاً — تشوش، ضعف عام
• موازنة دقيقة بين فوائد العلاج الدوائي المكثف ومخاطر التداخلات الدوائية وهبوط الضغط
• القرار حول إعادة التوعية يراعي جودة الحياة المتوقعة لا العمر الزمني وحده

• خطر إقفار صامت أعلى بسبب الاعتلال العصبي المستقل
• مسار تشخيصي وعلاجي مماثل لغير السكريين، مع يقظة أعلى للأعراض غير النمطية
• مرض متعدد الأوعية أكثر شيوعاً — يميل القرار نحو CABG عند SYNTAX العالي
• SGLT2i/GLP-1 RA جزء أساسي من العلاج نظراً لفائدتها القلبية الوعائية المباشرة

• حذر خاص من الاعتلال الكلوي بالتباين اليودي عند CCTA أو القسطرة — ترطيب كافٍ وتقليل حجم التباين
• تعديل جرعات مضادات التخثر وبعض الأدوية المضادة للذبحة حسب eGFR
• خطر نزيف أعلى — يُراعى عند اختيار العلاج المضاعف طويل الأمد
• خطر قلبي وعائي مرتفع أساساً — لا يُهمل تكثيف الوقاية الثانوية بذريعة القصور الكلوي

يمثل التحديث انتقالاً واضحاً نحو التشخيص الأكثر ذكاءً (RF-CL وCCTA كخط أول)، والعلاج الدوائي الفردي المرن بدل التراتبية الجامدة، وتوسيع الاهتمام الرسمي بـ ANOCA/INOCA كجزء أصيل من طيف CCS وليس تشخيصاً استبعادياً هامشياً، مع تأكيد متجدد على أن العلاج الدوائي الأمثل هو حجر الأساس الذي تُبنى عليه أي قرارات إعادة توعية لاحقة.