١
خوارزمية اختيار الفحص التشخيصي
يحدد نموذج RF-CL (الجزء الأول) نوع الفحص الأنسب. التغيير الجوهري في غايدلاين 2024 هو تفضيل CCTA كفحص خط أول للأفراد ذوي الاحتمالية المنخفضة إلى المتوسطة، بعد أن كان الاختيار بين تصوير تشريحي ووظيفي أكثر تكافؤاً في 2019.
1
احتمالية ≤5%
لا حاجة لفحص تشخيصي إضافي في الغالب — يُعاد التقييم إذا تغيّرت الأعراض
2
احتمالية >5–50% (منخفضة إلى متوسطة)
CCTA هو الفحص المفضّل لتشخيص أو استبعاد CAD الانسدادي وتقدير خطر MACE
3
احتمالية متوسطة إلى عالية
يُضاف تصوير وظيفي (Stress Echo / SPECT / PET / CMR) لتأكيد الإقفار الوظيفي وربطه بالأعراض
4
احتمالية عالية جداً أو أعراض مقاومة للعلاج
قسطرة تاجية غازية مباشرة، خاصة مع أعراض شديدة رغم العلاج الأمثل أو نتائج غير حاسمة
يجب أن يُجرى أي فحص تشخيصي فقط إذا كانت نتيجته المتوقعة قادرة على تغيير القرار العلاجي — تجنّب الفحوصات التي لن تُغيّر المسار السريري
Class ILOE C
٢
تصوير الشرايين التاجية المقطعي (CCTA) ودرجة التكلّس (CACS)
CCTA فحص تشريحي غير غازٍ بحساسية عالية جداً لنفي الانسداد (Negative Predictive Value مرتفعة)، مما يجعله ممتازاً لاستبعاد CAD الانسدادي عند الاحتمالية المنخفضة-المتوسطة، إضافة لقدرته على تقييم خصائص اللويحة (نوع اللويحة، الالتهاب المحيط بالشريان).
لدى الأفراد الذين يُشتبه لديهم CCS وتكون احتمالية CAD الانسدادي لديهم منخفضة أو متوسطة (>5–50%)، يُوصى بإجراء CCTA لتشخيص CAD الانسدادي وتقدير خطر الأحداث القلبية الوعائية الكبرى (MACE)
Class ILOE A
لا يُوصى بـ CCTA لدى المرضى الذين لديهم: قصور كلوي شديد (eGFR <30 mL/min/1.73m²)، قصور قلب لا مُعاوَض، تكلّس تاجي واسع النطاق، معدل نبض سريع وغير منتظم، بدانة شديدة، عدم قدرة على التعاون مع أوامر حبس النفس، أو أي حالة أخرى تجعل الحصول على صورة جيدة الجودة غير مرجّح
Class IIILOE C
درجة تكلّس الشريان التاجي (CACS)
فحص سريع بدون تباين يقيس عبء التكلّس العصيدي الكلي. درجة صفر لا تنفي تماماً وجود لويحات غير متكلّسة (خاصة عند الشباب أو المدخنين)، لكنها تدعم بقوة تصنيف المريض ضمن خطر منخفض جداً عند دمجها مع RF-CL.
| Agatston Score | التصنيف | الدلالة |
|---|---|---|
| 0 | لا تكلّس | خطر منخفض جداً لحدث قلبي وشيك |
| 1–99 | خفيف | عصيدة موجودة — تكثيف الوقاية الأولية |
| 100–399 | متوسط | يُرجّح CAD انسدادي — يُنظر بتصوير إضافي |
| ≥400 | شديد | احتمالية عالية لانسداد معنوي |
٣
التصوير الوظيفي
يُستخدم التصوير الوظيفي لربط التضيّق التشريحي (إن وُجد) بإقفار عضلي فعلي، وهو الخيار المفضّل عند الاحتمالية السريرية المتوسطة إلى العالية، أو بعد CCTA غير حاسم.
لدى الأفراد ذوي الاحتمالية السريرية المتوسطة إلى العالية لـ CAD الانسدادي، يُوصى بإجراء تصوير وظيفي لتأكيد وجود إقفار عضلي مرتبط بالأعراض
Class ILOE B
إيكو الإجهاد (Stress Echocardiography)
متاح على نطاق واسع،، ويقيّم حركة جدار البطين تحت الإجهاد الدوائي أو الجهدي. يُنظر به لتأكيد الإقفار وتقدير خطر MACE عند الاحتمالية المتوسطة-العالية.
لدى الأفراد ذوي الاحتمالية السريرية المتوسطة إلى العالية (>15–85%) لـ CAD الانسدادي، يُوصى بإيكو الإجهاد لتشخيص الإقفار العضلي وتقدير خطر MACE
Class ILOE B
عند عدم وضوح رؤية قطعتين متجاورتين أو أكثر من قطاعات عضلة القلب، يُوصى باستخدام عوامل تباين فوق صوتية وريدية (Microbubbles) لتحسين الدقة التشخيصية لإيكو الإجهاد
Class ILOE B
يُوصى بتقييم الإرواء العضلي باستخدام عوامل التباين الفوق صوتية أثناء إيكو الإجهاد لتحسين الدقة التشخيصية وتنقيح تصنيف الخطر بما يتجاوز حركة الجدار وحدها
Class ILOE B
يمكن النظر بقياس احتياطي التدفق في الشريان الأمامي النازل الأيسر بالدوبلر أثناء إيكو الإجهاد لتحسين تصنيف الخطر بما يتجاوز حركة الجدار وتقييم الوظيفة الدقيقة
Class IIbLOE B
SPECT و PET
| الفحص | الميزة | الاستخدام المفضّل |
|---|---|---|
| SPECT | متوفر واسعاً، تقييم إقفار نوعي | تأكيد الإقفار وتوطعه التشريحي |
| PET | قياس كمّي مطلق لتدفق الدم العضلي (MBF) | مفضّل لقياس التدفق المطلق واكتشاف مرض دقيق منتشر |
لدى الأفراد ذوي الاحتمالية السريرية المتوسطة إلى العالية (>15–85%) لـ CAD الانسدادي، يُوصى بتصوير الإرواء العضلي بـ SPECT أو، ويُفضَّل PET، من أجل: تشخيص وتقدير حجم الإقفار و/أو الندبة العضلية، تقدير خطر MACE، وقياس تدفق الدم العضلي كمّياً (بـ PET)
Class ILOE B
لدى المرضى المختارين لتصوير إرواء عضلي بـ PET أو SPECT، يُوصى بقياس درجة تكلّس الشريان التاجي (CACS) من فحص CT غير مُحقَّن (المستخدم أصلاً لتصحيح التوهين) لتحسين اكتشاف CAD الانسدادي وغير الانسدادي معاً
Class ILOE B
الرنين المغناطيسي القلبي (CMR)
بديل جيد لـ PET لتقييم الإرواء العضلي عند عدم توفره، مع ميزة إضافية بتقييم الحيوية العضلية (Viability) وتحديد الندبة الليفية بدقة عالية عبر Late Gadolinium Enhancement — مفيد بشكل خاص في السيناريو السريري الثاني (قصور قلب/خلل بطيني مع اشتباه CAD).
لدى الأفراد ذوي الاحتمالية السريرية المتوسطة إلى العالية (>15–85%) لـ CAD الانسدادي، يُوصى بتصوير الإرواء بـ CMR لتشخيص وتقدير حجم الإقفار و/أو الندبة العضلية وتقدير خطر MACE
Class ILOE B
٤
القسطرة التاجية الغازية (ICA)
لم تعد الخطوة الأولى الروتينية في تشخيص CCS، وتُحجز لحالات محددة نظراً لكونها غازية.
- احتمالية سريرية عالية جداً مع أعراض شديدة مقاومة للعلاج الدوائي الأمثل
- نتائج فحوصات غير باضعة غير حاسمة أو متضاربة
- حاجة مهنية لتأكيد التشخيص (طيارون، رياضيون محترفون) حيث الدقة التشخيصية القصوى مطلوبة
- خطر عالٍ للأحداث القلبية على فحص وظيفي غير باضع سابق
- ضعف وظيفة بطين أيسر جديد مجهول السبب مع اشتباه إقفاري
📌 تغيّر جوهري عن 2019
القسطرة التشخيصية المباشرة كخط أول تراجعت لصالح مسار غير باضع أولاً (CCTA ± تصوير وظيفي)، مما يقلل عدد القسطرات التي تكشف شرايين سليمة دون فائدة تشخيصية.
عند إجراء القسطرة التاجية الغازية، يُوصى بالوصول الشرياني (Radial Access) كموقع الدخول المفضّل
Class ILOE A
عند إجراء القسطرة التاجية الغازية، يُوصى بتوفّر إمكانية قياس الضغط داخل الشريان واستخدامها لتقييم الأهمية الوظيفية للتضيقات متوسطة الشدة خارج الجذع الرئيسي الأيسر قبل إعادة التوعية
Class ILOE A
يُوصى بالقسطرة التاجية الغازية لتشخيص CAD الانسدادي لدى الأفراد ذوي احتمالية سريرية عالية جداً (>85%)، وخاصة أولئك ذوي الأعراض الشديدة المقاومة للعلاج الدوائي الأمثل، الذبحة أو ضيق النفس عند مستوى منخفض من الجهد، و/أو خطر مرتفع للأحداث
Class ILOE C
لدى الأفراد ذوي أعراض حديثة الظهور موحية بقوة بـ CAD انسدادي وتحدث عند مستوى منخفض من الجهد، يُوصى بالقسطرة التاجية الغازية بهدف إعادة التوعية كفحص تشخيصي أول بعد التقييم السريري من قبل طبيب قلب
Class ILOE C
عند إجراء القسطرة، يُنظر بقياس FFR/iFR لتقييم الأهمية الوظيفية لتضيقات الجذع الرئيسي الأيسر متوسطة الشدة قبل إعادة التوعية
Class IIaLOE A
عند إجراء القسطرة، يمكن النظر بـ IVUS لتقييم شدة تضيقات الجذع الرئيسي الأيسر متوسطة الشدة قبل إعادة التوعية
Class IIbLOE B
٥
القياس الوظيفي داخل الشريان — FFR / iFR
عند وجود تضيّق متوسط الشدة (50–90% تقريباً) بالقسطرة، يُستخدم القياس الوظيفي لتحديد أهميته الإقفارية الفعلية قبل اتخاذ قرار إعادة التوعية.
| القياس | الطريقة | عتبة الأهمية الإقفارية |
|---|---|---|
| FFR | يتطلب حث احتقان دموي بـ Adenosine | ≤ 0.80 |
| iFR / RFR | بدون حاجة لمحفّز احتقان دموي | ≤ 0.89 |
يُوصى بالاعتماد على القياس الوظيفي داخل الشريان (FFR أو iFR/RFR) لتقييم الأهمية الإقفارية للتضيقات متوسطة الشدة قبل اتخاذ قرار إعادة التوعية، عند عدم توفر إثبات إقفاري سابق من تصوير وظيفي
Class ILOE A
يُوصى باستخدام نسبة التدفق الكمّية (QFR — المشتقة من التصوير الزاوي دون سلك ضغط) كبديل لتقييم الأهمية الوظيفية للتضيق (دالّة إذا ≤0.8)
Class ILOE B
يُنظر بقياسات احتياطي التدفق التاجي (CFR)، مقاومة التضيّق الاحتقانية (HSR)، أو سعة التدفق التاجي (CFC) كفحوصات مكمّلة للتقييم الوظيفي
Class IIaLOE B
يمكن النظر بالقياس الغازي في الراحة لنسبة الضغط البعيد إلى الأبهري (Pd/Pa)، نسبة الضغط الانبساطي (dPR)، احتياطي التدفق النسبي (RFR)، أو FFR المشتق من التصوير الزاوي كبدائل أخرى
Class IIbLOE C
لا يُوصى بالقياس الروتيني المنهجي لضغط جميع الشرايين التاجية بواسطة سلك الضغط دون داعٍ سريري محدد
Class IIILOE A
٦
اختيار الفحوصات التشخيصية — توصيات محدَّدة
يُوصى باختيار الفحص التشخيصي غير الباضع الأولي وفق الاحتمالية قبل الفحص لـ CAD الانسدادي، خصائص المريض الأخرى المؤثرة على أداء الفحص، والخبرة والتوفر المحليين
Class ILOE C
لدى المرضى العرضيين ذوي احتمالية سريرية >5% لـ CAD الانسدادي، يُوصى بـ CCTA أو التصوير الوظيفي غير الباضع للإقفار العضلي كفحص تشخيصي أولي
Class ILOE B
لنفي CAD الانسدادي لدى الأفراد ذوي الاحتمالية المنخفضة إلى المتوسطة (>5–50%)، يُوصى بـ CCTA كوسيلة التشخيص المفضّلة
Class ILOE B
تُوصى CCTA لدى الأفراد ذوي الاحتمالية المنخفضة إلى المتوسطة (>5–50%) لـ CAD الانسدادي إذا لم يكن التصوير الوظيفي للإقفار العضلي حاسماً
Class ILOE B
يُوصى بالتصوير الوظيفي للإقفار العضلي إذا أظهرت CCTA وجود CAD ذي أهمية وظيفية غير مؤكدة أو نتيجة غير حاسمة
Class ILOE B
يُوصى بالقسطرة التاجية الغازية مع توفر التقييم الوظيفي الغازي لتأكيد أو استبعاد تشخيص CAD الانسدادي أو ANOCA/INOCA لدى الأفراد ذوي تشخيص غير مؤكد على الفحوصات غير الباضعة
Class ILOE B
لدى المرضى الذين لديهم تضيّق تاجي متوسط الشدة معروف في قطعة قريبة أو متوسطة على CCTA، يمكن النظر بـ FFR المحسوب من CT (FFR-CT)
Class IIbLOE B
٧
تعريف الخطر المرتفع للأحداث القلبية
بعد تأكيد التشخيص، يُصنَّف كل مريض حسب خطره المستقبلي لتوجيه القرار بين الاستمرار على العلاج الدوائي فقط أو النظر بإعادة التوعية لتحسين المآل، لا الأعراض فقط.
يُوصى بتصنيف أولي لخطر الأحداث القلبية الوعائية بناءً على التقييم السريري الأساسي (العمر، ECG، عتبة الذبحة، السكري، القصور الكلوي المزمن، كسر القذف)
Class ILOE B
| الفحص | معيار الخطر المرتفع |
|---|---|
| ECG الجهد | Duke Treadmill Score < −10 |
| SPECT / PET | منطقة إقفار ≥10% من عضلة البطين الأيسر |
| إيكو الإجهاد | ≥3 من 16 قطاعاً بنقص/انعدام حركة مُستحدَث بالإجهاد |
| CMR الإجهاد | ≥2 من 16 قطاعاً بعيوب إرواء إجهادي أو ≥3 قطاعات بخلل وظيفي مُستحدَث بـ Dobutamine |
| CCTA | جذع رئيسي أيسر ≥50%، أو 3 أوعية ≥70%، أو وعاءان ≥70% يشملان LAD القريب، أو وعاء واحد LAD قريب ≥70% مع FFR-CT ≤0.8 |
يُوصى باستخدام نتيجة واحدة أو أكثر من نتائج الفحوصات أعلاه لتحديد الأفراد ذوي الخطر المرتفع للأحداث القلبية الوعائية، لتوجيه القرار نحو إعادة التوعية لتحسين المآل
Class ILOE B
لدى الأفراد ذوي الخطر المرتفع للأحداث (بغض النظر عن الأعراض)، يُوصى بالقسطرة التاجية الغازية — مستكملة بقياس الضغط داخل الشريان (FFR/iFR) عند الحاجة — بهدف تنقيح تصنيف الخطر وتحسين الأعراض والمآل القلبي الوعائي عبر إعادة التوعية
Class ILOE A
٨
مقارنة سريعة بين الفحوصات
| الفحص | النوع | الإشعاع | أفضل استخدام |
|---|---|---|---|
| CCTA + CACS | تشريحي | منخفض | استبعاد CAD عند احتمالية منخفضة-متوسطة |
| Stress Echo | وظيفي | لا يوجد | تأكيد الإقفار — متاح واسعاً |
| SPECT | وظيفي | متوسط | توطين الإقفار تشريحياً |
| PET | وظيفي كمّي | منخفض-متوسط | قياس MBF المطلق |
| CMR | وظيفي + حيوية | لا يوجد | تقييم الندبة والحيوية العضلية |
| ICA ± FFR/iFR | تشريحي ووظيفي غازٍ | متوسط-عالٍ | حالات محددة مذكورة أعلاه |
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني
- CCTA أصبح فحص الخط الأول للاحتمالية المنخفضة إلى المتوسطة (Class I,A) — تغيّر جوهري عن 2019
- التصوير الوظيفي يُضاف عند الاحتمالية المتوسطة-العالية لتأكيد الإقفار
- PET هو الأدق لقياس تدفق الدم العضلي المطلق، وCMR بديل جيد
- القسطرة التاجية الغازية محجوزة لحالات محددة وليست خط أول روتيني — الوصول مفضّل (Class I,A)
- FFR/iFR/QFR ضروري قبل إعادة التوعية للتضيقات متوسطة الشدة بلا دليل إقفاري سابق — لا يُوصى بالقياس الروتيني لكل الأوعية (Class III)
- عوامل التباين الفوق صوتية تُحسّن دقة إيكو الإجهاد بشكل معنوي (Class I,B)
- تعريف الخطر المرتفع يعتمد على معايير كمّية محددة لكل فحص (Duke Score، نسبة الإقفار، عدد القطاعات المصابة)
- لا تُجرِ فحصاً لن تُغيّر نتيجته القرار العلاجي