١
مضادات الصفيحات والتخثر طويلة الأمد
يُوصى بإعطاء Aspirin بجرعة 75–100mg يومياً مدى الحياة لمرضى CCS الذين لديهم احتشاء سابق أو قسطرة/PCI سابقة (بعد فترة أولية من العلاج المضاعف بمضادات الصفيحات)، أو دليل واضح على CAD انسدادي معنوي بغض النظر عن وجود حدث سابق
Class ILOE A
يُوصى باستخدام Clopidogrel 75mg يومياً كبديل آمن وفعّال للأسبرين طويل الأمد لدى مرضى CCS الذين لديهم احتشاء سابق أو PCI سابقة
Class ILOE A
بعد جراحة تحويل الشريان التاجي (CABG)، يُوصى بـ Aspirin 75–100mg يومياً مدى الحياة
Class ILOE A
لدى مرضى CCS بلا احتشاء سابق أو إعادة توعية سابقة، لكن مع دليل واضح على CAD انسدادي معنوي، يُوصى بـ Aspirin 75–100mg يومياً مدى الحياة
Class ILOE B
يمكن النظر بـ Clopidogrel 75mg يومياً كخيار مفضّل على الأسبرين لدى المرضى الذين لديهم مرض شرايين محيطية أو تاريخ سكتة دماغية إقفارية/نوبة إقفارية عابرة، عرضيين كانوا أو بلا أعراض
Class IIbLOE B
مدة العلاج المضاعف بمضادات الصفيحات (DAPT) بعد PCI الاختيارية
لدى مرضى CCS الذين لا توجد لديهم دواعٍ لمضاد تخثر فموي، غيّر غايدلاين 2024 نهج تحديد مدة DAPT ليصبح مبنياً بشكل أوضح على توازن الخطر التخثري مقابل خطر النزف الفردي بدل مدة ثابتة موحّدة.
لدى مرضى CCS بلا داعٍ لمضاد تخثر فموي، يُوصى بعلاج مضاعف (Aspirin 75–100mg + Clopidogrel 75mg) لمدة تصل إلى 6 أشهر كاستراتيجية افتراضية بعد تركيب دعامة تاجية
Class ILOE A
لدى المرضى ذوي خطر النزف العالي دون خطر إقفاري عالٍ مرافق، يُوصى بإيقاف DAPT بعد 1–3 أشهر من PCI والاستمرار على مضاد صفيحات وحيد
Class ILOE A
لدى مرضى CCS الخاضعين لتركيب دعامة عالية الخطر التخثري (مثل جذع رئيسي أيسر معقّد، تفرّع بدعامتين، نتيجة تركيب دون المستوى الأمثل، تخثر دعامة سابق، أو تعدّد أليلات CYP2C19 *2/*3)، يمكن النظر باستخدام Prasugrel أو Ticagrelor (إضافة للأسبرين) بدلاً من Clopidogrel للشهر الأول وحتى 3–6 أشهر
Class IIbLOE C
لدى المرضى غير المصنّفين ضمن الخطر العالي للنزف ولا الخطر العالي للأحداث الإقفارية، يمكن النظر بإيقاف DAPT بعد 1–3 أشهر من PCI
Class IIbLOE B
مرضى CCS الذين لديهم داعٍ لمضاد تخثر فموي طويل الأمد (OAC)
غالباً بسبب رجفان أذيني مرافق — يتطلب موازنة دقيقة بين الوقاية من السكتة الدماغية والخطر التخثري التاجي وخطر النزف.
لدى مرضى CCS ذوي داعٍ طويل الأمد لمضاد تخثر فموي، يُوصى بجرعة علاجية من مضاد فيتامين K وحده، أو يُفضَّل مضاد تخثر فموي مباشر (DOAC) وحده (ما لم يكن مضاداً للاستطباب) مدى الحياة
Class ILOE B
لدى المرضى المؤهَّلين لمضاد تخثر فموي، يُوصى بتفضيل DOAC (ما لم يكن مضاداً للاستطباب) على مضاد فيتامين K
Class ILOE A
يُوصى بعلاج مضاد تخثر فموي طويل الأمد لدى مرضى الرجفان الأذيني ذوي درجة CHA2DS2-VASc ≥2 للذكور و≥3 للإناث
Class ILOE A
يُنظر بمضاد تخثر فموي طويل الأمد لدى مرضى الرجفان الأذيني ذوي درجة CHA2DS2-VASc = 1 للذكور و2 للإناث
Class IIaLOE B
يمكن النظر بإضافة Aspirin (أو Clopidogrel) إلى مضاد التخثر الفموي طويل الأمد لدى مرضى الرجفان الأذيني ذوي احتشاء سابق وخطر مرتفع لأحداث إقفارية متكررة، بشرط عدم وجود خطر نزف مرتفع
Class IIbLOE B
لدى مرضى CCS الخاضعين لـ PCI ولديهم داعٍ لمضاد تخثر فموي، يُوصى بأسبرين منخفض الجرعة يومياً في البداية (مع جرعة تحميل إذا لم يكن على جرعة صيانة)، إضافة لمضاد التخثر الفموي وClopidogrel
Class ILOE C
بعد PCI غير معقّدة لدى مرضى CCS ذوي داعٍ متزامن لمضاد تخثر فموي، يُوصى بإيقاف الأسبرين مبكراً (خلال أسبوع واحد) ثم الاستمرار بمضاد التخثر الفموي + Clopidogrel حتى 6 أشهر (غير عاليي الخطر الإقفاري) أو حتى 12 شهراً (عاليي الخطر الإقفاري)، ثم مضاد التخثر الفموي وحده لاحقاً
Class ILOE A
يُنظر باستمرار الأسبرين حتى شهر واحد بعد PCI، إضافة لمضاد التخثر الفموي وClopidogrel، لدى المرضى ذوي الخطر التخثري العالي أو ذوي الخصائص التشريحية/الإجرائية التي تفوق خطر النزف
Class IIaLOE B
عندما ترجّح مخاوف خطر النزف على مخاوف تخثر الدعامة أو السكتة الإقفارية: يُنظر بـ Rivaroxaban 15mg يومياً كبديل مفضّل على 20mg يومياً طوال فترة العلاج المضاعف بمضادات الصفيحات المتزامن
Class IIaLOE B
في نفس السياق، يُنظر بـ Dabigatran 110mg مرتين يومياً كبديل مفضّل على 150mg مرتين يومياً طوال فترة العلاج المضاعف بمضادات الصفيحات المتزامن
Class IIaLOE B
لدى المرضى الذين يتناولون مضاد فيتامين K مع مضاد صفيحات وحيد أو مزدوج، يُنظر باستهداف شدة تخثر في الجزء الأدنى من المجال الموصى به ووقت ضمن المجال العلاجي (TTR) >70%
Class IIaLOE B
لا يُوصى عموماً باستخدام Ticagrelor أو Prasugrel كجزء من العلاج الثلاثي المضاد للتخثر مع الأسبرين ومضاد تخثر فموي
Class IIILOE C
الخطر التخثري العالي — علاج مضاعف طويل الأمد
لدى فئة مختارة من مرضى CCS ذوي الخطر التخثري العالي (مرض متعدد الأوعية، سكري، قصور كلوي مزمن، احتشاءات متكررة) مع خطر نزيف غير مرتفع، يُنظر بإضافة عامل ثانٍ مضاد للتخثر طويل الأمد فوق الأسبرين لتقليل الأحداث القلبية الوعائية الكبرى، على حساب زيادة طفيفة في خطر النزيف.
لدى مرضى CCS ذوي الخطر التخثري العالي وخطر نزيف غير مرتفع، يُنظر بإضافة عامل ثانٍ مضاد للتخثر (مثل Rivaroxaban بجرعة وعائية منخفضة أو مثبط P2Y12) إلى الأسبرين طويل الأمد
Class IIaLOE A
مضادات الصفيحات بعد جراحة المجازة (CABG)
يُوصى ببدء الأسبرين بعد الجراحة بأسرع وقت ممكن، فور عدم وجود مخاوف نزفية
Class ILOE B
يمكن النظر بعلاج مضاعف بمضادات الصفيحات بعد CABG لدى مرضى مختارين ذوي خطر أعلى لانسداد الطعم ومنخفضي خطر النزف
Class IIbLOE B
مثبطات مضخة البروتون (PPI)
يُوصى بمثبط مضخة البروتون لدى المرضى ذوي الخطر المرتفع للنزف الهضمي طوال مدة العلاج المضاد للتخثر المُركَّب (مضاد صفيحات و/أو مضاد تخثر فموي)
Class ILOE A
ينبغي النظر بمثبط مضخة البروتون عند استخدام دواء واحد مضاد للتخثر (صفيحات أو تخثر فموي)، وفق خطر النزف الهضمي الفردي للمريض
Class IIaLOE A
٢
خفض الدهون
يُوصى بعلاج بـ Statin شدة عالية لكل مرضى CCS، مع هدف LDL-C أقل من 55 mg/dL وانخفاض ≥50% عن القيمة الأساسية (فئة خطر عالية جداً)
Class ILOE A
إذا لم يبلغ المريض هدفه بأقصى جرعة مُحتملة من الستاتين، يُوصى بإضافة Ezetimibe
Class ILOE B
1
Statin بأقصى جرعة محتملة
Atorvastatin 40–80mg أو Rosuvastatin 20–40mg
2
LDL لم يبلغ الهدف
إضافة Ezetimibe 10mg يومياً
3
ما زال LDL أعلى من الهدف
إضافة مثبط PCSK9 (Evolocumab أو Alirocumab) أو Inclisiran
عند عدم بلوغ هدف LDL-C رغم أقصى جرعة مُحتملة من الستاتين مع Ezetimibe، يُوصى بإضافة مثبط PCSK9
Class ILOE A
لدى المرضى غير المتحمّلين للستاتين والذين لا يبلغون هدفهم على Ezetimibe، يُوصى بإضافة Bempedoic Acid
Class ILOE B
لدى المرضى الذين لا يبلغون هدفهم رغم أقصى جرعة مُحتملة من الستاتين مع Ezetimibe، يُنظر بإضافة Bempedoic Acid (بديل أو قبل مثبط PCSK9)
Class IIaLOE C
لدى المرضى الذين تعرّضوا لحدث تصلّبي عصيدي تخثري متكرر (لا يشترط أن يكون من نفس نوع الحدث الأول) رغم العلاج بأقصى جرعة مُحتملة من الستاتين، يمكن النظر بهدف LDL-C أكثر تشدداً <1.0 mmol/L (<40 mg/dL)
Class IIbLOE B
٣
مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين (ACE-I)
تُوصى مثبطات ACE (أو ARB عند عدم التحمّل) لدى مرضى CCS الذين لديهم حالات مرافقة محددة: ارتفاع ضغط الدم، السكري، أو قصور القلب
Class ILOE A
ينبغي النظر بمثبطات ACE لدى مرضى CCS ذوي الخطر المرتفع جداً للأحداث القلبية الوعائية، حتى بغياب الحالات المرافقة أعلاه
Class IIaLOE A
٤
ضغط الدم والسكري
| العامل | الهدف | ملاحظة |
|---|---|---|
| ضغط الدم | غالباً <130/80 mmHg إن تحمّله المريض | تفريد الهدف عند كبار السن والهشاشة |
| HbA1c | تفريد الهدف حسب العمر والمرافقات | تجنّب نقص السكر الشديد |
| أدوية السكري | SGLT2i أو GLP-1 RA عند وجود CAD مؤكد | فائدة قلبية وعائية مثبتة إضافة لضبط السكر |
تفصيل مثبطات ACE/ARB في القسم المخصّص لها أعلاه.
تُوصى مثبطات SGLT2 ذات الفائدة القلبية الوعائية المثبتة لدى مرضى السكري من النوع الثاني المصابين بـ CCS لتقليل الأحداث القلبية الوعائية، بغض النظر عن مستوى HbA1c الأساسي أو المستهدف أو العلاج الخافض للسكر المتزامن
Class ILOE A
تُوصى ناهضات مستقبل GLP-1 ذات الفائدة القلبية الوعائية المثبتة لدى مرضى السكري من النوع الثاني المصابين بـ CCS لتقليل الأحداث القلبية الوعائية، بغض النظر عن مستوى HbA1c الأساسي أو المستهدف أو العلاج الخافض للسكر المتزامن
Class ILOE A
يُنظر بناهض مستقبل GLP-1 — Semaglutide — لدى مرضى CCS بلا سكري ولكن مع زيادة وزن أو بدانة (مؤشر كتلة جسم >27 kg/m²) لتقليل الوفاة القلبية الوعائية والاحتشاء والسكتة الدماغية
Class IIaLOE B
٥
Colchicine كمضاد التهاب في الوقاية الثانوية
إضافة جديدة في غايدلاين 2024، مبنية على دلائل من دراسات كبرى (مثل LoDoCo2) أظهرت أن الالتهاب المزمن منخفض الدرجة يسهم في تطور العصيدة وتكرار الأحداث القلبية، وأن جرعة منخفضة من Colchicine قد تقلل هذه الأحداث لدى مرضى CCS المختارين.
يُنظر بإضافة Colchicine بجرعة منخفضة (0.5mg يومياً) إلى العلاج القياسي للوقاية الثانوية لدى مرضى CCS المختارين لتقليل خطر الأحداث القلبية الوعائية المتكررة
Class IIaLOE A
⚠️ محاذير الاستخدام
يُتجنَّب أو يُعاد تقييم الجرعة عند القصور الكلوي الشديد أو الكبدي، ويُراقب من أعراض هضمية أو نقص خلايا الدم عند الاستخدام طويل الأمد.
٦
نمط الحياة والتأهيل القلبي
- الإقلاع التام عن التدخين — أهم تدخل فردي وحيد لتحسين المآل
- نشاط بدني هوائي معتدل ≥150 دقيقة أسبوعياً
- نمط غذائي متوسطي — غني بالخضار والفواكه والألياف، منخفض الدهون المشبعة والملح
- ضبط الوزن نحو مؤشر كتلة جسم صحي
- إدارة التوتر النفسي والدعم النفسي عند الحاجة
يُوصى بإحالة مرضى CCS بعد حدث حاد أو إعادة توعية إلى برنامج تأهيل قلبي منظم متعدد التخصصات يشمل النشاط البدني وتعديل عوامل الخطر والدعم النفسي
Class ILOE A
يُوصى بنقاش معلوماتي حول الخطر القلبي الوعائي وفوائد العلاج، مفصَّل بما يتناسب مع احتياجات كل مريض
Class ILOE C
يُوصى بمقاربات سلوكية متعددة التخصصات لمساعدة المرضى على تبنّي أنماط حياة صحية، إضافة للعلاج الدوائي المناسب
Class ILOE A
يُوصى بنشاط بدني هوائي لا يقل عن 150–300 دقيقة أسبوعياً بشدة معتدلة، أو 75–150 دقيقة أسبوعياً بشدة عالية، مع تقليل زمن الجلوس المطوّل
Class ILOE B
يُنظر بالتأهيل القلبي المنزلي وتدخلات الصحة الرقمية (mHealth) لزيادة الالتزام طويل الأمد بالسلوكيات الصحية وتقليل دخول المستشفى أو الأحداث القلبية
Class IIaLOE B
٧
التطعيمات
يُوصى بالتطعيم السنوي ضد الإنفلونزا لجميع مرضى CCS للوقاية من تدهور الحالة القلبية المرتبط بالعدوى التنفسية
Class ILOE A
٨
الالتزام بالعلاج ونمط الحياة (Adherence)
ضعف الالتزام طويل الأمد بالعلاج الدوائي والتغييرات السلوكية عائق رئيسي أمام تحقيق الفائدة الكاملة من أي خطة علاجية موصوفة بدقة.
تُوصى تدخلات الصحة الرقمية (mHealth) — كالرسائل النصية، التطبيقات، والأجهزة القابلة للارتداء — لتحسين التزام المريض بنمط الحياة الصحي والعلاج الدوائي
Class ILOE A
تُوصى التدخلات السلوكية لتحسين الالتزام العلاجي
Class ILOE B
يُوصى بتبسيط الأنظمة الدوائية (مثل استخدام مركّبات ثابتة الجرعة تجمع عدة أدوية) لزيادة التزام المريض بالأدوية
Class ILOE B
يُوصى بإشراك فريق متعدد المهن والأسرة لتعزيز الالتزام، إضافة إلى تثقيف المريض وإشراكه في القرار
Class ILOE C
٩
الفرز عن CAD لدى الأفراد بلا أعراض
لا يُوصى بفحص تصويري تاجي روتيني للأفراد بلا أعراض بشكل عام، لكن معطيات متوفرة مسبقاً يمكن استثمارها.
يُوصى بالفرز الانتهازي (Opportunistic) لعوامل الخطر القلبية الوعائية لدى الأفراد الأصحاء وتقدير خطر الأحداث القلبية الوعائية المستقبلية باستخدام أنظمة تسجيل نقاط (مثل SCORE2 وSCORE2-OP)، لكشف الأفراد ذوي الخطر المرتفع وتوجيه قرارات العلاج
Class ILOE C
عند توفر نتائج تكلّس الشريان التاجي من فحص CT صدري سابق أُجري لسبب آخر، يُنظر باستخدام هذه النتائج لتحسين تصنيف الخطر وتوجيه علاج عوامل الخطر القابلة للتعديل
Class IIaLOE C
يمكن النظر بدرجة تكلّس الشريان التاجي (CACS) لتحسين تصنيف الخطر حول عتبات قرارات العلاج لدى أفراد مختارين بلا أعراض
Class IIbLOE C
يمكن النظر بالإيكو دوبلر للشرايين السباتية كبديل عند عدم توفر أو تعذّر إجراء CACS، لكشف المرض العصيدي وتحسين تصنيف الخطر حول عتبات قرارات العلاج
Class IIbLOE B
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع
- Aspirin مدى الحياة (أو Clopidogrel كبديل معتمد بنفس القوة) هو حجر الأساس المضاد للصفيحات
- DAPT الافتراضي بعد PCI الاختيارية 6 أشهر — يُقصَّر إلى 1–3 أشهر عند خطر نزف عالٍ (Class I,A)؛ Ticagrelor/Prasugrel لا يُستخدمان ضمن علاج ثلاثي مع OAC (Class III)
- مرضى الرجفان الأذيني المرافق: DOAC مفضّل على VKA (Class I,A)، وحده مدى الحياة هو الهدف طويل الأمد — مع فترة انتقالية محدودة من العلاج الثلاثي/المزدوج بعد PCI
- PPI موصى به Class I,A عند خطر نزف هضمي مرتفع مع علاج مركّب، ويُنظر به IIa,A حتى مع دواء واحد
- الخطر التخثري العالي + خطر نزيف منخفض قد يبرر علاجاً مضاعفاً طويل الأمد (Class IIa)
- هدف LDL <55 mg/dL و↓≥50% عن الأساس — بترتيب Statin ← Ezetimibe (Class I,B) ← Bempedoic Acid/PCSK9i؛ هدف أكثر تشدداً <40 mg/dL يُنظر به بعد حدث متكرر (Class IIb)
- مثبطات ACE موصى بها Class I,A مع ارتفاع ضغط/سكري/قصور قلب، ويُنظر بها IIa,A حتى بغيابها عند خطر مرتفع جداً
- SGLT2i وGLP-1 RA (كلاهما) موصى بهما Class I,A لكل مرضى السكري النوع 2 مع CCS؛ Semaglutide يُنظر به IIa,B عند زيادة الوزن/البدانة بلا سكري
- Colchicine 0.5mg إضافة جديدة 2024 كمضاد التهاب للوقاية الثانوية (Class IIa,A)
- نشاط هوائي 150–300 دقيقة أسبوعياً (معتدل) أو 75–150 (عالي الشدة) توصية صريحة Class I,B
- التأهيل القلبي المنظم موصى به بقوة (Class I,A) بعد أي حدث حاد أو إعادة توعية؛ mHealth/المنزلي مكمّل IIa,B
- التطعيم السنوي ضد الإنفلونزا توصية Class I,A لكل مرضى CCS
- تدخلات mHealth والتبسيط الدوائي توصيات صريحة لتحسين الالتزام طويل الأمد (Class I)
- الفرز الانتهازي بـ SCORE2/SCORE2-OP توصية صريحة Class I,C لدى الأفراد الأصحاء