السكري — الجزء الأول: التشخيص وتقييم الخطر

تعريف السكري وتصنيفه

السكري هو اضطراب استقلابي مزمن يتميز بارتفاع سكر الدم نتيجة نقص إفراز الأنسولين أو مقاومته أو كليهما، ويُعد من أهم عوامل الخطر المستقلة لأمراض القلب والأوعية الدموية العصيدية (ASCVD) وقصور القلب.

النمط الأول (T1DM)

تخرب مناعي ذاتي لخلايا بيتا

النسبة~5–10% من السكري

العمرغالباً شباب/أطفال

العلاجأنسولين إلزامي

النمط الثاني (T2DM)

مقاومة أنسولين + نقص إفراز تدريجي

النسبة~90% من السكري

مرافقاتبدانة، متلازمة استقلابية

التركيزمحور هذا الغايدلاين

أنواع أخرى

حملي، ثانوي، وراثي

GDMسكري الحمل

ثانويPancreatitis، ستيروئيدات

MODYوراثي أحادي المورثة

معايير التشخيص

الفحص	ما قبل السكري (Prediabetes)	السكري (Diabetes)
سكر صائم (FPG)	100–125 mg/dL (IFG)	≥ 126 mg/dL
OGTT بعد ساعتين	140–199 mg/dL (IGT)	≥ 200 mg/dL
HbA1c	5.7–6.4%	≥ 6.5%
سكر عشوائي	—	≥ 200 mg/dL + أعراض

⚠️ يلزم فحصان مرضيان لتأكيد التشخيص باستثناء وجود سكر عشوائي ≥200 mg/dL مع أعراض كلاسيكية واضحة (عطش، تبول متكرر، نقص وزن) — عندها يكفي فحص واحد للتشخيص الفوري.

توصيات تشخيص السكري (Recommendation Table 1)

يُوصى بفرز جميع الأفراد المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية (تشمل ASCVD، الرجفان الأذيني، وقصور القلب) عن السكري باستخدام سكر الصيام و/أو HbA1c

Class ILOE A

يُوصى بأن يعتمد تشخيص السكري على HbA1c و/أو سكر الصيام، أو على اختبار تحمّل الغلوكوز الفموي (OGTT) إذا بقي الشك قائماً

Class ILOE B

فرز السكري في مرضى القلب والعكس

العلاقة بين السكري وأمراض القلب علاقة متبادلة: مرضى CVD يجب فرزهم عن السكري (توصيات Table 1 أعلاه في القسم الأول)، ومرضى السكري يجب تقييم خطرهم القلبي الوعائي بانتظام (القسم الثالث). كما يُوصى بتقييم الحالة السكرية عند التقييم الأولي لكل مرضى ACS (توصية منفصلة — انظر الجزء الرابع، قسم ضبط السكر أثناء ACS).

📌 لماذا HbA1c مفضّل في السياق الحاد؟ سكر الدم العشوائي يرتفع فسيولوجياً أثناء ACS (استجابة الكرب)، بينما HbA1c يعكس متوسط السكر خلال 2–3 أشهر السابقة ولا يتأثر بالحدث الحاد. يجب الانتباه إلى أن ارتفاع السكر العابر مع HbA1c طبيعي يُشير لفرط سكر الكرب (Stress Hyperglycaemia) وليس بالضرورة سكرياً حقيقياً.

فئات الخطر القلبي الوعائي في مرضى السكري

يُصنَّف مرضى السكري النمط الثاني إلى أربع فئات خطر رسمية (Table 7) تحدد شدة أهداف العلاج والأدوية المفضّلة، اعتماداً على وجود ASCVD أو ضرر عضو مستهدف شديد، أو على نتيجة SCORE2-Diabetes:

الفئة	المعايير	خطر 10 سنوات CV
عالٍ جداً (Very High)	ASCVD ثابت، أو ضرر عضو مستهدف شديد، أو خطر 10 سنوات ≥20% بحساب SCORE2-Diabetes	≥ 20%
عالٍ (High)	لا يستوفي معايير «عالٍ جداً» — وخطر 10 سنوات 10 إلى <20%	10–<20%
متوسط (Moderate)	لا يستوفي معايير «عالٍ جداً» — وخطر 10 سنوات 5 إلى <10%	5–<10%
منخفض (Low)	لا يستوفي معايير «عالٍ جداً» — وخطر 10 سنوات <5%	< 5%

⚠️ تعريف ضرر العضو المستهدف الشديد (Severe TOD) eGFR <45 مل/دقيقة/1.73م² بصرف النظر عن الألبومين البولي؛ أو eGFR 45–59 مع ألبومين بولي دقيق (UACR 30–300 mg/g)؛ أو بيلة بروتينية (UACR >300 mg/g)؛ أو وجود مرض وعائي دقيق في ٣ مواضع مختلفة على الأقل (مثال: ألبومين بولي دقيق + اعتلال شبكية + اعتلال أعصاب).

توصيات تقييم الخطر القلبي الوعائي (Recommendation Table 2)

يُوصى بفرز مرضى السكري عن وجود ضرر عضو مستهدف شديد (Severe TOD)

Class ILOE A

يُوصى بتقييم القصة المرضية ووجود أعراض توحي بـ ASCVD لدى مرضى السكري

Class ILOE B

حاسبة SCORE2-Diabetes

نموذج خطر مُخصّص لمرضى السكري النمط الثاني بدون ASCVD ثابت أو ضرر عضو شديد، يُقدّر خطر 10 سنوات لأحداث القلب والأوعية القاتلة وغير القاتلة.

المتغيرات التقليدية

العمر، الجنس، التدخين، ضغط الدم الانقباضي، الكوليسترول غير HDL

المتغيرات الخاصة بالسكري

عمر بدء السكري، HbA1c، eGFR — تُضاف لتحسين دقة التقدير

التطبيق

يُستخدم فقط لمن لا يملك ASCVD ثابتاً أو ضرر عضو مستهدف شديد (هؤلاء تلقائياً خطر عالٍ جداً)

يُوصى باستخدام SCORE2-Diabetes لتقدير الخطر القلبي الوعائي لدى مرضى T2DM بدون ASCVD ثابت أو ضرر عضو مستهدف شديد

Class ILOE B

فرز مرض الشريان التاجي الصامت

🚨 لا يُوصى بالفرز الروتيني رغم ارتفاع معدل الإقفار الصامت في السكري، لم تُثبت الدراسات فائدة الفرز الروتيني (باستخدام Stress Test أو Coronary CT) لدى المرضى عديمي الأعراض من ناحية تحسين النتائج السريرية.

يُقتصر الفرز على المرضى ذوي الأعراض القلبية أو تغيرات ECG المشتبهة
يُنظر في الفرز لدى مرضى الخطر العالي جداً الراغبين ببدء رياضة شاقة
وجود PAD أو تضيق شرايين سباتية معنوي يرفع الشك بإقفار تاجي مرافق

لا يُوصى بالفرز الروتيني عن مرض الشريان التاجي الصامت لدى مرضى السكري عديمي الأعراض

Class IIILOE B

فرز المضاعفات الدقيقة (Microvascular)

المضاعفة	الفحص	التوقيت
اعتلال الشبكية	فحص قاع العين الموسّع	سنوياً من لحظة التشخيص
اعتلال الكلية	نسبة الألبومين/الكرياتينين البولية (UACR) + eGFR	سنوياً
اعتلال الأعصاب المحيطي	فحص حس أخمص القدم (Monofilament)	سنوياً
القدم السكرية	فحص سريري شامل للقدمين والنبض المحيطي	سنوياً — أو أكثر عند وجود خطر

✅ لماذا هذا الفرز مهم قلبياً؟ وجود مضاعفات دقيقة (خصوصاً اعتلال الكلية بألبومين بولي) يرفع فئة الخطر القلبي الوعائي للمريض تلقائياً إلى «عالٍ جداً» ويُغيّر أهداف واختيار العلاج.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول

HbA1c هو الفحص المفضّل لفرز السكري لدى مرضى ASCVD — لا يتأثر بالكرب الحاد
ثلاث فئات خطر: متوسط، عالٍ، عالٍ جداً — تحدد شدة أهداف العلاج
SCORE2-Diabetes يُستخدم فقط لمن لا يملك ASCVD ثابتاً أو ضرر عضو شديد
وجود ASCVD أو ضرر عضو مستهدف شديد = خطر عالٍ جداً تلقائياً
لا فرز روتيني عن CAD الصامت — فقط عند الأعراض أو الخطر العالي جداً المُخطِّط لرياضة شاقة
الألبومين البولي المرتفع يرفع فئة الخطر القلبي الوعائي تلقائياً
فرز المضاعفات الدقيقة (شبكية، كلية، أعصاب) سنوي من لحظة التشخيص