السكري — الجزء الرابع: المرض التاجي وACS

خصائص ACS في مرضى السكري

مرضى السكري يواجهون عبئاً أكبر من مرض الشريان التاجي — انتشاراً أوسع، مرضاً متعدد الأوعية، وإنذاراً أسوأ بعد ACS مقارنة بغير السكريين.

الخاصية	في مرضى السكري
العرض السريري	إقفار صامت شائع بسبب الاعتلال العصبي المستقل (Autonomic Neuropathy)
مدى الإصابة	مرض متعدد الأوعية وانتشار أكثر مقارنة بغير السكريين
الإنذار	وفيات أعلى داخل المستشفى وطويلة الأمد بعد MI
مضاعفات	قصور قلب وصدمة قلبية أكثر شيوعاً

⚠️ ارتفاع سكر الدم عند دخول ACS ينذر بسوء فرط سكر الدم عند الدخول (حتى لدى غير السكريين المعروفين) يترافق مع زيادة الوفيات والمضاعفات — يُنصح بفحص HbA1c دائماً لتمييز فرط السكر التفاعلي عن السكري الحقيقي.

ضبط السكر أثناء الاستشفاء الحاد

الهدف السكري أثناء ACS

140–180 mg/dL — تجنّب كل من فرط السكر الشديد ونقصه

تجنّب الضبط الصارم جداً

هدف <110 mg/dL يرفع خطر هبوط السكر الخطير دون فائدة إضافية مثبتة

الأنسولين الوريدي

يُفضَّل في الحالات الحرجة (صدمة، عناية مركزة) للتحكم الدقيق والسريع

الانتقال للعلاج المنزلي

يُستأنف العلاج الفموي/الحقني المعتاد قبل الخروج مع مراعاة وظيفة الكلية والتباين الشعاعي المُستخدم أثناء القسطرة

توصيات ضبط السكر أثناء ACS (Recommendation Table 18)

يُوصى بتقييم الحالة السكرية عند التقييم الأولي لدى جميع مرضى ACS

Class ILOE B

يُوصى بالمراقبة المتكررة لسكر الدم لدى المرضى المعروفين بالسكري أو المصابين بفرط سكر الدم (يُعرَّف بمستوى سكر ≥200 mg/dL)

Class ILOE C

يُنظر في العلاج الخافض للسكر لدى مرضى ACS المصابين بفرط سكر دم مستمر، مع تجنّب نوبات هبوط السكر

Class IIaLOE C

إعادة التوعية — PCI مقابل CABG

في مرض الشريان التاجي متعدد الأوعية لدى مرضى السكري، أظهرت دراسة FREEDOM المحورية تفوّق الجراحة (CABG) على القسطرة (PCI) في النتائج طويلة الأمد.

        📌 دراسة FREEDOM
        قارنت CABG مع PCI (Drug-Eluting Stents) لدى مرضى السكري بمرض متعدد الأوعية — أظهرت CABG تخفيضاً معنوياً في الوفيات والاحتشاء رغم زيادة طفيفة في السكتات الدماغية المبكرة.
      

المعيار	التوصية
مرض متعدد الأوعية + SYNTAX Score > 22–23	CABG مفضّلة
مرض بسيط (وعاء واحد أو اثنان بسيطان)	PCI مقبولة
خطر جراحي عالٍ جداً أو رفض المريض للجراحة	PCI كبديل معقول
إصابة الجذع الأيسر الرئيسي المعقدة	CABG مفضّلة عموماً

        📌 مبدأ عام: نفس تقنيات إعادة التوعية
        قرار إعادة التوعية حسب مدى الإصابة (SYNTAX Score) ونقاش Heart Team يتبع نفس مبادئ غايدلاين ESC/EACTS لإعادة التوعية القلبية 2018 وغايدلاين المتلازمات التاجية المزمنة 2019 — لا فرق جوهري بسبب السكري بحد ذاته في هذا الجانب.
      

توصيات إعادة التوعية (Recommendation Table 17)

يُوصى بتطبيق تقنيات إعادة توعية مماثلة (مثل استخدام الدعامات الدوائية والمقاربة الشعاعية لـ PCI، واستخدام الشريان الثديي الداخلي الأيسر كطعم في CABG) لدى مرضى السكري وغير السكري على حد سواء

Class ILOE A

يُوصى بإعادة التوعية العضلية القلبية في المتلازمات التاجية المزمنة (CCS) عند استمرار الذبحة رغم العلاج المضاد للذبحة، أو لدى مرضى منطقة إقفار كبيرة موثّقة (>10% من البطين الأيسر)

Class ILOE A

يُوصى بإعادة التوعية الكاملة لدى مرضى STEMI بدون صدمة قلبية والمصابين بمرض متعدد الأوعية

Class ILOE A

يُنظر في إعادة التوعية الكاملة لدى مرضى NSTE-ACS بدون صدمة قلبية والمصابين بمرض متعدد الأوعية

Class IIaLOE C

لا يُوصى بإعادة التوعية الفورية الروتينية للآفات غير المُسبِّبة (Non-culprit) لدى مرضى MI ومرض متعدد الأوعية المصابين بصدمة قلبية

Class IIILOE B

العلاج المضاد للتخثر في المتلازمات التاجية

مرضى السكري لديهم تنشيط صفيحي وتخثري معزّز يزيد من خطر التخثر العصيدي، لكنه يرافقه أيضاً خطر نزفي يستوجب موازنة دقيقة عند اختيار ومدة العلاج المضاد للتخثر.

بدون حاجة لمضاد تخثر فموي طويل الأمد (Recommendation Table 13)

يُوصى بـ Aspirin بجرعة 75–100 ملغ يومياً لدى مرضى السكري المصابين باحتشاء سابق أو إعادة توعية سابقة (CABG أو دعامة)

Class ILOE A

لدى مرضى السكري المصابين بـ ACS والخاضعين لـ PCI، يُوصى بحاصر مستقبل P2Y12 (Ticagrelor أو Prasugrel) إضافة إلى Aspirin، لمدة 12 شهراً

Class ILOE A

يُوصى بـ Clopidogrel 75 ملغ يومياً بعد جرعة تحميل مناسبة، إضافة إلى Aspirin لمدة 6 أشهر بعد تركيب دعامة تاجية لدى مرضى CCS، بصرف النظر عن نوع الدعامة، ما لم توجد دواعٍ لمدة أقصر بسبب خطر نزف مهدِّد للحياة

Class ILOE A

يُوصى بـ Clopidogrel كبديل في حال عدم تحمّل Aspirin

Class ILOE B

لدى مرضى السكري المصابين بـ ACS والخاضعين لـ DAPT ثم CABG بدون حاجة لمضاد تخثر فموي طويل الأمد، يُوصى باستئناف حاصر P2Y12 حالما يُصبح ذلك آمناً بعد الجراحة، والاستمرار عليه حتى 12 شهراً

Class ILOE C

يُنظر في إطالة DAPT لما بعد 12 شهراً حتى 3 سنوات لدى مرضى السكري الذين تحمّلوا DAPT دون نزف كبير

Class IIaLOE A

يُنظر في إضافة Rivaroxaban بجرعة منخفضة جداً (2.5 ملغ مرتين يومياً) إلى Aspirin بجرعة منخفضة للوقاية طويلة الأمد من الأحداث الوعائية الخطيرة لدى مرضى السكري المصابين بـ CCS أو PAD عرضي بدون خطر نزف مرتفع

Class IIaLOE B

لدى المحتاجين لمضاد تخثر فموي طويل الأمد (Recommendation Table 14)

لدى مرضى الرجفان الأذيني الخاضعين لعلاج مضاد للصفيحات، المؤهّلين لمضاد التخثر، وبدون مانع استعمال، يُوصى بمضادات التخثر الفموية الحديثة (NOACs) على حساب مضادات فيتامين K

Class ILOE A

لدى مرضى ACS أو CCS والسكري الخاضعين لتركيب دعامة تاجية ولديهم مؤشر لمضاد التخثر، يُوصى بعلاج ثلاثي (Aspirin منخفض الجرعة + Clopidogrel + مضاد تخثر فموي) لمدة أسبوع واحد على الأقل، يليه علاج مزدوج (مضاد تخثر فموي + مضاد صفيحات فموي واحد)

Class ILOE A

يُنظر في إطالة العلاج الثلاثي حتى شهر واحد إذا رجّح الخطر التخثري على خطر النزف لدى المريض

Class IIaLOE C

يمكن النظر في إطالة العلاج الثلاثي حتى 3 أشهر إذا رجّح الخطر التخثري بشدة على خطر النزف

Class IIbLOE C

الحماية المعدية (Recommendation Table 15)

عند استخدام أدوية مضادة للتخثر بشكل مشترك (أكثر من دواء)، يُوصى بمثبطات مضخة البروتون للوقاية من النزف الهضمي

Class ILOE A

عند استخدام دواء واحد مضاد للصفيحات أو مضاد للتخثر، يُنظر في مثبطات مضخة البروتون للوقاية من النزف الهضمي، مع مراعاة خطر النزف الفردي

Class IIaLOE A

عند استخدام Clopidogrel، لا يُوصى بـ Omeprazole أو Esomeprazole للحماية المعدية (تفاعل دوائي يُضعف تفعيل Clopidogrel)

Class IIILOE B

الوقاية الثانوية بعد ACS في مرضى السكري

DAPT (Aspirin + P2Y12 Inhibitor) لمدة 12 شهراً كالمعتاد بعد ACS، مع تفريد حسب خطر النزيف
يُستأنف أو يُبدأ SGLT2i أو GLP-1RA بعد الاستقرار — فائدة قلبية مستمرة على المدى الطويل
ستاتين عالي الشدة + هدف LDL <55 mg/dL (خطر عالٍ جداً تلقائياً بعد ACS)
ACEi/ARB خصوصاً بوجود انخفاض EF أو ألبومين بولي

✅ استمرارية العلاج القلبي-الاستقلابي المشترك مريض السكري بعد ACS يحتاج نهجاً مزدوجاً: بروتوكول ACS القياسي (DAPT، ستاتين، ACEi/ARB) بالإضافة إلى SGLT2i/GLP-1RA كعلاج قلبي-وقائي وليس فقط خافضاً للسكر.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع

الإقفار الصامت شائع في السكري بسبب الاعتلال العصبي المستقل
هدف السكر أثناء الاستشفاء الحاد: 140–180 mg/dL — لا ضبط صارم جداً
دراسة FREEDOM: CABG أفضل من PCI في مرض متعدد الأوعية المعقد لدى السكري
Heart Team إلزامي في قرار إعادة التوعية بمرض متعدد الأوعية
بعد ACS: يُستأنف/يُبدأ SGLT2i أو GLP-1RA كعلاج وقائي مستمر
مريض السكري بعد ACS خطر عالٍ جداً تلقائياً — هدف LDL <55
Ticagrelor أو Prasugrel مع Aspirin يُفضَّلان على Clopidogrel بعد ACS لمدة 12 شهراً
لا يُوصى بتقصير DAPT دون 12 شهراً بعد ACS في السكري لضعف تفعيل Clopidogrel لديهم
عند استخدام Clopidogrel، تُتجنَّب Omeprazole وEsomeprazole للحماية المعدية