١
المرض الشرياني المحيطي (PAD) في مرضى السكري
السكري يرفع خطر PAD ثلاثة أضعاف تقريباً، مع ميل خاص لإصابة الشرايين تحت الركبة (Below-the-Knee)، مما يزيد صعوبة إعادة التوعية وخطر البتر.
توصيات مرض الشريان الطرفي السفلي — LEAD (Recommendation Table 25)
يُوصى بعلاج مضاد للصفيحات لدى مرضى السكري المصابين بـ LEAD عرضي
Class ILOE A
بما أن مرضى السكري ذوي LEAD معرّضون لخطر قلبي وعائي عالٍ جداً، يُوصى بهدف LDL-C < 1.4 mmol/L (<55 mg/dL) مع خفض ≥50% من القيمة الأساسية
Class ILOE B
يُوصى بالفرز الدوري عن LEAD بالتقييم السريري و/أو قياس ABI
Class ILOE C
ABI ≤ 0.90 تشخيصي لـ LEAD بصرف النظر عن الأعراض. في الحالات العرضية، يُوصى بتقييم إضافي يشمل الدوبلر الملوّن (Duplex)
Class ILOE C
عندما يكون ABI مرتفعاً (>1.40)، يُوصى بفحوصات غير باضعة أخرى تشمل Toe-Brachial Index (TBI) أو الدوبلر الملوّن
Class ILOE C
يُوصى بالدوبلر الملوّن (Duplex Ultrasound) كطريقة تصوير أولى لتقييم تشريح وديناميكا الدم في شرايين الطرف السفلي
Class ILOE C
لدى مرضى LEAD المزمن العرضي بدون خطر نزف مرتفع، يُنظر في مشاركة Rivaroxaban بجرعة منخفضة جداً (2.5 ملغ مرتين يومياً) مع Aspirin (100 ملغ يومياً)
Class IIaLOE B
⚠️ ABI قد يكون كاذباً طبيعياً في السكري
تكلّس جدار الشريان (Medial Calcification) الشائع في السكري قد يرفع ABI كاذباً — إذا كان ABI >1.4 مع شك سريري، يُلجأ لفحص Toe-Brachial Index أو تصوير مباشر.
٢
القدم السكرية والوقاية من البتر
- الفحص السريري السنوي للقدمين إلزامي — حس، نبض، تشوهات، جروح
- أحذية طبية مناسبة لتوزيع الضغط عند وجود تشوهات
يُوصى بتثقيف المريض حول العناية بالقدم لدى مرضى السكري، وخصوصاً المصابين بـ LEAD، حتى لو كانوا عديمي الأعراض. الكشف المبكر عن فقدان النسيج و/أو العدوى، والإحالة لفريق متعدد الاختصاصات، إلزامي لتحسين إنقاذ الطرف
Class ILOE C
لدى مرضى CLTI، يُوصى بتقييم خطر البتر؛ ومقياس WIfI مفيد لهذا الغرض
Class ILOE B
في حال CLTI، يُوصى بإعادة التوعية كلما أمكن ذلك لإنقاذ الطرف
Class ILOE C
٢ب
الشرايين السباتية وتمدد الأبهر
لدى مرضى السكري المصابين بمرض الشرايين السباتية، يُوصى بتطبيق نفس منهج التشخيص والاستراتيجيات العلاجية (دوائية، جراحية، أو داخل وعائية) كما لدى غير مرضى السكري
Class ILOE C
لدى مرضى السكري المصابين بتمدد الأبهر، يُوصى بتطبيق نفس منهج التشخيص والاستراتيجيات العلاجية (دوائية، جراحية، أو داخل وعائية) كما لدى غير مرضى السكري
Class ILOE C
📌 خطر تمدد الأبهر أقل في السكري
على عكس LEAD والشرايين السباتية، يترافق السكري بخطر أقل لتطور تمدد الأبهر الأورطي — مع ذلك تبقى الوقاية الثانوية العامة موصى بها بوجود تصلب شرايين مرافق.
٣
الكلى المزمنة والسكري
مرض الكلية السكري (Diabetic Kidney Disease) هو السبب الأول للفشل الكلوي المزمن عالمياً، ويُعد أيضاً مُضخّماً قوياً للخطر القلبي الوعائي.
تصنيف KDIGO لمرحلة الكلية المزمنة (Table 11)
يُصنَّف المرض حسب eGFR (صفوف) وشدة الألبومين البولي UACR (أعمدة)؛ يتحدد خطر الحاجة لعلاج استبدال كلوي وخطر الوفاة القلبية الوعائية بالتقاطع بين الاثنين:
| مرحلة eGFR (مل/دقيقة/1.73م²) | A1 <3 mg/mmol (<30 mg/g) | A2 3–30 mg/mmol (30–300 mg/g) | A3 >30 mg/mmol (>300 mg/g) |
|---|---|---|---|
| G1 (≥90) | خطر منخفض | خطر متوسط | خطر عالٍ |
| G2 (60–89) | خطر منخفض | خطر متوسط | خطر عالٍ |
| G3a (45–59) | خطر متوسط | خطر عالٍ | خطر عالٍ جداً |
| G3b (30–44) | خطر عالٍ | خطر عالٍ جداً | خطر عالٍ جداً |
| G4 (15–29) | خطر عالٍ جداً | خطر عالٍ جداً | خطر عالٍ جداً |
| G5 (<15) | خطر عالٍ جداً | خطر عالٍ جداً | خطر عالٍ جداً |
📌 كيفية القراءة
الأخضر خطر منخفض (لا يُعتبر CKD إن لم يوجد دليل بنيوي آخر)، الأصفر خطر متوسط (~×5 مقارنة بالأخضر)، البرتقالي خطر عالٍ (~×20)، الأحمر خطر عالٍ جداً (~×150). خطر الوفاة القلبية الوعائية يتبع نمطاً مشابهاً تقريباً لخطر تطور الفشل الكلوي.
توصيات الكلية المزمنة والسكري (Recommendation Table 24)
يُوصى بخفض مكثّف لـ LDL-C بالستاتينات أو مشاركة ستاتين/إزيتيميب
Class ILOE A
يُوصى بهدف ضغط دم ≤130/80 mmHg لتقليل خطر CVD والألبومين البولي
Class ILOE A
يُوصى بأهداف HbA1c مُفرّدة 6.5–8.0%، مع هدف <7.0% حيثما أمكن لتقليل المضاعفات الدقيقة
Class ILOE A
يُوصى بأعلى جرعة مُتحمَّلة من ACEi أو ARB
Class ILOE A
يُوصى بمثبط SGLT2 (Canagliflozin, Empagliflozin, أو Dapagliflozin) لدى مرضى T2DM والكلية المزمنة بـ eGFR ≥20 مل/دقيقة/1.73م² لتقليل خطر CVD والفشل الكلوي
Class ILOE A
يُوصى بـ Finerenone إضافة إلى ACEi أو ARB لدى مرضى T2DM بـ eGFR >60 مع UACR ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g)، أو eGFR 25–60 مع UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g)، لتقليل الأحداث القلبية الوعائية والفشل الكلوي
Class ILOE A
يُوصى بناهض GLP-1 عند eGFR >15 مل/دقيقة/1.73م² لتحقيق ضبط سكري مناسب، لخطره المنخفض لهبوط السكر وتأثيراته المفيدة على الوزن والخطر القلبي والألبومين البولي
Class ILOE A
يُوصى بـ Aspirin بجرعة منخفضة (75–100 ملغ يومياً) لدى مرضى الكلية المزمنة المصابين بـ ASCVD
Class ILOE A
يُوصى بفرز مرضى السكري بشكل روتيني عن مرض الكلية عبر تقييم eGFR (بمعادلة CKD-EPI) وUACR
Class ILOE B
يُوصى بالعلاج الطبي المكثّف أو استراتيجية باضعة أولية لدى مرضى الكلية المزمنة والسكري بمرض تاجي مستقر متوسط أو شديد، نظراً لتشابه النتائج بين الاستراتيجيتين
Class ILOE B
يمكن النظر في استشارة اختصاصي كلية لإدارة ارتفاع الفوسفات، أو دلائل أخرى لاضطراب الكلية-العظم المعدني (CKD-MBD)، وفقر الدم الكلوي
Class IIbLOE C
لا يُوصى بالجمع بين ARB وACEi معاً
Class IIILOE B
Finerenone — مضاد المستقبل القشراني المعدني غير الستيرويدي
Finerenone دواء جديد أُضيف في تحديث 2023 لدوره المثبت في إبطاء تطور مرض الكلية السكري وتقليل الأحداث القلبية الوعائية، بآلية مختلفة عن SGLT2i.
| الدراسة | الفئة | النتيجة |
|---|---|---|
| FIDELIO-DKD | CKD متقدم + T2DM | ↓ 18% تطور الفشل الكلوي |
| FIGARO-DKD | CKD مبكر-متوسط + T2DM | ↓ 13% أحداث CV كبرى |
⚠️ مراقبة البوتاسيوم
Finerenone قد يرفع البوتاسيوم — يُستبعد من دراسات FIDELIO/FIGARO-DKD أي مريض بوتاسيوم >4.8 mmol/L، ويُراقَب K⁺ خلال الشهر الأول من بدء العلاج وعند كل تعديل جرعة. الجمع بين SGLT2i وFinerenone لا يبدو أنه يرفع خطر فرط البوتاسيوم إضافياً — بل قد يُخفّضه.
٤
تعديل جرعات الأدوية حسب eGFR
| الدواء | eGFR الحد الأدنى | ملاحظة |
|---|---|---|
| Metformin | يُوقف < 30، يُخفَّض 30–45 | خطر حماض لبني |
| SGLT2 Inhibitors | يُستمر حتى ≥ 20 | فائدة كلوية تستمر عند eGFR منخفض |
| GLP-1 RA | يُستخدم حتى مراحل CKD متقدمة | لا حاجة لتعديل جرعة كبير |
| Finerenone | لا يُبدأ عادة < 25 | مراقبة K⁺ ضرورية |
| Sulfonylureas | حذر شديد أو تجنّب < 30 | خطر هبوط سكر مطوّل |
٥
حالات خاصة
كبار السن والمرضى الهشون
أهداف أقل صرامة لـ HbA1c وضغط الدم، مع تركيز أكبر على تجنّب هبوط السكر والسقوط.
الفروق بين الجنسين (Section 16)
تشير الدراسات الوبائية إلى أن السكري عامل خطر أقوى للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى النساء مقارنة بالرجال. لا تُظهر بيانات الدراسات المحورية الكبرى (CVOTs) أي فرق بين الجنسين من ناحية فائدة استراتيجيات تقليل الخطر القلبي الوعائي في T2DM — أي العلاج بمثبطات SGLT2 أو ناهضات GLP-1. ورغم أن تمثيل النساء في التجارب السريرية أقل من الرجال، لا يوجد دليل يستدعي توصيات علاجية مختلفة خاصة بالجنس لإدارة أمراض القلب في السكري.
⚠️ فجوة في التطبيق العملي، لا في الفعالية
تشير بيانات وبائية وواقعية إلى أن العلاج الموصى به رسمياً (Guideline-Directed Therapy) أقل احتمالاً أن يُطبَّق على النساء مقارنة بالرجال، رغم تساوي الفائدة العلاجية. يوصي الغايدلاين باعتماد استراتيجيات توظيف متوازنة بين الجنسين في الدراسات المحورية المستقبلية، وبتحليلات مُسبقة التخطيط تتناول فروق الجنسين، وبضمان حصول النساء على فرص رعاية صحية متساوية في إدارة أمراض القلب المرافقة للسكري.
سكري الحمل (GDM)
يُفحص جميع الحوامل بين الأسبوعين 24–28 بـ OGTT؛ العلاج الأساسي نمط حياة، ويُلجأ للأنسولين عند الحاجة (معظم الأدوية الفموية غير معتمدة أثناء الحمل).
النمط الأول (T1DM) والقلب
رغم قلة أدلة SGLT2i/GLP-1RA المباشرة في T1DM (خطر DKA أعلى مع SGLT2i)، تبقى مبادئ ضبط عوامل الخطر التقليدية (ضغط، دهون، تدخين) نفسها كما في T2DM.
🚨 SGLT2i في النمط الأول
استخدام غير معتمد رسمياً في أغلب الأماكن بسبب ارتفاع خطر الحماض الكيتوني اليوفوغليسمي — يتطلب اختياراً دقيقاً للمريض وتثقيفاً مكثفاً إن استُخدم.
توصيات مرضى النمط الأول (Recommendation Table 26)
لدى مرضى T1DM، يُوصى بأن يتبع تعديل العلاج الخافض للسكر مبادئ الإدارة الذاتية للمريض تحت إشراف فريق الرعاية الصحية متعدد الاختصاصات المختص بالسكري
Class ILOE C
يُوصى بتجنّب نوبات هبوط السكر، خصوصاً لدى المصابين بأمراض قلبية وعائية ثابتة
Class ILOE C
يُنظر في الستاتينات لخفض LDL-C لدى البالغين فوق 40 سنة المصابين بـ T1DM بدون قصة CVD، لتقليل الخطر القلبي الوعائي
Class IIaLOE B
يُنظر في الستاتينات لدى البالغين دون 40 سنة المصابين بـ T1DM ولديهم عوامل خطر أخرى لـ CVD أو ضرر عضو دقيق مستهدف، أو خطر قلبي وعائي لـ10 سنوات ≥10%، لتقليل خطر CVD
Class IIaLOE B
يمكن النظر في استخدام نموذج الخطر الاسكتلندي/السويدي لتقدير الخطر القلبي الوعائي لـ10 سنوات لدى مرضى T1DM
Class IIbLOE B
٦
الرعاية المتمركزة حول المريض
نهج يشرك المريض بفعالية في وضع الخطة العلاجية، مراعياً خلفيته الثقافية واحتياجاته النفسية-الاجتماعية والمالية، بالتعاون مع فريق متعدد الاختصاصات (أطباء، تمريض، اختصاصيو تغذية، أخصائيون نفسيون).
توصيات الرعاية المتمركزة حول المريض (Recommendation Table 27)
يُوصى ببرامج تثقيف مُنظّمة لدى مرضى السكري لتحسين معرفتهم بالمرض، ضبط السكر، إدارة المرض، وتمكين المريض
Class ILOE A
يُوصى بالرعاية المتمركزة حول المريض لتسهيل التحكم المشترك واتخاذ القرار ضمن سياق أولويات وأهداف المريض
Class ILOE C
يُنظر في تقديم استراتيجيات تمكين فردية لتعزيز الكفاءة الذاتية، والعناية الذاتية، والتحفيز لدى مرضى السكري
Class IIaLOE B
🔑 نقاط المفتاح — الجزء السادس
- LEAD أكثر شيوعاً وأشد في السكري — فحص ABI دوري ضروري، وهدف LDL <55 تلقائياً لخطره العالي جداً
- ABI قد يكون كاذباً طبيعياً بسبب تكلّس الشريان — استخدم Toe-Brachial عند الشك (ABI>1.4)
- مقياس WIfI يُستخدم لتقييم خطر البتر في CLTI؛ إعادة التوعية موصى بها كلما أمكن لإنقاذ الطرف
- الشرايين السباتية وتمدد الأبهر: نفس نهج التشخيص والعلاج كغير مرضى السكري
- توصيات الكلية المزمنة الاثنتا عشرة (Table 24) تغطي الدهون، الضغط، HbA1c، ACEi/ARB، SGLT2i، Finerenone، GLP-1RA، وAspirin معاً كحزمة علاجية متكاملة
- Finerenone إضافة 2023 المهمة — يُخفض تطور الفشل الكلوي والأحداث القلبية بجرعة إضافية فوق ACEi/ARB
- SGLT2i يستمر حتى eGFR ≥20 للفائدة الكلوية المستمرة؛ Metformin يُوقف تحت eGFR 30
- مرضى T1DM: الستاتينات تُبدأ من عمر 40 روتينياً، أو أبكر بوجود عوامل خطر إضافية
- الرعاية المتمركزة حول المريض وبرامج التثقيف المُنظّمة توصيات رسمية Class I