السكري — الجزء السادس: PAD والكلى المزمنة

المرض الشرياني المحيطي (PAD) في مرضى السكري

السكري يرفع خطر PAD ثلاثة أضعاف تقريباً، مع ميل خاص لإصابة الشرايين تحت الركبة (Below-the-Knee)، مما يزيد صعوبة إعادة التوعية وخطر البتر.

يُوصى بفحص Ankle-Brachial Index (ABI) دورياً لدى مرضى السكري كوسيلة فرز أولية لـ PAD، خصوصاً بعمر >50 سنة أو بوجود عوامل خطر إضافية

Class ILOE B

⚠️ ABI قد يكون كاذباً طبيعياً في السكري تكلّس جدار الشريان (Medial Calcification) الشائع في السكري قد يرفع ABI كاذباً — إذا كان ABI >1.3 مع شك سريري، يُلجأ لفحص Toe-Brachial Index أو تصوير مباشر.

القدم السكرية والوقاية من البتر

الفحص السريري السنوي للقدمين إلزامي — حس، نبض، تشوهات، جروح
تثقيف المريض حول العناية اليومية بالقدم وتجنّب الإصابات الصغيرة
أحذية طبية مناسبة لتوزيع الضغط عند وجود تشوهات
أي قرحة قدم سكرية تستدعي تقييماً وعائياً عاجلاً لاستبعاد نقص التروية الحرج

يُوصى بتقييم وعائي عاجل (تصوير أو دوبلر) لدى أي مريض سكري لديه قرحة قدم لا تلتئم أو علامات نقص تروية حرج

Class ILOE C

الكلى المزمنة والسكري

مرض الكلية السكري (Diabetic Kidney Disease) هو السبب الأول للفشل الكلوي المزمن عالمياً، ويُعد أيضاً مُضخّماً قوياً للخطر القلبي الوعائي.

يُوصى بفحص UACR وeGFR سنوياً لدى جميع مرضى السكري للكشف المبكر عن اعتلال الكلية السكري

Class ILOE B

Finerenone — مضاد المستقبل القشراني المعدني غير الستيرويدي

Finerenone دواء جديد أُضيف في تحديث 2023 لدوره المثبت في إبطاء تطور مرض الكلية السكري وتقليل الأحداث القلبية الوعائية، بآلية مختلفة عن SGLT2i.

يُوصى بإضافة Finerenone لدى مرضى T2DM المصابين بمرض الكلية المزمن (ألبومين بولي معنوي رغم ACEi/ARB بجرعة قصوى) لتقليل تطور المرض الكلوي والأحداث القلبية الوعائية

Class ILOE A

الدراسة	الفئة	النتيجة
FIDELIO-DKD	CKD متقدم + T2DM	↓ 18% تطور الفشل الكلوي
FIGARO-DKD	CKD مبكر-متوسط + T2DM	↓ 13% أحداث CV كبرى

⚠️ مراقبة البوتاسيوم Finerenone قد يرفع البوتاسيوم — يُراقَب K⁺ خلال الشهر الأول من بدء العلاج وعند كل تعديل جرعة.

تعديل جرعات الأدوية حسب eGFR

الدواء	eGFR الحد الأدنى	ملاحظة
Metformin	يُوقف < 30، يُخفَّض 30–45	خطر حماض لبني
SGLT2 Inhibitors	يُستمر حتى ≥ 20	فائدة كلوية تستمر عند eGFR منخفض
GLP-1 RA	يُستخدم حتى مراحل CKD متقدمة	لا حاجة لتعديل جرعة كبير
Finerenone	لا يُبدأ عادة < 25	مراقبة K⁺ ضرورية
Sulfonylureas	حذر شديد أو تجنّب < 30	خطر هبوط سكر مطوّل

حالات خاصة

كبار السن والمرضى الهشون

أهداف أقل صرامة لـ HbA1c وضغط الدم، مع تركيز أكبر على تجنّب هبوط السكر والسقوط.

سكري الحمل (GDM)

يُفحص جميع الحوامل بين الأسبوعين 24–28 بـ OGTT؛ العلاج الأساسي نمط حياة، ويُلجأ للأنسولين عند الحاجة (معظم الأدوية الفموية غير معتمدة أثناء الحمل).

النمط الأول (T1DM) والقلب

رغم قلة أدلة SGLT2i/GLP-1RA المباشرة في T1DM (خطر DKA أعلى مع SGLT2i)، تبقى مبادئ ضبط عوامل الخطر التقليدية (ضغط، دهون، تدخين) نفسها كما في T2DM.

🚨 SGLT2i في النمط الأول استخدام غير معتمد رسمياً في أغلب الأماكن بسبب ارتفاع خطر الحماض الكيتوني اليوفوغليسمي — يتطلب اختياراً دقيقاً للمريض وتثقيفاً مكثفاً إن استُخدم.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء السادس

PAD أكثر شيوعاً وأشد في السكري — فحص ABI دوري ضروري
ABI قد يكون كاذباً طبيعياً بسبب تكلّس الشريان — استخدم Toe-Brachial عند الشك
قرحة القدم السكرية = طوارئ وعائية محتملة تستدعي تقييماً عاجلاً
Finerenone إضافة 2023 المهمة لمرض الكلية السكري — يُخفض تطور الفشل الكلوي والأحداث القلبية
SGLT2i يستمر حتى eGFR ≥20 للفائدة الكلوية المستمرة
Metformin يُوقف تحت eGFR 30
سكري الحمل يُفحص لكل الحوامل بين 24–28 أسبوعاً