السكري — الجزء الخامس: قصور القلب والرجفان

قصور القلب في مرضى السكري

السكري يرفع خطر قصور القلب بشكل مستقل يصل إلى ضعفين إلى أربعة أضعاف، عبر آليات متعددة تشمل اعتلال عضلة القلب السكري (Diabetic Cardiomyopathy) بالإضافة إلى تسريع تصلب الشرايين وارتفاع الضغط.

الآلية	الوصف
اعتلال عضلة القلب السكري	تليّف خلالي وخلل انبساطي مستقل عن مرض الشريان التاجي
تسريع العصيدة	مرض تاجي متعدد الأوعية يؤدي لخلل انقباضي
ارتفاع الضغط المزمن	تضخم بطين أيسر وخلل انبساطي

تصنيف أنماط قصور القلب حسب الكسر القذفي (Table 9)

المعيار	HFpEF	HFmrEF	HFrEF
١ — الأعراض/العلامات	أعراض و/أو علامات قصور قلب (في الأنماط الثلاثة)
٢ — الكسر القذفي	LVEF ≥ 50%	LVEF 41–49%	LVEF ≤ 40%
٣ — دليل موضوعي إضافي	دليل موضوعي على شذوذ بنيوي/وظيفي قلبي يتوافق مع خلل انبساطي أو ارتفاع ضغوط الامتلاء، بما فيه ارتفاع الببتيدات المُدرّة للصوديوم	غير مطلوب	غير مطلوب

عوامل خطر تطوّر قصور القلب في السكري (Table 10)

الفئة	العوامل
عوامل قلبية	مرض القلب الإقفاري، احتشاء عضلة القلب، ارتفاع الضغط، مرض صمامي، اضطرابات النظم
عوامل غير قلبية	العمر، الكلية المزمنة، ارتفاع مؤشر كتلة الجسم، طول مدة السكري، التدخين، الإفراط بالكحول

⚠️ فحص NT-proBNP يُنصح بفحص NT-proBNP دورياً لدى مرضى السكري لاكتشاف قصور القلب مبكراً، خصوصاً أن الأعراض قد تكون خفيفة أو مقنَّعة بأعراض أخرى.

توصيات فرز وتشخيص قصور القلب (Recommendation Table 19)

عند الاشتباه بقصور القلب، يُوصى بقياس BNP/NT-proBNP

Class ILOE B

يُوصى بالمسح المنهجي لأعراض و/أو علامات قصور القلب في كل لقاء سريري لدى جميع مرضى السكري

Class ILOE C

فحوصات تشخيصية لدى كل مريض يُشتبه بقصور قلب لديه

يُوصى بتخطيط كهربائية القلب (ECG) بـ 12 مسرى

Class ILOE C

يُوصى بإيكو القلب عبر الصدر

Class ILOE C

يُوصى بصورة صدر شعاعية (X-Ray)

Class ILOE C

يُوصى بفحوصات دم روتينية للأمراض المرافقة، تشمل تعداد دم كامل، اليوريا، الكرياتينين والشوارد، وظيفة الدرقية، الدهون، وحالة الحديد (فيريتين وTSAT)

Class ILOE C

علاج قصور القلب منخفض الكسر القذفي (HFrEF) في السكري

العلاج الرباعي القياسي لـ HFrEF (GDMT) يُطبَّق كاملاً بغض النظر عن وجود السكري، مع دور مركزي لمثبطات SGLT2.

العلاج الدوائي الأساسي (NYHA II–IV) — Recommendation Table 20

يُوصى بمثبطات SGLT2 (Dapagliflozin, Empagliflozin, أو Sotagliflozin) لدى جميع مرضى HFrEF المصابين بـ T2DM لتقليل خطر الاستشفاء بسبب قصور القلب والوفاة القلبية الوعائية

Class ILOE A

يُوصى بـ Sacubitril/Valsartan أو مثبط الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACEi) لدى جميع مرضى HFrEF والسكري لتقليل خطر الاستشفاء بسبب قصور القلب والوفاة

Class ILOE A

يُوصى بحاصرات بيتا (Metoprolol Succinate ممتد التحرر، Carvedilol، Bisoprolol، أو Nebivolol) لدى مرضى HFrEF والسكري لتقليل خطر الاستشفاء والوفاة

Class ILOE A

يُوصى بمضادات مستقبل القشرانيات المعدنية (Spironolactone أو Eplerenone) لدى مرضى HFrEF والسكري لتقليل خطر الاستشفاء والوفاة

Class ILOE A

يُوصى باستراتيجية مكثّفة للبدء المبكر بالعلاج المُثبت (مثبطات SGLT2، ARNI/ACEi، حاصرات بيتا، وMRA)، مع تصعيد سريع للجرعات المستهدفة بدءاً قبل الخروج من المستشفى ومتابعة متكررة خلال أول 6 أسابيع بعد استشفاء بسبب قصور القلب، لتقليل إعادة الاستشفاء أو الوفاة

Class ILOE B

علاجات أخرى لفئات مختارة

يُوصى بعلاج جهازي (ICD أو CRT-P أو CRT-D) لدى مرضى السكري كما في عموم مرضى HFrEF

Class ILOE A

يُوصى بحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين (ARBs) لدى مرضى HFrEF والسكري العرضيين الذين لا يتحمّلون Sacubitril/Valsartan أو ACEi، لتقليل خطر الاستشفاء والوفاة القلبية

Class ILOE A

يُوصى بالمدرات لدى مرضى HFrEF والسكري المصابين بعلامات و/أو أعراض احتقان سوائل، لتحسين الأعراض والقدرة على بذل الجهد والاستشفاء بسبب قصور القلب

Class ILOE C

يُنظر في Ivabradine لتقليل خطر الاستشفاء والوفاة القلبية لدى مرضى HFrEF والسكري بنظم جيبي، بمعدل قلب راحة ≥70 نبضة/دقيقة، ويبقون عرضيين رغم العلاج بحاصرات بيتا (بأقصى جرعة مُتحمَّلة)، ACEi/ARB، وMRA

Class IIaLOE B

يُنظر في Hydralazine وIsosorbide Dinitrate لدى المرضى السود المصابين بالسكري وكسر قذفي ≤35%، أو <45% مع بطين أيسر متوسّع في NYHA III–IV رغم العلاج بـ ACEi (أو ARNI)، حاصر بيتا، وMRA، لتقليل خطر الاستشفاء والوفاة

Class IIaLOE B

يمكن النظر في Digoxin لدى مرضى HFrEF العرضيين بنظم جيبي رغم العلاج بـ Sacubitril/Valsartan أو ACEi، حاصر بيتا، وMRA، لتقليل خطر الاستشفاء

Class IIbLOE B

        📌 العلاج الرباعي — ركن رابع أساسي
        مثبطات SGLT2 أصبحت الركن الرابع الأساسي في HFrEF إلى جانب ARNI/ACEi وحاصرات بيتا وMRA، تُبدأ بجرعتها الكاملة مباشرة (لا حاجة لتصعيد تدريجي) بخلاف الأدوية الثلاثة الأخرى.
      

علاج قصور القلب محفوظ الكسر القذفي (HFpEF) في السكري

مثبطات SGLT2 كانت أول فئة دوائية تُظهر فائدة معنوية ثابتة في HFpEF، الشائع بشكل خاص لدى مرضى السكري كبار السن.

توصيات قصور القلب بكسر قذفي >40% (Recommendation Table 21)

يُوصى بـ Empagliflozin أو Dapagliflozin لدى مرضى T2DM بكسر قذفي >40% (HFmrEF وHFpEF) لتقليل خطر الاستشفاء بسبب قصور القلب أو الوفاة القلبية الوعائية

Class ILOE A

يُوصى بالمدرات لدى مرضى HFpEF أو HFmrEF والسكري المصابين بعلامات و/أو أعراض احتقان سوائل، لتحسين الأعراض والقدرة على بذل الجهد والاستشفاء بسبب قصور القلب

Class ILOE C

✅ EMPEROR-Preserved و DELIVER هاتان الدراستان أسّستا لأول مرة فائدة دوائية واضحة في HFpEF، وهي فئة كانت تفتقر تاريخياً لعلاج فعّال يُغيّر مسار المرض؛ الفائدة مستقلة عن حالة السكري وعن الكسر القذفي الأساسي.

الأدوية الخافضة للسكر في قصور القلب

يتفاوت تأثير الأدوية الخافضة للسكر على خطر قصور القلب من فائدة مثبتة، إلى تأثير محايد، إلى ضرر مثبت — وهذا يوجّه الاختيار العلاجي بشكل مباشر لدى مرضى السكري المعرّضين لقصور القلب أو المصابين به.

أدوية بفائدة مثبتة لتقليل استشفاء قصور القلب (Recommendation Table 22)

يُوصى بمثبطات SGLT2 (Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin, Ertugliflozin, أو Sotagliflozin) لدى مرضى T2DM المصابين بعوامل خطر متعددة لـ ASCVD أو بـ ASCVD ثابت، لتقليل خطر الاستشفاء بسبب قصور القلب

Class ILOE A

يُوصى بمثبطات SGLT2 (Dapagliflozin, Empagliflozin, أو Sotagliflozin) لدى مرضى T2DM وHFrEF لتقليل خطر الاستشفاء بسبب قصور القلب والوفاة القلبية الوعائية

Class ILOE A

أدوية إضافية محايدة قلبياً يمكن استخدامها لضبط السكر عند الحاجة

ناهضات GLP-1 (Lixisenatide, Liraglutide, Semaglutide, Exenatide ممتد التحرر, Dulaglutide, Efpeglenatide) لها تأثير محايد على خطر الاستشفاء بقصور القلب، ويُنظر فيها كعلاج خافض للسكر لدى مرضى T2DM المعرّضين لخطر قصور القلب أو المصابين به

Class IIaLOE A

مثبطات DPP-4 (Sitagliptin وLinagliptin) لها تأثير محايد على خطر استشفاء قصور القلب، ويُنظر فيها كعلاج خافض للسكر لدى مرضى T2DM المعرّضين لخطر قصور القلب أو المصابين به

Class IIaLOE A

الأنسولين القاعدي (Glargine وDegludec) له تأثير محايد على خطر استشفاء قصور القلب، ويُنظر فيه كعلاج خافض للسكر لدى مرضى T2DM المعرّضين لخطر قصور القلب أو المصابين به

Class IIaLOE B

يُنظر في الميتفورمين كعلاج خافض للسكر لدى مرضى T2DM وقصور القلب

Class IIaLOE B

أدوية بخطر مثبت لزيادة قصور القلب — غير موصى بها

الدواء	المشكلة
Pioglitazone (TZD)	احتباس سوائل وتفاقم قصور القلب
Saxagliptin	رفع معدل الاستشفاء بسبب HF (دراسة SAVOR-TIMI 53)

يترافق Pioglitazone بخطر متزايد لقصور القلب لدى مرضى السكري، ولا يُوصى به كعلاج خافض للسكر لدى المعرّضين لخطر قصور القلب (أو المصابين به سابقاً)

Class IIILOE A

يترافق مثبط DPP-4، Saxagliptin، بخطر متزايد للاستشفاء بسبب قصور القلب لدى مرضى السكري، ولا يُوصى به كعلاج خافض للسكر لدى المعرّضين لخطر قصور القلب (أو المصابين به سابقاً)

Class IIILOE B

اعتبار خاص

يُوصى بالتحوّل من الأدوية الخافضة للسكر بدون فائدة أو سلامة قلبية مثبتة إلى أدوية ذات فائدة قلبية مثبتة

Class ILOE C

الرجفان الأذيني في مرضى السكري

السكري عامل خطر مستقل للرجفان الأذيني (AF) ويرفع خطر السكتة الدماغية والانصمام الجهازي لدى المصابين به.

📌 السكري ضمن CHA₂DS₂-VASc السكري يُضيف نقطة واحدة مباشرة في نظام CHA₂DS₂-VASc لتقييم خطر السكتة، مما يجعل غالبية مرضى AF المصابين بالسكري مرشحين لمضادات التخثر الفموية.

الفرز (Recommendation Table 23)

يُوصى بالفرز الانتهازي عن AF بجس النبض أو ECG لدى المرضى بعمر ≥65 سنة

Class ILOE B

يُوصى بالفرز الانتهازي عن AF بجس النبض أو ECG لدى مرضى السكري بعمر <65 سنة (خصوصاً بوجود عوامل خطر أخرى)، لأن مرضى السكري يُظهرون معدل AF أعلى في عمر أصغر

Class ILOE C

يُنظر في الفرز المنهجي بـ ECG لكشف AF لدى المرضى بعمر ≥75 سنة، أو ذوي الخطر المرتفع للسكتة

Class IIaLOE B

مضادات التخثر

يُوصى بمضاد التخثر الفموي للوقاية من السكتة لدى مرضى AF والسكري مع وجود عامل خطر إضافي واحد على الأقل بمقياس CHA₂DS₂-VASc

Class ILOE A

للوقاية من السكتة في AF، يُوصى بمضادات التخثر الفموية الحديثة (NOACs) على حساب مضادات فيتامين K، باستثناء مرضى الصمامات الميكانيكية أو تضيّق الصمام التاجي المتوسط إلى الشديد

Class ILOE A

يُنظر في مضاد التخثر الفموي للوقاية من السكتة لدى مرضى AF والسكري بدون أي عامل خطر إضافي بمقياس CHA₂DS₂-VASc، ويشمل ذلك مرضى T1DM أو T2DM بعمر <65 سنة

Class IIaLOE B

يُنظر في استخدام مقياس نزفي منظّم رسمي (HAS-BLED) لتحديد عوامل الخطر القابلة وغير القابلة للتعديل للنزف لدى مرضى AF والسكري، ولتحديد من يحتاج متابعة أدق

Class IIaLOE B

يُعاد تقييم جرعة NOAC دورياً حسب وظيفة الكلية (خصوصاً بوجود اعتلال كلوي سكري)
ضبط السكر الجيد يُقلّل بشكل غير مباشر خطر تطور/تفاقم AF

اضطرابات النظم البطينية والموت القلبي المفاجئ

مرضى السكري معرّضون لخطر أعلى من الموت القلبي المفاجئ (SCD) وغير المفاجئ مقارنة بعموم السكان. في تحليل تلوي ضم أكثر من 346 ألف مشارك، كان خطر SCD أعلى بمرتين (HR 2.25) لدى مرضى السكري، بينما كان خطر الموت غير المفاجئ أعلى بنحو ثلاث مرات (HR 2.90). يحمل الرجال خطراً مطلقاً أعلى من النساء في كل الأعمار، لكن وجود السكري يرفع الخطر لدى الجنسين.

🚨 هبوط وارتفاع السكر كلاهما يرفعان خطر اضطرابات النظم البطينية هبوط السكر الناجم عن الأنسولين ارتبط بالموت الليلي المفاجئ (متلازمة "Dead-in-Bed") لدى مرضى T1DM. المراقبة المستمرة للغلوكوز (CGM) والتيلي متري أظهرت أن نوبات هبوط السكر — خصوصاً الليلية — شائعة وغالباً بلا أعراض، وترافقت باضطرابات نظم متعددة (بطء قلب، خارجات أذينية، وأحياناً بطينية).

لا يوجد بروتوكول فرز خاص بالسكري للموت القلبي المفاجئ — يخضع جميع مرضى السكري لتقييم دوري روتيني لعوامل الخطر القلبي الوعائي والمرض البنيوي القلبي
الأعراض الموحية باضطراب نظم (خفقان، دوار، إغماء) تستدعي تقييماً تشخيصياً تفصيلياً
وجود ضربات بطينية سابقة لأوانها متكررة، نوبات تسرّع بطيني غير مستمر، أو أعراض توحي بقصور قلب تستدعي تقييم المرض البنيوي القلبي وأهلية زرع ICD — بنفس مبدأ إدارة قصور القلب بصرف النظر عن وجود السكري
إطالة QTc وتغيّرات تقلّب معدل القلب لوحظت لدى مرضى السكري، لكن لا يُوصى باستخدامها روتينياً لتصنيف خطر اضطرابات النظم البطينية أو SCD في الممارسة السريرية
مرضى السكري وICD معرّضون لخطر وفاة أعلى عند تلقّي علاج مناسب من الجهاز مقارنة بمن لا يتلقّونه؛ في المقابل قد يكون خطر العلاج غير المناسب أو الصدمات الكهربائية أقل (نمط حياة أكثر خمولاً، تسرّع جيبي أقل تحريضاً بالجهد)

✅ إشارات واعدة من مثبطات SGLT2 في دراسة DAPA-HF، خفّض Dapagliflozin خطر اضطراب النظم البطيني الخطير أو السكتة القلبية المُنعَشة أو الموت المفاجئ بنسبة 21% لدى مرضى HFrEF، مع ظهور الفائدة بشكل رئيسي بعد 9 أشهر من بدء العلاج. مع ذلك، لم يُظهر تحليل تلوي حديث أن مثبطات SGLT2 تُخفّض بشكل عام خطر SCD أو اضطرابات النظم البطينية لدى مرضى T2DM/قصور القلب/الكلية المزمنة، رغم أن التقديرات النقطية أشارت لفائدة محتملة — ما زال الأمر بحاجة لمزيد من الأدلة.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الخامس

السكري يرفع خطر قصور القلب بشكل مستقل عبر اعتلال عضلة القلب السكري
SGLT2i يُعطى في HFrEF وHFpEF/HFmrEF كليهما، وأيضاً وقائياً في ASCVD/خطر متعدد — 3 توصيات Class I/A منفصلة
العلاج الرباعي القياسي (SGLT2i+ARNI/ACEi+حاصر بيتا+MRA) يُبدأ ويُصعَّد مبكراً قبل الخروج من المستشفى
GLP-1RA، DPP-4i (Sitagliptin/Linagliptin)، والأنسولين القاعدي محايدون قلبياً — يمكن استخدامهم بأمان في قصور القلب
Pioglitazone وSaxagliptin غير موصى بهما رسمياً (Class III) في قصور القلب
السكري يُضيف نقطة في CHA₂DS₂-VASc — يرفع مرشحية مضادات التخثر
NOACs مفضّلة على الوارفارين في AF المرافق للسكري