١
أهداف ضغط الدم
مرضى السكري معرّضون بشكل خاص لارتفاع الضغط ومضاعفاته الوعائية، إلا أن دراسات SPRINT وACCORD-BP أظهرت أن الخفض المفرط لا يجلب فائدة إضافية وقد يرفع خطر الآثار الجانبية.
| الهدف | القيمة | ملاحظة |
|---|---|---|
| الهدف الأساسي | < 130/80 mmHg | إن تحمّله المريض |
| الحد الأدنى المقبول | لا يُخفَّض < 120/70 mmHg | خطر نقص التروية والسقوط |
| كبار السن الهشون | < 140/80 mmHg | تفريد حسب الحالة الوظيفية |
توصيات فرز ضغط الدم (Recommendation Table 10)
يُوصى بقياسات ضغط الدم بانتظام (مثالياً في كل زيارة) لدى جميع مرضى السكري لكشف وعلاج ارتفاع الضغط وتقليل الخطر القلبي الوعائي
Class ILOE A
أهداف العلاج
يُوصى بالعلاج الدوائي الخافض للضغط لدى مرضى السكري عندما يكون ضغط العيادة ≥140/90 mmHg
Class ILOE A
يُوصى بعلاج ارتفاع الضغط لدى مرضى السكري بشكل مُفرّد؛ الهدف هو ضغط انقباضي 130 mmHg و<130 إن أمكن تحمّله، لكن ليس دون 120 mmHg. لدى كبار السن (>65 سنة)، يُوصى بهدف انقباضي 130–139 mmHg
Class ILOE A
يمكن النظر في هدف انقباضي علاجي <130 mmHg لدى مرضى السكري ذوي الخطر المرتفع بشكل خاص لحدث دماغي وعائي، لزيادة تقليل خطر السكتة
Class IIbLOE B
العلاج والتقييم
يُوصى بتعديلات نمط الحياة (إنقاص الوزن عند الزيادة، النشاط البدني، تقييد الكحول، تقييد الصوديوم، زيادة الخضار، استخدام منتجات ألبان قليلة الدسم) لدى مرضى السكري المصابين بارتفاع الضغط
Class ILOE A
يُوصى ببدء العلاج بمشاركة دوائية تجمع بين حاصر لنظام الرينين-أنجيوتنسين (RAS) وحاصر قناة كالسيوم أو مدر ثيازيدي/شبيه بالثيازيد
Class ILOE A
يُنظر في المراقبة الذاتية المنزلية لضغط الدم لدى مرضى السكري الخاضعين لعلاج خافض للضغط للتأكد من ضبطه بشكل مناسب
Class IIaLOE B
يُنظر في المراقبة المتنقلة لضغط الدم على مدى 24 ساعة لتقييم الأنماط غير الطبيعية (مثل ارتفاع الضغط الليلي أو غياب/انعكاس انخفاضه الليلي الطبيعي) ولتعديل العلاج الخافض للضغط
Class IIaLOE B
📏 بروتوكول قياس الضغط الصحيح (Table 8)
قياسات في كل زيارة روتينية؛ جلوس مريح هادئ 5 دقائق قبل القياس؛ ثلاث قراءات بفارق 1–2 دقيقة (قراءات إضافية إن اختلفت الأوليان >10 mmHg)؛ يُسجَّل متوسط آخر قراءتين؛ قياس بعد الوقوف بدقيقة و3 دقائق في الزيارة الأولى لنفي هبوط الضغط الانتصابي؛ يُنظر في القياس المنزلي/المتنقل خارج العيادة عند الإمكان؛ يُشتبه بارتفاع ضغط مُقنَّع (Masked Hypertension) عند ضغط عيادة طبيعي/طبيعي مرتفع مع ضرر عضو مرتبط بالضغط أو خطر قلبي عالٍ.
٢
الأدوية الخافضة للضغط المفضّلة
حاصرات نظام الرينين-أنجيوتنسين (ACEi/ARB) هي حجر الأساس في مشاركة العلاج الأولى الموصى بها رسمياً (Table 10 أعلاه)، خصوصاً بوجود ألبومين بولي أو مرض كلوي مزمن، لفائدتها الكلوية المضافة إلى خفض الضغط. الأدلة الحديثة لا تُظهر تفوّقاً واضحاً لحاصرات RAS على غيرها من ناحية الوفيات الكلية أو القلبية أو الأحداث الكلوية عند مقارنتها كصنف عام، لكنها تبقى المفضّلة عند وجود ضرر عضو (ألبومين بولي، تضخّم بطين أيسر).
- يُضاف حاصر قناة كالسيوم أو مدر ثيازيدي/شبيه بالثيازيد عند عدم بلوغ الهدف بعلاج واحد (توصية المشاركة العلاجية أعلاه)
- يُتجنّب الجمع بين ACEi و ARB معاً — يرفع خطر فرط بوتاسيوم الدم والفشل الكلوي الحاد دون فائدة إضافية مثبتة
- حاصرات بيتا تُستخدم عند مؤشر إضافي (بعد MI، قصور قلب، رجفان أذيني، أو نساء شابات مع حمل مخطط أو قائم)
- يُنظر في مركّب ثابت الجرعة من دواءين أو أكثر بقرص واحد لتحسين الالتزام والوصول المبكر للهدف
٣
أهداف LDL حسب فئة الخطر
| فئة الخطر | هدف LDL-C | هدف إضافي |
|---|---|---|
| عالٍ جداً | < 55 mg/dL (1.4 mmol/L) | وخفض ≥ 50% من القيمة الأساسية |
| عالٍ | < 70 mg/dL (1.8 mmol/L) | وخفض ≥ 50% من القيمة الأساسية |
| متوسط | < 100 mg/dL (2.6 mmol/L) | — |
📌 كل مريض سكري خطر عالٍ جداً/عالٍ يستحق ستاتين
باستثناء الفئة المتوسطة الشابة بدون عوامل خطر إضافية، يُوصى بعلاج خافض للدهون لدى الغالبية العظمى من مرضى السكري.
توصيات أهداف الدهون (جزء من Recommendation Table 11)
لدى مرضى T2DM ذوي الخطر المتوسط، يُوصى بهدف LDL-C < 2.6 mmol/L (<100 mg/dL)
Class ILOE A
لدى مرضى T2DM ذوي الخطر العالي، يُوصى بهدف LDL-C < 1.8 mmol/L (<70 mg/dL) مع خفض ≥50% من القيمة الأساسية
Class ILOE A
لدى مرضى T2DM ذوي الخطر العالي جداً، يُوصى بهدف LDL-C < 1.4 mmol/L (<55 mg/dL) مع خفض ≥50% من القيمة الأساسية
Class ILOE B
يُوصى بهدف ثانوي لكوليسترول non-HDL-C: < 2.2 mmol/L (<85 mg/dL) لدى الخطر العالي جداً، و< 2.6 mmol/L (<100 mg/dL) لدى الخطر العالي
Class ILOE B
٤
الستاتينات و Ezetimibe و PCSK9 Inhibitors
توصيات علاج الدهون (تتمة Recommendation Table 11)
يُوصى بالستاتينات كعلاج أول لخفض LDL-C لدى مرضى السكري ذوي LDL-C فوق الهدف؛ تُحدَّد شدة الستاتين حسب فئة الخطر القلبي وهدف LDL-C (أو non-HDL-C) الموصى به
Class ILOE A
يُوصى بمثبط PCSK9 لدى مرضى الخطر العالي جداً، مع استمرار LDL-C فوق الهدف رغم أعلى جرعة مُتحمَّلة من الستاتين، بالمشاركة مع Ezetimibe، أو لدى من لا يتحمّل الستاتينات
Class ILOE A
إذا لم يُبلَغ هدف LDL-C بالستاتينات، يُوصى بعلاج مشارك مع Ezetimibe
Class ILOE B
إذا لم يُتحمَّل نظام الستاتين بأي جرعة (حتى بعد إعادة المحاولة)، يُنظر في إضافة مثبط PCSK9 إلى Ezetimibe
Class IIaLOE B
إذا لم يُتحمَّل نظام الستاتين بأي جرعة (حتى بعد إعادة المحاولة)، يُنظر في Ezetimibe وحده
Class IIaLOE C
يمكن النظر في Icosapent Ethyl بجرعة عالية (2 غرام مرتين يومياً) بالمشاركة مع ستاتين لدى مرضى فرط ثلاثي غليسريد الدم
Class IIbLOE B
⚠️ الستاتينات وخطر السكري الجديد
الستاتينات ترفع خطر السكري الجديد بنسبة طفيفة (~9%)، لكن الفائدة القلبية الوعائية تفوق هذا الخطر بشكل كبير — لا يُوقَف الستاتين لهذا السبب.
٥
مضادات الصفيحات — الوقاية الأولية مقابل الثانوية
| السياق | التوصية | الأساس |
|---|---|---|
| وقاية ثانوية (ASCVD ثابت) | Aspirin 75–100mg يومياً | فائدة صافية واضحة |
| وقاية أولية — خطر عالٍ جداً | يُنظر فيه انتقائياً | توازن دقيق مع خطر النزيف |
| وقاية أولية — خطر متوسط/عالٍ | لا يُوصى به روتينياً | خطر النزيف يفوق الفائدة |
توصية مضادات الصفيحات للوقاية الأولية (Recommendation Table 12)
لدى البالغين المصابين بـ T2DM بدون قصة ASCVD عرضي أو إعادة توعية سابقة، يمكن النظر في Aspirin (75–100 ملغ يومياً) لمنع أول حدث وعائي شديد، في غياب موانع استعمال واضحة (كخطر نزيف هضمي مرتفع، مرض كبدي فعّال، أو حساسية سابقة للأسبرين)
Class IIbLOE A
٦
نمط الحياة (الوزن، التغذية، النشاط البدني، التدخين)
تُعد تعديلات نمط الحياة الركيزة الأساسية لتقليل الخطر القلبي الوعائي لدى مرضى السكري، وتغطيها أربعة جداول توصيات رسمية منفصلة.
إنقاص الوزن (Recommendation Table 3)
يُوصى للأفراد المصابين بزيادة الوزن أو البدانة بالسعي لإنقاص الوزن وزيادة النشاط البدني لتحسين الضبط الاستقلابي والملف العام لخطر CVD
Class ILOE A
يُنظر في جراحة السمنة الاستقلابية لدى مرضى الخطر العالي والعالي جداً ذوي BMI ≥35 كغم/م² (فئة II فأعلى) عندما لا تُحقّق جهود نمط الحياة المتكررة والمنظّمة مع الأدوية المُنقصة للوزن إنقاصاً مستداماً للوزن
Class IIaLOE B
💊 دور الأدوية الخافضة للسكر في إنقاص الوزن
ناهضات GLP-1 وSGLT2i تُنقص الوزن وتُعطى الأولوية كعلاج خافض للسكر لدى البدناء (توصية Table 3 الثالثة — الجزء الثاني، قسم GLP-1).
التغذية (Recommendation Table 4)
يُوصى باتباع نظام غذائي متوسطي أو نباتي المصدر غني بالدهون غير المشبعة لخفض الخطر القلبي الوعائي
Class ILOE A
- تجنّب السكريات والمشروبات الغازية المحلاة وعصائر الفاكهة المصنّعة
- الكحول باعتدال شديد — أي كمية ترفع الضغط وBMI بشكل مضطرد
- تقليل الصوديوم يخفض الضغط الانقباضي بمعدل ~5.8 mmHg لدى مرتفعي الضغط
النشاط البدني والرياضة (Recommendation Table 5)
يُوصى بزيادة أي نشاط بدني (مثال: مشي 10 دقائق يومياً) لدى جميع مرضى T2DM مع أو بدون CVD. الأمثل هو نشاط أسبوعي 150 دقيقة متوسط الشدة أو 75 دقيقة شديد التحمّل
Class ILOE A
يُوصى بتكييف تدخّلات الرياضة حسب الأمراض المرافقة للسكري، مثل الهشاشة، الاعتلال العصبي، أو اعتلال الشبكية
Class ILOE B
يُوصى بإدخال برنامج رياضي مُنظَّم لدى مرضى T2DM المصابين بـ CVD ثابت (مثل CAD، HFpEF، HFmrEF، HFrEF، أو AF) لتحسين الضبط الاستقلابي والقدرة على بذل الجهد ونوعية الحياة، ولتقليل الأحداث القلبية الوعائية
Class ILOE B
يُوصى بأداء تمارين المقاومة إضافة إلى تمارين التحمّل مرتين أسبوعياً على الأقل
Class ILOE B
يُنظر في استخدام التدخلات القائمة على النظرية السلوكية (مثل تحديد الأهداف، إعادة تقييمها، المراقبة الذاتية، والتغذية الراجعة) لتعزيز سلوك النشاط البدني
Class IIaLOE B
يُنظر في إجراء اختبار جهد قلبي بأقصى تحمّل لدى مرضى T2DM المصابين بـ CVD ثابت قبل بدء برنامج رياضي منظّم
Class IIaLOE C
يمكن النظر في استخدام أجهزة تتبّع النشاط القابلة للارتداء لزيادة سلوك النشاط البدني
Class IIbLOE B
الإقلاع عن التدخين (Recommendation Table 6)
يُوصى بالإقلاع عن التدخين لتقليل الخطر القلبي الوعائي
Class ILOE A
يُنظر في العلاج ببدائل النيكوتين، Varenicline، وBupropion، إضافة إلى الاستشارة الفردية أو الهاتفية، لتحسين معدل نجاح الإقلاع عن التدخين
Class IIaLOE B
٧
المقاربة متعددة العوامل في إدارة السكري
أظهرت دراسة Steno-2 أن العلاج المُوجَّه بأهداف متعددة العوامل (HbA1c، ضغط الدم، الدهون، مضادات الصفيحات) بشكل مكثّف ومبكّر يخفّض الأحداث الوعائية الكبرى بنسبة النصف تقريباً، مع مكسب في متوسط العمر المتوقع بلغ ٧.٩ سنوات بعد متابعة طويلة الأمد.
توصيات المقاربة متعددة العوامل (Recommendation Table 16)
يُوصى بتحديد عوامل الخطر والأمراض المرافقة وعلاجها مبكراً
Class ILOE A
يُوصى بمقاربة سلوكية متعددة الاختصاصات تجمع معارف ومهارات مقدّمي رعاية مختلفين
Class ILOE C
يُنظر في مبادئ المقابلة التحفيزية (Motivational Interviewing) لإحداث تغييرات سلوكية
Class IIaLOE C
يمكن النظر في الطب عن بُعد (Telehealth) لتحسين الملف العام لعوامل الخطر
Class IIbLOE B
⚠️ فجوة التطبيق الواقعي
في مسح EUROASPIRE V، ٢٩٫٧٪ فقط من مرضى CVD كانوا معروفين بالسكري، بينما بقي ٤١٪ من مرضى فرط سكر الدم غير المشخّصين دون تشخيص رسمي — ولم يبلغ سوى ١٨–٢٨٪ هدف LDL الموصى به. يبرز هذا أهمية الفرز المنهجي والالتزام بالمشاركات الدوائية الموصى بها.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث
- هدف ضغط الدم <130/80 دون الهبوط تحت 120/70
- ACEi/ARB خط أول، خصوصاً بوجود ألبومين بولي
- هدف LDL يعتمد على فئة الخطر: <55 للعالي جداً، <70 للعالي
- Ezetimibe ثم PCSK9i يُضافان تدريجياً عند عدم بلوغ الهدف
- Aspirin للوقاية الثانوية فقط بشكل روتيني — الأولية Class IIb انتقائي جداً وبعد تقييم خطر النزيف
- جراحة السمنة خيار Class IIa فعّال في البدانة الشديدة (BMI≥35) المرافقة للسكري
- 150 دقيقة نشاط متوسط أسبوعياً + تمارين مقاومة مرتين أسبوعياً — حتى 1000 خطوة إضافية يومياً مفيدة
- المقاربة متعددة العوامل المبكرة (Steno-2) تخفّض الأحداث الوعائية الكبرى بنحو النصف