التعريف الشامل لقصور القلب
قصور القلب هو متلازمة سريرية تنجم عن خلل هيكلي و/أو وظيفي في القلب يؤدي إلى ارتفاع الضغوط داخل القلب و/أو عدم كفاية النتاج القلبي عند الراحة أو أثناء الجهد. التعريف الأساسي لم يتغيّر جوهرياً عن 2021، لكن غايدلاين 2026 يربطه الآن بشكل مباشر بمنظومة المراحل A–D (انظر القسم 3): الأشخاص عديمو الأعراض لا يُصنَّفون ضمن "قصور القلب" بل ضمن "معرّض للخطر" (مرحلة A) أو "قصور قبلي" (مرحلة B).
يُقدَّر انتشار قصور القلب بنحو 1%–3% من عموم البالغين، مع تفاوت جغرافي وعمري وبحسب الجنس؛ ويزداد الانتشار والإصابة مع العمر وعبء عوامل الخطر. أما معدلات الإصابة المعدَّلة بالعمر فقد تراجعت خلال العقود الثلاثة الماضية (على الأرجح بفضل ضبط عوامل الخطر وعلاج الأمراض القلبية الوعائية)، بينما تبدو في تزايد أو ثبات لدى الشباب. ويبقى البقاء على قيد الحياة خمس سنوات أقل من 60% رغم التحسن.
🆕 نظام جديد لتصنيف قوة الدليل (Level of Evidence)
لم يعد Level B فئة واحدة فقط. أعادت فرقة عمل ESC 2026 هيكلة نظام تصنيف قوة الدليل الداعم لكل توصية، بتقسيم أدق يميّز بين قوة التصميم البحثي ذاته — وهذا يفسّر ظهور "B1" و"B2" بدل "B" وحدها في كل توصيات هذه المجموعة.
| الدرجة | الوصف | مصدر الدليل النموذجي |
|---|---|---|
| Level A | دليل حاسم (Conclusive Evidence) | تجربتان عشوائيتان كافيتا القوة على الأقل، خاليتان من انحياز كبير، مع دعم قوي عند الجمع في Meta-analysis |
| Level B1 | دليل مرجّح (Suggestive Evidence) | RCT واحدة كافية القوة وخالية من انحياز كبير، أو Meta-analysis لتجارب مماثلة |
| Level B2 | دليل محدود (Limited Evidence) | دراستان غير عشوائيتين كافيتا القوة مع ضبط دقيق لمصادر الانحياز الكبرى ودليل قوي ضد الصدفة (P < 0.005)، أو تحليل تجميعي لتجارب عشوائية صغيرة ناقصة القوة مع بعض الدليل ضد الصدفة (P < 0.05) |
| Level C | دليل أولي (Preliminary Evidence) | دراسات غير عشوائية دون ضبط دقيق للانحياز، أو تجربة عشوائية واحدة صغيرة ناقصة القوة، أو إجماع الخبراء |
🆕 إلغاء HFmrEF — التصنيف الجديد بفينوتيبين فقط
لماذا أُلغيت HFmrEF؟
وجدت الأدلة التراكمية أن مرضى HFmrEF يتشابهون مع مرضى HFrEF في: المسبب الأساسي، الفيزيولوجيا المرضية (خلل انقباضي أكثر منه انبساطي)، والاستجابة للعلاج الدوائي — أكثر بكثير من تشابههم مع HFpEF. كما أن نسبة كبيرة من مرضى EF 41-49% تتجه لاحقاً نحو الانخفاض أكثر (LVEF trajectories)، ما يبرر معاملتهم كـ HFrEF منذ البداية بدل الانتظار.
| الفينوتيب | EF | المعايير | ملاحظة 2026 |
|---|---|---|---|
| HFrEF | < 50% | أعراض/علامات + EF<50% | 🆕 توسّعت من ≤40% إلى <50% |
| HFmrEF | 41–49% | ❌ أُلغيت — أُدمجت ضمن HFrEF | |
| HFpEF | ≥ 50% | أعراض + EF≥50% + دليل هيكلي/وظيفي أو NP↑ | بلا تغيير في العتبة |
🆕 قصور القلب المتحسّن (Improved LVEF) — تعريف مُحدَّث
مرضى HFrEF الذين يتحسن EF لديهم تحت العلاج (FMT + GDIT) قد يُظهرون إعادة تشكّل عكسي إيجابي. التعريف الحالي لـ"EF المتحسّن" يتطلب:
- ارتفاع EF بمقدار 10 نقاط مطلقة على الأقل
- ووصول EF إلى أكثر من 40% (غالباً طبيعي)
🆕 مراحل قصور القلب A → B → C → D
اعتُمد تصنيف مراحل قصور القلب (A–D) انسجاماً مع التركيز على الوقاية والتشخيص المبكر. لن يُصاب كل المعرَّضين للخطر بقصور القلب، لكن قد يلزم التدخل على عوامل الخطر.
a مثل تضخم البطين الأيسر، تضخم حجرات القلب، شذوذ حركة جدار البطين، شذوذ نسيج العضلة (دليل وذمة أو تليّف/ندبة في CMR بتسلسل T2 أو التعزيز المتأخر بالغادولينيوم)، أو مرض صمامي قلبي. b مثل انخفاض الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر أو الأيمن، أو دليل على ارتفاع ضغوط الامتلاء (بقياس غازي أو غير غازي)، أو خلل انبساطي. c خصوصاً عند التعرّض لسموم القلب.
🆕 مصطلحات علاجية جديدة: FMT / AMT / GDIT
استبدلت فرقة عمل 2026 الاعتماد الحصري على مصطلح "GDMT" (الذي أُدخل أصلاً عام 2013) بمنظومة تصنيف جديدة أكثر دقة ومرونة لاستيعاب علاجات مستقبلية:
| المصطلح | التعريف | مثال |
|---|---|---|
| FMT Foundational Medical Therapy | علاج بتوصية Class I لعموم مرضى قصور القلب، بدليل مقنع على تحسين المراضة/الوفيات | ARNI/ACEi/ARB + BB + MRA + SGLT2i لـ HFrEF MRA + SGLT2i لـ HFpEF |
| AMT Additional Medical Therapy | كل ما هو Class IIa/IIb، أو Class I محصور بفئة فرعية معينة، أو Class I لتحسين الأعراض فقط | إيفابرادين، فيريسيغوات، الغليكوزيدات، هيدرالازين/نترات |
| GDIT Guideline-Directed Interventional Therapy | كل الأجهزة القابلة للزرع (CIED) والتداخلات الموصى بها في الغايدلاين | ICD، CRT، TEER، الدعم الميكانيكي |
GDMT = FMT + AMT — أصبح مصطلحاً مظلياً عاماً وليس تسمية دقيقة لمجموعة أدوية بعينها كما كان سابقاً.
التصنيف الوظيفي NYHA والأعراض والعلامات
| الدرجة | الوصف |
|---|---|
| NYHA I | بلا تحديد للنشاط — لا أعراض عند الجهد العادي |
| NYHA II | تحديد خفيف — راحة عند السكون، أعراض عند الجهد العادي |
| NYHA III | تحديد ملحوظ — أعراض عند جهد أقل من العادي |
| NYHA IV | عدم القدرة على أي نشاط بلا انزعاج — أعراض عند الراحة |
الأعراض والعلامات — نموذجية مقابل أكثر نوعية
🆕 الببتيدات الطبيعية — عتبات معدّلة حسب العمر
اعتمدت ESC 2021 عتبة استبعاد واحدة لا تعتمد على العمر. لكن مستويات الببتيدات الطبيعية ترتبط بقوة بالعمر وتفقد نوعيتها عند كبار السن: أكثر من 75% من الأصحاء فوق 80 سنة يتجاوزون عتبة NT-proBNP البالغة 125 pg/mL. لذلك يُقترح اعتماد عتبات NT-proBNP مرتبطة بالعمر، يكون فوقها قصور القلب "مرجَّحاً" في العيادات الخارجية، لزيادة النوعية وتقليل الطلب غير الضروري على الإيكو وخدمات القصور.
| الفئة العمرية | NT-proBNP "مرجّح" (Likely) خارج المستشفى |
|---|---|
| أقل من 50 سنة | ≥ 125 pg/mL |
| 50–74 سنة | ≥ 250 pg/mL |
| 75 سنة فأكثر | ≥ 500 pg/mL |
أسباب أخرى لارتفاع أو انخفاض الببتيدات (غير قصور القلب)
| ترتفع بسبب | تنخفض بسبب |
|---|---|
| متلازمة إكليلية حادة | الأصل الأفريقي |
| تقدّم العمر | ARNI/ACEi/ARB (ARNI قد يرفع BNP) |
| رجفان أذيني | حاصرات بيتا |
| رض قلبي | التهاب التامور المُضيّق |
| COPD | MRA |
| مرض حرج | السمنة |
| الجنس الأنثوي | SGLT2i |
| خلل وظيفة الكلية | — |
| تضخم البطين الأيسر | — |
| التهاب عضلة القلب | — |
| انقطاع نفس نومي انسدادي | — |
| متلازمة نظير ورمية | — |
| انصمام رئوي | — |
| ارتفاع ضغط رئوي | — |
| تحفيز بطيني أيمن | — |
| فقر دم شديد | — |
| خلل غدد صماء شديد | — |
| عدوى شديدة (تشمل الالتهاب الرئوي والإنتان) | — |
| مرض كبدي شديد | — |
| حماض استقلابي شديد وحماض كيتوني سكري | — |
| نزف تحت العنكبوتية | — |
| ارتفاع ضغط الدم الجهازي | — |
| مرض صمامي قلبي | — |
الخوارزمية التشخيصية الكاملة لقصور القلب المزمن
تلخّص هذه الخوارزمية مسار التشخيص الموصى به في العيادة الخارجية أو الرعاية الأولية، بدءاً من الشك السريري وانتهاءً بتحديد الفينوتيب والتوجّه للتقييم السببي متعدد المعايير:
a تعداد دم كامل، وظائف الكلية، الشوارد، نسبة الألبومين/الكرياتينين في البول (UACR)، وظائف الكبد، وظائف الدرق، HbA1c، الدهون، وحالة الحديد (TSAT والفيريتين). b قد يساعد الفحص بالإيكو الموضعي (POCUS) في التشخيص رغم أن الإيكو الكامل موصى به. c قد تكون الببتيدات الطبيعية منخفضة كاذباً في ظروف معينة. d يُفضَّل إجراؤه خلال أسبوعين إذا كان NT-proBNP > 2000 pg/mL.
معايير تشخيص HFpEF — يجب توفّر الثلاثة معاً
- أعراض و/أو علامات حالية أو سابقة لقصور القلب
- EF ≥ 50%
- دليل موضوعي على خلل انبساطي/ارتفاع ضغوط الامتلاء، مدعوماً بارتفاع الببتيدات الطبيعية
معايير إيكوغرافية مبسّطة لدعم الدليل الموضوعي على قصور القلب مع EF محفوظ (HFpEF)
| المعيار | العتبة الإيكوغرافية |
|---|---|
| تضخّم البطين الأيسر (LV hypertrophy) | مؤشر كتلة البطين الأيسر (LV mass index): ≥ 95 غ/م² (إناث) ≥ 115 غ/م² (ذكور) أو سماكة الجدار النسبية (Relative wall thickness) > 0.42 |
| تمدد الأذين الأيسر (LA dilatation) (الحجم مؤشَّراً بمساحة الجسم BSA) | > 34 مل/م² (نظم جيبي) > 40 مل/م² (رجفان أذيني) |
| احتمال مرتفع لارتفاع ضغط امتلاء البطين الأيسر | E/e′ > 9 عند الراحة a |
| ارتفاع الضغط الانقباضي المقدَّر للشريان الرئوي | > 35 ملم زئبقي أو سرعة القلس ثلاثي الشرف (TR velocity) عند الراحة > 2.8 م/ث |
تزداد احتمالية تشخيص HFpEF بزيادة عدد المعايير الواقعة في المدى المرضي.
a E/e′ ≥ 15 أكثر نوعية لكن أقل حساسية لتشخيص HFpEF.
كلما زاد عدد المعايير غير الطبيعية، زادت احتمالية HFpEF. الاختبار التأكيدي المرجعي هو اختبار الجهد الديناميكي الدموي الغازي: يُعدّ ضغط الإسفين الشعري الرئوي ≥ 15 ملم زئبقي عند الراحة أو ≥ 25 مع الجهد، أو ضغط نهاية انبساط البطين الأيسر ≥ 16 ملم زئبقي عند الراحة، تشخيصياً عموماً. ولأنه مكلف وغير متاح في مراكز كثيرة فيقتصر استخدامه على الأبحاث أو مرضى مختارين.
الإيكو والتصوير المتعدد الأنماط — تحديد المُسبب
يبقى تخطيط صدى القلب عبر الجدار (TTE) حجر الأساس التشخيصي، إلى جانب مجموعة فحوص أولية أساسية موصى بها لكل مريض يُشتبه بإصابته بقصور القلب:
| الفحص الأساسي | الغرض | الدرجة |
|---|---|---|
| فحوص مخبرية شاملة (تعداد دم، وظائف كلية وeGFR وUACR، شوارد، وظائف كبد وغدة درقية، HbA1c، شحوم، حالة الحديد) | فحص المصاحبات والإنذار | I C |
| قياس الببتيدات الطبيعية | دعم أو استبعاد التشخيص | I C |
| تخطيط كهربائية القلب (ECG) باثني عشر مسرى | كشف الاضطرابات النظمية والتوصيلية | I C |
| صورة صدر شعاعية | تقييم أولي للاحتقان الرئوي وأسباب بديلة | I C |
| تخطيط صدى القلب عبر الجدار (TTE) | تأكيد التشخيص، تحديد الفينوتيب، والمُسبب | I C |
الجديد في 2026 هو توصية معدَّلة لاستخدام MRI القلب المعزَّز بالتباين: يُوصى به الآن في أي مريض بشك اعتلال عضلة قلبية أو غموض المُسبب إن كان ذلك سيغيّر القرار السريري — وليس فقط عند سوء نافذة الإيكو كما في 2021.
- التصوير الومضاني للعظام (DPD/PYP/HMDP): موصى به Class I C ضمن الفحص الأولي عند الاشتباه بالداء النشواني القلبي (مع الفصل المناعي المصلي/البولي وقياس السلاسل الخفيفة الحرة)
- 18F-FDG-PET: يجب النظر فيه (Class IIa C) عند الاشتباه بالساركوئيد القلبي
- 🆕 الفحص الجيني: موصى به Class I C عند استيفاء معايير اعتلال عضلة قلبية إن كان سيُغيّر التشخيص أو الإنذار أو العلاج أو يُتيح فرزاً عائلياً تسلسلياً لمن قد يخضعون لمتابعة طويلة الأمد لولا ذلك
- قسطرة الشرايين التاجية التشخيصية: توصية معدَّلة — الآن Class I C فقط عند وجود قصور قلب وذبحة صدرية واحتمالية عالية لمرض إكليلي انسدادي في مرشحين لإعادة التوعية (بدل الاعتماد على الأعراض/عدم الانتظام البطيني فقط كما في 2021: I B). وفي مرضى HFrEF عند احتمالية قبلية عالية لمرض إكليلي انسدادي ينبغي النظر فيها (Class IIa C) مع مراعاة نسبة الفائدة/المخاطر وخيارات إعادة التوعية
- التصوير الطبقي للشرايين التاجية (CTCA): ينبغي النظر فيه (Class IIa C) في مرضى HFrEF مع احتمالية منخفضة-متوسطة لمرض إكليلي انسدادي
- 🆕 مراجعة نسبة تحفيز البطين الأيمن: ينبغي النظر فيها (Class IIa C) في كل مرضى الأجهزة القابلة للزرع (CIED) مع HFrEF مستجد أو متدهور
- 🆕 تقويم النظم الكهربائي كأداة تشخيصية: قد يُنظر فيه (Class IIb C) في الرجفان الأذيني المستمر عند غموض قيمة استعادة النظم الجيبي على الأعراض أو لتقييم تحسّن وظيفة البطين الأيسر
- خزعة عضلة القلب: ينبغي النظر فيها (Class IIa C) في قصور القلب سريع التدهور رغم العلاج القياسي، أو عند الاشتباه بالتهاب/ترسّب/تخزين عضلي لا يمكن تحديده بوسائل أخرى
- قسطرة القلب اليمنى: ينبغي النظر فيها (Class IIa C) عند الاشتباه بالتهاب التامور المُضيّق أو مرض قلبي خلقي كسبب لقصور القلب؛ وقد يُنظر فيها (Class IIb C) في مرضى مختارين بشك HFpEF أو مرض قلبي هيكلي عندما لا يكفي الفحص السريري والوسائل غير الغازية
أسباب HFrEF وHFpEF، ومسار تحديد المُسبب
الأسباب الرئيسية لـ HFrEF
عوامل الخطورة الرئيسية لـ HFpEF
مسار التقييم متعدد المعايير للمُسبب
التقييم فردي حسب موجودات كل خطوة، لا مسار موحّد لكل المرضى
تمييز المُسبب الإكليلي — هل الانسداد التاجي هو السبب الفعلي؟
وجود مرض إكليلي انسدادي على القسطرة لا يعني تلقائياً أنه سبب قصور القلب — التمييز يعتمد على مطابقة الصورة السريرية (ذبحة أم احتقان فقط؟ عوامل خطر؟ إعادة توعية سابقة؟) مع الموجودات الوظيفية (حركة الجدار بالراحة والجهد، تشريح الشرايين):
| المحور | عناصر التقييم |
|---|---|
| سريري | الأعراض والتاريخ المرضي · احتقان أم ذبحة؟ · عوامل خطورة قلبية وعائية · إعادة توعية أو مرض شرايين محيطية سابق |
| تصويري ووظيفي | الإيكو وMRI وCTCA واختبارات الجهد · حركة جدار البطين الأيسر بالراحة · حركة الجدار بالجهد · تشريح الشرايين التاجية |
الخلاصة: إما مرض إكليلي انسدادي كسبب فعلي لقصور القلب، أو سبب غير إقفاري مع مرض إكليلي مصاحب (bystander) لا علاقة سببية مباشرة له. نفس منطق التمييز (سريري + وظيفي) يُطبَّق أيضاً لتحديد ما إذا كان اضطراب نظم أو خلل توصيل كهربائي هو السبب الرئيسي لقصور القلب أم مجرد مصاحب له، بما في ذلك تمييز نسبة تحفيز البطين الأيمن أو شكل QRS كسبب مباشر.
تشخيص قصور القلب المرتبط باضطراب النظم أو بخلل التوصيل
AF: رجفان أذيني · CIED: جهاز إلكتروني قلبي قابل للزرع · CMR: رنين قلبي مغناطيسي · PMT: تسرّع بوساطة جهاز تنظيم · PVC: انقباضات بطينية مبكرة · WHF: تدهور قصور القلب
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- HFmrEF أُلغيت نهائياً — الفينوتيبان الوحيدان الآن: HFrEF (EF<50%) و HFpEF (EF≥50%)
- أي مريض EF 41-49% الذي كان "HFmrEF" أصبح "HFrEF" ويستحق العلاج الرباعي الكامل
- مراحل A-D الجديدة تُلزم بالتدخل الدوائي حتى في المرحلة B (قبل ظهور الأعراض)
- FMT (أساسي) + AMT (إضافي) + GDIT (تداخلي) تحل محل مصطلح GDMT وحده
- تعريف "EF المتحسّن" يتطلب ارتفاعاً ≥10 نقاط ووصولاً لأكثر من 40%
- عتبات NT-proBNP الجديدة لـ"الترجيح" معدَّلة بالعمر (125/250/500 حسب العمر)
- لا توقف الأدوية الأربعة أبداً حتى مع تحسّن EF كاملاً — إلا في حالات استثنائية جداً