التعريف الشامل لقصور القلب
قصور القلب هو متلازمة سريرية تنجم عن خلل هيكلي و/أو وظيفي في القلب يؤدي إلى ارتفاع الضغوط داخل القلب و/أو عدم كفاية النتاج القلبي عند الراحة أو أثناء الجهد. التعريف الأساسي لم يتغيّر جوهرياً عن 2021، لكن غايدلاين 2026 يربطه الآن بشكل مباشر بمنظومة المراحل A–D (انظر القسم 3): الأشخاص عديمو الأعراض لا يُصنَّفون ضمن "قصور القلب" بل ضمن "معرّض للخطر" (مرحلة A) أو "قصور قبلي" (مرحلة B).
تنتشر متلازمة قصور القلب بمعدل 1-3% في عموم البالغين، مع تفاوت جغرافي وعمري كبير. الجديد اللافت: معدلات الإصابة تتراجع لدى كبار السن بفضل تحسّن ضبط عوامل الخطر، لكنها في تصاعد أو ثبات لدى الشباب — ما يبرر التركيز المتزايد في نسخة 2026 على الوقاية المبكرة (الجزء الثاني).
🆕 نظام جديد لتصنيف قوة الدليل (Level of Evidence)
لم يعد Level B فئة واحدة فقط. أعادت فرقة عمل ESC 2026 هيكلة نظام تصنيف قوة الدليل الداعم لكل توصية، بتقسيم أدق يميّز بين قوة التصميم البحثي ذاته — وهذا يفسّر ظهور "B1" و"B2" بدل "B" وحدها في كل توصيات هذه المجموعة.
| الدرجة | الوصف | مصدر الدليل النموذجي |
|---|---|---|
| Level A | دليل حاسم (Conclusive Evidence) | تجربتان عشوائيتان كافيتا القوة على الأقل، خاليتان من انحياز كبير، مع دعم قوي عند الجمع في Meta-analysis |
| Level B1 | دليل مرجّح (Suggestive Evidence) | RCT واحدة كافية القوة وخالية من انحياز كبير، أو Meta-analysis لتجارب مماثلة |
| Level B2 | دليل محدود (Limited Evidence) | دراسات غير عشوائية قوية ومضبوطة جيداً، أو Meta-analysis لتجارب عشوائية صغيرة/ناقصة القوة |
| Level C | دليل أولي (Preliminary Evidence) | دراسات غير عشوائية أقل جودة، RCT صغيرة غير كافية القوة، أو إجماع الخبراء |
مثال آخر: قياس الببتيدات الطبيعية عند الاشتباه بقصور القلب أصبح Class I – Level C (كان يُصنَّف سابقاً Level B) — وهذا لا يعني أن الفحص أصبح أقل أهمية، بل يعكس تدقيقاً أكبر في منهجية تقييم أدلة الاختبارات التشخيصية ونماذج التنبؤ مقارنة بأدلة العلاج.
🆕 إلغاء HFmrEF — التصنيف الجديد بفينوتيبين فقط
لماذا أُلغيت HFmrEF؟
وجدت الأدلة التراكمية أن مرضى HFmrEF يتشابهون مع مرضى HFrEF في: المسبب الأساسي، الفيزيولوجيا المرضية (خلل انقباضي أكثر منه انبساطي)، والاستجابة للعلاج الدوائي — أكثر بكثير من تشابههم مع HFpEF. كما أن نسبة كبيرة من مرضى EF 41-49% تتجه لاحقاً نحو الانخفاض أكثر (LVEF trajectories)، ما يبرر معاملتهم كـ HFrEF منذ البداية بدل الانتظار.
| الفينوتيب | EF | المعايير | ملاحظة 2026 |
|---|---|---|---|
| HFrEF | < 50% | أعراض/علامات + EF<50% | 🆕 توسّعت من ≤40% إلى <50% |
| HFmrEF | 41–49% | ❌ أُلغيت — أُدمجت ضمن HFrEF | |
| HFpEF | ≥ 50% | أعراض + EF≥50% + دليل هيكلي/وظيفي أو NP↑ | بلا تغيير في العتبة |
🆕 قصور القلب المتحسّن (Improved LVEF) — تعريف مُحدَّث
مرضى HFrEF الذين يتحسن EF لديهم تحت العلاج (FMT + GDIT) قد يُظهرون إعادة تشكّل عكسي إيجابي. التعريف الحالي لـ"EF المتحسّن" يتطلب:
- ارتفاع EF بمقدار 10 نقاط مطلقة على الأقل
- ووصول EF إلى أكثر من 40% (غالباً طبيعي)
🆕 مراحل قصور القلب A → B → C → D
تبنّت فرقة عمل 2026 -لأول مرة في غايدلاين ESC- تصنيف المراحل (على غرار منظومة AHA/ACC الأمريكية)، انسجاماً مع التركيز المتزايد على الوقاية والتشخيص المبكر.
🆕 مصطلحات علاجية جديدة: FMT / AMT / GDIT
استبدلت فرقة عمل 2026 الاعتماد الحصري على مصطلح "GDMT" (الذي أُدخل أصلاً عام 2013) بمنظومة تصنيف جديدة أكثر دقة ومرونة لاستيعاب علاجات مستقبلية:
| المصطلح | التعريف | مثال |
|---|---|---|
| FMT Foundational Medical Therapy | علاج بتوصية Class I لعموم مرضى قصور القلب، بدليل مقنع على تحسين المراضة/الوفيات | ARNI/ACEi/ARB + BB + MRA + SGLT2i لـ HFrEF MRA + SGLT2i لـ HFpEF |
| AMT Additional Medical Therapy | كل ما هو Class IIa/IIb، أو Class I محصور بفئة فرعية معينة، أو Class I لتحسين الأعراض فقط | إيفابرادين، فيريسيغوات، الغليكوزيدات، هيدرالازين/نترات |
| GDIT Guideline-Directed Interventional Therapy | كل الأجهزة القابلة للزرع (CIED) والتداخلات الموصى بها في الغايدلاين | ICD، CRT، TEER، الدعم الميكانيكي |
GDMT = FMT + AMT — أصبح مصطلحاً مظلياً عاماً وليس تسمية دقيقة لمجموعة أدوية بعينها كما كان سابقاً.
التصنيف الوظيفي NYHA والأعراض والعلامات
| الدرجة | الوصف |
|---|---|
| NYHA I | بلا تحديد للنشاط — لا أعراض عند الجهد العادي |
| NYHA II | تحديد خفيف — راحة عند السكون، أعراض عند الجهد العادي |
| NYHA III | تحديد ملحوظ — أعراض عند جهد أقل من العادي |
| NYHA IV | عدم القدرة على أي نشاط بلا انزعاج — أعراض عند الراحة |
الأعراض والعلامات — نموذجية مقابل أكثر نوعية
🆕 الببتيدات الطبيعية — عتبات معدّلة حسب العمر
عتبات "الاستبعاد" (Rule-out) الكلاسيكية بقيت كما هي في السياق غير الحاد، لكن الجديد المهم هو اعتماد عتبات "الترجيح" (Likely) مصححة حسب العمر لتحسين النوعية — لأن أكثر من 75% من الأصحاء فوق 80 سنة يتجاوزون عتبة NT-proBNP القديمة (125 pg/mL) دون أي قصور قلب حقيقي.
| الفئة العمرية | NT-proBNP "مرجّح" (Likely) خارج المستشفى |
|---|---|
| أصغر من 50 سنة | ≥ 125 pg/mL |
| 50–75 سنة | ≥ 250 pg/mL |
| أكبر من 75 سنة | ≥ 500 pg/mL |
معايير تشخيص HFpEF — يجب توفّر الثلاثة معاً
- أعراض و/أو علامات حالية أو سابقة لقصور القلب
- EF ≥ 50% (بشرط ألا يكون EF قد سُجِّل سابقاً أقل من 50%)
- دليل موضوعي على خلل انبساطي/ارتفاع ضغوط الامتلاء، مدعوماً بارتفاع الببتيدات الطبيعية
| المعيار الإيكوغرافي | العتبة الداعمة لـ HFpEF |
|---|---|
| سماكة الجدار النسبية (Relative wall thickness) | > 0.42 |
| تمدد الأذين الأيسر (مؤشَّر بمساحة الجسم) | > 34 مل/م² (نظم جيبي) / > 40 (رجفان أذيني) |
| E/e′ عند الراحة | > 9 (و ≥15 أكثر نوعية لكن أقل حساسية) |
| الضغط الانقباضي المقدَّر للشريان الرئوي | > 35 ملم زئبقي أو سرعة القلس ثلاثي الشرف > 2.8 م/ث |
كلما زاد عدد المعايير غير الطبيعية، زادت احتمالية HFpEF. المعيار المرجعي التأكيدي (نادراً ما يُطلب) هو قياس ضغط الشعيرات الرئوية الإسفيني غزوياً: ≥15 ملم زئبقي عند الراحة أو ≥25 مع الجهد.
الإيكو والتصوير المتعدد الأنماط — تحديد المُسبب
يبقى تخطيط صدى القلب عبر الجدار (TTE) حجر الأساس التشخيصي. الجديد في 2026 هو توصية معدَّلة (Table 6) لاستخدام MRI القلب المعزَّز بالتباين: يُوصى به الآن في أي مريض بشك اعتلال عضلة قلبية أو غموض المُسبب إن كان ذلك سيغيّر القرار السريري — وليس فقط عند سوء نافذة الإيكو كما في 2021.
- التصوير النووي (PYP/DPD/HMDP): موصى به الآن Class I B ضمن الفحص الأولي عند الاشتباه بالداء النشواني القلبي (مع الفصل المناعي المصلي/البولي وسلاسل الضوء الحرة)
- 18F-FDG-PET: يجب النظر فيه (Class IIa C) عند الاشتباه بالساركوئيد القلبي
- الفحص الجيني: موصى به Class I C عند استيفاء معايير اعتلال عضلة قلبية إن كان سيُغيّر التشخيص أو الإنذار أو العلاج أو يُتيح فرزاً عائلياً تسلسلياً
- قسطرة الشرايين التاجية التشخيصية: توصية معدَّلة — الآن Class I C فقط عند وجود ذبحة صدرية واحتمالية عالية لمرض إكليلي انسدادي في مرشحين لإعادة التوعية (بدل الاعتماد على الأعراض/عدم الانتظام البطيني فقط كما في 2021)
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- HFmrEF أُلغيت نهائياً — الفينوتيبان الوحيدان الآن: HFrEF (EF<50%) و HFpEF (EF≥50%)
- أي مريض EF 41-49% الذي كان "HFmrEF" أصبح "HFrEF" ويستحق العلاج الرباعي الكامل
- مراحل A-D الجديدة تُلزم بالتدخل الدوائي حتى في المرحلة B (قبل ظهور الأعراض)
- FMT (أساسي) + AMT (إضافي) + GDIT (تداخلي) تحل محل مصطلح GDMT وحده
- تعريف "EF المتحسّن" يتطلب ارتفاعاً ≥10 نقاط ووصولاً لأكثر من 40%
- عتبات NT-proBNP الجديدة لـ"الترجيح" معدَّلة بالعمر (125/250/500 حسب العمر)
- لا توقف الأدوية الأربعة أبداً حتى مع تحسّن EF كاملاً — إلا في حالات استثنائية جداً