١
🆕 الرجفان الأذيني — CHA2DS2-VA بدلاً من CHA2DS2-VASc
📌 تغيير عابر للغايدلاينات
انسجاماً مع غايدلاين ESC 2024 للرجفان الأذيني، أُسقِط معيار "الجنس الأنثوي" من سكور الخطورة الصمّية: CHA2DS2-VA (بدون Sc) هو السكور المعتمد الآن لتقييم الحاجة لمضادات التخثر في مرضى قصور القلب المصابين برجفان أذيني.
التعريفات المحدَّثة لسكور CHA₂DS₂-VA
| الحرف | الوصف | النقاط |
|---|---|---|
| C | قصور قلب مزمن (Stage B أو C أو D) | 1 |
| H | ارتفاع ضغط الدم | 1 |
| A | العمر ≥ 75 سنة | 2 |
| D | داء السكري | 1 |
| S | سكتة دماغية / نوبة إقفارية عابرة / انصمام شرياني | 2 |
| V | مرض وعائي (مرض إكليلي و/أو مرض شرياني محيطي) | 1 |
| A | العمر 65-74 سنة | 1 |
مجموع ≥ 2 نقطة يُوصى به كمؤشر لخطر صمّي مرتفع عند اتخاذ قرار بدء مضادات التخثر الفموية؛ ومجموع = 1 ينبغي اعتباره مؤشراً لخطر صمّي مرتفع أيضاً. ويبقى مرضى HCM والداء النشواني القلبي المصابون بالرجفان الأذيني بخطر صمّي أعلى أياً كان السكور، وتُوصى مضادات التخثر لهم جميعاً.
مضادات التخثر
مضادات التخثر الفموية موصى بها في مرضى الرجفان الأذيني السريري ذوي الخطورة الصمّية المرتفعة (وفق CHA2DS2-VA) للوقاية من السكتة والانصمام
Class ILOE A
مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) مفضَّلة على مضادات فيتامين K لدى غالبية المرضى (باستثناء التضيّق التاجي المتوسط/الشديد والصمامات الميكانيكية)
Class ILOE B1
ضبط المعدل والنظم
حاصرات بيتا موصى بها كخط أول لضبط المعدل قصير وطويل الأمد في مرضى HFrEF المستقرين مع رجفان أذيني (توصية معدَّلة — كانت IIa B فقط في 2021)
Class ILOE C
الديجوكسين ينبغي النظر فيه في مرضى HFrEF المستقرين إن بقي المعدل مرتفعاً رغم حاصرات بيتا، أو عند وجود مضاد استطباب لها
Class IIaLOE C
تقويم النظم العاجل موصى به في سياق قصور القلب اللا معاوض مع معدل بطيني سريع وعدم استقرار هيموديناميكي، لاستعادة النظم الجيبي
Class ILOE C
الاستئصال بالقسطرة للرجفان الأذيني ينبغي النظر فيه في مرضى مختارين بأعراض واضحة مع HFrEF لتحسين جودة الحياة وتقليل خطر الاستشفاء أو الوفاة (توصية معدَّلة — كانت IIa B في سياق أوسع في 2021)
Class IIaLOE C
🆕 استئصال العقدة الأذينية البطينية مع CRT ينبغي النظر فيه في مرضى الرجفان الأذيني الدائم الشديد الأعراض مع ضبط معدل ضعيف رغم العلاج الدوائي واستشفاء واحد على الأقل بسبب قصور القلب، لتقليل الأعراض والقيود الجسدية وتكرر الاستشفاء والوفاة
Class IIaLOE B1
🆕 أميودارون أو ديجوكسين وريدي قد يُنظر فيهما في مرضى HFrEF مع رجفان أذيني وعدم استقرار هيموديناميكي، لتثبيت المريض وتحقيق ضبط حاد لمعدل القلب
Class IIbLOE C
🆕 تقويم النظم الكهربائي كأداة تشخيصية قد يُنظر فيه في مرضى الرجفان الأذيني المستمر عند وجود غموض حول قيمة استعادة النظم الجيبي على الأعراض، أو لتقييم إمكانية تحسّن وظيفة البطين الأيسر
Class IIbLOE C
الاستئصال بالقسطرة للرجفان الأذيني يُنظر فيه في مرضى HFrEF مختارين بأعراض واضحة لتحسين جودة الحياة وتقليل خطر الاستشفاء أو الوفاة (Class IIa C).
٢
مصاحبات قلبية وعائية أخرى — بإيجاز
⚡ عدم الانتظام البطيني
تقييم ICD يتبع نفس معايير الجزء الرابع؛ الاستئصال بالقسطرة خيار في التسرّع البطيني المتكرر رغم AMT
🐢 بطء النظم
تفضيل CRT أو CSP على تحفيز البطين الأيمن التقليدي عند EF منخفض (انظر الجزء الرابع)
🫀 المتلازمات الإكليلية المزمنة (CCS)
إعادة التوعية الكاملة تُفضَّل في المرضى المؤهلين مع HFrEF ومرض إكليلي متعدد الأوعية (وفق STICH/STICHES وREVIVED)
🔧 أمراض الصمامات
القلس التاجي الثانوي الشديد المستمر رغم FMT: TEER أو الجراحة حسب الأهلية
إعادة التوعية الإكليلية (CCS + قصور القلب)
إعادة التوعية الإكليلية موصى بها في مرضى قصور القلب مع مرض إكليلي انسدادي وذبحة صدرية مستمرة رغم FMT وأدوية الذبحة، لتخفيف الأعراض
Class ILOE C
إن قرَّر فريق القلب المتعدد التخصصات إجراء إعادة التوعية، فتُفضَّل جراحة المجازة (CABG) في مرضى HFrEF مع EF ≤ 35% ومرض متعدد الأوعية مرشحين للجراحة، لتحسين البقيا طويلة الأمد
Class IIaLOE B1
مرض إكليلي انسدادي + قصور قلب، مرشح محتمل لإعادة التوعيةa
HFrEFتحسين FMT مع أولوية لحاصر بيتا (Class I)
HFpEFتحسين FMT (Class I)
↓ HFrEF
مرض متعدد الأوعية مع LVEF ≤ 35%؟
نعمفريق القلب ← جراحة المجازة CABGb (Class IIa)
لاننتقل إلى سؤال الذبحة (كما في HFpEF)
↓ (HFpEF أو HFrEF بلا مرض متعدد الأوعية مع EF ≤ 35%)
هل توجد ذبحة؟
لافريق القلب: CABG أو PCI أو الاستمرار بالعلاج الدوائي بحسب الخطورة الجراحية والمصاحبات والتشريح الإكليلي وتفضيل المريض
نعمرفع جرعات أدوية الذبحة ← هل تستمر الذبحة رغم العلاج الدوائي الأمثل؟
لافريق القلب: كما أعلاه (CABG أو PCI أو الاستمرار بالعلاج الدوائي)
نعمفريق القلب: CABG أو PCI بحسب الخطورة الجراحية والمصاحبات والتشريح وتفضيل المريض (Class I)
a بعد استبعاد الهشاشة والأمراض المرافقة الشديدة والمتعددة وقِصَر العمر المتوقع، مما يجعل خطر إعادة التوعية أعلى من الفائدة المتوقعة. b تُعدّ PCI أو الاستمرار بالعلاج الدوائي بدائل إذا لم يكن المريض مؤهلاً لـCABG. يجب تحسين FMT قبل إعادة التوعية، إلا في الذبحة المستمرة رغم العلاج الدوائي حيث تُوصى إعادة التوعية أياً كان EF.
TEER التاجي موصى به في مرضى HFrEF مستقرين هيموديناميكياً مع قلس تاجي ثانوي شديد مستمر رغم FMT وCRT (إن استُطبّ)، ممن يستوفون معايير سريرية وإيكوغرافية محددة
Class ILOE B1
TEER التاجي قد يُنظر فيه في مرضى مختارين عرضيين لا يستوفون كامل المعايير السريرية/الإيكوغرافية للفائدة على الإنذار، لتحسين الأعراض فقط (بعد استبعاد خيار الزرع/الدعم الميكانيكي)
Class IIbLOE C
HFrEF مع قلس تاجي ثانوي شديد
↓
FMT مُحسَّن وCRT مزروع (إن استُطبّ)؟
لاحسِّن FMT (Class I) ثم ازرع CRT إن استُطبّ (Class I/IIa)
↓ نعم
استمرار قلس تاجي ثانوي شديد؟
لامتابعة فقط
↓ نعم
تستوفي معايير TEER السريرية/الإيكوغرافية؟ (الجدول أدناه)
نعمTEER (Class I)
لاقصور قلب متقدم؟
نعمLVAD أو زرع قلب (Class I) — وTEER (Class IIb)
لاالنظر في الجراحة أو TEER أو العلاج الدوائي بحسب تقييم فريق القلب
معايير اختيار TEER التاجي
| المعيار |
|---|
| FMT وGDIT الأخرى (مثل CRT إن احتاج) مُحسَّنة بالكامل |
| NYHA ≥ II |
| دخول واحد على الأقل لقصور القلب خلال آخر سنة، أو ببتيدات مرتفعة (BNP≥300 أو NT-proBNP≥1000) |
| ليس Stage D (قصور قلب متقدم) |
| لا مرض إكليلي يحتاج إعادة توعية |
| لا اعتلال عضلة قلبية ضخامي أو ترسّبي أو تقييدي |
| EF بين 20% و50% |
| القطر الانقباضي النهائي للبطين الأيسر ≤ 70مم |
| تشريح مناسب تقنياً لـTEER |
| ضغط انقباضي رئوي مقدَّر ≤ 70 ملم زئبقي |
| لا خلل شديد بوظيفة البطين الأيمن |
| لا مرض شديد بالصمام الأبهري و/أو ثلاثي الشرف |
٣
🆕 السمنة كهدف علاجي مباشر في قصور القلب
🚨 قسم جديد كلياً في غايدلاين 2026
السمنة لم تُعامَل سابقاً كهدف علاجي مباشر — أصبحت الآن كذلك، مدفوعة بدراستي STEP-HFpEF وSUMMIT اللتين أظهرتا تحسناً كبيراً في الأعراض وسعة الجهد وجودة الحياة (بغض النظر عن وجود سكري) لدى مرضى HFpEF+سمنة.
🆕 سيماغلوتيد أو تيرزيباتيد ينبغي النظر فيهما في مرضى قصور القلب العرضي مع LVEF ≥ 45% وBMI ≥ 30 كغ/م²، بغض النظر عن وجود سكري، لإنقاص الوزن وتحسين سعة الجهد وجودة الحياة
Class IIaLOE B1
🆕 الجراحة الاستقلابية (Bariatric) قد يُنظر فيها في مرضى قصور القلب المصابين بالسمنة وBMI ≥ 35 كغ/م² لإنقاص الوزن، عندما لا تؤدي التغييرات المنظمة والمتكررة في نمط الحياة مع الأدوية المنقصة للوزن إلى فقدان وزن مستمر
Class IIbLOE C
⚠️ ملاحظة على "مفارقة السمنة"
رغم أن سمنة خفيفة-متوسطة ارتبطت تاريخياً بإنذار أفضل نسبياً في بعض المجموعات (Obesity paradox)، لا يُغيّر هذا التوصية بالتدخل الفعّال في السمنة المصاحبة لـHFpEF، لأن الآلية المرضية تتضمن مساهمة مباشرة للدهن الحشوي في ارتفاع ضغوط الامتلاء.
٤
مصاحبات غير قلبية أخرى — بإيجاز
السكري النمط 2
التقييم والعلاج لا يختلفان جوهرياً عن غير المصابين بالسكري — ولا دليل على أن وجود السكري يُضعف فعالية FMT. لكن اختيار خافضات السكر يحتاج انتباهاً خاصاً في وجود قصور القلب:
| الدواء | الموقف في قصور القلب |
|---|---|
| SGLT2i | موصى به لكل مرضى قصور القلب+سكري بغض النظر عن HbA1c أو الأدوية الأخرى (جزء من FMT أصلاً) |
| سيماغلوتيد/تيرزيباتيد | يُضاف عند عدم مضاد استطباب في HFpEF+سكري، خصوصاً مع سمنة مرافقة |
| ميتفورمين | يبقى خط أول للسكري رغم غياب تجارب قلبية وعائية مخصصة؛ ممنوع مع eGFR<30 لخطر الحماض اللبني |
| الأنسولين (غلارجين/ديغلوديك) | أثر محايد على قصور القلب المستجد في تجارب مخصصة؛ يستوجب مراقبة تدهور الأعراض بعد البدء |
| ساكساغليبتين والغليتازونات | مضاد استطباب — يرفعان خطر الاستشفاء بقصور القلب نحو 30% |
| السلفونيل يوريا | بيانات غير حاسمة، لا توصية محددة |
الكلية المزمنة
تدهور وظائف الكلية بعد بدء ACEi/ARNI/ARB أو MRA أو SGLT2i غالباً عابر ومتوقَّع (بسبب انخفاض ضغط الترشيح داخل الكبيبة) ولا يستوجب عادة إيقاف الدواء — طالما ارتفاع الكرياتينين أقل من 50% فوق خط الأساس وeGFR يبقى فوق 15. الأدوية الأربعة تُبقي فعاليتها، بل قد تكون أعلى، بغض النظر عن درجة الكلية المزمنة المرافقة. حتى في القصور الكلوي الشديد يبقى بدء حاصرات بيتا وACEi/ARNI/ARB وSGLT2i وMRA موصى به في معظم المرضى، رغم قلة البيانات المباشرة في هذه الفئة تحديداً لاستبعادها من أغلب التجارب الكبرى.
🧪 مراقبة الكلية عملياً
SGLT2i وMRA (الفنرينون تحديداً) يُستمران عادة حتى eGFR منخفض نسبياً؛ يُراقَب البوتاسيوم وeGFR عند البدء والتصعيد
🧠 القلق/الاكتئاب/الهشاشة
🆕 تقييم دوري منهجي لهذه المحاور ينبغي النظر فيه (IIa C) — لارتباطها المباشر بسوء الالتزام والإنذار
عوز الحديد
الحديد الوريدي موصى به في مرضى HFrEF العرضيين مع عوز حديد لتخفيف الأعراض وتحسين جودة الحياة
Class ILOE B1
الحديد الوريدي (كربوكسي مالتوز أو ديريسوماليتوز) ينبغي النظر فيه في مرضى HFrEF العرضيين مع عوز حديد لتقليل خطر الاستشفاء بسبب قصور القلب
Class IIaLOE B1
التعريف الأحدث للعوز يميل نحو TSAT<20% (بدل الاعتماد فقط على الفيريتين<100 أو 100-299 مع TSAT<20%) لحساسية ونوعية أفضل. لا يُستخدم إريثروبويتين لعلاج فقر الدم المرافق لقصور القلب — لم يُثبت فائدة وترافق بزيادة خطر الانصمام.
اضطرابات النوم التنفسية
🆕 التهوية التكيفية الداعمة (ASV) قد تُنظر فيها في مرضى HFrEF مع اضطراب تنفس نومي وانقطاع نفس انسدادي غالب، لتحسين جودة النوم وجودة الحياة والأعراض
Class IIbLOE C
التهوية التكيفية الداعمة (ASV) غير موصى بها في مرضى HFrEF مع اضطراب تنفس نومي وانقطاع نفس مركزي غالب، بسبب زيادة خطر الوفاة القلبية الوعائية والوفاة الكلية (دراسة SERVE-HF)
Class IIILOE A
مصاحبات أخرى
🆕 تطعيم الإنفلونزا والمكورات الرئوية ينبغي النظر فيه في كل مرضى قصور القلب لتقليل خطر مضاعفات الالتهاب الرئوي والاستشفاء والوفاة
Class IIaLOE C
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDs ومثبطات COX-2 غير موصى بها في قصور القلب لأنها تزيد خطر تدهور المرض والاستشفاء
Class IIILOE B2
السرطان النشط أو السابق: يستدعي تنسيقاً وثيقاً مع طب القلب الأورامي (Cardio-oncology) خصوصاً عند التعرض لعلاجات سامة للقلب (أنثراسيكلينات، مثبطات HER2، مثبطات نقاط التفتيش المناعية) — المراقبة الدورية للـEF والببتيدات أثناء العلاج الكيميائي أساسية.
٥
🆕 الداء النشواني القلبي (ATTR-CA) — علاجات جديدة محورية
يجب الاشتباه بالداء النشواني عند: قصور قلب مع سماكة جدارية بطينية غير متناسبة مع الضغط، أعراض نفقية رسغية ثنائية سابقة، عدم تحمّل حاصرات بيتا/ACEi بجرعات معتادة، أو انخفاض الفولتاج النسبي على تخطيط القلب الكهربائي مقارنة بسماكة الجدار على الإيكو.
"الأعلام الحمراء" لأشيع أشكال الداء النشواني القلبي
| الفئة | العلامة | TTR | AL |
|---|---|---|---|
| خارج القلب | اعتلال أعصاب محيطية · خلل المستقلة · قصور كلوي · بيلة بروتينية | ✔ | ✔ |
| خارج القلب | كدمات جلدية · ضخامة اللسان | — | ✔ |
| خارج القلب | صمم · متلازمة النفق الرسغي ثنائية الجانب · تمزق وتر العضلة ذات الرأسين · تضيق القناة القطنية | ✔ | — |
| خارج القلب | ترسبات زجاجيةa · قصة عائليةa | ✔a | — |
| سريري قلبي | هبوط الضغط أو ضغط طبيعي عند من كان مرتفع الضغط سابقاً | ✔ | ✔ |
| ECG | نمط احتشاء كاذب (Pseudo-infarct) · انخفاض فولتاج QRS نسبةً إلى سماكة البطين الأيسر · اضطراب توصيل أذيني بطيني | ✔ | ✔ |
| مخبري | ارتفاع NT-proBNP بشكل لا يتناسب مع شدة قصور القلب · ارتفاع مستمر في تروبونين القلب | ✔ | ✔ |
| إيكو | مظهر حبيبي متلألئ للعضلة · زيادة سماكة جدار البطين الأيمن · زيادة سماكة الصمامات · زيادة سماكة الحاجز بين الأذينين · انصباب تأموري · انخفاض الانفعال الطولي مع نمط الحفاظ القمّي | ✔ | ✔ |
| CMRb | تعزيز غادولينيوم متأخر (LGE) تحت شغاف شامل أو عبر الجدار · ارتفاع قيم T1 الأصلية · زيادة الحجم خارج الخلوي · حركية غير طبيعية للغادولينيوم | ✔ | ✔ |
a الشكل الوراثي من TTR-CA. b يمكن للرنين القلبي المغناطيسي أن يكون تشخيصياً للداء النشواني القلبي. AL: داء نشواني من السلاسل الخفيفة للغلوبيولينات المناعية · TTR: ترانستيريتين.
تضخم جدار البطين الأيسر + علامة تحذيرية واحدة على الأقل للنشواني
↓
فحص دموي/بولي: فصل مناعي مصلي وبولي + سلاسل ضوئية حرة مصلية
شاذشك أولي بنمط AL ← تقييم دموي ← فحوص إضافية حسب الحاجة (تصوير ومضاني للعظام، CMR، خزعة نقي عظم) ← تأكيد نسيجيb وتحديد النمط ← لا نشواني · نشواني بنمط آخر · AL-CA · ATTR-CA
طبيعيتصوير نووي بالتكنيشيوم (PYP/DPD/HMDP) مع SPECT
↓ (بعد التصوير النووي)
درجة الالتقاط العضلي القلبي؟
درجة 2-3ATTR-CA — يُجرى الفحص الجيني لـTTRc
درجة 1مقاربة فرديةd: CMR · فحص جيني · اختبارات خاصة بالأشكال النادرة · خزعة · إعادة التصوير الومضاني خلال 6-12 شهراً
لا التقاطإن استمر الشك المرتفع ← المقاربة الفردية؛ وإلا فالنشواني القلبي غير مرجَّح
↓
العلاج حسب النمط المؤكَّد
ALعلاج كيميائي بتوجيه اختصاصي أمراض الدم
ATTRوراثي أو غير وراثي: مُثبِّط تعبير جيني (فوتريسيران) أو مُثبِّت TTR (أكوراميديس/تافاميديس)
إلى جانب العلاج النوعي، تستمر المعالجة الموجَّهة للمظاهر القلبية وخارج القلبية للداء النشواني. b تُجرى عادةً خزعة خارج القلب أولاً. c يُجرى الفحص الجيني لـTTR. d يُبنى التشخيص على نتائج المقاربة الفردية.
الفحص التشخيصي الأولي بالفصل المناعي المصلي والبولي، وقياس السلاسل الخفيفة الحرة المصلية، والتصوير الومضاني للعظام (DPD/PYP/HMDP) موصى به في مرضى قصور القلب مع اشتباه بالداء النشواني القلبي
Class ILOE C
💊 أكوراميديس (Acoramidis)
مثبِّت رباعي التركيب لبروتين الترانستيريتين (TTR Stabilizer) — دراسة ATTRibute-CM: خفض معنوي في مركّب الوفاة/الدخول والحفاظ على المسافة المقطوعة بالمشي
🧬 فوتريسيران (Vutrisiran)
مثبِّط تعبير جيني (RNAi silencer) يخفّض إنتاج TTR — دراسة HELIOS-B: خفض معنوي في الوفيات والأحداث القلبية الوعائية المتكررة، بمن فيهم النمط الوراثي وغير الوراثي (Wild-type)
🔁 العلاج بمثبِّط TTR (تافاميديس أو أكوراميديس) أو مُثبِّط تعبير جيني (فوتريسيران) موصى به في الداء النشواني القلبي ATTR الوراثي أو غير الوراثي (Wild-type) مع أعراض NYHA I-III، لإبطاء تقدّم الأعراض وتقليل خطر الاستشفاء والوفاة (توصية معدَّلة — دمجت توصيتي تافاميديس المنفصلتين لكل من النمطين في 2021، وارتقت من I B إلى I A)
Class ILOE A
هذان العلاجان الجديدان (أكوراميديس وفوتريسيران) يمثلان تحولاً جذرياً في إنذار مرض كان يُعتبر تقدمياً بلا علاج نوعي حتى وقت قريب — الفحص الاستباقي (خصوصاً في الرجال فوق 65 سنة مع HFpEF وسماكة جدارية) أصبح أكثر إلحاحاً الآن مع توفر علاج فعّال يشملهما مع تافاميديس ضمن توصية واحدة موحَّدة.
٦
الحمل في قصور القلب
🆕 الرعاية والاستشارة قبل الحمل موصى بها لمرضى قصور القلب لتسهيل القرار حول علاجات القصور والحمل ومنع الحمل والفحص الجيني قبل الزرع والمعالجات المساعدة على الإنجاب
Class ILOE C
🆕 ACEi وARB وARNI وMRA وإيفابرادين وSGLT2i غير موصى بها أثناء الحمل بسبب خطر السمّية الجنينية أو التشوّه
Class IIILOE C
🆕 في الحوامل المصابات بـHFrEF يُوصى بتحويل حاصرات بيتا غير الانتقائية إلى حاصرات β1 الانتقائية (ميتوبرولول، بيسوبرولول) مع مراقبة دقيقة للأم والجنين، لتقليل خطر الأحداث الجنينية السلبية وانخفاض وزن الولادة
Class ILOE C
٧
الرعاية متعددة التخصصات، التعليم الذاتي، والمراقبة عن بعد
فريق قصور القلب
فريق أساسي (المريض، مقدّم الرعاية، ممرض قصور القلب أو مهني صحي مساعد، طبيب قلب مختص بقصور القلب، إعادة التأهيل القلبي، مهنيو الرعاية الأولية) يتوسّع بحسب حاجة المريض والتوفر المحلي ليضم: الرعاية التلطيفية ورعاية نهاية الحياة، طبيب القلب التداخلي/الكهربائي، جراح القلب، مستشار وراثي، شبكة دعم المرضى، الخدمات النفسية الاجتماعية والرعائية، اختصاصي المصاحبات، والأخصائي النفسي. وتحكم عمل البرنامج المحاور التالية:
HF
Heart Failure — مبادئ البرنامج: رعاية محورها المريض، متعددة التخصصات، يقدّمها مهنيون أكفاء، تسهم في البحث والتدقيق وتطبيق الدليل، وتدعو لتحسين الوصول إلى الرعاية
T
Treatments — إتاحة العلاجات والتداخلات، وأهدافها: منع تقدّم المرض وضبط الأعراض؛ وإدارة المصاحبات والضائقة النفسية
E
Education — تثقيف فردي للمريض ومقدّم الرعاية لدعم الرعاية الذاتية والتعرّف على تغيّر الأعراض؛ وتعليم مهني لمختصي وغير مختصي قصور القلب لدعم الكفاءة
A
Assessment — تحديد مسبّب القصور، تقييم سريري وفحوص مستمرة مناسبة للمريض ومرحلته، تقييم المحدّدات الاجتماعية للصحة التي تؤثر في الوصول للرعاية والالتزام، وتقييم الهشاشة
M
Monitoring — رعاية منسَّقة واستراتيجيات مراقبة تسهّل: تحسين علاجات القصور، التعرّف على تقدّم المرض، الخروج المبكر المدعوم، وفرص التخطيط المسبق للرعاية والإحالة لمركز متقدم والرعاية التلطيفية
برنامج رعاية متعدد التخصصات لقصور القلب موصى به لتقليل خطر الاستشفاء والوفاة
Class ILOE B1
استراتيجيات التثقيف والرعاية الذاتية لمريض قصور القلب موصى بها لتقليل خطر الاستشفاء أو الوفاة
Class ILOE A
تدخلات متعددة التخصصات لتحسين الالتزام العلاجي — بما فيها تقييم المعرفة الصحية ومراجعة تعدد الأدوية — موصى بها لتقليل خطر الاستشفاء والوفاة
Class ILOE B2
المتابعة طويلة الأمد — ماذا، متى، مَن
| المرحلة | ماذا (الفحوص) | متى (الفاصل الزمني) | مَن |
|---|---|---|---|
| Stage A معرَّض للخطر | إعادة تقييم الخطورة، فحص سريري، ECG، إيكو عند الحاجة | كل 3-5 سنوات | طبيب عام / اختصاصي قلب |
| Stage B قصور قبلي | فحص سريري، ECG، إيكو عند الحاجة | كل سنة | اختصاصي قلب / طبيب عام |
| Stage C عرضي | فحص سريري، ECG، إيكو، فحوص مخبرية، تحليل الجهاز المزروع (CIED)؛ عند التدهور: CPET، قسطرة يمنى، إحالة لمركز متقدم | كل 6-12 شهر | فريق قصور القلب المتعدد / طبيب عام |
| Stage D متقدم | نفس فحوص Stage C + إحالة لمركز متقدم + تخطيط رعاية مسبق | كل 3-6 أشهر | فريق متعدد / مركز متقدم / طبيب عام / رعاية تلطيفية |
راجع معايير "I NEED HELP" (الجزء الرابع) عند أي تدهور بمرحلة C أو D لتقييم الحاجة لإحالة عاجلة. الفواصل الزمنية أعلاه قد تُختصر حسب الحالة السريرية. القياس الروتيني للببتيدات الطبيعية لتوجيه العلاج لا يزال غير مدعوم بدليل كافٍ لتوصية رسمية.
المراقبة عن بعد (Telemonitoring)
المراقبة الهيموديناميكية عن بعد لضغط الشريان الرئوي ينبغي النظر فيها في مرضى NYHA III عرضيين مع استشفاء بسبب قصور القلب خلال آخر 12 شهراً، لتقليل خطر إعادة الاستشفاء
Class IIaLOE B1
وسائل المراقبة عن بعد غير الغازية (الوزن، معدل القلب، ضغط الدم) قد يُنظر فيها لتقليل خطر الاستشفاء
Class IIbLOE B1
🆕 التمرين الرياضي المُخصَّص، ضمن إعادة تأهيل قلبي رياضي متعدد التخصصات، موصى به لكل المرضى المستقرين ما لم توجد موانع نوعية، لتحسين سعة الجهد وجودة الحياة وتقليل خطر الاستشفاء لأي سبب
Class ILOE B1
🆕 التمرين الرياضي المُخصَّص خارج إطار إعادة التأهيل القلبي موصى به لكل المرضى المستقرين على المدى الطويل ما لم توجد موانع نوعية، لتحسين سعة الجهد وجودة الحياة وتقليل خطر الاستشفاء لأي سبب
Class ILOE B2
🆕 إعادة التأهيل القلبي موصى بها في مرضى LVAD لتحسين السعة الوظيفية وجودة الحياة
Class ILOE B1
🆕 إعادة التأهيل القلبي ينبغي النظر فيها في مرضى قصور القلب اللا معاوض بأسرع وقت آمن، لتحسين السعة الوظيفية وجودة الحياة
Class IIaLOE B1
🆕 النقاش الاستباقي حول مسار قصور القلب وأهداف الرعاية والتخطيط المسبق للرعاية موصى به في مرضى القصور المتقدم لتسهيل التواصل حول نهاية الحياة وجودة الحياة
Class ILOE B1
🆕 الوصول إلى فريق متكامل متعدد التخصصات للرعاية التلطيفية في قصور القلب موصى به في مرحلة القصور المتقدم لتحسين جودة الحياة وتخفيف عبء الأعراض
Class ILOE B2
المتابعة الدورية وجهاً لوجه تبقى ضرورية حتى مع استقرار الأعراض، للتأكد من تصعيد العلاج نحو الجرعات الهدف، وكشف أي تدهور صامت أو مصاحبات جديدة مبكراً.
٨
🆕 جدول شامل — أهم المفاهيم الجديدة كلياً في 2026
| # | المفهوم الجديد | التفصيل المختصر |
|---|---|---|
| 1 | إلغاء HFmrEF | فينوتيبان فقط: HFrEF<50% وHFpEF≥50% |
| 2 | مراحل A–D | تصنيف مرحلي يسبق ظهور الأعراض (Stage A/B) |
| 3 | FMT / AMT / GDIT | يستبدل الاعتماد الحصري على "GDMT" |
| 4 | "Decompensated HF" بدل "Acute HF" | يعكس استمرارية المرض المزمن |
| 5 | تصنيف SCAI للصدمة (A→E) | لغة موحّدة لتوقيت التصعيد |
| 6 | عتبات NP معدَّلة بالعمر | يقلل النتائج الإيجابية الكاذبة لدى كبار السن |
| 7 | السمنة كهدف علاجي مباشر | سيماغلوتيد/تيرزيباتيد ضمن AMT الرسمي |
| 8 | سكورات وقاية أولية جديدة | PREVENT-HF، SCORE2-HF، SMART2-HF |
| 9 | CHA2DS2-VA بدل CHA2DS2-VASc | إسقاط معيار الجنس الأنثوي |
| 10 | علاجات جديدة للداء النشواني | أكوراميديس وفوتريسيران |
| 11 | نظام تصنيف جديد لقوة الدليل (B1/B2) | تقسيم أدق لـLevel B — يميّز RCT واحدة كافية القوة (B1) عن دليل محدود (B2) |
٩
🆕 جدول شامل — كل التوصيات الجديدة كلياً (39 توصية)
توصيات جديدة كلياً، مرتبة حسب الموضوع.
| الموضوع | التوصية (موجزة) | الدرجة |
|---|---|---|
| الوقاية | استشارة أسلوب حياة شاملة لكل Stage A/B | I C |
| الوقاية | GLP-1 RA في السكري + عامل خطر إضافي | IIa A |
| الوقاية | ACEi أو ARB في Stage B مع EF≤40% | I A |
| الوقاية | حاصر بيتا في Stage B مع EF<50% | I B1 |
| الوقاية | إبلرينون بعد الاحتشاء + EF≤40% + علامات HF/سكري | I B1 |
| التشخيص | الفحص الأولي (فصل مناعي + PYP/DPD/HMDP) عند الاشتباه بالنشواني | I B |
| التشخيص | الفحص الجيني عند استيفاء معايير اعتلال عضلة قلبية | I C |
| التشخيص | 18F-FDG-PET عند الاشتباه بالساركوئيد | IIa C |
| التشخيص | مراجعة نسبة تحفيز البطين الأيمن في كل مرضى CIED مع HFrEF مستجد/متدهور | IIa C |
| التشخيص | تقويم النظم الكهربائي كأداة تشخيصية في الرجفان الأذيني المستمر | IIb C |
| العلاج الدوائي | رفع جرعات FMT كل 1-2 أسبوع حتى الجرعة الهدف | I C |
| العلاج الدوائي | استمرار FMT حتى مع تحسّن EF/الأعراض | I C |
| العلاج الدوائي | سحب تدريجي حذر لـFMT في حالات مختارة جداً | IIb C |
| العلاج الدوائي | ARNI/ACEi/ARB في HFpEF لتقليل الاستشفاء | IIb C |
| العلاج الدوائي | البدء بـFMT والتخطيط لـCRT بشكل متزامن (LBBB، QRS≥150، EF≤35%) | IIb C |
| المتقدم | الفحص النسيجي للنسيج المستأصل (LVAD/زرع) في قصور القلب غير الإقفاري | IIa C |
| اللا معاوض | بروتوكول مدرّرات موجَّه بصوديوم البول | IIb B1 |
| اللا معاوض | SGLT2i داخل المستشفى فور الاستقرار | I B1 |
| اللا معاوض | فريق صدمة متعدد التخصصات | I C |
| اللا معاوض | مضخة دقيقة في صدمة ما بعد STEMI مختارة | IIa B1 |
| اللا معاوض | MCS مؤقت للاختلاطات الميكانيكية للاحتشاء | IIa C |
| اللا معاوض | MCS مؤقت روتيني للصدمة غير المُنتقاة | III B1 |
| المتقدم | إحالة مبكرة لمركز قصور قلب متقدم | I A |
| المتقدم | تخفيض/إيقاف BB أو إيفابرادين مع دلائل نقص تروية الأعضاء في HFrEF متقدم | IIa C |
| مصاحبات قلبية | استئصال العقدة الأذينية البطينية + CRT | IIa B1 |
| مصاحبات قلبية | أميودارون أو ديجوكسين وريدي لضبط معدل القلب الحاد في HFrEF مع رجفان أذيني وعدم استقرار هيموديناميكي | IIb C |
| مصاحبات غير قلبية | سيماغلوتيد/تيرزيباتيد في قصور القلب العرضي مع LVEF ≥45% وBMI ≥30 | IIa B1 |
| مصاحبات غير قلبية | الجراحة الاستقلابية (BMI ≥35) عند فشل نمط الحياة مع الأدوية في إنقاص الوزن | IIb C |
| مصاحبات غير قلبية | التهوية التكيفية الداعمة (ASV) في اضطراب تنفس نومي بانقطاع نفس انسدادي غالب | IIb C |
| مصاحبات غير قلبية | تقييم القلق/الاكتئاب/الهشاشة الدوري | IIa C |
| الفريق المتعدد | تمرين رياضي مُخصَّص ضمن إعادة التأهيل | I B1 |
| الفريق المتعدد | تمرين رياضي مُخصَّص خارج إطار إعادة التأهيل، على المدى الطويل | I B2 |
| الفريق المتعدد | إعادة تأهيل قلبي في مرضى LVAD | I B1 |
| الفريق المتعدد | إعادة تأهيل قلبي في اللا معاوض بأسرع وقت آمن | IIa B1 |
| الفريق المتعدد | نقاش استباقي حول مسار المرض | I B1 |
| الفريق المتعدد | الوصول لفريق رعاية تلطيفية متكامل متعدد التخصصات | I B2 |
| حالات خاصة | الرعاية والاستشارة قبل الحمل لمرضى قصور القلب | I C |
| حالات خاصة | موانع استطباب صريحة لـ6 فئات دوائية أثناء الحمل | III C |
| حالات خاصة | تحويل حاصر بيتا غير الانتقائي إلى β1 الانتقائي في الحوامل المصابات بـHFrEF | I C |
١٠
🆕 جدول شامل — التوصيات المعدَّلة جوهرياً (تغيّرت الدرجة أو الشرط)
| التوصية | 2021/2023 | 2026 |
|---|---|---|
| ضغط الدم للوقاية من قصور القلب | علاج ارتفاع الضغط موصى به للوقاية من قصور القلب أو تأخيره — I A | ضبط صارم، هدف انقباضي < 130 ملم زئبقي في ارتفاع الضغط أو Stage B — I A |
| MRI القلب (CMR) | CMR عند سوء نافذة الإيكو (I C)؛ وCMR لتوصيف النسيج عند الاشتباه بمرض ارتشاحي/فابري/التهابي/عدم تضاغط/نشواني/ساركوئيد/فرط حديد (I C)؛ وCMR مع LGE في DCM للتفريق الإقفاري/غير الإقفاري (IIa C) | CMR المعزَّز بالتباين عند الاشتباه باعتلال عضلة قلبية أو غموض المُسبب إن كان التوصيف سيضيف قيمة — I C |
| القسطرة التشخيصية الإكليلية — ذبحة | ذبحة رغم العلاج الدوائي، أو عدم انتظام بطيني عرضي — I B | قصور قلب + ذبحة + احتمالية عالية لانسداد + مرشح لإعادة توعية — I C |
| القسطرة التشخيصية الإكليلية — HFrEF | احتمالية متوسطة-عالية لمرض إكليلي + إقفار بالفحص اللاغزوي — IIb B | احتمالية قبلية عالية لانسداد، مع مراعاة نسبة الفائدة للمخاطر — IIa C |
| MRA | MRA موصى به في HFrEF — I A؛ وقد يُنظر فيه في HFmrEF — IIb C | MRA (ستيرويدي في HFrEF؛ ستيرويدي أو غير ستيرويدي في HFpEF) في كل قصور القلب العرضي أياً كان EF — I A |
| الغليكوزيدات القلبية | ديجوكسين في HFrEF بنظم جيبي رغم ACEi/ARNI وBB وMRA — IIb B | غليكوزيد قلبي (ديجوكسين/ديجيتوكسين) في HFrEF مع EF ≤ 40% رغم FMT الأمثل — IIa B1 |
| فيريسيغوات | IIb B (NYHA II-IV مع تدهور القصور) | IIb B1 (HFrEF مع EF < 45% رغم FMT الأمثل) |
| CRT بدل تحفيز أيمن لحصار AV | I A (يشمل مرضى الرجفان الأذيني) | IIa B1 (تراجع) |
| مدرّر العروة + إضافة مدرّر آخر | مدرّر عروة + ثيازيدي عند وذمة معندة — IIa B | أسيتازولاميد وريدي قصير المدى أو هيدروكلوروثيازيد فموي عند احتقان رغم مدرّر العروة — IIa B1 |
| البالون داخل الأبهر (IABP) | غير موصى به روتينياً في صدمة ما بعد الاحتشاء — III B | غير موصى به في الصدمة القلبية غير المنتقاة لعدم وجود تأثير — III B1 |
| الدعم الميكانيكي المؤقت في الصدمة | كجسر للتعافي/القرار/الجسر (BTR/BTD/BTB) — IIa C | في عدم استقرار هيموديناميكي مرتبط بقصور القلب لدى مرضى مختارين كـBTR/BTD/BTB/BTC/BTT — IIa C |
| المقويات المستمرة | مقويات و/أو مقبضات وعائية كجسر للدعم أو الزرع — IIb C | مقويات مستمرة في HFrEF متقدم مع نتاج منخفض ونقص تروية كـBTD/BTT/جسر للدعم الدائم — IIa C |
| الدعم الميكانيكي الدائم (LVAD) | توصيتان منفصلتان — غير مؤهلين للزرع IIa A، جسر للزرع IIa B | توصية موحَّدة (BTT/BTC/BTR/علاج نهائي) — I C |
| حاصرات بيتا لضبط المعدل في الرجفان الأذيني | ينبغي النظر فيها — IIa B | موصى بها كخط أول في HFrEF المستقر — I C |
| الاستئصال بالقسطرة للرجفان الأذيني | عند ترابط واضح بين الرجفان وتدهور الأعراض — IIa B | في مرضى مختارين بأعراض واضحة مع HFrEF — IIa C |
| إعادة التوعية الإكليلية لتخفيف الذبحة | ينبغي النظر فيها — IIa C | موصى بها — I C |
| تداخل الصمام الأبهري | TAVI أو SAVR في تضيّق أبهري شديد عالي التدرج مع قصور قلب — I B | SAVR أو TAVI في تضيّق أبهري شديد مع قصور قلب — I B1 |
| إصلاح التاجي بالقسطرة (TEER) | ينبغي النظر فيه في مرضى منتقين بقلس تاجي ثانوي — IIa B | موصى به في HFrEF مستقر هيموديناميكياً مع قلس تاجي ثانوي شديد مستمر رغم FMT وCRT — I B1 |
| مراقبة ضغط الشريان الرئوي عن بعد | قد يُنظر فيها — IIb B | ينبغي النظر فيها في NYHA III مع استشفاء خلال 12 شهراً — IIa B1 |
| علاج الداء النشواني القلبي ATTR | تافاميديس فقط في hTTR مع NYHA I-II — I B | مثبِّت (تافاميديس/أكوراميديس) أو مثبِّط تعبير جيني (فوتريسيران) في النمطين مع NYHA I-III — I A |
🔑 نقاط المفتاح — الجزء السادس
- CHA2DS2-VA (بلا معيار الجنس) هو السكور المعتمد الآن لخطورة السكتة في الرجفان الأذيني المرافق لقصور القلب
- السمنة أصبحت هدفاً علاجياً مباشراً — سيماغلوتيد/تيرزيباتيد Class IIa B1 في HFpEF+سمنة
- أكوراميديس وفوتريسيران يمثلان طفرة علاجية حقيقية في الداء النشواني القلبي ATTR
- موانع استطباب صريحة الآن لست فئات دوائية أثناء الحمل (ACEi/ARB/ARNI/MRA/إيفابرادين/SGLT2i — ست فئات)
- أبرز تراجع: CRT بدل تحفيز البطين الأيمن لحصار AV — من Class I إلى IIa B1
- أبرز ترقية: MRA من IIb C (HFmrEF فقط) إلى I A لكل مرضى قصور القلب أياً كان EF