HF 2026 — الجزء الثالث: العلاج الدوائي FMT و AMT

🆕 FMT المشترك بين كل مرضى قصور القلب — MRA و SGLT2i

        🚨 التوصية الأهم في هذا الجزء
        MRA و SGLT2i أصبحا Class I A لكل مريض قصور قلب عرضي بغض النظر عن EF — هذا يشمل HFpEF بالكامل الآن، وليس فقط HFrEF كما كان الحال في 2021 (حيث كانت التوصية IIb C فقط لـHFmrEF السابقة).
      

SGLT2i (داباغليفلوزين أو إمباغليفلوزين) موصى به في مرضى قصور القلب العرضيين بغض النظر عن EF لتقليل خطر دخول المستشفى أو الوفاة القلبية الوعائية

Class ILOE A

MRA (فئة ستيرويدية sMRA لـHFrEF، وستيرويدية أو غير ستيرويدية sMRA/nsMRA لـHFpEF) موصى به في مرضى قصور القلب العرضيين بغض النظر عن EF لتقليل خطر دخول المستشفى أو الوفاة القلبية الوعائية

Class ILOE A

مبنية على تحليل تلوي جمع دراستي FINEARTS-HF (فنرينون) وTOPCAT (سبيرونولاكتون) أظهر فائدة معنوية على المركّب الأساسي في مرضى EF>40%. وحده الأثر على الوفيات الكلية اقتصر على HFrEF، بينما في HFpEF قلّص المركّب مدفوعاً أساساً بانخفاض الاستشفاء.

📌 حذر عملي عند البدء بـMRA تجنّب البدء إن كان eGFR<25 أو البوتاسيوم ≥5.0 ملي مول/لتر. عند بوتاسيوم >5.5 أعد الفحص أولاً، وخفّض الجرعة أو أوقف مؤقتاً حتى يتحسّن، ثم أعد البدء.

AMT المشترك — المدرّرات العروية وربطات البوتاسيوم

الجرعة الديناميكية الفردية للمدرّرات العروية حسب حالة الحجم موصى بها في مرضى قصور القلب مع علامات/أعراض احتقان لتخفيف الأعراض وتحسين سعة الجهد وتقليل خطر الاستشفاء

Class ILOE A

لا توجد تجارب عشوائية كافية القوة تثبت أثر المدرّرات العروية على المراضة/الوفيات بمفردها، لكن كل دراسات العلاج المُعدِّل للمرض أُجريت مع استخدام خلفي واسع للمدرّرات — لذا التوصية بقيت بمستوى دليل A رغم غياب تجربة مخصصة، لاعتبارات أخلاقية (لا يمكن حرمان مريض محتقن من مدرّر لأغراض بحثية).

⚠️ تجنّب الثيازيدات المزمنة في المرضى المستقرين الاستخدام المزمن لمدرّرات الثيازيد في المرضى المستقرين قد يُسبب اضطرابات كهرلية شديدة قد لا تُكتشف في العيادة الخارجية — يُفضَّل الاقتصار على الجرعة الأدنى الكافية من المدرّر العروي للحفاظ على سواء الحجم.

ربطات البوتاسيوم (paتيرومير وصوديوم زركونيوم سيكلوسيليكات): تساعد على استمرار أو تصعيد ACEi/ARNI/ARB وMRA عبر تفادي فرط البوتاسيوم، لكن لا توجد توصية رسمية بعد لعدم كفاية الدليل على تحسين النتائج السريرية — بل أظهرت REALIZE-K إشارة نحو مزيد من تدهور قصور القلب مع صوديوم زركونيوم سيكلوسيليكات مقارنة بالغفل (دون قوة إحصائية كافية).

FMT الكامل لـ HFrEF — العلاج الرباعي (EF < 50% الآن)

تعديل الجهاز الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيروني، الجهاز الودي، وتثبيط SGLT2 يُحسّن البقيا ويقلّل الاستشفاء والأعراض. لا يوجد دليل يفضّل ترتيباً معيّناً للبدء — الإجماع أن الأربعة يمكن أن تبدأ معاً بتفاوتات فردية حسب التقييم السريري، بمجرد تأكيد تشخيص HFrEF.

حاصر بيتا موصى به في مرضى HFrEF العرضيين المستقرين لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة

Class ILOE A

ACEi أو ARNI موصى به في مرضى HFrEF العرضيين لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة

Class ILOE A

التحوّل من ACEi أو ARB إلى ARNI موصى به في مرضى HFrEF العرضيين لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة

Class ILOE B1

ARB موصى به إن تعذّر تحمّل ACEi أو ARNI لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة القلبية الوعائية

Class ILOE A

📌 لا دراسة عشوائية كبرى خُصِّصت حصراً لمجال EF 41-49% رغم اندماج هذه الفئة ضمن HFrEF، لا يوجد RCT كبير أُجري حصراً عليها — لكن الأدلة الفرعية (subgroup) تشير إلى استجابة مشابهة لـFMT كما في EF<40%، وهذا مبرر التوسيع.

جدول الجرعات المرجعية (Table 11)

الدواء	جرعة البدء	الجرعة الهدف
إينالابريل (ACEi)	2.5 ملغ مرتين يومياً	10-20 ملغ مرتين يومياً
ساكوبيتريل-فالسارتان (ARNI)	49/51 ملغ مرتين يومياً	97/103 ملغ مرتين يومياً
كانديسارتان (ARB)	4 ملغ يومياً	32 ملغ يومياً
بيسوبرولول	1.25 ملغ يومياً	10 ملغ يومياً
كارفيديلول	3.125 ملغ مرتين يومياً	25 ملغ مرتين يومياً*
ميتوبرولول سكسينات (CR/XL)	12.5-25 ملغ يومياً	200 ملغ يومياً
سبيرونولاكتون (MRA)	12.5-25 ملغ يومياً	50 ملغ يومياً
إبلرينون (MRA)	25 ملغ يومياً	50 ملغ يومياً
فنرينون (nsMRA)	10-20 ملغ يومياً حسب eGFR	20-40 ملغ يومياً حسب eGFR
دابا/إمباغليفلوزين (SGLT2i)	10 ملغ يومياً	10 ملغ يومياً (جرعة ثابتة)

* حتى 50 ملغ مرتين يومياً في مرضى الوزن >85 كغ. الجرعات الكاملة لكل فئات ARNI/ACEi/ARB/BB/Digoxin/Ivabradine/Vericiguat/Hydralazine متوفرة في الجدول 11 الأصلي.

الأدوية الإضافية (AMT) في HFrEF

غليكوزيد قلبي (ديجوكسين أو ديجيتوكسين) ينبغي النظر فيه في مرضى HFrEF العرضيين مع EF ≤ 40%، رغم FMT الأمثل، لتقليل خطر دخول المستشفى

Class IIaLOE B1

🆕 توصية معدَّلة عن 2021 (كانت IIb B) الترقية إلى IIa B1 مبنية على دراسة DIGIT-HF (ديجيتوكسين) التي أظهرت انخفاضاً معنوياً في مركّب الوفاة/الاستشفاء (39.5% مقابل 44.1%؛ HR 0.82).

إيفابرادين ينبغي النظر فيه في مرضى HFrEF العرضيين، EF ≤ 35%، نظم جيبي، معدل قلب راحة >70 نبضة/دقيقة، على أعلى جرعة متحمَّلة من ACEi/ARNI وMRA وSGLT2i وحاصرات بيتا

Class IIaLOE B1

فيريسيغوات قد يُنظر فيه في مرضى HFrEF العرضيين مع EF < 45% رغم FMT الأمثل لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة القلبية الوعائية

Class IIbLOE B1

دراسة VICTOR الحديثة كانت محايدة على المركّب الأساسي (الوفاة القلبية الوعائية أو الاستشفاء) في مرضى FMT معاصر مستقرين — لكن التحليلات المجمّعة مع VICTORIA لا تزال تدعم فائدة عبر مدى HFrEF الأوسع.

هيدرالازين ونترات ثنائية الإيزوسوربيد ينبغي النظر فيها في المرضى ذوي الأصول الأفريقية المصرّحين ذاتياً مع HFrEF عرضي EF ≤ 40% فوق FMT الأمثل

Class IIaLOE B2

هيدرالازين ونترات ثنائية الإيزوسوربيد قد تُنظر لمرضى HFrEF EF≤40% غير المتحملين لـARNI/ACEi/ARB

Class IIbLOE C

⚠️ ميسينتيف الميوسين القلبي (أوميكامتيف ميكاربيل) قلّل أحداث قصور القلب بشكل متواضع في GALACTIC-HF لكن بلا فائدة معنوية على الوفيات — الدواء غير معتمد حالياً للاستخدام السريري في قصور القلب.

العلاج الدوائي لـ HFpEF

FMT في HFpEF يقتصر على MRA و SGLT2i (القسم الأول أعلاه). مرضى HFpEF أكبر سناً، وأكثر أنوثة، وأثقل عبئاً بالمصاحبات (رجفان أذيني، كلية مزمنة، سمنة، سكري) — لذا العلاج غالباً موجَّه للمسببات والمصاحبات بقدر ما هو موجَّه للفينوتيب نفسه.

ACEi/ARB/ARNI قد يُنظر فيها في مرضى HFpEF العرضيين لتقليل خطر دخول المستشفى

Class IIbLOE C

تحليل تلوي لدراستي PARADIGM-HF وPARAGON-HF أظهر فائدة لساكوبيتريل-فالسارتان مقارنة بفالسارتان في مرضى EF أقل من 60-65% تقريباً — ما يجعل ARNI خياراً معقولاً في الطرف الأدنى من مجال HFpEF تحديداً، رغم عدم بلوغ الدلالة الإحصائية في PARAGON-HF بمفردها.

✅ سيماغلوتيد وتيرزيباتيد — إضافة جديدة مهمة في مرضى HFpEF مع سمنة (بصرف النظر عن وجود سكري)، حسّنت هذه الأدوية جودة الحياة إضافة لخفض الوزن (تفاصيل كاملة في الجزء السادس ضمن قسم السمنة).

قصور القلب المتحسّن (HFimpEF) — الحفاظ على العلاج مدى الحياة

استمرار FMT على أعلى جرعة متحمَّلة موصى به في كل مرضى قصور القلب، بمن فيهم من أصبحوا بلا أعراض أو تحسّن EF لديهم، لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة

Class ILOE C

السحب التدريجي لـFMT تحت مراقبة سريرية ومخبرية وتصويرية متكررة قد يُنظر فيه في مرضى مختارين بعناية شديدة، بلا أعراض، مع تطبيع كامل لوظيفة وحجوم البطين الأيسر والببتيدات الطبيعية بعد علاج سبب عكوس واضح، لمراعاة رغبة المريض

Class IIbLOE C

🚨 لماذا هذا القرار خطير سريرياً؟ دراسة TRED-HF: 40% من المرضى انتكسوا خلال 6 أشهر من سحب العلاج التدريجي. الشفاء الظاهري في معظم الحالات هو "هدأة" (Remission) وليس شفاء حقيقياً يستمر بلا دواء. القرار بالسحب يجب أن يكون استثناءً نادراً، بطلب من المريض، وتحت مراقبة لصيقة جداً.

حالات قصور القلب العكوس فعلياً (مثل متلازمة تاكوتسوبو، قصور مرتبط بعدم انتظام النظم، أو التهاب عضلة القلب) هي السياق الوحيد المعقول للتفكير بالسحب — وحتى فيها، غالباً ما تستدعي المصاحبات المرافقة الاستمرار بـFMT على أي حال.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث

MRA و SGLT2i أصبحا Class I A لكل مرضى قصور القلب بغض النظر عن EF — هذا يشمل HFpEF كاملاً
FMT الكامل لـHFrEF (ARNI/ACEi/ARB + BB + MRA + SGLT2i) يمكن بدؤه معاً دون ترتيب مُلزم
الغليكوزيدات القلبية ترقّت من IIb B إلى IIa B1 استناداً على DIGIT-HF
ARNI معقول في HFpEF خصوصاً بالطرف الأدنى من مجال EF (حتى IIb C فقط)
لا يوجد دليل يفضّل ترتيباً معيناً لبدء الأدوية الأربعة في HFrEF — البدء المتزامن مقبول
استمرار FMT مدى الحياة إلزامي حتى بعد تحسّن EF أو زوال الأعراض — السحب استثناء نادر جداً
الجرعة الديناميكية الفردية للمدرّرات العروية هي المعيار، وليست جرعة ثابتة

← الجزء السابق

الوقاية — المرحلتان A و B

الجزء التالي ←

الأجهزة وقصور القلب المتقدم