HF 2026 — الجزء الثالث: العلاج الدوائي FMT و AMT

🆕 FMT المشترك بين كل مرضى قصور القلب — MRA و SGLT2i

        🚨 التوصية الأهم في هذا الجزء
        MRA و SGLT2i أصبحا Class I A لكل مريض قصور قلب عرضي بغض النظر عن EF — هذا يشمل HFpEF بالكامل الآن، وليس فقط HFrEF كما كان الحال في 2021 (حيث كانت التوصية IIb C فقط لـHFmrEF السابقة).
      

SGLT2i (داباغليفلوزين أو إمباغليفلوزين) موصى به في مرضى قصور القلب العرضيين بغض النظر عن EF لتقليل خطر دخول المستشفى أو الوفاة القلبية الوعائية

Class ILOE A

MRA (فئة ستيرويدية sMRA لـHFrEF، وستيرويدية أو غير ستيرويدية sMRA/nsMRA لـHFpEF) موصى به في مرضى قصور القلب العرضيين بغض النظر عن EF لتقليل خطر دخول المستشفى أو الوفاة القلبية الوعائية

Class ILOE A

مبنية على تحليل تلوي جمع دراستي FINEARTS-HF (فنرينون) وTOPCAT (سبيرونولاكتون) أظهر فائدة معنوية على المركّب الأساسي في مرضى EF>40%. وحده الأثر على الوفيات الكلية اقتصر على HFrEF، بينما في HFpEF قلّص المركّب مدفوعاً أساساً بانخفاض الاستشفاء.

📌 حذر عملي عند البدء بـMRA تجنّب البدء إن كان eGFR<25 أو البوتاسيوم ≥5.0 ملي مول/لتر. عند بوتاسيوم >5.5 أعد الفحص أولاً، وخفّض الجرعة أو أوقف مؤقتاً حتى يتحسّن، ثم أعد البدء.

AMT المشترك — المدرّرات العروية وربطات البوتاسيوم

الجرعة الديناميكية الفردية للمدرّرات العروية حسب حالة الحجم موصى بها في مرضى قصور القلب مع علامات/أعراض احتقان لتخفيف الأعراض وتحسين سعة الجهد وتقليل خطر الاستشفاء

Class ILOE A

لا توجد تجارب عشوائية كافية القوة تثبت أثر المدرّرات العروية على المراضة/الوفيات بمفردها، لكن كل دراسات العلاج المُعدِّل للمرض أُجريت مع استخدام خلفي واسع للمدرّرات — لذا التوصية بقيت بمستوى دليل A رغم غياب تجربة مخصصة، لاعتبارات أخلاقية (لا يمكن حرمان مريض محتقن من مدرّر لأغراض بحثية).

⚠️ تجنّب الثيازيدات المزمنة في المرضى المستقرين الاستخدام المزمن لمدرّرات الثيازيد في المرضى المستقرين قد يُسبب اضطرابات كهرلية شديدة قد لا تُكتشف في العيادة الخارجية — يُفضَّل الاقتصار على الجرعة الأدنى الكافية من المدرّر العروي للحفاظ على سواء الحجم.

ربطات البوتاسيوم (paتيرومير وصوديوم زركونيوم سيكلوسيليكات): تساعد على استمرار أو تصعيد ACEi/ARNI/ARB وMRA عبر تفادي فرط البوتاسيوم، لكن لا توجد توصية رسمية بعد لعدم كفاية الدليل على تحسين النتائج السريرية — بل أظهرت REALIZE-K إشارة نحو مزيد من تدهور قصور القلب مع صوديوم زركونيوم سيكلوسيليكات مقارنة بالغفل (دون قوة إحصائية كافية).

FMT الكامل لـ HFrEF — العلاج الرباعي (EF < 50% الآن)

تعديل الجهاز الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيروني، الجهاز الودي، وتثبيط SGLT2 يُحسّن البقيا ويقلّل الاستشفاء والأعراض. لا يوجد دليل من تجربة عشوائية واحدة قارنت مباشرة بين استراتيجيات التسلسل المختلفة لذلك لا توصية رسمية محدَّدة بشأن عدد الأدوية التي تُبدأ دفعة واحدة أو ترتيب تقديمها.

📌 الاتجاه المتنامي: البدء المتزامن بدل التسلسلي الأسلوب التسلسلي التقليدي (دواء ثم آخر بعد أسابيع) بطيء ويؤخر وصول المريض للفائدة الكاملة. تجربة STRONG-HF أثبتت أمان وفعالية استراتيجية الرفع السريع والمكثف للجرعات (بمتابعة لصيقة تشمل الضغط والنبض والكرياتينين والبوتاسيوم وNT-proBNP) — رغم محدوديات تشمل انتقاء المرضى حسب مستوى NT-proBNP وضعف العلاج بالمجموعة الضابطة. الاتجاه العام الآن يفضّل البدء المتزامن لعدة أدوية عندما يسمح الوضع السريري، مع حجز الأسلوب التدريجي الأكثر تحفظاً لفئات محددة عالية الخطورة: eGFR منخفض، انخفاض ضغط الدم، أو تاريخ فرط بوتاسيوم الدم.

الإجماع العملي: الأربعة يمكن أن تبدأ معاً بتفاوتات فردية حسب التقييم السريري، بمجرد تأكيد تشخيص HFrEF — ثم تُرفَع الجرعات تدريجياً كل 1-2 أسبوع نحو الجرعة الهدف (انظر التوصية أدناه)، بدل الانتظار لإكمال جرعة دواء واحد قبل البدء بالتالي.

🆕 رفع جرعات FMT تدريجياً كل 1-2 أسبوع، بالاسترشاد بالأعراض والعلامات الحيوية والفحوص المخبرية، للوصول للجرعات الهدف المثبتة فعاليتها بالتجارب العشوائية، موصى به لتقليل خطر الاستشفاء والوفاة

Class ILOE C

حاصر بيتا موصى به في مرضى HFrEF العرضيين المستقرين لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة

Class ILOE A

ACEi أو ARNI موصى به في مرضى HFrEF العرضيين لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة

Class ILOE A

التحوّل من ACEi أو ARB إلى ARNI موصى به في مرضى HFrEF العرضيين لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة

Class ILOE B1

ARB موصى به إن تعذّر تحمّل ACEi أو ARNI لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة القلبية الوعائية

Class ILOE A

📌 لا دراسة عشوائية كبرى خُصِّصت حصراً لمجال EF 41-49% رغم اندماج هذه الفئة ضمن HFrEF، لا يوجد RCT كبير أُجري حصراً عليها — لكن الأدلة الفرعية (subgroup) تشير إلى استجابة مشابهة لـFMT كما في EF<40%، وهذا مبرر التوسيع.

جدول الجرعات المرجعية — جرعات الأدوية المثبتة في التجارب العشوائية

الدواء	جرعة البدء	الجرعة الهدف
مثبطات الإنزيم المحوِّل (ACE-Is)
كابتوبريل (Captopril)^a	6.25 ملغ ثلاث مرات يومياً	50 ملغ ثلاث مرات يومياً
إينالابريل (Enalapril)	2.5 ملغ مرتين يومياً	10-20 ملغ مرتين يومياً
ليزينوبريل (Lisinopril)^b	2.5-5 ملغ يومياً	20-35 ملغ يومياً
راميبريل (Ramipril)	1.25-2.5 ملغ مرتين يومياً	5 ملغ مرتين يومياً
تراندولابريل (Trandolapril)^a	0.5 ملغ يومياً	4 ملغ يومياً
مثبطات النيبريليسين والمستقبلات (ARNI)
ساكوبيتريل-فالسارتان (Sacubitril–valsartan)	49/51 ملغ مرتين يومياً^c	97/103 ملغ مرتين يومياً
حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)
كانديسارتان (Candesartan)	4 ملغ يومياً	32 ملغ يومياً
لوسارتان (Losartan)	(12.5) 25-50 ملغ يومياً	150 ملغ يومياً
فالسارتان (Valsartan)	40 ملغ مرتين يومياً	160 ملغ مرتين يومياً
حاصرات بيتا (Beta-blockers)
بيسوبرولول (Bisoprolol)	1.25 ملغ يومياً	10 ملغ يومياً
كارفيديلول (Carvedilol)	3.125 ملغ مرتين يومياً	25 ملغ مرتين يومياً^d
ميتوبرولول سكسينات (CR/XL)	12.5-25 ملغ يومياً	200 ملغ يومياً
نيبيفولول (Nebivolol)^e	1.25 ملغ يومياً	10 ملغ يومياً
مضادات مستقبلات المعدنيات القشرية (MRAs)
ستيرويدية (Steroidal)
إبلرينون (Eplerenone)	25 ملغ يومياً	50 ملغ يومياً
سبيرونولاكتون (Spironolactone)	12.5-25 ملغ يومياً^f	50 ملغ يومياً
غير ستيرويدية (Non-steroidal)
فنرينون (Finerenone)	10-20 ملغ يومياً^g	20-40 ملغ يومياً^g
مثبطات SGLT2 (SGLT2-Is)
داباغليفلوزين (Dapagliflozin)	10 ملغ يومياً	10 ملغ يومياً
إمباغليفلوزين (Empagliflozin)	10 ملغ يومياً	10 ملغ يومياً
أدوية أخرى (Other agents)
ديجوكسين (Digoxin)^h	62.5 ميكروغرام يومياً	250 ميكروغرام يومياً
ديجيتوكسين (Digitoxin)^h	0.07 ملغ يومياً	0.1 ملغ يومياً
إيفابرادين (Ivabradine)	5 ملغ مرتين يومياً	7.5 ملغ مرتين يومياً
فيريسيغوات (Vericiguat)	2.5 ملغ يومياً	10 ملغ يومياً
هيدرالازين/إيزوسوربيد دينيترات (Hydralazine/ISDN)	37.5 ملغ / 20 ملغ ثلاث مرات يومياً	75 ملغ / 40 ملغ ثلاث مرات يومياً

يعرض الجدول جرعات البدء والجرعات الهدف لـFMT وAMT.
^a مثبط ACE مستمدّة جرعته الهدف من تجارب ما بعد احتشاء العضلة القلبية.
^b دواء ثبت أن جرعة أعلى منه تقلل المراضة/الوفيات مقارنة بجرعة أقل من الدواء نفسه، لكن لا توجد تجربة عشوائية مضبوطة بدواء وهمي كافية، والجرعة المثلى غير مؤكدة.
^c قد تُستخدم جرعة بدء أقل اختيارياً: 24/26 ملغ مرتين يومياً لمن لديهم قصة هبوط ضغط عرضي، أو لم يتلقوا ACE-I سابقاً، أو eGFR بين 30 و60 مل/د/1.73م².
^d يمكن إعطاء جرعة قصوى 50 ملغ مرتين يومياً للمرضى الذين يزيد وزنهم على 85 كغ.
^e علاج لم يثبت أنه يقلل الوفاة القلبية الوعائية أو الوفاة لأي سبب في قصور القلب (أو ثبت أنه غير أدنى من علاج يفعل ذلك).
^f جرعة بدء اختيارية 12.5 ملغ حين تستدعي حالة الكلية أو فرط بوتاسيوم الدم الحذر.
^g تختلف جرعتا البدء والهدف للفنرينون حسب eGFR: 10-20 ملغ إن كان eGFR ≤ 60 مل/د/1.73م²؛ و20-40 ملغ إن كان eGFR > 60.
^h يُعايَر الديجوكسين/الديجيتوكسين بحسب مستوياتهما في البلازما.

الأدوية الإضافية (AMT) في HFrEF

غليكوزيد قلبي (ديجوكسين أو ديجيتوكسين) ينبغي النظر فيه في مرضى HFrEF العرضيين مع EF ≤ 40%، رغم FMT الأمثل، لتقليل خطر دخول المستشفى

Class IIaLOE B1

🆕 توصية معدَّلة عن 2021 (كانت IIb B) الترقية إلى IIa B1 مبنية على دراسة DIGIT-HF (ديجيتوكسين) التي أظهرت انخفاضاً معنوياً في مركّب الوفاة/الاستشفاء (39.5% مقابل 44.1%؛ HR 0.82).

إيفابرادين ينبغي النظر فيه في مرضى HFrEF العرضيين، EF ≤ 35%، نظم جيبي، معدل قلب راحة >70 نبضة/دقيقة، على أعلى جرعة متحمَّلة من ACEi/ARNI وMRA وSGLT2i وحاصرات بيتا

Class IIaLOE B1

إيفابرادين ينبغي النظر فيه في مرضى HFrEF العرضيين، EF ≤ 35%، نظم جيبي، غير القادرين على تحمّل حاصر بيتا، على أعلى جرعة متحمَّلة من ACEi/ARNI وMRA، لتقليل خطر دخول المستشفى أو الوفاة القلبية الوعائية

Class IIaLOE C

فيريسيغوات قد يُنظر فيه في مرضى HFrEF العرضيين مع EF < 45% رغم FMT الأمثل لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة القلبية الوعائية

Class IIbLOE B1

دراسة VICTOR الحديثة كانت محايدة على المركّب الأساسي (الوفاة القلبية الوعائية أو الاستشفاء) في مرضى FMT معاصر مستقرين — لكن التحليلات المجمّعة مع VICTORIA لا تزال تدعم فائدة عبر مدى HFrEF الأوسع.

هيدرالازين ونترات ثنائية الإيزوسوربيد ينبغي النظر فيها في المرضى ذوي الأصول الأفريقية المصرّحين ذاتياً مع HFrEF عرضي EF ≤ 40% فوق FMT الأمثل

Class IIaLOE B2

هيدرالازين ونترات ثنائية الإيزوسوربيد قد تُنظر لمرضى HFrEF EF≤40% غير المتحملين لـARNI/ACEi/ARB

Class IIbLOE C

⚠️ ميسينتيف الميوسين القلبي (أوميكامتيف ميكاربيل) قلّل أحداث قصور القلب بشكل متواضع في GALACTIC-HF لكن بلا فائدة معنوية على الوفيات — الدواء غير معتمد حالياً للاستخدام السريري في قصور القلب.

العلاج الدوائي لـ HFpEF

FMT في HFpEF يقتصر على MRA و SGLT2i (القسم الأول أعلاه). مرضى HFpEF أكبر سناً، وأكثر أنوثة، وأثقل عبئاً بالمصاحبات (رجفان أذيني، كلية مزمنة، سمنة، سكري) — لذا العلاج غالباً موجَّه للمسببات والمصاحبات بقدر ما هو موجَّه للفينوتيب نفسه.

ACEi/ARB/ARNI قد يُنظر فيها في مرضى HFpEF العرضيين لتقليل خطر دخول المستشفى

Class IIbLOE C

تحليل تلوي لدراستي PARADIGM-HF وPARAGON-HF أظهر فائدة لساكوبيتريل-فالسارتان مقارنة بفالسارتان في مرضى EF أقل من 60-65% تقريباً — ما يجعل ARNI خياراً معقولاً في الطرف الأدنى من مجال HFpEF تحديداً، رغم عدم بلوغ الدلالة الإحصائية في PARAGON-HF بمفردها.

✅ سيماغلوتيد وتيرزيباتيد — إضافة جديدة مهمة في مرضى HFpEF مع سمنة (بصرف النظر عن وجود سكري)، حسّنت هذه الأدوية جودة الحياة إضافة لخفض الوزن (تفاصيل كاملة في الجزء السادس ضمن قسم السمنة).

قصور القلب المتحسّن (HFimpEF) — الحفاظ على العلاج مدى الحياة

استمرار FMT على أعلى جرعة متحمَّلة موصى به في كل مرضى قصور القلب، بمن فيهم من أصبحوا بلا أعراض أو تحسّن EF لديهم، لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة

Class ILOE C

السحب التدريجي لـFMT تحت مراقبة سريرية ومخبرية وتصويرية متكررة قد يُنظر فيه في مرضى مختارين بعناية شديدة، بلا أعراض، مع تطبيع كامل لوظيفة وحجوم البطين الأيسر والببتيدات الطبيعية بعد علاج سبب عكوس واضح، لمراعاة رغبة المريض

Class IIbLOE C

🚨 لماذا هذا القرار خطير سريرياً؟ دراسة TRED-HF: 40% من المرضى انتكسوا خلال 6 أشهر من سحب العلاج التدريجي. الشفاء الظاهري في معظم الحالات هو "هدأة" (Remission) وليس شفاء حقيقياً يستمر بلا دواء. القرار بالسحب يجب أن يكون استثناءً نادراً، بطلب من المريض، وتحت مراقبة لصيقة جداً.

حالات قصور القلب العكوس فعلياً (مثل متلازمة تاكوتسوبو، قصور مرتبط بعدم انتظام النظم، أو التهاب عضلة القلب) هي السياق الوحيد المعقول للتفكير بالسحب — وحتى فيها، غالباً ما تستدعي المصاحبات المرافقة الاستمرار بـFMT على أي حال.

📋

جدول توصيات موجز — العلاج الدوائي FMT و AMT

الفئة	التوصية	الدرجة
FMT مشترك كل EF	SGLT2i (داباغليفلوزين أو إمباغليفلوزين) في كل مريض قصور قلب عرضي بغض النظر عن EF	I A
FMT مشترك كل EF	🆕 MRA (ستيرويدية لـHFrEF، ستيرويدية أو غير ستيرويدية لـHFpEF) بغض النظر عن EF	I A
AMT مشترك	الجرعة الديناميكية الفردية للمدرّرات العروية عند وجود احتقان	I A
FMT الرباعي HFrEF	حاصر بيتا في HFrEF العرضي المستقر	I A
	ACEi أو ARNI في HFrEF العرضي	I A
	التحوّل من ACEi أو ARB إلى ARNI	I B1
	ARB عند عدم تحمّل ACEi أو ARNI	I A
AMT إضافي HFrEF	غليكوزيد قلبي (ديجوكسين/ديجيتوكسين) مع EF≤40% رغم FMT الأمثل (ترقية من IIb B)	IIa B1
	إيفابرادين مع EF≤35%، نظم جيبي، معدل قلب راحة >70	IIa B1
	فيريسيغوات مع EF<45% رغم FMT الأمثل	IIb B1
	هيدرالازين/نترات في المرضى ذوي الأصول الأفريقية EF≤40% فوق FMT الأمثل	IIa B2
	هيدرالازين/نترات عند عدم تحمّل ARNI/ACEi/ARB	IIb C
HFpEF	🆕 ACEi/ARB/ARNI في HFpEF العرضي لتقليل خطر الاستشفاء	IIb C
HFimpEF EF متحسّن	🆕 استمرار FMT على أعلى جرعة متحمَّلة حتى مع تحسّن EF أو زوال الأعراض	I C
HFimpEF EF متحسّن	🆕 السحب التدريجي لـFMT تحت مراقبة لصيقة في حالات مختارة بعناية شديدة	IIb C

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث

MRA و SGLT2i أصبحا Class I A لكل مرضى قصور القلب بغض النظر عن EF — هذا يشمل HFpEF كاملاً
FMT الكامل لـHFrEF (ARNI/ACEi/ARB + BB + MRA + SGLT2i) يمكن بدؤه معاً دون ترتيب مُلزم
الغليكوزيدات القلبية ترقّت من IIb B إلى IIa B1 استناداً على DIGIT-HF
ARNI معقول في HFpEF خصوصاً بالطرف الأدنى من مجال EF (حتى IIb C فقط)
لا يوجد دليل يفضّل ترتيباً معيناً لبدء الأدوية الأربعة في HFrEF — البدء المتزامن مقبول
استمرار FMT مدى الحياة إلزامي حتى بعد تحسّن EF أو زوال الأعراض — السحب استثناء نادر جداً
الجرعة الديناميكية الفردية للمدرّرات العروية هي المعيار، وليست جرعة ثابتة

← الجزء السابق

الوقاية — المرحلتان A و B

الجزء التالي ←

الأجهزة وقصور القلب المتقدم