HF 2026 — الجزء الرابع: الأجهزة وقصور القلب المتقدم

مزيل الرجفان القابل للزرع (ICD)

ICD موصى به للوقاية الثانوية في الناجين من سكتة قلبية بسبب عدم انتظام بطيني، أو تسرّع بطيني عرضي مستدام، بغض النظر عن EF، إن كان متوقَّعاً بقاؤهم أكثر من سنة بحالة وظيفية جيدة

Class ILOE A

ICD موصى به للوقاية الأولية في مرضى HFrEF عرضي (NYHA II-III) من مُسبِّب إقفاري، مع EF ≤ 35% رغم ≥3 أشهر من FMT الأمثل، ومتوقَّع بقاؤهم أكثر من سنة بحالة وظيفية جيدة (وليس خلال أول 40 يوماً بعد الاحتشاء)

Class ILOE B1

ICD ينبغي النظر فيه للوقاية الأولية في مرضى HFrEF عرضي (NYHA II-III) من مُسبِّب غير إقفاري، بنفس معايير EF والمدة والحالة الوظيفية أعلاه

Class IIaLOE B1

📌 توقيت التقييم — لا تسرع بالزرع يجب الانتظار ≥3 أشهر من FMT الأمثل (وأحياناً أطول بعد احتشاء حاد أو تشخيص اعتلال عضلة قلبية حديث) قبل تقييم EF للوقاية الأولية — لأن نسبة معتبرة من المرضى تتحسن EF لديهم كفاية لعدم الحاجة للجهاز.

📌 ICD تحت الجلد (S-ICD) — ملاحظة بلا درجة توصية لا توجد في توصيات 2026 توصية مصنَّفة خاصة بـS-ICD. يذكر النص أن سلكه خارج الأوعية فلا يتعرض لعدوى داخل الأوعية، فهو جذاب عند صعوبة الوصول الوريدي أو ارتفاع خطر العدوى، وهو مقارن للـICD عبر الوريد من حيث الفعالية ومعدل الاختلاطات والصدمات غير المناسبة. لكنه لا يعالج بطء القلب (عدا التحفيز بعد الصدمة) ولا يوفر تحفيزاً مضاداً للتسرّع (ATP).

قرار مشترك بين المريض وطبيب قلب متمرّس بالأجهزة ينبغي النظر فيه قبل كل استبدال لمولّد ICD، للتأكد من أن ميزان الفائدة/الخطر لا يزال يرجّح الاستمرار بالجهاز

Class IIaLOE C

مزيل الرجفان القابل للارتداء قد يُنظر فيه لفترة محدودة في مرضى مختارين بخطورة عالية لعدم انتظام بطيني مهدد للحياة، عندما يكون ICD الدائم غير مناسب مؤقتاً (مثل الفترة المبكرة بعد الاحتشاء أو التهاب عضلة القلب الحاد)

Class IIbLOE C

زرع ICD للوقاية الأولية غير موصى به خلال أول 40 يوماً بعد الاحتشاء، لأن الزرع بهذه الفترة لا يُحسّن الإنذار

Class IIILOE B1

زرع ICD غير موصى به في مرضى NYHA IV بأعراض شديدة معندة على العلاج الدوائي، إلا إن كانوا مرشحين لـCRT أو جهاز مساعدة بطيني أو زرع قلب

Class IIILOE C

🆕 علاج إعادة التزامن القلبي (CRT)

CRT موصى به في مرضى HFrEF EF ≤ 35%، حصار غصن أيسر، QRS ≥ 150 مللي ثانية، نظم جيبي، رغم FMT الأمثل، لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة

Class ILOE A

CRT ينبغي النظر فيه في مرضى HFrEF عرضي، EF ≤ 35%، رغم FMT الأمثل، بنظم جيبي مع حصار غصن أيسر (LBBB) ومدة QRS ‏130-149 مللي ثانية، لتحسين الأعراض وتقليل المراضة والوفاة

Class IIaLOE C

CRT ينبغي النظر فيه في مرضى HFrEF عرضي، EF ≤ 35%، رغم FMT الأمثل، بنظم جيبي بلا حصار غصن أيسر (non-LBBB) ومدة QRS ≥ 150 مللي ثانية، لتحسين الأعراض وتقليل المراضة والوفاة

Class IIaLOE C

CRT قد يُنظر فيه في مرضى HFrEF عرضي، EF ≤ 35%، رغم FMT الأمثل، بنظم جيبي بلا حصار غصن أيسر (non-LBBB) ومدة QRS ‏130-149 مللي ثانية، لتحسين الأعراض وتقليل المراضة والوفاة

Class IIbLOE C

CRT غير موصى به في مرضى QRS < 130 مللي ثانية بلا استطباب للتحفيز البطيني بسبب حصار AV عالي الدرجة

Class IIILOE A

        🚨 تغيير مهم — تراجع من Class I إلى IIa
        توصية "CRT بدل تحفيز البطين الأيمن التقليدي" في مرضى استطباب لحصار AV مع EF منخفض تراجعت من Class I A في 2021 إلى Class IIa B1 في 2026. وتعكس الصياغة الجديدة أن الاستطباب يخص حصار AV عالي الدرجة أياً كان NYHA أو عرض QRS، وأن الهدف أصبح تقليل خطر دخول المستشفى والوفاة (بدل المراضة فقط).
      

الترقية إلى CRT ينبغي النظر فيها في مرضى EF ≤ 35% ممن زُرع لهم جهاز تنظيم تقليدي أو ICD ثم تدهور قصور القلب لديهم رغم FMT الأمثل مع نسبة تحفيز بطيني أيمن كبيرة، لتقليل خطر دخول المستشفى أو الوفاة

Class IIaLOE B1

تتراوح نسبة قصور القلب المُحدَث بالتحفيز البطيني الأيمن بين 5.9% و39% بحسب التعريف. وفي تجربة BUDAPEST-CRT Upgrade (أول تجربة عشوائية، 360 مريضاً فقط) خفضت الترقية إلى CRT-D الوفاة والاستشفاء بسبب قصور القلب لدى من لديهم عبء تحفيز أيمن ≥ 20% وQRS ≥ 150 مللي ثانية (HR 0.27؛ P < .001)، ولذلك يُنظر في الترقية لدى هؤلاء المرضى.

CRT، بدلاً من تحفيز البطين الأيمن، ينبغي النظر فيه في مرضى HFrEF أياً كان تصنيف NYHA أو عرض QRS ممن لديهم استطباب للتحفيز البطيني بسبب حصار AV عالي الدرجة، لتقليل خطر دخول المستشفى والوفاة 🔻 توصية معدَّلة — كانت I A في 2021 (لتقليل المراضة، وتشمل مرضى الرجفان الأذيني)

Class IIaLOE B1

🆕 مراجعة نسبة تحفيز البطين الأيمن (RV pacing burden) ينبغي النظر فيها في كل مرضى الأجهزة القابلة للزرع (CIED) الذين يظهرون قصور قلب مستجد أو متدهور (EF منخفضة)

Class IIaLOE C

🆕 البدء بـFMT والتخطيط لزرع CRT بشكل متزامن قد يُنظر فيه في مرضى HFrEF عرضي مع حصار غصن أيسر وQRS ≥ 150ms وEF ≤ 35%، لتحسين الأعراض وتقليل المراضة والوفاة، مع إعادة تقييم EF قبل زرع CRT. ويمكن التخطيط المبكر لـCRT حتى قبل اكتمال رفع جرعات FMT عند عدم وجود سبب آخر للقصور سوى خلل التوصيل مع احتمال ضعيف لتحسن EF

Class IIbLOE C

خوارزمية اتخاذ قرار CRT

HFrEF مع EF ≤ 35%

↓

رفع جرعات FMT لأعلى مستوى متحمَّل

↓

إعادة قياس EF — هل ما زال ≤ 35%؟

↓ نعم

مدة وشكل QRS؟

≥150msحصار غصن أيسر (LBBB) ← CRT (Class I)

≥150msبلا حصار غصن أيسر ← CRT (Class IIa)

130-149msمع حصار غصن أيسر ← CRT (Class IIa)

130-149msبلا حصار غصن أيسر ← CRT (Class IIb)

<130msبلا استطباب تحفيز لحصار AV ← CRT (Class III)

عوامل إضافية تدخل بالقرار: تفضيل المريض، العمر، الهشاشة والمصاحبات، خطر الاختلاطات، وصعوبة الوصول الوريدي

🆕 تحفيز جهاز النقل (Conduction System Pacing - CSP)

تقنية ناشئة تشمل تحفيز الحزيمة الأمامية اليسرى (LBBAP) وتحفيز حزمة هيس (HBP)، تهدف لتحقيق تفعيل بطيني أكثر فيزيولوجية من CRT التقليدي أو التحفيز الأيمن. أشارت إليها فرقة العمل بوضوح كتقنية واعدة بديلة، لكن لم تصدر بعد توصية رسمية مصنّفة (Class) إذ لا توجد تجربة عشوائية قيّمت نتائجها المتمحورة حول المريض أو سلامتها طويلة الأمد في HFrEF. ولا يمكن حالياً إصدار توصيات بشأنها، ويُقدَّر أن قناة ضغط الحزيمة اليسرى قد تكون بديلاً ممكناً عند صعوبة زرع CRT التقليدي.

قصور القلب المتقدم (Stage D) — التعريف ومعايير الإحالة

يمرّ كثير من مرضى قصور القلب إلى مرحلة قصور القلب المتقدم (Stage D)، وتتميّز بأعراض شديدة مستمرة ودلائل موضوعية على الخلل القلبي رغم العلاج الأمثل. كانت نسبة 5.1%–7.7% من مرضى قصور القلب في هذه المرحلة، وإنذار المرضى المعالَجين دوائياً سيئ: وفيات السنة الأولى > 40%. وانخفاض LVEF الشديد شائع لكنه ليس شرطاً للتشخيص، إذ قد يتطور القصور المتقدم في HFpEF أو في أي اضطراب بنيوي آخر.

معايير تعريف قصور القلب المتقدم

يجب توفّر كل المعايير التالية رغم FMT وAMT وGDIT:

#	المعيار
1	أعراض شديدة ومستمرة لقصور القلب (NYHA III أو IV)
2	خلل قلبي شديد يُعرَّف بواحد على الأقل مما يلي: LVEF ≤ 30% قصور معزول في البطين الأيمن (مثل ARVC) شذوذات صمامية شديدة غير قابلة للعمل الجراحي شذوذات خلقية شديدة غير قابلة للعمل الجراحي ارتفاع مستمر (أو متزايد) في BNP أو NT-proBNP مع خلل انبساطي شديد في البطين الأيسر أو شذوذات بنيوية (أي HFpEF^a، أو اعتلالات العضلة الضخامية أو التقييدية)
3	نوبات احتقان رئوي أو جهازي تتطلب جرعات عالية من المدرّرات الوريدية (أو تراكيب مدرّرات)، أو اضطرابات نظم خبيثة سببت ≥ 2 زيارة غير مخطَّطة أو دخول للمستشفى خلال آخر 12 شهراً، أو ≥ 1 نوبة نتاج منخفض تطلبت مقويات أو أدوية فعّالة وعائياً
4	ضعف شديد في القدرة على الجهد: عدم القدرة على الجهد، أو مسافة اختبار المشي 6 دقائق < 300 م، أو pVO₂ < 12-14 مل/كغ/د^b، أو < 50% من القيمة المتوقعة، ويُقدَّر أنه ذو منشأ قلبي

^a انظر جدول معايير الإيكو لـHFpEF في الجزء الأول. ^b عتبة 12 مل/كغ/د تخص المرضى الذين يتلقون حاصرات بيتا. AMT: العلاج الدوائي الإضافي · FMT: العلاج الدوائي الأساسي · GDIT: العلاج التداخلي الموجَّه بالغايدلاين · ARVC: اعتلال عضلة البطين الأيمن اللانظمي.

الإحالة والتنظيم والرعاية المصاحبة

التقييم المبكر للمخاطر والإحالة في الوقت المناسب إلى مركز قصور قلب متقدم حاسمان لتحسين النتائج؛ والتقييم المنهجي باستخدام "قاعدة الثلاثة" أو "I NEED HELP" ضروري للإحالة المبكرة.
اختبار الجهد القلبي الرئوي (CPET) وقسطرة القلب اليمنى (RHC) أداتان أساسيتان لتقسيم المخاطر وتقييم الأهلية.
النساء ومجموعات الأقليات الاجتماعية الثقافية أقل احتمالاً لتلقي الدعم الميكانيكي وزرع القلب لأسباب لا تفسرها العوامل الطبية أو المحددات الاجتماعية للصحة، وتستحقان انتباهاً إضافياً للإحالة في الوقت المناسب والتواصل مع المريض.
نموذج تنظيمي بين مراكز بمستويات مختلفة من التعقيد قائم على شبكة "المحور والأطراف" (Hub and Spoke) أساسي لحسن إدارة المرضى،.
المرضى الذين لديهم موانع للدعم الميكانيكي أو الزرع يتلقون الرعاية اللطيفة. ويُناقَش التخطيط المسبق للرعاية مع كل مرضى القصور المتقدم أياً كانت استراتيجية العلاج.
الهشاشة وسوء التغذية وهزال القلب (cachexia) وفقدان العضلات (sarcopenia) شائعة جداً في القصور المتقدم وترتبط بزيادة خطر الوفاة؛ وعند تقييم الهشاشة يجب تحديد هل هي ناتجة أساساً عن الحالة القلبية أم عن عوامل أخرى.

فرز وإحالة مرضى قصور القلب المتقدم في الوقت المناسب

أمل حياة محدود جداً أو ظروف ضعف جودة حياة قد تعيق المتابعة أو تُسوّئ الإنذار بعد زرع القلب أو LVAD؟ ^a

نعمإدارة وإعادة تقييم دورية بخدمة قصور القلب المحلية

↓ لا

NYHA III-IV رغم FMT وAMT وGDIT؟

نعمإحالة أو مناقشة مع مركز قصور قلب متقدم ^c (انظر خوارزمية علاج قصور القلب المتقدم)

↓ أم NYHA II؟

خطورة عالية وفق "قاعدة الثلاثة" أو معايير "I NEED HELP"؟ ^b

نعمإحالة أو مناقشة مع مركز قصور قلب متقدم ^c

لاإدارة وإعادة تقييم دورية بخدمة قصور القلب المحلية

AMT: العلاج الدوائي الإضافي · FMT: العلاج الدوائي الأساسي · GDIT: العلاج التداخلي الموجَّه بالغايدلاين · LVAD: جهاز مساعدة البطين الأيسر · QoL: جودة الحياة

^a قد يكون أمل الحياة المحدود بسبب أمراض مرافقة كبرى مثل السرطان، الخرف، أو الخلل النهائي غير العكوس في الأعضاء؛ ومن الحالات الأخرى التي قد تعيق المتابعة أو تُسوّئ الإنذار بعد المعالجة: الهشاشة (frailty)، الخلل المعرفي غير العكوس، الاضطراب النفسي، أو المشكلات النفسية الاجتماعية. ^b انظر جدول معايير الخطورة العالية أدناه لمعايير "قاعدة الثلاثة" و"I NEED HELP". ^c مركز يجري زرع LVAD و/أو زرع القلب.

معايير الخطورة العالية لقصور القلب المتقدم (إحدى المجموعتين على الأقل)

قاعدة الثلاثة (Rule of Three) — يكفي معيار واحد:

دخول للمستشفى بسبب قصور القلب مرتين أو أكثر (أو مرة واحدة تطلّبت مقويات وريدية) خلال آخر سنة

مقاومة على المدرّرات (استجابة ضعيفة رغم جرعات عالية)

عدم تحمّل الأدوية العصبية الهرمونية مع بدء متلازمة القلب-الكلية

معايير I NEED HELP — يكفي معيار واحد:

Inotropes — الحاجة لمقويات وريدية

NYHA — درجة III/IV مستمرة أو ببتيدات طبيعية مرتفعة باستمرار

End-organ — خلل وظيفي بعضو نهائي (كبد أو كلية)

EF — أقل من 20% أو ضعف شديد بوظيفة البطين الأيمن

Defibrillator — صدمات متكررة من ICD

HFH>1 — أكثر من دخول واحد بسبب قصور القلب

Escalating diuretics — تصعيد مستمر بجرعات المدرّرات

Low BP, high HR — ضغط دم منخفض ومعدل قلب مرتفع

Prognostic medication intolerance — عدم تحمّل أو حاجة لتخفيض أدوية FMT المحسّنة للإنذار

🆕 الاستشارة المبكرة مع مركز متخصص بقصور القلب المتقدم موصى بها فور ظهور مؤشرات قصور قلب متقدم، حتى قبل استنفاد كل الخيارات في المركز المُحيل، لتحسين النتائج وإتاحة خيارات العلاج المتقدم في وقتها المناسب

Class ILOE A

اختبار الجهد القلبي الرئوي (CPET) موصى به كجزء من تقييم أهلية الزرع أو الدعم الميكانيكي الدائم

Class ILOE C

قسطرة القلب اليمنى موصى بها كجزء من تقييم أهلية الزرع أو الدعم الميكانيكي الدائم

Class ILOE C

⚠️ الإحالة المتأخرة قاتلة التأخر في الإحالة لمركز متخصص هو من أهم أسباب سوء النتائج في قصور القلب المتقدم — الزرع والدعم الميكانيكي يفقدان فعاليتهما كلما تدهورت وظائف الأعضاء الأخرى (كلية، كبد) بشكل لا رجعة فيه.

العلاج الدوائي وبدائل الكلية — اعتبارات خاصة بالمرحلة المتقدمة

ينبغي بذل كل جهد لبلوغ الجرعات الهدف لـFMT عند جميع المرضى، لكن مرضى القصور المتقدم ممثَّلون تمثيلاً ناقصاً في التجارب العشوائية، ويصل معظمهم إلى مرحلة يلزم فيها خفض أو إيقاف الأدوية العصبية الهرمونية بسبب عدم التحمل المتزايد. ورغم غياب الدليل، من المعقول إجراء تعديلات فردية على FMT وAMT: فمثلاً في مريض بهبوط ضغط وعبء اضطراب نظم عالٍ يمكن خفض جرعة ACE-I لإعطاء الأولوية لحاصرات بيتا؛ أما في مريض بنقص تروية وحجم ضربة منخفض باستمرار رغم العلاج فقد تكون الخطوة الأولى خفض أو إيقاف حاصرات بيتا للحفاظ على النتاج القلبي. وفي هذه الحالات قد يكون الأميودارون أفضل تحملاً من حاصرات بيتا عند حدوث اضطراب النظم. والأهم أن أي خفض تدريجي يستدعي التواصل مع مركز قصور قلب متقدم أو الإحالة إليه إن لم توجد موانع مطلقة للدعم الميكانيكي أو الزرع، ولا يجوز أن يؤخر تطبيق AMT الإحالة المبكرة.

المقويات: عند وجود علامات نقص التروية قد تحسّن المقويات المؤشرات الهيموديناميكية وتزيد النتاج القلبي وتروية الأطراف، وقد تقلل الاحتقان عند عدم كفاية استجابة المدرّرات. وتُستخدم غالباً لتقييم عكوسية الخلل بالأعضاء النهائية في مرحلة فرز الدعم الدائم أو الزرع، أو للحفاظ على النتاج القلبي ريثما يتوفر أحدهما، ويمكن استخدامها كعلاج تلطيفي للأعراض عند من لا خيارات علاجية أخرى لديهم. لكنها قد تفاقم أو تسبب إقفار العضلة القلبية و/أو اضطرابات نظم سريعة، فتُستخدم بأقل جرعة مطلوبة ولأقصر مدة ممكنة.

الكلية والمدرّرات: يميّز خلل الكلية ومقاومة مدرّر العروة غالباً مسار القصور المتقدم. يُستطبّ مضاعفة جرعة مدرّر العروة أو إعطاء مدرّر غير عروي بالتزامن. وعند عدم الاستجابة لاستراتيجيات المدرّرات يُنظر في العلاج ببدائل الكلية، والترشيح الفائق والديال البريتواني أشيع الطرق، رغم أن البيانات عن أثرها على النتائج السريرية غير حاسمة.

🆕 تخفيض الجرعة أو إيقاف حاصرات بيتا أو الإيفابرادين ينبغي النظر فيه في مرضى HFrEF متقدم مختارين مع دلائل نقص تروية الأعضاء رغم العلاج الأولي، لزيادة النتاج القلبي وتحسين الأعراض

Class IIaLOE C

🔁 المقويات المستمرة ينبغي النظر فيها في مرضى HFrEF متقدم مع نتاج قلبي منخفض ودلائل نقص تروية أو خلل في الأعضاء النهائية، كجسر للقرار (BTD) أو للزرع (BTT) أو جسر للدعم الميكانيكي الدائم، لزيادة النتاج القلبي وتحسين الأعراض (توصية معدَّلة — كانت IIb C في 2021 للمقويات و/أو المقبضات الوعائية كجسر)

Class IIaLOE C

العلاج ببدائل الكلية ينبغي النظر فيه في مرضى احتباس سوائل معند مع قصور كلوي نهائي، لتحسين الأعراض

Class IIaLOE C

الترشيح الفائق (Ultrafiltration) قد يُنظر فيه في احتباس سوائل معند لا يستجيب لتصعيد المدرّرات، لتقليل خطر إعادة الاستشفاء

Class IIbLOE C

🆕 الفحص النسيجي المرضي للنسيج القلبي المستأصل أثناء زرع LVAD أو زرع القلب ينبغي النظر فيه في مرضى قصور القلب غير الإقفاري، لتحديد تشخيص مسبّب قابل للعلاج أو لتسهيل فحص العائلة

Class IIaLOE C

الدعم الميكانيكي الدائم (durable MCS) والزرع القلبي

يُحدَّد توقيت واستطباب العلاجات المتقدمة بحسب أهداف المريض والأمراض المرافقة والحالة السريرية؛ وقد يُستطبّ العلاج الدوائي والدعم الميكانيكي المؤقت ريثما يتوفر الدعم الدائم أو الزرع. ويفيد تصنيف SCAI في تحديد المرضى الذين قد يستفيدون من الدعم المؤقت كجسر نحو العلاجات المتقدمة، بينما تصف ملامح INTERMACS الخصائص السريرية المرافقة للحاجة لها.

الدعم الميكانيكي المؤقت

يُستطبّ في مرضى مختارين لعكس نقص التروية والأكسجة الحرجين في الأعضاء النهائية ضمن الصدمة القلبية. هدفه دعم تروية الدماغ والأعضاء النهائية وعكس الحماض وفشل الأعضاء المتعدد، وتوفير الدعم ريثما يتضح مسار المريض: نحو تعافي العضلة القلبية، أو الانتقال إلى دعم دائم أو زرع، أو مسار تلطيفي. والعناية بمرضى الدعم المؤقت معقدة وتتطلب خبرة متخصصة، بما فيها استراتيجيات مسبقة لسحب الدعم عند غياب تعافٍ عصبي وقلبي ذي معنى. ويُنظر فيه عند INTERMACS 1 أو 2 كجسر للقرار أو للتعافي أو للدعم الدائم أو للزرع العاجل.

الدعم الميكانيكي الدائم

يُستطبّ لإطالة العمر وتحسين جودة الحياة في مرضى مختارين عندما لا يكفي FMT وGDIT، أو عندما لم يؤدِّ الدعم المؤقت إلى تعافٍ قلبي أو تحسّن سريري. وجهاز LVAD هو الأشيع والأوثق بفارق كبير؛ وفي حالات القصور ثنائي البطين أو الظروف التشريحية الخاصة يُستخدم أحياناً قلب اصطناعي كامل أو جهاز مساعدة ثنائي البطين قابل للزرع. وتُلخَّص إدارة المرشحين المحتملين لـLVAD أو الزرع في خوارزمية علاج القصور المتقدم أعلاه.

🌉 جسر للزرع (Bridge to Transplant)

مرضى مؤهلين للزرع مع تدهور متوقَّع أثناء الانتظار

🎯 علاج نهائي (Destination Therapy)

مرضى غير مؤهلين للزرع — LVAD كحل دائم

زرع القلب موصى به في مرضى قصور القلب المتقدم المختارين بعناية مع فشل FMT وGDIT وبغياب موانع مطلقة، لتحسين البقيا وجودة الحياة

Class ILOE C

الدعم الميكانيكي الدائم (LVAD) موصى به في مرضى HFrEF متقدم مختارين بعناية رغم FMT وGDIT، سواء كجسر للزرع، جسر للأهلية، جسر للتعافي، أو كعلاج نهائي، لتحسين الأعراض وتقليل خطر الوفاة (توصية معدَّلة — توحيد لتوصيتين منفصلتين IIa A/IIa B في 2021، بترقية إلى I C)

Class ILOE C

الأجهزة الحديثة أحادية التدفق المستمر (تدفق مغناطيسي معلَّق بالكامل) خفّضت معدلات الجلطات المضخية والسكتات بشكل كبير مقارنة بالأجيال السابقة، لكن النزف (خصوصاً الهضمي، المرتبط بمتلازمة فون ويلبراند المكتسبة) والعدوى المرتبطة بمنفذ السلك تبقيان اختلاطات رئيسية تستوجب متابعة متعددة التخصصات صارمة.

نتائج LVAD والمضاعفات

معدلات البقيا بعد سنتين مع أحدث أنواع LVAD مقاربة لما بعد زرع القلب. في تجربة MOMENTUM 3 (جهاز تدفق مستمر معلَّق مغناطيسياً بالكامل مقابل نوع سابق من LVAD) بلغت البقيا بعد سنتين وخمس سنوات 79% و58.4% على التوالي، وهي أعلى بكثير مما يُتوقع بالعلاج الدوائي في هذه الفئة، علماً أن > 85% من المرضى كانوا بمستوى INTERMACS 1-3 عند الزرع. ونتائج مماثلة وُصفت في المجموعات الواقعية الأوروبية والأمريكية الشمالية.
قد تؤثر الأحداث السلبية في جودة الحياة: جلطة المضخة أصبحت نادرة جداً، لكن عدوى منفذ السلك تبقى مشابهة للأجهزة الأقدم؛ وقد يسبب قصور القلب الأيمن واضطرابات النظم إعادة الاستشفاء. ويمكن تقليل النزف بتجنب مضادات الصفيحات إضافةً إلى مضادات التخثر. ويتوفر وثيقة إرشادية لدعم مقدمي الرعاية غير المتخصصين في LVAD خارج مركز الزرع.
تجربة REMATCH (قديمة) هي الوحيدة العشوائية التي قارنت LVAD كعلاج نهائي بالعلاج الدوائي الأمثل في القصور المتقدم؛ أظهرت وفيات أقل لأي سبب مع النوع القديم (HeartMate XVE)، لكن وفيات السنتين كانت عالية في الذراعين. وبدأت تجارب مستقبلية لدراسة الزرع المبكر لـLVAD مقابل العلاج الدوائي المطوَّل: Early-VAD وSweVAD وAMBU-VAD وTEAM-HF.
الفحص النسيجي لنسيج القلب بعد زرع LVAD أو الزرع قد يحدد أسباباً قابلة للعلاج أو وراثية لقصور القلب، وهو مفيد لفحص العائلة ولتحديد احتمال التعافي العضلي عند مرضى LVAD.

زرع القلب — معلومات أساسية

يبقى زرع القلب — رغم أنه لم يُقيَّم في تجارب عشوائية — المعيار الذهبي لعلاج القصور المتقدم في غياب الموانع. البقيا بعد سنة 80%–90% والبقيا الوسطية نحو 12.5 سنة، ويحسّن جودة الحياة والحالة الوظيفية بدرجة كبيرة. والتحدي الرئيس بعد الزرع هو الموازنة بين فعالية مثبطات المناعة وأعراضها الجانبية، ويبقى نقص المتبرعين العائق الأساس. وبدأت دول عدة برامج التبرع بعد الموت الدوراني (DCD) إضافة إلى الموت الدماغي (DBD) بنتائج متوسطة المدى مقارنة، فازداد عدد عمليات الزرع. ومع ذلك يبقى الانتقاء الدقيق للمتلقي ضرورياً بحسب العمر المتوقع قبل الزرع وبعده (المتأثر بحالة المريض قبل العملية وأمراضه المرافقة).

المرضى الأصغر من 65 سنة أنسب عادةً بسبب العمر المتوقع الأطول، لكن معظم البرامج تقبل حتى 70 سنة، ويُراعى العمر البيولوجي إضافةً إلى الزمني. كما تُراعى التعقيدات الجراحية (فتح قص سابق، تشعيع المنصف، أمراض القلب الخلقية عند البالغين). ومسار القرار بين الزرع وLVAD نادراً ما يكون مباشراً وهو فريد لكل مريض؛ وتتغير الأهلية مع الظروف والزمن. بعض المرضى الأصغر سناً يفضلون البقاء على LVAD مدة طويلة بدل الزرع الفوري لزيادة عدد سنوات الحياة المكتسبة، وتؤثر عوامل غير مرتبطة بالمريض (متوسط زمن الانتظار، خبرة المركز الجراحية، الموارد) في القرار.

تصنيف INTERMACS — توقيت الحاجة للدعم الميكانيكي

يوجّه هذا التصنيف قرار توقيت الزرع أو الدعم الميكانيكي الدائم حسب درجة الاستعجال:

#	الوصف	الإطار الزمني
1	صدمة قلبية حرجة — "Crash and burn": انخفاض ضغط مهدد للحياة رغم تصعيد المقويات؛ نقص تروية عضوي حرج مؤكَّد بالحماض/اللاكتات	خلال ساعات
2	تدهور تدريجي — "Sliding on inotropes": تدهور رغم المقويات الوريدية؛ تدهور وظيفة الكلية والتغذية وتوازن السوائل. يشمل أيضاً من لا يتحملون المقويات	خلال أيام قليلة
3	مستقر على مقويات أو معتمد عليها — "Dependent stability": مستقر على مقويات مستمرة أو دعم مؤقت، مع فشل متكرر بالفطام بسبب هبوط الضغط/مشكلات الكلية	اختياري: أسابيع إلى أشهر
4	أعراض راحة — "Frequent flyer": أعراض احتقان يومية رغم حالة حجم شبه طبيعية؛ حاجة متذبذبة وعالية للمدرّرات؛ خطر ضعف الالتزام	اختياري: أسابيع إلى أشهر
5	محصور بالمنزل — "Exertion intolerant": مرتاح بالراحة وبالأنشطة اليومية البسيطة، لا يستطيع أي نشاط آخر ويعيش داخل المنزل غالباً؛ قد يكون لديه احتباس سوائل معند وخلل كلوي	متغيّر: بحسب وظيفة الأعضاء والحالة التغذوية والهشاشة
6	محدود بالجهد — "Walking wounded": مرتاح بالأنشطة اليومية والبسيطة خارج المنزل لكنه يتعب بعد أول دقائق أي نشاط ذي معنى؛ بلا احتباس سوائل؛ يتطلب CPET لتأكيد الشدة	متغيّر: بحسب وظيفة الأعضاء والحالة التغذوية والهشاشة
7	NYHA III متقدم — "Placeholder": مرتاح مع جهد خفيف، بلا عدم استقرار سوائل حديث؛ قد لا يستوفي حالياً معايير الدعم الميكانيكي أو الزرع	غير مستطَب حالياً

يدعم تصنيف INTERMACS تقسيم المخاطر ويوجّه توقيت الدعم الميكانيكي الدائم أو زرع القلب. الدعم الميكانيكي المؤقت يُنظر فيه بمستويي INTERMACS 1 أو 2 كجسر للقرار أو التعافي أو الدعم الدائم أو الزرع العاجل. ADLs: الأنشطة اليومية.

علاج قصور القلب المتقدم

إدارة مريض قصور القلب المتقدم

↓

استشارة مركز قصور قلب متقدم Class I

↓ بحسب مستوى INTERMACS

INTERMACS 1دعم ميكانيكي مؤقت^a (Class IIa)

INTERMACS 2دعم ميكانيكي مؤقت^a (Class IIa) — أو مسار LVAD/زرع مباشرة

INTERMACS 3-4LVAD (BTT, DT, BTC, BTR) و/أو إدراج على قائمة الزرع (Class I)

INTERMACS >4تقييم الخطورة العالية^b: نعم ← مسار LVAD/الزرع · لا ← يمكن تأجيل العلاجات المتقدمة (زرع/LVAD) مع متابعة لصيقة جداً

↓ مآل الدعم الميكانيكي المؤقت

1استمرار تلف شديد غير عكوس بالأعضاء النهائية ← سحب الدعم الميكانيكي + رعاية تلطيفية

2تعافٍ قلبي وتعافي الأعضاء النهائية ← فطام من الدعم الميكانيكي + متابعة لصيقة جداً

3تعافي الأعضاء النهائية دون تعافٍ قلبي ← LVAD (BTT, DT, BTC, BTR) و/أو إدراج للزرع (Class I)

↓

التخطيط المسبق للرعاية والرعاية التلطيفية جزء من كل مراحل اتخاذ القرار والعلاج في قصور القلب المتقدم Class I

↓

مراعاة الأمراض المرافقة وموانع العلاجات المتقدمة لقصور القلب

BTC: جسر للأهلية · BTR: جسر للتعافي · BTT: جسر للزرع · DT: علاج نهائي · INTERMACS: سجل المساعدة الدورانية الميكانيكية · LVAD: جهاز مساعدة البطين الأيسر · MCS: الدعم الدوراني الميكانيكي · ARVC: اعتلال عضلة البطين الأيمن اللانظمي · CA: الداء النشواني القلبي · CMP: اعتلال عضلة القلب · HCM: اعتلال العضلة الضخامي

يقدّم الشكل إرشاداً لعلاج قصور القلب المتقدم بحسب الصورة السريرية، ويمكن تطبيقه على كل مرضى قصور القلب المتقدم المعرَّف بمعايير ESC/HFA، باستثناء العاصفة اللانظمية (arrhythmic storm) والذبحة المعندة؛ وتشمل الاستثناءات الأخرى: HCM، الداء النشواني القلبي CA، اعتلالات العضلة التقييدية الأخرى، ARVC، وأمراض القلب الخلقية عند البالغين. الألوان: الأخضر = Class I، الأصفر = Class IIa.
^a تُناقَش مع فريق الصدمة. ^b استشفاءات متكررة، فشل متدرّج في الأعضاء النهائية، احتقان معند، عدم القدرة على إجراء CPET أو pVO₂ < 12-14 مل/كغ/د أو < 50% من القيمة المتوقعة.

استطبابات وموانع زرع جهاز مساعدة البطين الأيسر (LVAD)

البند	التفاصيل
الاستطبابات^a	قصور قلب مع انخفاض شديد في LVEF ومعه واحد مما يلي: INTERMACS 1-2 مع تعافي عصبي وتعافي الأعضاء النهائية الأخرى، لكن دون تعافٍ قلبي تحت الدعم الميكانيكي المؤقت أو INTERMACS 2-4 أو أعراض وعلامات شديدة (NYHA III/IV؛ INTERMACS >4) رغم FMT وGDIT الأمثل، وواحد على الأقل مما يلي: عدم القدرة على الجهد بسبب قصور القلب، أو (إن أمكن إجراء CPET) pVO₂ < 12-14 مل/كغ/د و/أو < 50% من القيمة المتوقعة خلل في الأعضاء النهائية (تدهور وظيفة الكلية و/أو الكبد، ارتفاع ضغط رئوي من المجموعة 2، هزال قلبي cardiac cachexia) بسبب نقص التروية كما يدل عليه مؤشر قلبي ≤ 2 ل/د/م² رغم حالة حجم طبيعية (euvolaemic) أو احتباس سوائل معند على العلاج تكرار الاستشفاء بقصور القلب (HFH) خلال آخر 12 شهراً دون سبب مرسّب واضح
موانع الاستطباب المطلقة	خلل شديد في وظيفة البطين الأيمن رغم حالة حجم طبيعية مرض شديد غير عكوس في الأعضاء النهائية (الكلية و/أو الكبد) مرض عصبي شديد غير عكوس مرض رئوي شديد مانع لمضادات التخثر الفموية طويلة الأمد عدم الالتزام الدوائي و/أو محدّدات نفسية اجتماعية أخرى دعم اجتماعي غير كافٍ لضمان رعاية ملتزمة بها في العيادات الخارجية عدم استقرار نفسي يهدد المتابعة الصحيحة والنظام العلاجي المكثف بعد الزرع
موانع الاستطباب النسبية	السمنة أو سوء التغذية مرض عضلي هيكلي يعيق إعادة التأهيل الأورام الخبيثة (حسب نوعها والإنذار) مرض شرياني محيطي شديد عدوى جهازية تعاطي كحول أو مواد خلال آخر 6 أشهر، أو تدخين فعال خلل في الوظيفة المعرفية الهشاشة (Frailty)

^a يشمل تقييم الاستطباب في مركز الزرع تقييم شدة قصور القلب بقسطرة القلب اليمنى (RHC) و/أو اختبار الجهد القلبي الرئوي (CPET). pVO₂: ذروة استهلاك الأكسجين.

استطبابات وموانع زرع القلب

البند	التفاصيل
الاستطبابات^a	قصور قلب متقدم دون أي خيار علاجي آخر (باستثناء الدعم الميكانيكي الدائم كجسر للزرع BTT)
موانع مطلقة	عدم القدرة على الالتزام بالنظام العلاجي (مثل الخرف) أمراض مرافقة خطيرة ذات إنذار سيئ لا تتحسن بزرع القلب
موانع أخرى	عدوى فعالة^b مرض شرياني محيطي أو دماغي وعائي شديد ارتفاع المقاومة الوعائية الرئوية (إن كان غير عكوس دوائياً)^c سرطان^d خلل كبدي غير عكوس (تشمّع) أو خلل كلوي غير عكوس^e مرض جهازي متعدد الأعضاء BMI > 35 كغ/م² أو هزال شديد (cachexia) تعاطي كحول أو مواد، أو تدخين فعال خلال آخر 6 أشهر عدم استقرار نفسي دعم اجتماعي غير كافٍ لضمان رعاية ملتزمة بها في العيادات الخارجية

^a يشمل تقييم الاستطباب في مركز الزرع تقييم شدة قصور القلب بـ RHC و/أو CPET.
^b العدوى الفعالة مانع نسبي للزرع، لكن LVAD المصاب بالعدوى قد يكون استطباباً للزرع.
^c ينبغي النظر في LVAD كجسر للأهلية (BTC).
^d قد تكون بعض الحالات المنتقاة شديدة الانتقاء مؤهلة، وتُناقَش مع طبيب الأورام.
^e يمكن النظر في زرع مشترك قلب-كبد أو قلب-كلية.

الرعاية اللطيفة وإدارة الأعراض في قصور القلب المتقدم

الرعاية اللطيفة (Palliative Care) ليست حكراً على نهاية الحياة — بل جزء متكامل من رعاية قصور القلب المتقدم يهدف لتخفيف العبء العرضي (ألم، ضيق نفس، إعياء) وتحسين جودة الحياة بالتوازي مع العلاجات المُعدِّلة للمرض متى أمكن (انظر الجزء السادس لتفاصيل الفريق متعدد التخصصات والتخطيط المسبق للرعاية).

يُوصى بالتخطيط المسبق للرعاية بالتوازي مع علاجات القصور المتقدم لتحديد أهداف الرعاية وتحسين جودة الحياة على امتداد مسار المرض. وتركّز رعاية نهاية الحياة على تدبير الأعراض (ضيق النفس، الألم، القلق والاكتئاب) وراحة المريض والحفاظ على جودة حياته، برعاية شخصية رحيمة تشمل التواصل الواضح والقرار المشترك ودمج الرعاية اللطيفة أو رعاية المحتضرين لدعم المريض وأسرته. وقد يطلب مرضى الدعم الميكانيكي الدائم سحب العلاجات المُبقية على الحياة لعدم توافقها مع أهداف رعايتهم أو بسبب سوء جودة الحياة أو أمراض مرافقة خطيرة جديدة كالسرطان؛ وعندها يمكن إيقاف الجهاز بعد تقييم دقيق لرغبة المريض، على يد فريق متخصص أو تحت إشرافه، مع مراعاة القوانين الوطنية.

📌 مفهوم "الرعاية اللطيفة المتزامنة" (Concurrent Palliative Care) يمكن تقديم الرعاية اللطيفة جنباً إلى جنب مع علاجات نشطة مثل الدعم الميكانيكي أو حتى الزرع — وليس بالضرورة بديلاً عنها أو مرحلة لاحقة لها فقط.

📋

جدول توصيات موجز — الأجهزة وقصور القلب المتقدم

الفئة	التوصية	الدرجة
ICD	الوقاية الثانوية بعد سكتة قلبية أو تسرّع بطيني عرضي مستدام، بغض النظر عن EF	I A
	الوقاية الأولية في HFrEF عرضي (NYHA II-III) من مُسبِّب إقفاري، EF ≤ 35% رغم ≥3 أشهر FMT أمثل	I B1
	الوقاية الأولية بنفس المعايير من مُسبِّب غير إقفاري	IIa B1
	قرار مشترك مع طبيب متمرّس قبل كل استبدال لمولّد ICD	IIa C
	مزيل رجفان قابل للارتداء لفترة محدودة في حالات مختارة عالية الخطورة	IIb C
	غير موصى به للوقاية الأولية خلال أول 40 يوماً بعد الاحتشاء	III B1
	غير موصى به في NYHA IV معند إلا لمرشحي CRT/VAD/زرع	III C
CRT	EF ≤ 35%، حصار غصن أيسر، QRS ≥ 150ms، نظم جيبي، رغم FMT الأمثل	I A
	EF ≤ 35%، حصار غصن أيسر، QRS 130-149ms، نظم جيبي	IIa C
	EF ≤ 35%، بلا حصار غصن أيسر، QRS ≥ 150ms، نظم جيبي	IIa C
	EF ≤ 35%، بلا حصار غصن أيسر، QRS 130-149ms، نظم جيبي	IIb C
	🆕 البدء بـFMT والتخطيط لـCRT بشكل متزامن (LBBB، QRS ≥150، EF ≤35%) مع إعادة قياس EF قبل الزرع	IIb C
	الترقية إلى CRT عند تحفيز بطيني أيمن كبير مع تدهور قصور القلب (EF ≤ 35%)	IIa B1
	CRT بدل تحفيز البطين الأيمن لحصار AV 🔻 تراجع من I A في 2021	IIa B1
	غير موصى به مع QRS < 130ms بلا استطباب تحفيز لحصار AV عالي الدرجة	III A
المتقدم Stage D	🆕 الاستشارة المبكرة مع مركز متخصص بقصور القلب المتقدم فور ظهور المؤشرات	I A
	اختبار الجهد القلبي الرئوي (CPET) ضمن تقييم أهلية الزرع/الدعم الميكانيكي	I C
	قسطرة القلب اليمنى ضمن تقييم أهلية الزرع/الدعم الميكانيكي	I C
	🆕 تخفيض/إيقاف حاصرات بيتا أو الإيفابرادين في HFrEF متقدم مع دلائل نقص تروية الأعضاء	IIa C
	المقويات المستمرة في HFrEF متقدم مع نتاج منخفض ونقص تروية، كجسر للقرار أو للزرع أو للدعم الدائم	IIa C
	العلاج ببدائل الكلية في احتباس سوائل معند مع قصور كلوي نهائي	IIa C
	الترشيح الفائق في احتباس سوائل معند لا يستجيب لتصعيد المدرّرات	IIb C
MCS والزرع	🆕 الفحص النسيجي للنسيج المستأصل (LVAD/زرع) في قصور القلب غير الإقفاري	IIa C
	زرع القلب في مرضى قصور القلب المتقدم المختارين بعناية	I C
	LVAD موحَّدة (جسر للزرع/الأهلية/التعافي أو علاج نهائي) 🔺 ترقية من IIa A/B إلى I C	I C

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع

ICD: الوقاية الثانوية Class I A؛ الوقاية الأولية في HFrEF الإقفاري (EF ≤35% بعد ≥3 أشهر FMT أمثل) Class I B1، وغير الإقفاري Class IIa B1
🆕 CRT بدل تحفيز البطين الأيمن لحصار AV تراجعت من Class I إلى Class IIa B1
CRT: LBBB مع QRS ≥150 يبقى Class I A؛ وغير LBBB مع QRS ≥150 أو LBBB مع QRS 130-149 هما Class IIa C؛ وغير LBBB مع QRS 130-149 هو Class IIb C
تحفيز جهاز النقل (CSP) تقنية واعدة مذكورة لكن بلا توصية رسمية مصنَّفة بعد
الإحالة المبكرة لمركز قصور قلب متقدم أصبحت Class I A — لا تنتظر استنفاد كل الخيارات محلياً
🆕 ثلاث توصيات جديدة في المتقدم: الاستشارة المبكرة (I A)، تخفيض/إيقاف حاصرات بيتا أو الإيفابرادين عند نقص التروية (IIa C)، الفحص النسيجي للنسيج المستأصل (IIa C)؛ والمقويات المستمرة ارتفعت من IIb C إلى IIa C
LVAD أصبح توصية موحَّدة Class I C (جسر أو علاج نهائي معاً) بدل توصيتين منفصلتين IIa سابقاً
الرعاية اللطيفة تُقدَّم بالتوازي مع العلاجات النشطة، وليست بديلاً لاحقاً عنها فقط

← الجزء السابق

العلاج الدوائي FMT و AMT

الجزء التالي ←

قصور القلب اللا معاوض