١
وبائيات أمراض الأبهر والشرايين المحيطية
غايدلاين ESC 2024 هو أول وثيقة تدمج الشرايين المحيطية (PAD) وأمراض الأبهر معاً تحت مصطلح موحّد PAAD، محدّثةً بذلك غايدلاين PAD لعام 2017 وغايدلاين الأبهر لعام 2014. يركّز التوجه الجديد على المقاربة الشاملة للدوران الشرياني بأكمله بدلاً من التعامل مع كل منطقة تشريحية بمعزل عن الأخرى.
PAD — الشرايين المحيطية
داء عصيدي في الأطراف السفلية
الانتشار العالمي113 مليون شخص ≥40 سنة
الزيادة 1990–2019+72%
حسب الجنس (80–84سنة)إناث 18% / ذكور 10.6%
تضيق السباتي
مرتبط بـ65% من السكتات الإقفارية
الانتشار العالمي77.19 مليون حالة
الزيادة 1990–2019+95%
أمراض الأبهر (تمدد/تسلخ)
1–3% من عموم السكان
كبار السنحتى 10%
وفيات عالمية 2019172,000 (+82% منذ 1990)
📌 لماذا PAAD كمفهوم موحّد؟
مرضى الشرايين المحيطية والأبهر يتشاركون نفس عوامل الخطر العصيدية، وغالباً ما يكون لديهم إصابة متزامنة في أكثر من إقليم شرياني (Polyvascular Disease) — لذا يوصي الغايدلاين بتقييم شامل للدوران الشرياني بأكمله عند تشخيص أي إصابة واحدة (Class I, LOE B).
٢
عوامل الخطر المشتركة
عوامل الخطر العصيدية في PAAD مطابقة إلى حد كبير لعوامل خطر داء الشريان التاجي، لكن التدخين والسكري يحملان وزناً نسبياً أعلى في إصابة الشرايين المحيطية مقارنة بالشريان التاجي.
عوامل الخطر الرئيسية
- التدخين — أقوى عامل خطر منفرد للـ PAD وتمدد الأبهر البطني
- السكري — يرفع خطر البتر ونقص التروية الصامت
- ارتفاع ضغط الدم — عامل خطر مشترك للـ PAD والتمدد والتسلخ
- خلل شحوم الدم — LDL-C المرتفع
- القصور الكلوي المزمن (CKD)
- العمر المتقدم والتاريخ العائلي
- الالتهاب المزمن (CRP عالي الحساسية)
⚠️ الفرق الجوهري بين PAD وأمراض الأبهر
بينما PAD مرتبط بشكل شبه حصري بالتصلب العصيدي، فإن تمددات الأبهر الصدري الصاعد قد تكون ذات منشأ وراثي/جيني (مارفان، Loeys-Dietz) مستقل تماماً عن عوامل الخطر التقليدية — لذا التقييم الجيني ضروري في الشباب دون عوامل خطر عصيدية.
٣
التقييم السريري والمخبري الشامل
يوصي الغايدلاين بأخذ قصة سريرية وفحص جسدي شاملين كخطوة أولى في كل مريض PAAD، تشمل القصة العائلية وتقييم كامل لعوامل الخطر القلبية الوعائية.
عناصر الفحص الأساسي
- جس النبضات المحيطية الكاملة (الفخذي، المأبضي، الظنبوبي الخلفي، الظهري القدمي)
- سماع النفخات الوعائية — نفخة سباتية تضاعف خطر MI والوفاة القلبية الوعائية
- قياس ضغط الدم في الذراعين معاً — فرق > 15 mmHg يرفع خطر الوفاة القلبية بـ50%
- فحص الجلد والقدمين — بحثاً عن جروح أو تبدلات تروية
الفحوصات المخبرية الموصى بها
| الفحص | الهدف |
|---|---|
| Lipid Profile + Lp(a) | يُقاس Lp(a) مرة واحدة على الأقل مدى الحياة |
| Glucose / HbA1c | الكشف عن سكري أو مقدمات سكري غير مشخّصة |
| وظائف الكلية | eGFR — أساسي قبل التصوير الظليل وجرعات الأدوية |
| CBC + تخثر | قبل أي تداخل أو مضاد تخثر |
| CRP / ESR | علامات التهابية — تفريق عن التهاب الأوعية |
عند تدبير PAAD، يُوصى باعتماد مقاربة شاملة تغطي كامل الدوران الشرياني
Class ILOE B
جدول التوصيات 1 — التقييم السريري والمخبري والوظيفي وجودة الحياة (كامل)
لتقييم PAAD، يُوصى بإجراء تقييم سريري ووعائي ومخبري شامل لعوامل الخطر القلبية الوعائية
Class ILOE C
يُعتبر التقييم الوظيفي الشامل (الأداء الفيزيائي) باختبارات موضوعية في مرضى PAD المزمن العرضي واللاعرضي
Class IIaLOE B
يُعتبر التقييم الذاتي (عبر استبيان) لجودة الحياة الجسدية والنفسية/الاجتماعية المرتبطة بالصحة في مرضى PAAD
Class IIaLOE B
٤
الفحص الوظيفي — ABI و TBI
مؤشر الضغط الكاحلي-العضدي (ABI) هو الفحص غير الباضع الأول لتشخيص PAD — بسيط، منخفض الكلفة، ويُستخدم عند الراحة أو بعد الجهد.
تفسير قيم ABI
1
ABI ≤ 0.90
يؤكد تشخيص PAD — حساسية 68–84%، نوعية 84–99%
2
ABI 0.91–1.40
ضمن الحدود الطبيعية
3
ABI > 1.40
"شرايين غير قابلة للانضغاط" — شائع في السكري والقصور الكلوي الشديد وكبار السن، ويرتبط بارتفاع خطر الحوادث القلبية الوعائية والوفاة
4
عند ABI > 1.40 → قِس TBI
مؤشر الضغط الإصبعي-العضدي — العتبة المرضية المعتادة ≤ 0.70
5
ABI بعد الجهد
يُقاس بعد دقيقة من توقف جهاز المشي القياسي عند الاشتباه بعرج مع ABI راحة طبيعي
✅ طرق القياس
كل من الطريقة التذبذبية (Oscillometric) والدوبلر (Doppler) أظهرتا توافقاً جيداً في قياس ABI — يمكن استخدام أي منهما حسب توفر الجهاز.
يُستخدم ABI كفحص أول للفرز غير الباضع في تشخيص PAD (الطرف السفلي)، باعتماد ABI ≤ 0.90 كمعيار تشخيصي
Class ILOE B
في حال شرايين كاحلية غير قابلة للانضغاط أو ABI > 1.40، يُوصى بطرق تكميلية (ضغط الإصبع، TBI، أو تحليل شكل موجة الدوبلر)
Class ILOE B
٥ب
التصوير التكميلي في تشخيص PAD المحيطي
يُستكمل التقييم الوظيفي (ABI/TBI) بالتصوير التشريحي عندما يُطرح قرار إعادة التوعية أو عند تعقيد الآفة — الدوبلر يبقى الخط الأول دوماً، بينما CTA/MRA يُضافان كأدوات تحضيرية قبل التداخل لا كفحص فرز أولي.
جدول التوصيات 12 — التصوير في PAD
يُوصى بالدوبلر (DUS) كطريقة تصوير أولى لتأكيد آفات PAD
Class ILOE C
في المرضى العرضيين بداء حرقفي-أبهري أو متعدد القطاعات/معقّد، يُوصى بـ CTA و/أو MRA كتصوير مساعد لتحضير إعادة التوعية
Class ILOE C
يُوصى بتحليل فحوصات التصوير التشريحي بالتزامن مع الأعراض والفحوصات الديناميكية الدموية قبل أي إجراء باضع
Class ILOE C
٥
تصوير الأبهر — التقنيات والقيم الطبيعية
مقارنة تقنيات تصوير الأبهر الرئيسية
| الخاصية | TTE/DUS | TOE | CCT | CMR |
|---|---|---|---|---|
| التوفّر | ++++ | +++ | ++ | + |
| الكلفة | + | ++ | +++ | ++++ |
| الوقت اللازم | + | +++ | +++ | ++++ |
| الأشعة المؤيّنة | 0 | 0 | +++ | 0 |
| الدقة المكانية | 1 ملم | 1 ملم | 0.6 ملم | 1–2 ملم |
| سمّية كلوية | 0 | 0 | +++ | + |
| الدقة التشخيصية | ++ | ++++ | ++++ | ++++ |
| ملاءمة الفحص المتكرر | ++++ | ++ | ++ | ++++ |
| رؤية جدار الأبهر | ++ | +++ | ++++ | ++++ |
| وظيفة الصمام الأبهري | +++ | ++++ | + | ++++ |
| تقييم الجذر الأبهري | +++ | +++ | ++++ | ++++ |
| تقييم قوس الأبهر | ++ | +++ | ++++ | ++++ |
| الأبهر الصدري | + | ++ | ++++ | ++++ |
| الأبهر البطني | +++ | — | ++++ | ++++ |
TOE دقتها تصل لحساسية 99% ونوعية 89% بالمتلازمات الأبهرية الحادة، لكنها تُستخدم للتقييم اللحظي (سريري/داخل العملية) لا للمتابعة طويلة الأمد التي تتطلب CCT/CMR. مضاد استطباب TOE: مشاكل مريئية، نزف، جراحة معدية-مريئية حديثة، أو ضائقة تنفسية.
اصطلاحات القياس — تصحيح شائع الخلط
📐 القاعدة الصحيحة (بحسب المِنظار)
- الإيكو (TTE/TOE): حافة رائدة إلى حافة رائدة (Leading-to-leading edge)، بنهاية الانبساط
- CCT/CMR: حافة داخلية إلى حافة داخلية (Inner-to-inner edge)، بنهاية الانبساط، وبتقنية Double-oblique لا بالصور المحورية مباشرة
- الدوبلر (DUS) للأبهر البطني تحديداً: حافة خارجية إلى حافة خارجية (Outer-to-outer) — يُفضَّل نظراً للانطباق الأفضل مع CCT/CMR في وجود لويحات عصيدية
القيم الطبيعية العليا حسب قطعة الأبهر (تصنيف SVS/STS، 11 قطعة)
| القطعة التشريحية | الحد الأعلى الطبيعي — رجال | الحد الأعلى الطبيعي — نساء |
|---|---|---|
| جيب فالسالفا (مُعيَّر لسطح الجسم) | < 22 ملم/م² | |
| الوصلة الجيبية الأنبوبية | 34 ملم | 33 ملم |
| الأبهر الصاعد القريب | 37 ملم | 34 ملم |
| الأبهر الصاعد البعيد | 36 ملم | 34 ملم |
| القوس الأبهري القريب | 40 ملم | 38 ملم |
| منتصف القوس الأبهري | 29 ملم | 26 ملم |
| الأبهر النازل القريب | 29 ملم | 26 ملم |
| الأبهر الصدري النازل (منتصف) | 26 ملم | 23 ملم |
| الأبهر النازل البعيد (فوق الحجاب) | 25 ملم | 23 ملم |
| الأبهر البطني القريب (تحت الحجاب) | 23 ملم | 20 ملم |
| الأبهر البطني (مستوى الشرايين الكلوية) | 19 ملم | 17 ملم |
يمكن حساب Z-score لجذر الأبهر والصاعد عبر حاسبات إلكترونية متخصصة (مثل marfan.org/dx/z-score-adults) — مفيد خصوصاً بالأجسام صغيرة الحجم حيث القطر المطلق قد يبدو طبيعياً رغم كونه كبيراً نسبياً لسطح الجسم.
جدول التوصيات 3 — مبادئ عامة لتصوير الأبهر
يُوصى بقياس أقطار الأبهر عند معالم تشريحية محدَّدة سلفاً، وأن يكون أكبر قطر بالقطع عمودياً على المحور الطولي
Class ILOE C
في التصوير المتسلسل عبر الزمن، يُوصى باستخدام نفس طريقة التصوير ونفس أسلوب القياس في كل مرة
Class ILOE C
يُوصى بمراعاة وظيفة الكلية والحمل والعمر وقصة حساسية الصبغة الظليلة عند اختيار طريقة التصوير الأمثل بأقل إشعاع وأقل خطر علاجي مِنشَئي، إلا بالحالات الإسعافية
Class ILOE C
يُعتبر تصحيح قطر الأبهر بسطح الجسم (BSA)، مع استخدام مخططات مرجعية أو Z-score أو طرق تصحيح أخرى، لتقييم أدق لحجم الأبهر — خصوصاً بالأحجام الجسدية الأقل من المتوسط
Class IIaLOE B
جدول التوصيات 4 — قياسات الأبهر الصدري
يُوصى بالإيكو عبر الصدر (TTE) كتقنية تصوير أولى بتقييم أمراض الأبهر الصدري
Class ILOE B
يُوصى بتقرير أقطار الأبهر بطريقة "حافة رائدة إلى حافة رائدة" بنهاية الانبساط عبر الإيكو
Class ILOE C
يُوصى بتقرير أقطار الأبهر بطريقة "حافة داخلية إلى حافة داخلية" بنهاية الانبساط عبر CCT أو CMR
Class ILOE C
يُوصى بتقرير أقطار الأبهر من صور بتقنية Double-oblique (لا الصور المحورية المباشرة) عبر CCT أو CMR
Class ILOE C
يُوصى بـ CCT المُزامَن مع تخطيط القلب (ECG-triggered) للتشخيص الشامل والمتابعة والتقييم قبل التداخل لكامل الأبهر، خصوصاً الجذر والصاعد
Class ILOE C
يُوصى بـ CMR لتشخيص ومتابعة أمراض الأبهر الصدري، خصوصاً عند الحاجة لمتابعة مزمنة (لتجنّب تراكم الإشعاع)
Class ILOE C
يُقاس الجذر الأبهري بمسافة الوريقة-للوريقة (Cusp-to-cusp)، ويُبلَّغ عن أي عدم تناظر >5 ملم بين المسافات
Class IIaLOE C
إذا لوحظت زيادة ≥3 ملم/سنة بالقطر عبر TTE، يُعتبر تأكيدها بـ CCT/CMR
Class IIaLOE C
صورة الصدر الشعاعية البسيطة قد تُعتبر عند احتمال سريري منخفض لمتلازمة أبهرية حادة، لكن نتيجة سلبية يجب ألا تؤخّر تصويراً أبهرياً مخصَّصاً بالمرضى عالي الخطورة
Class IIbLOE C
📌 قاعدتان عمليتان يُكثَر السؤال عنهما
(١) الأبهر البطني يُقاس بطريقة outer-to-outer بالدوبلر خصوصاً لوجود لويحات عصيدية شائعة هناك؛ (٢) عند وجود شك حول القطر أو تعقيد بالشكل (أبهر متعرّج أو غير دائري بالمقطع)، يُحسَب متوسط قطر الشكل الإهليلجي أو يُقاس بمقطع طولي واضح مع قطر عمودي عليه.
٦
الفرز لـ PAD والداء متعدد الأوعية
الفرز في PAAD ليس شاملاً لعموم السكان — بل انتقائي، موجَّه لفئات محدَّدة يكون فيها اكتشاف المرض مبكراً قادراً على تغيير المسار العلاجي أو الوقائي.
جدول التوصيات 5 — فرز PAD (كامل)
في مرضى السكري أو القصور الكلوي المزمن مع ABI راحة طبيعي، يُعتبر قياس TBI
Class IIaLOE B
في مرضى ≥65 سنة مع عوامل خطر قلبية وعائية، يُعتبر فرز PAD بـ ABI أو TBI
Class IIaLOE C
في مرضى AAA، يُعتبر فرز تمدد مأبضي-فخذي مشترك بالدوبلر
Class IIaLOE C
في مرضى ≥65 سنة بلا عوامل خطر، قد يُعتبر فرز PAD بـ ABI أو TBI
Class IIbLOE C
في مرضى بحاجة لتداخل بوصول فخذي، قد يُعتبر فرز الداء الحرقفي-الفخذي
Class IIbLOE C
في مرضى بعاملي خطر قلبي وعائي أو أكثر، قد يُعتبر فرز تضيق السباتي اللاعرضي
Class IIbLOE C
📌 مفهوم الداء متعدد الأوعية (Polyvascular Disease)
يصيب 1 من كل 4–6 مرضى تصلب عصيدي، ويترافق مع خطر مضاعف تقريباً للحوادث القلبية الوعائية مقارنة بإصابة إقليم شرياني واحد — يبرر التقييم الشامل عند تشخيص أي إصابة شريانية منفردة.
٧
فرز تمدد الأبهر البطني والصدري
| الفئة المستهدفة | التوصية | الدرجة |
|---|---|---|
| رجال ≥ 65 سنة مع قصة تدخين | DUS لتقليل خطر الوفاة بتمزق AAA | I A |
| أقارب الدرجة الأولى ≥ 50 سنة لمريض AAA | فرز DUS ما لم يوجد سبب مكتسب واضح | I C |
| رجال ≥ 75 سنة (بغض النظر عن التدخين) أو نساء ≥ 75 مدخنات/مرتفعات ضغط | DUS | IIb C |
| فرز انتهازي أثناء TTE (رجال ≥65، نساء ≥75) | فحص الأبهر البطني | IIa B |
| مرضى PAD عرضيين أو لا عرضيين | فرز AAA انتهازي بـ DUS | IIa B |
⚠️ تحديث 2024 المهم
توسّع الفرز في النساء ليشمل من هنّ ≥75 سنة مدخنات أو مرتفعات الضغط (سابقاً كان الفرز في النساء يقتصر على المدخنات فقط أو غير موصى به إطلاقاً) — وأصبح فرز الأقارب من الدرجة الأولى توصية Class I بدلاً من IIa.
٨
فرز تضيق الشريان السباتي
لا يوصى بالفرز الروتيني لتضيق السباتي اللاعرضي في عموم السكان، لكن الفرز الانتقائي في فئات عالية الخطورة قد يكون مفيداً.
الفئات عالية الخطورة لتضيق السباتي
- مرضى الديال الدموي (Hemodialysis)
- مرضى PAD أو داء شرياني تاجي شديد
- وجود نفخة سباتية على الفحص السريري
- مرضى لديهم عاملا خطر أو أكثر — فرز يُعتبر (Class IIb)
🚨 مبدأ أساسي
الهدف من الفرز الانتقائي هو تحسين ضبط عوامل الخطر وبدء علاج طبي مكثّف — وليس بالضرورة انتقاء مرشحين لإعادة التوعية السباتية. عند تضيق >70% لاعرضي، يصل خطر السكتة الجانبية لـ5 سنوات إلى ~15% تقريباً.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- PAAD 2024 أول دمج بين غايدلاين PAD (2017) وغايدلاين الأبهر (2014)
- ABI ≤ 0.90 يشخّص PAD؛ ABI > 1.40 يستوجب قياس TBI أو تحليل موجة الدوبلر
- فرق ضغط بين الذراعين > 15 mmHg يرفع خطر الوفاة القلبية 50%
- فرز PAD انتقائي (≥65 سنة + عوامل خطر، سكري/قصور كلوي، مرضى AAA) — ليس شاملاً لعموم السكان
- فرز AAA بـ DUS في الرجال ≥65 المدخنين هو Class I A؛ أقارب الدرجة الأولى ≥50 سنة Class I C
- اصطلاح القياس يختلف بالمِنظار: حافة رائدة-لرائدة بالإيكو، داخلية-لداخلية بـ CCT/CMR، خارجية-لخارجية بدوبلر الأبهر البطني تحديداً
- الدقة التشخيصية لـ TOE بالمتلازمات الحادة تصل لحساسية 99%، لكنها ليست أداة متابعة طويلة الأمد
- Lp(a) يُقاس مرة واحدة على الأقل مدى الحياة في كل مريض PAAD
- فرز السباتي اللاعرضي انتقائي فقط، والهدف منه تكثيف العلاج الطبي لا بالضرورة التوعية