١
وبائيات أمراض الأبهر والشرايين المحيطية
غايدلاين ESC 2024 هو أول وثيقة تدمج الشرايين المحيطية (PAD) وأمراض الأبهر معاً تحت مصطلح موحّد PAAD، محدّثةً بذلك غايدلاين PAD لعام 2017 وغايدلاين الأبهر لعام 2014. يركّز التوجه الجديد على المقاربة الشاملة للدوران الشرياني بأكمله بدلاً من التعامل مع كل منطقة تشريحية بمعزل عن الأخرى.
PAD — الشرايين المحيطية
داء عصيدي في الأطراف السفلية
الانتشار العالمي113 مليون شخص ≥40 سنة
الزيادة 1990–2019+72%
حسب الجنس (80–84سنة)إناث 18% / ذكور 10.6%
تضيق السباتي
مرتبط بـ65% من السكتات الإقفارية
الانتشار العالمي77.19 مليون حالة
الزيادة 1990–2019+95%
أمراض الأبهر (تمدد/تسلخ)
1–3% من عموم السكان
كبار السنحتى 10%
وفيات عالمية 2019172,000 (+82% منذ 1990)
📌 لماذا PAAD كمفهوم موحّد؟
مرضى الشرايين المحيطية والأبهر يتشاركون نفس عوامل الخطر العصيدية، وغالباً ما يكون لديهم إصابة متزامنة في أكثر من إقليم شرياني (Polyvascular Disease) — لذا يوصي الغايدلاين بتقييم شامل للدوران الشرياني بأكمله عند تشخيص أي إصابة واحدة (Class I, LOE B).
٢
عوامل الخطر المشتركة
عوامل الخطر العصيدية في PAAD مطابقة إلى حد كبير لعوامل خطر داء الشريان التاجي، لكن التدخين والسكري يحملان وزناً نسبياً أعلى في إصابة الشرايين المحيطية مقارنة بالشريان التاجي.
عوامل الخطر الرئيسية
- التدخين — أقوى عامل خطر منفرد للـ PAD وتمدد الأبهر البطني
- السكري — يرفع خطر البتر ونقص التروية الصامت
- ارتفاع ضغط الدم — عامل خطر مشترك للـ PAD والتمدد والتسلخ
- خلل شحوم الدم — LDL-C المرتفع
- القصور الكلوي المزمن (CKD)
- العمر المتقدم والتاريخ العائلي
- الالتهاب المزمن (CRP عالي الحساسية)
⚠️ الفرق الجوهري بين PAD وأمراض الأبهر
بينما PAD مرتبط بشكل شبه حصري بالتصلب العصيدي، فإن تمددات الأبهر الصدري الصاعد قد تكون ذات منشأ وراثي/جيني (مارفان، Loeys-Dietz) مستقل تماماً عن عوامل الخطر التقليدية — لذا التقييم الجيني ضروري في الشباب دون عوامل خطر عصيدية.
٣
التقييم السريري والمخبري الشامل
يوصي الغايدلاين بأخذ قصة سريرية وفحص جسدي شاملين كخطوة أولى في كل مريض PAAD، تشمل القصة العائلية وتقييم كامل لعوامل الخطر القلبية الوعائية.
عناصر الفحص الأساسي
- جس النبضات المحيطية الكاملة (الفخذي، المأبضي، الظنبوبي الخلفي، الظهري القدمي)
- سماع النفخات الوعائية — نفخة سباتية تضاعف خطر MI والوفاة القلبية الوعائية
- قياس ضغط الدم في الذراعين معاً — فرق > 15 mmHg يرفع خطر الوفاة القلبية بـ50%
- فحص الجلد والقدمين — بحثاً عن جروح أو تبدلات تروية
الفحوصات المخبرية الموصى بها
| الفحص | الهدف |
|---|---|
| Lipid Profile + Lp(a) | يُقاس Lp(a) مرة واحدة على الأقل مدى الحياة |
| Glucose / HbA1c | الكشف عن سكري أو مقدمات سكري غير مشخّصة |
| وظائف الكلية | eGFR — أساسي قبل التصوير الظليل وجرعات الأدوية |
| CBC + تخثر | قبل أي تداخل أو مضاد تخثر |
| CRP / ESR | علامات التهابية — تفريق عن التهاب الأوعية |
عند تدبير PAAD، يُوصى باعتماد مقاربة شاملة تغطي كامل الدوران الشرياني
Class ILOE B
٤
الفحص الوظيفي — ABI و TBI
مؤشر الضغط الكاحلي-العضدي (ABI) هو الفحص غير الباضع الأول لتشخيص PAD — بسيط، منخفض الكلفة، ويُستخدم عند الراحة أو بعد الجهد.
تفسير قيم ABI
1
ABI ≤ 0.90
يؤكد تشخيص PAD — حساسية 68–84%، نوعية 84–99%
2
ABI 0.91–1.40
ضمن الحدود الطبيعية
3
ABI > 1.40
"شرايين غير قابلة للانضغاط" — شائع في السكري والقصور الكلوي الشديد وكبار السن، ويرتبط بارتفاع خطر الحوادث القلبية الوعائية والوفاة
4
عند ABI > 1.40 → قِس TBI
مؤشر الضغط الإصبعي-العضدي — العتبة المرضية المعتادة ≤ 0.70
5
ABI بعد الجهد
يُقاس بعد دقيقة من توقف جهاز المشي القياسي عند الاشتباه بعرج مع ABI راحة طبيعي
✅ طرق القياس
كل من الطريقة التذبذبية (Oscillometric) والدوبلر (Doppler) أظهرتا توافقاً جيداً في قياس ABI — يمكن استخدام أي منهما حسب توفر الجهاز.
يُستخدم ABI كفحص أول للفرز غير الباضع في تشخيص PAD (الطرف السفلي)
Class ILOE B
٥
تصوير الأبهر — التقنيات والقيم الطبيعية
تقنيات تصوير الأبهر الرئيسية
| التقنية | الاستطباب الأساسي | ملاحظات |
|---|---|---|
| Duplex Ultrasound (DUS) | فرز ومتابعة الأبهر البطني | غير باضع، منخفض الكلفة، فحص أول خط |
| CCT (Cardiovascular CT) | التوصيف التشريحي الدقيق قبل التداخل | المعيار الذهبي لقياس القطر |
| CMR | المتابعة طويلة الأمد بدون إشعاع | مفيد في الشباب والمتابعة المتكررة |
| TTE / TOE | الجذر والصاعد القريب | TOE أساسي في المتلازمات الحادة |
| PET / PET-CT | تقييم النشاط الالتهابي | التهاب الأوعية، عدوى الطعم |
📐 قياس القطر — قاعدة موحّدة
يُوصى بالقياس من حافة خارجية إلى حافة خارجية (outer-to-outer) بالـ CT/MRI، ومن حافة داخلية إلى حافة داخلية بالإيكو — الالتزام بنفس الطريقة عبر جلسات المتابعة المتكررة ضروري لتفادي تباين كاذب في النمو.
٦
الفرز لـ PAD والداء متعدد الأوعية
| الفئة | التوصية | الدرجة |
|---|---|---|
| مرضى AAA — فرز تمدد مأبضي/فخذي مشترك | DUS | IIa C |
| مرضى بحاجة تداخل بوصول فخذي | فرز الداء الحرقفي الفخذي | IIb C |
| مرضى بعاملي خطر أو أكثر | فرز تضيق السباتي اللاعرضي | IIb C |
📌 مفهوم الداء متعدد الأوعية (Polyvascular Disease)
يصيب 1 من كل 4–6 مرضى تصلب عصيدي، ويترافق مع خطر مضاعف تقريباً للحوادث القلبية الوعائية مقارنة بإصابة إقليم شرياني واحد — يبرر التقييم الشامل عند تشخيص أي إصابة شريانية منفردة.
٧
فرز تمدد الأبهر البطني والصدري
| الفئة المستهدفة | التوصية | الدرجة |
|---|---|---|
| رجال ≥ 65 سنة مع قصة تدخين | DUS لتقليل خطر الوفاة بتمزق AAA | I A |
| أقارب الدرجة الأولى ≥ 50 سنة لمريض AAA | فرز DUS ما لم يوجد سبب مكتسب واضح | I C |
| رجال ≥ 75 سنة (بغض النظر عن التدخين) أو نساء ≥ 75 مدخنات/مرتفعات ضغط | DUS | IIb C |
| فرز انتهازي أثناء TTE (رجال ≥65، نساء ≥75) | فحص الأبهر البطني | IIa B |
| مرضى PAD عرضيين أو لا عرضيين | فرز AAA انتهازي بـ DUS | IIa B |
⚠️ تحديث 2024 المهم
توسّع الفرز في النساء ليشمل من هنّ ≥75 سنة مدخنات أو مرتفعات الضغط (سابقاً كان الفرز في النساء يقتصر على المدخنات فقط أو غير موصى به إطلاقاً) — وأصبح فرز الأقارب من الدرجة الأولى توصية Class I بدلاً من IIa.
٨
فرز تضيق الشريان السباتي
لا يوصى بالفرز الروتيني لتضيق السباتي اللاعرضي في عموم السكان، لكن الفرز الانتقائي في فئات عالية الخطورة قد يكون مفيداً.
الفئات عالية الخطورة لتضيق السباتي
- مرضى الديال الدموي (Hemodialysis)
- مرضى PAD أو داء شرياني تاجي شديد
- وجود نفخة سباتية على الفحص السريري
- مرضى لديهم عاملا خطر أو أكثر — فرز يُعتبر (Class IIb)
🚨 مبدأ أساسي
الهدف من الفرز الانتقائي هو تحسين ضبط عوامل الخطر وبدء علاج طبي مكثّف — وليس بالضرورة انتقاء مرشحين لإعادة التوعية السباتية. عند تضيق >70% لاعرضي، يصل خطر السكتة الجانبية لـ5 سنوات إلى ~15% تقريباً.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- PAAD 2024 أول دمج بين غايدلاين PAD (2017) وغايدلاين الأبهر (2014)
- ABI ≤ 0.90 يشخّص PAD؛ ABI > 1.40 يستوجب قياس TBI
- فرق ضغط بين الذراعين > 15 mmHg يرفع خطر الوفاة القلبية 50%
- فرز AAA بـ DUS في الرجال ≥65 المدخنين هو Class I A
- أقارب الدرجة الأولى لمريض AAA ≥50 سنة يُفرزون Class I
- الداء متعدد الأوعية يضاعف تقريباً خطر MACE
- Lp(a) يُقاس مرة واحدة على الأقل مدى الحياة في كل مريض PAAD
- فرز السباتي اللاعرضي انتقائي فقط — وليس شاملاً لعموم السكان