PAAD — الجزء الرابع: السباتي وتحت الترقوة والكلوي والحشوي

تشخيص وتقييم تضيق الشريان السباتي

DUS هو خط التصوير الأول لتشخيص تضيق الشريان السباتي الباطن (ICA)، مع استخدام طريقة NASCET الموحّدة لتقدير نسبة التضيق. تصيب الآفات العصيدية بشكل رئيسي تفرّع الشريان السباتي، وجيب الشريان السباتي الباطن، القطعة M1 من الشريان الدماغي الأوسط، الجذع العضدي الرأسي، الشريان تحت الترقوة، والقطعتين الأولى والرابعة من الشريان الفقري.

معادلة NASCET مقابل ECST — لماذا الفرق مهم؟

كلا الطريقتين تقيسان نفس التضيق التشريحي، لكن بنقطة مرجعية مختلفة للقطر "الطبيعي" — ما يجعل نفس الآفة تبدو بنسب تضيّق مختلفة جداً حسب الطريقة المستخدمة:

NASCET (٪ تضيّق)	ECST (٪ تضيّق)
50%	75%
60%	80%
70%	85%
80%	91%
90%	97%

طريقة ECST تُبالغ في تقدير شدة التضيق مقارنة بـ NASCET، وهذا بالضبط سبب استبعادها من التوصيات الحالية — استخدام معيارين مختلفين بلا توحيد يجعل مقارنة الدراسات والقرارات السريرية بين المراكز غير موثوقة.

جدول التوصيات 23 — تقييم تضيق الشريان السباتي (كامل)

يُوصى باستخدام طريقة NASCET أو معادلها غير الباضع لتقييم تضيق ICA

Class ILOE B

يُوصى باستخدام الدوبلر (DUS) كتصوير أول لتشخيص تضيق ICA

Class ILOE C

لا يُوصى باستخدام طريقة ECST لتقييم تضيق ICA

Class IIILOE C

تضيق الشريان السباتي اللاعرضي

العلاج الطبي المكثّف هو الأساس في تضيق السباتي اللاعرضي؛ إعادة التوعية تبقى محدودة لفئات مختارة عالية الخطورة. الفائدة السريرية للعلاج المضاد للتخثر في السباتي اللاعرضي تبقى غير مثبَتة بشكل قاطع — التجربة العشوائية الوحيدة (ACB) شملت 188 مريضاً بكل ذراع فقط ولم تُظهر تفوّق الأسبرين على الدواء الغُفل بتقليل النوبة الإقفارية العابرة أو السكتة أو الاحتشاء أو الوفاة.

جدول 11 — ميزات الخطر العالي في السباتي اللاعرضي (على العلاج الطبي الأمثل)

الفئة	الميزة
سريرية	نوبة إقفارية عابرة أو سكتة بالجهة المقابلة
تصوير دماغي	احتشاء صامت بنفس الجهة
دوبلر/تصوير	تطوّر التضيق (>20%)
	إشارات انصمام عفوي بدوبلر عبر الجمجمة (HITS)
	تدهور الاحتياطي الدماغي الوعائي
	لويحات كبيرة الحجم
	لويحات شفيفة صوتياً (Echolucent) أو منطقة سوداء مجاورة للُمعة متزايدة
MRA	نزف داخل اللويحة
MRA	نواة نخرية غنية بالدسم (>40 ملم² بالتحليل الرقمي)

ملاحظة مهمة: العمر وحده ليس منبئاً بسوء الإنذار في هذا السياق — القرار يعتمد على الميزات أعلاه لا على السن المجرّد.

جدول التوصيات 25 — التداخل في السباتي اللاعرضي

عند اعتبار إعادة توعية ICA، يجب توثيق معدّل سكتة/وفاة حول الإجراء <3% وتوقّع حياة >5 سنوات، بعد موازنة دقيقة للمخاطر والفوائد من الفريق الوعائي

Class IIaLOE B

في مرضى "خطر جراحي متوسط" فوق 75 سنة بتضيق 60–99% مع ميزات خطر عالية، يُعتبر CEA إضافة لـ OMT

Class IIaLOE B

في مرضى "خطر جراحي عالٍ" بتضيق 60–99% مع ميزات خطر عالية، قد يُعتبر CAS إضافة لـ OMT

Class IIbLOE B

في مرضى "خطر جراحي متوسط" بتضيق 60–99% مع ميزات خطر عالية، قد يُعتبر CAS كبديل لـ CEA

Class IIbLOE B

بغياب ميزات الخطر العالي ومع توقّع حياة <5 سنوات، لا يُوصى بإعادة التوعية الروتينية

Class IIILOE A

جدول التوصيات 24 (الجزء الخاص بالسباتي اللاعرضي) — المضاد للتخثر

في تضيق لاعرضي >50%، يُعتبر مضاد صفيحات مفرد طويل الأمد (عادة أسبرين منخفض الجرعة) إذا كان خطر النزف منخفضاً

Class IIaLOE C

⚠️ العلاج الطبي أولاً — دوماً رغم إمكانية إعادة التوعية في تضيق ≥60% لاعرضي مع ميزات خطر عالية مختارة، يبقى الهدف الأساسي تحسين الالتزام بالعلاج الطبي المكثّف (ستاتين، مضاد صفيحات، ضبط ضغط) قبل التفكير بأي تداخل — وDAPT (أسبرين+كلوبيدوغريل) لا يُظهر فائدة إضافية على مضاد الصفيحات المفرد بالتضيق اللاعرضي.

تضيق الشريان السباتي العرضي

في المرضى العرضيين (نوبة إقفارية عابرة أو سكتة حديثة) مع تضيق دال، إعادة التوعية المبكرة تُقلّل بشكل واضح من خطر السكتة الجانبية المتكررة. عوامل ترتبط بارتفاع خطر السكتة عند العلاج الطبي المحافظ وحده (تضيق 50–99%): عمر >75 سنة، أعراض خلال 14 يوماً، الجنس الذكري، أعراض نصفية (لا شبكية)، سكتة قشرية (لا لاكونية)، أمراض مرافقة متعددة، تضيق غير منتظم الشكل، شدة التضيق، انسداد بالجهة المقابلة، تضيق داخل قحفي متتالٍ (Tandem)، وفشل تجنيد الدوران الجانبي داخل القحف.

جدول التوصيات 26 — التقييم والعلاج الطبي في السباتي العرضي

يُوصى بـ DAPT (أسبرين منخفض الجرعة + كلوبيدوغريل) بالمرحلة المبكرة من السكتات الطفيفة في تضيق ICA بلا إعادة توعية، لمدة 21 يوماً على الأقل، مع مراعاة خطر النزف

Class ILOE A

يُوصى بتقييم مرضى تضيق ICA العرضي من قبل فريق وعائي يشمل طبيباً عصبياً

Class ILOE C

يُعتبر العلاج طويل الأمد بمضاد صفيحات مفرد (SAPT) بعد إعادة توعية ICA

Class IIaLOE C

قد يُعتبر DAPT بالمرحلة المبكرة من السكتة الطفيفة لغاية 90 يوماً، مع مراعاة خطر النزف

Class IIbLOE B

جدول التوصيات 27 — التداخل في السباتي العرضي

يُوصى بـ CEA في تضيق ICA عرضي 70–99% شرط توثيق خطر وفاة/سكتة حول الإجراء (30 يوم) <6%

Class ILOE A

إذا استُطبَّ، يُوصى بإجراء CEA خلال 14 يوماً في مرضى تضيق ICA العرضي

Class ILOE B

يُوصى بـ OMT لكل مرضى تضيق ICA العرضي

Class ILOE A

يُعتبر CEA في تضيق ICA عرضي 50–69% شرط توثيق خطر وفاة/سكتة (30 يوم) <6%

Class IIaLOE A

للمرضى العرضيين عالي الخطورة لـ CEA بتضيق 70–99%، يُعتبر CAS شرط نفس معيار الخطر (<6%)

Class IIaLOE B

للمرضى العرضيين <70 سنة بتضيق 70–99%، قد يُعتبر CAS شرط نفس معيار الخطر

Class IIbLOE A

لا يُوصى بإعادة التوعية في آفات ICA <50%

Class IIILOE A

        📌 استثناء "شبه الانسداد" (Near-occlusion)
        فائدة الجراحة تزداد مع شدة التضيق — إلا في حالة "شبه الانسداد" (تضيق 95–99% مع انخماص ICA البعيد أو تدفق ضئيل "Trickle Flow")، حيث لا تُظهر الجراحة نفس مستوى الفائدة. سجلات واسعة تدعم إمكانية إجراء CEA بأمان خلال أول 7 أيام من نوبة إقفارية عابرة/سكتة طفيفة.
      

الشرايين الفقرية

يقتصر التداخل على الشرايين الفقرية العرضية مع فشل العلاج الطبي أو أعراض دورانية متكررة رغم OMT الأمثل — إعادة التوعية اللاعرضية غير موصى بها.

خوارزمية القرار الشاملة — تدبير تضيق السباتي (Figure 18)

يلخّص الغايدلاين كل ما سبق بخوارزمية قرار واحدة موحّدة، تبدأ من الدوبلر ثم CTA/MRA (شاملة قوس الأبهر)، وتتفرّع حسب الأعراض ودرجة التضيق:

المسار اللاعرضي

دوبلر (DUS) → CTA/MRA شامل قوس الأبهر → تقييم الخطر الفردي (جراحي/توعّوي)

↓

تضيق <60%OMT فقط
Class I

تضيق 60–99%تقييم خطر جراحي/توعّوي فردي + فريق وعائي وعصبي

انسداد 100%OMT فقط
Class I
(توعية Class III)

↓ (60–99%)

خطر متوسط-عالٍ + بلا ميزات خطر عالية → OMT فقط، توعّي روتيني Class III

خطر متوسط-عالٍ + ميزات خطر عالية → إعادة توعية تُعتبر (IIa/IIb حسب الخطر الجراحي) — قرار CEA أو CAS/TCAR فردي بالفريق الوعائي

المسار العرضي

دوبلر (DUS) → CTA/MRA شامل قوس الأبهر → تقييم من فريق وعائي وعصبي

↓

<50%OMT فقط
توعية روتينية Class III

50–69%OMT + إعادة توعية تُعتبر
Class IIa

70–99%OMT + إعادة توعية موصى بها
Class I

انسداد 100%
OMT فقط، Class I

↓

قرار CEA أو CAS/TCAR فردي من الفريق الوعائي حسب العمر والخطر الجراحي والتشريح

✅ التوقيت الأمثل بعد السكتة يُوصى بإجراء إعادة التوعية السباتية بأسرع وقت ممكن بعد استقرار الحالة العصبية، وعادة خلال أسبوعين من الحدث العرضي (وقد تُجرى بأمان خلال 7 أيام بمراكز خبيرة)، لتعظيم فائدة الوقاية من السكتة المتكررة.

٤ب

المتابعة بعد تدبير تضيق السباتي

جدول التوصيات 28 — المتابعة (كامل)

يُوصى بمتابعة سنوية لفحص عوامل الخطر القلبية الوعائية والالتزام العلاجي

Class ILOE A

بعد زرع دعامة ICA، يُوصى بـ DAPT (أسبرين + كلوبيدوغريل) لمدة شهر واحد على الأقل

Class ILOE A

بعد إعادة توعية ICA، يُوصى بأسبرين أو كلوبيدوغريل طويل الأمد

Class ILOE B

أثناء المتابعة، يُوصى بتقييم الأعراض العصبية وعوامل الخطر والالتزام العلاجي مرة سنوياً على الأقل

Class ILOE C

بعد إعادة توعية ICA، يُوصى بمراقبة دوبلرية (DUS) خلال الشهر الأول

Class ILOE C

تضيق الشريان تحت الترقوة

فرق ضغط بين الذراعين >25 ملم زئبق يضاعف انتشار الداء تحت الترقوة ويُنبئ باستقلالية بارتفاع الوفيات. مع تقدّم الانسداد (خصوصاً بإصابة الفقري)، يزداد خطر إقفار الدماغ أو أعراض "السرقة" (Steal) — اضطرابات بصرية، إغماء، ترنّح، دوار، عسر بلع، عسر تلفّظ، وخدر وجهي أثناء حركة الذراع قد تشير لمتلازمة سرقة تحت الترقوة، وترتبط بفرق الضغط بين الذراعين.

🔊 معايير الدوبلر لتشخيص السرقة تحت الترقوة تضيق 50%: سرعة انقباضية قصوى (PSV) ≥230 سم/ثا، نسبة PSV ≥2.2. تضيق 70%: PSV ≥340 سم/ثا، نسبة PSV ≥3.0. أكثر من 90% من مرضى السرقة تحت الترقوة (≥50% تضيّق قريب) لديهم انعكاس جريان متقطع أو مستمر بالشريان الفقري — لكن ليس كلهم عرضيين.

جدول التوصيات 29 — تدبير تضيق الشريان تحت الترقوة (كامل)

يُوصى بقياس ضغط الدم في كلا الذراعين لجميع مرضى PAAD

Class ILOE B

في المرضى العرضيين (سكتة/TIA، متلازمة سرقة تاجية-تحت ترقوية، خلل وصول الديال بنفس الجهة، إقفار شديد)، يُعتبر كلا خياري إعادة التوعية (داخلي ± دعامة أو جراحة) بنقاش فردي بالفريق الوعائي

Class IIaLOE B

يُعتبر التداخل عند تضيق قريب في مرضى مجازة تاجية مخطط لها باستخدام الشريان الثديي الداخلي بنفس الجهة

Class IIaLOE C

يُعتبر التداخل عند تضيق قريب في مرضى لديهم فعلياً مجازة شريان ثديي داخلي بنفس الجهة مع دليل نقص تروية عضلة قلبية

Class IIaLOE C

يُعتبر التداخل في حال وجود وصول ديال دموي شرياني وريدي بنفس الجهة

Class IIaLOE C

التوعّي الداخلي قد يُعتبر مفضّلاً على الجراحة رغم تشابه النتائج طويلة الأمد، نظراً لانخفاض معدل المضاعفات

Class IIbLOE B

لا يُوصى بإعادة التوعية الروتينية في داء الشريان تحت الترقوة العصيدي

Class IIILOE C

        📌 استطباب خاص متكرر بالامتحانات: متلازمة سرقة المجازة الثديية
        الاستطباب الرئيسي لتداخل تحت الترقوة اللاعرضي هو وجود مجازة شريان ثديي داخلي مخطط لها أو موجودة (لعملية مجازة تاجية) — لضمان تروية كافية للمجازة التاجية عبر الشريان الثديي؛ نفس المنطق ينطبق على وصول الديال الدموي الشرياني الوريدي بنفس الجهة.
      

الداء الشرياني الكلوي (RAS)

في أكثر من 90% من الحالات، ينتج RAS عن تصلب عصيدي يصيب نموذجياً القطعة الفوّهية للشريان الكلوي. فوق سن 65، ينتشر تضيق ≥60% بنسبة 6.8% (رجال 9.1%، نساء 5.5%)؛ وفي مرضى PAD يتراوح انتشار RAS بين 7% و42% حسب معيار التشخيص المستخدم. سريرياً، يسبّب RAS ارتفاع ضغط وعائي كلوي المنشأ، خللاً وظيفياً كلوياً، وأحياناً وذمة رئوية "ومضية" (Flash Pulmonary Oedema) — عبر تفعيل محور الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون نتيجة انخفاض الترشيح بالكلية المصابة.

جدول التوصيات 30 — التشخيص

يُوصى بالدوبلر (DUS) كتصوير أول عند الاشتباه بـ RAS

Class ILOE B

عند اشتباه بـ RAS بالدوبلر أو نتيجة دوبلر غير حاسمة، يُوصى بـ MRA أو CTA

Class ILOE B

في RAS العصيدي، يُوصى بتقييم ميزات الخطر السريري العالية وحيوية الكلية عند دراسة إعادة التوعية

Class ILOE B

جدول التوصيات 31 — استراتيجيات العلاج (كامل)

في RAS العصيدي، قد يُعتبر استخدام أسبرين منخفض الجرعة

Class IIbLOE C

تضيق أحادي الجانب عصيدي >70% + ميزات خطر عالية + كلية قابلة للحياة → إعادة توعية تُعتبر بعد إرساء OMT

Class IIaLOE B

تضيق ثنائي الجانب >70% أو كلية وحيدة + ميزات خطر عالية + كلية قابلة للحياة → إعادة توعية تُعتبر

Class IIaLOE B

ارتفاع ضغط/خلل كلوي بسبب FMD + ميزات خطر عالية + كلية قابلة للحياة → رأب بالبالون البدئي ± دعامة إنقاذية

Class IIaLOE B

تشريح معقّد أو فشل توعّي داخلي → جراحة مفتوحة تُعتبر

Class IIaLOE B

تضيق أحادي الجانب عصيدي — لا إعادة توعية روتينية

Class IIILOE A

🚨 الفرق الجوهري: العصيدة مقابل FMD بينما التوعّي الروتيني في التضيق العصيدي أحادي الجانب غير مفيد (III A) استناداً لدراسات كبرى سابقة (مثل CORAL)، فإن خلل التنسج الليفي العضلي (FMD) في الشابات مع ارتفاع ضغط مقاوم يستجيب غالباً بشكل ممتاز لرأب البالون البسيط — التفريق بالتصوير والتاريخ السريري (شابة، بلا عوامل خطر عصيدية تقليدية، صورة "خرزات السبحة" بالتصوير) أساسي قبل اتخاذ القرار.

نقص التروية المساريقي — الحاد والمزمن

نقص التروية المساريقي الحاد (AMI)

AMI حالة إسعافية بامتياز — التأخير التشخيصي يترافق مع نخر معوي ووفيات مرتفعة جداً؛ الألم البطني الحاد غير المتناسب مع الفحص السريري في مريض بعوامل خطر قلبية وعائية أو رجفان أذيني يجب أن يثير الشك فوراً.

جدول التوصيات 32 — نقص التروية المساريقي والحشوي (كامل)

في نقص التروية المساريقي الحاد بسبب انسداد حاد للشريان المساريقي العلوي (SMA)، يُوصى بإعادة التوعية الداخلية

Class ILOE B

عند الاشتباه بنقص تروية مساريقي حاد أو مزمن، يُوصى بـ CTA

Class ILOE C

في نقص التروية المساريقي الحاد أو المزمن، يُوصى بالتقييم من قبل فريق وعائي متخصص

Class ILOE C

لا يُوصى بإعادة توعية تضيق الشريان الحشوي العصيدي اللاعرضي

Class IIILOE C

⚠️ المتابعة بعد AMI أغلب مرضى AMI يحتاجون علاجاً مضاداً للتخثر/الصفيحات مدى الحياة لمنع التكرار. يُوصى بمراقبة CTA أو DUS خلال 6 أشهر بعد إعادة التوعية — إذ يمثّل تكرار AMI بعد إعادة التوعية المساريقية 6–8% من الوفيات المتأخرة. جمعية الجراحة الوعائية (SVS) توصي بدوبلر عند 1، 6، 12 شهراً ثم سنوياً بعدها.

نقص التروية المساريقي المزمن (CMI)

ثالوث الألم البطني بعد الأكل، فقدان الوزن غير المقصود، وتجنّب الطعام (Food Fear) هو المظهر السريري الكلاسيكي — يتطلب عادة إصابة في وعائين مساريقيين على الأقل ليصبح عرضياً بسبب غنى الدوران الجانبي؛ إصابة وعاء واحد مع تفاغرات غير كافية قد تسبّب أعراضاً أيضاً. تصيب CMI الإناث أكثر (65–72%)، وينتشر تضيق الجذع الزلاقي/SMA اللاعرضي بنسبة 3% تحت سن 65 و18% فوقها.

مريض بالاشتباه بـ CMI

↓

استبعاد أسباب أخرى → اختبار وظيفي تشخيصي

↓

لا تضيق

تضيق معزول بالجذع الزلاقي أو SMA

NOMI مزمن

متلازمة الرباط الحاجزي (MALS)

تصلب عصيدي

↓

اجتماع متعدد الاختصاصات لتوافق علاجي → إعادة توعية داخلية أو جراحية + وقاية ثانوية

لويحات الأبهر العصيدية والخطر الصمّي

لويحات الأبهر الصدري (خصوصاً بالقوس) مصدر معروف للانصمام الدماغي والمحيطي — تقييمها يستحق اهتماماً خاصاً عند مريض بحادثة صمّية بلا مصدر قلبي واضح.

جدول التوصيات 33 — الوقاية الأولية والثانوية (كامل)

بالوقاية الأولية: في لويحات أبهرية شديدة/معقّدة، تُعتبر الستاتينات لتقليل التطوّر وخطر الحوادث القلبية الوعائية

Class IIaLOE C

يُعتبر مضاد صفيحات مفرد (كلوبيدوغريل أو أسبرين منخفض الجرعة) باللويحات الشديدة/المعقّدة

Class IIaLOE C

التمييع الكامل أو DAPT — غير موصى بهما بلويحات الأبهر لعدم إثبات فائدة مقابل زيادة خطر النزف

Class IIILOE C

بالوقاية الثانوية بعد حادثة صمّية مرتبطة بلويحة قوس الأبهر: يُوصى بضبط شحوم مكثّف لهدف LDL-C < 55 ملغ/دل لمنع التكرار

Class ILOE A

بعد حادثة صمّية مرتبطة بلويحة قوس الأبهر، يُوصى بمضاد صفيحات مفرد (SAPT) لمنع التكرار

Class ILOE C

📋

جدول مرجعي شامل — كل توصيات الجزء الرابع (جداول 23–33)

#	التوصية (مختصرة)	Class	LOE
جدول 23 — تقييم تضيق السباتي
23.1	NASCET أو معادلها لتقييم ICA	I	B
23.2	DUS كتصوير أول	I	C
23.3	ECST — غير موصى بها	III	C
جدول 24 — المضاد للتخثر بالسباتي
24.1	DAPT عرضي بلا توعية، ≥21 يوم	I	A
24.2	SAPT طويل الأمد لاعرضي >50%	IIa	C
جدول 25 — التداخل باللاعرضي
25.1	معيار خطر إجراء <3% + توقّع حياة >5 سنوات	IIa	B
25.2	CEA خطر متوسط >75 سنة + ميزات خطر	IIa	B
25.3	CAS خطر جراحي عالٍ + ميزات خطر	IIb	B
25.4	CAS بديل CEA بخطر متوسط + ميزات خطر	IIb	B
25.5	بلا ميزات خطر + توقّع حياة <5 سنوات — لا توعية	III	A
جدول 26 — تقييم/علاج طبي بالعرضي
26.1	DAPT مبكر ≥21 يوم بالسكتة الطفيفة	I	A
26.2	تقييم فريق وعائي+عصبي	I	C
26.3	SAPT طويل الأمد بعد توعية	IIa	C
26.4	DAPT حتى 90 يوماً قد يُعتبر	IIb	B
جدول 27 — التداخل بالعرضي
27.1	CEA بـ70–99% خطر إجراء <6%	I	A
27.2	CEA خلال 14 يوماً	I	B
27.3	OMT لكل المرضى العرضيين	I	A
27.4	CEA بـ50–69% خطر إجراء <6%	IIa	A
27.5	CAS بخطر عالٍ لـCEA، 70–99%	IIa	B
27.6	CAS <70 سنة، 70–99%	IIb	A
27.7	توعية بآفات <50% — غير موصى بها	III	A
جدول 28 — متابعة السباتي
28.1	متابعة سنوية لعوامل الخطر	I	A
28.2	DAPT شهر بعد الدعامة	I	A
28.3	أسبرين/كلوبيدوغريل طويل الأمد بعد التوعية	I	B
28.4	تقييم عصبي/عوامل خطر سنوياً	I	C
28.5	DUS خلال الشهر الأول بعد التوعية	I	C
جدول 29 — تحت الترقوة
29.1	ضغط بالذراعين لكل PAAD	I	B
29.2	عرضي: كلا خياري التوعية بنقاش فردي	IIa	B
29.3	تضيق قريب + CABG مخطط بالثديي	IIa	C
29.4	تضيق قريب + ثديي مزروع فعلياً + نقص تروية	IIa	C
29.5	وصول ديال شرياني وريدي بنفس الجهة	IIa	C
29.6	توعّي داخلي قد يُفضَّل (مضاعفات أقل)	IIb	B
29.7	توعية روتينية — غير موصى بها	III	C
جدول 30 — تشخيص RAS
30.1	DUS أول خط	I	B
30.2	MRA/CTA عند اشتباه أو نتيجة غير حاسمة	I	B
30.3	تقييم خطر عالٍ وحيوية الكلية	I	B
جدول 31 — علاج RAS
31.1	أسبرين منخفض الجرعة قد يُعتبر	IIb	C
31.2	أحادي >70% + خطر عالٍ + كلية حيّة	IIa	B
31.3	ثنائي >70% أو كلية وحيدة + خطر عالٍ	IIa	B
31.4	FMD + خطر عالٍ → بالون ± دعامة إنقاذية	IIa	B
31.5	تشريح معقّد/فشل داخلي → جراحة	IIa	B
31.6	أحادي عصيدي روتيني — غير موصى به	III	A
جدول 32 — المساريقي والحشوي
32.1	توعّي داخلي بانسداد SMA حاد	I	B
32.2	CTA عند الاشتباه بنقص تروية حاد/مزمن	I	C
32.3	تقييم فريق وعائي متخصص	I	C
32.4	توعية حشوية لاعرضية — غير موصى بها	III	C
جدول 33 — لويحات الأبهر العصيدية
33.1	ستاتين وقاية أولية بلويحات شديدة/معقّدة	IIa	C
33.2	SAPT وقاية أولية بلويحات شديدة/معقّدة	IIa	C
33.3	تمييع كامل أو DAPT — غير موصى بهما	III	C
33.4	LDL<55 وقاية ثانوية بعد حادثة صمّية	I	A
33.5	SAPT وقاية ثانوية بعد حادثة صمّية	I	C

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع

NASCET هي الطريقة الموحّدة الموصى بها لتقييم تضيق السباتي — ECST غير موصى بها ومبالِغة بالتقدير
اللاعرضي: العمر وحده ليس عامل خطر — ميزات التصوير/الدوبلر/MRA هي المحدِّدة (جدول 11)؛ توعية فقط بـ≥60% مع ميزات خطر عالية
العرضي 70–99%: توعية Class I؛ 50–69%: Class IIa؛ <50%: Class III — خلال 14 يوماً من الحدث مثالياً
استثناء "شبه الانسداد" (95–99% مع تدفق ضئيل) — الجراحة أقل فائدة فيه من باقي درجات التضيق
قرار CEA مقابل CAS فردي دوماً: العمر، الخطر الجراحي، وتشريح الرقبة/الشريان هي المحدِّدات
قياس الضغط بالذراعين إلزامي بكل PAAD؛ فرق >25 يضاعف انتشار الداء تحت الترقوة
لا توعّي روتيني لتحت الترقوة إلا مع مجازة/تخطيط مجازة ثديية أو وصول ديال بنفس الجهة
FMD بالشابات يستجيب ممتازاً لرأب البالون — بعكس RAS العصيدي أحادي الجانب (Class III للتوعية الروتينية)
الانسداد الصمّي الحاد لـ SMA → توعّي داخلي كخط أول؛ لا إعادة توعية لتضيق الشريان الحشوي اللاعرضي مهما كانت شدته
لويحات قوس الأبهر بعد حادثة صمّية: LDL<55 وSAPT كلاهما Class I — لكن التمييع الكامل أو DAPT غير موصى بهما (Class III)