PAAD — الجزء الثاني: العلاج الطبي الأمثل

نمط الحياة والحمية وتثقيف المريض

العلاج الطبي الأمثل (OMT) في PAAD يجمع تدخلات غير دوائية (نمط حياة، تمارين، تثقيف) مع علاج دوائي مضاد للتخثر وخافض للدهون والضغط — وهو حجر الأساس قبل أي قرار بإعادة التوعية.

مكوّنات نمط الحياة الصحي

حمية متوسطية غنية بالخضار والألياف ومنخفضة الصوديوم
ضبط الوزن ومؤشر كتلة الجسم
الإقلاع الكامل عن التدخين — أهم تدخل منفرد
نشاط بدني منتظم يتجاوز برنامج إعادة التأهيل الموجّه

        📱 أدوات دعم الالتزام — جديد 2024
        يُوصى باستخدام حاسبات الخطر الإلكترونية (Web/App-based) ضمن القرار المشترك لتحسين التزام المريض بالعلاج وتغيير نمط الحياة (Class IIa, LOE C).
      

التمارين الرياضية المُشرَفة (SET)

التمارين المُشرَفة هي العلاج الأعلى مستوى دليل (LOE A) لتحسين مسافة المشي في العرج المتقطع، وتُستخدم أيضاً كعلاج مساعد بعد إعادة التوعية التداخلية.

خصائص برنامج التمرين الموصى به

النمط الأول

المشي هو نمط التدريب الأول المفضّل؛ عند تعذّره تُعتمد بدائل (تمارين مقاومة، تجديف الذراع، الدراجة)

الشدة

مشي بشدة عالية (77–95% من معدل القلب الأقصى أو 14–17 على مقياس Borg) لتحسين مسافة المشي

التكرار والمدة

≥3 جلسات أسبوعياً، ≥30 دقيقة للجلسة، ≥12 أسبوعاً لمدة البرنامج

عند تعذّر SET

برنامج منزلي منظّم ومُراقَب (اتصالات، سجلات، أجهزة متصلة — HBET) — Class IIa A

قبل قرار إعادة التوعية

يُوصى بتقييم جودة الحياة بعد 3 أشهر من OMT + تمارين قبل التفكير بالتداخل

في مرضى PAD العرضيين، يُوصى بالتمارين المُشرَفة (SET)؛ وفي حال إعادة التوعية التوعّية، تُستخدم SET كعلاج مساعد

Class ILOE A

✅ لا حاجة لألم شديد كي يكون التمرين فعّالاً رغم أن التمرين حتى درجة ألم متوسطة-شديدة قد يُعتبر (Class IIb)، فالتحسّن قابل للتحقق أيضاً مع شدة ألم منخفضة أو بدون ألم — يجب تخصيص الشدة حسب تحمّل المريض.

الإقلاع عن التدخين

التدخين هو العامل السببي الأقوى في PAD وتمدد الأبهر البطني على حد سواء — الإقلاع الكامل يُقلّل بشكل كبير من تطور المرض ومضاعفاته.

⚠️ السجائر الإلكترونية — موقف حذر قد تُعتبر السجائر الإلكترونية كأداة مساعدة للإقلاع عن التدخين التقليدي (Class IIb, LOE C)، لكن يُنصح بتقييد استخدامها وتجنّب الجمع بينها وبين السجائر التقليدية نظراً لعدم معرفة تأثيراتها طويلة الأمد.

العلاج المضاد للتخثر

الحالة	العلاج الموصى به	الدرجة
PAD لا عرضي	لا مضاد صفيحات روتيني	—
PAD لا عرضي + سكري	Aspirin 75–100mg يُعتبر	IIb A
PAD عرضي	مضاد صفيحات مفرد (Aspirin أو Clopidogrel)	I A
PAD + خطر إقفاري عالٍ، خطر نزف غير مرتفع	Rivaroxaban 2.5mg×2 + Aspirin 100mg	IIa A
بعد إعادة توعية للطرف السفلي	Rivaroxaban 2.5mg×2 + Aspirin 100mg	IIa B
PVD عرضي بإقليم واحد على الأقل	Rivaroxaban + Aspirin (دون خطر نزف عالٍ)	IIa A

        💊 نظام Dual Pathway Inhibition — الجرعة الدقيقة
        Rivaroxaban 2.5 mg مرتين يومياً + Aspirin 100 مرة واحدة يومياً — استناداً لدراسات COMPASS و VOYAGER PAD، أظهر هذا المزيج تخفيضاً معتدلاً لكن معنوياً في حوادث MACE وMALE مقارنة بالأسبرين المفرد، دون زيادة كبيرة بالنزف الكبير.
      

العلاج الخافض لضغط الدم

التوصية	الدرجة
هدف ضغط انقباضي نحو 120–129 mmHg في PAAD مع ارتفاع ضغط (إن تحمّله المريض)	I A
ACEi/ARB قد تُعتبر في جميع مرضى PAD بغض النظر عن مستوى الضغط	IIb B

🚨 تغيير جوهري عن 2017 الهدف السابق كان <140/90 mmHg بشكل عام؛ الغايدلاين الجديد يخفّض الهدف بشكل ملحوظ نحو 120–129 mmHg انقباضي، متماشياً مع توجه ESC 2024 لارتفاع الضغط — يجب موازنة ذلك مع خطر نقص التروية الطرفية في حالات PAD الشديد.

العلاج الخافض للدهون

التوصية	الدرجة
علاج خافض للدهون موصى به في كل مرضى PAAD العصيدي	I A
هدف LDL-C نهائي < 55 mg/dL (1.4 mmol/L) وخفض >50% عن الأساس	I A
إن لم يُحقَّق الهدف بالستاتين + إيزيتيميب → PCSK9i	I A
مزيج ستاتين + إيزيتيميب إن لم يتحقق الهدف بالستاتين وحده	I B
عدم تحمّل الستاتين + خطر عالٍ → Bempedoic Acid ± PCSK9i	I B
ستاتينات لتقليل نمو وتمزق AAA	IIa B
ستاتينات لتقليل نمو وتمزق TAA (تمدد صدري)	IIb B
Icosapent Ethyl 2g×2 إضافة للستاتين — TG>1.5 mmol/L رغم العلاج	IIb B
الفايبرات (Fibrates) غير موصى بها لخفض الكوليسترول	III B

        📌 ملاحظة هامة — التفريق بين التمدد الصدري والبطني
        فائدة الستاتين على إبطاء نمو التمدد أثبتت نفسها بشكل أوضح في AAA (Class IIa) مقارنة بالتمدد الصدري (Class IIb فقط) — رغم أن ضبط شحوم الدم يبقى ضرورياً في كليهما للوقاية من MACE.
      

السكري وما قبل السكري في PAAD

يُوصى بفرز السكري وما قبل السكري في جميع مرضى PAAD (كما في كل مرضى ASCVD)، مع ضبط سكري صارم يستهدف تقليل المضاعفات الوعائية الدقيقة.

هدف HbA1c < 53 mmol/mol (~7%) كمعيار عام، يُخصَّص حسب توقع الحياة ومدة السكري والأمراض المرافقة
SGLT2i وGLP-1RA — دور متنامٍ في تقليل الحوادث القلبية الوعائية في مرضى PAD والسكري
مراقبة القدم السكرية دورياً — خطر بتر أعلى بشكل واضح في السكري المرافق لـ PAD

✅ التقييم متعدد الاختصاصات إدارة السكري المرافق لـ PAAD تتطلب تنسيقاً بين طبيب الغدد، طبيب الأوعية، وفريق العناية بالقدم السكرية — خاصة في مرضى نقص التروية الحرج المزمن (CLTI).

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني

OMT هو الأساس قبل أي قرار بإعادة التوعية في PAD العرضي
SET (Class I, LOE A) هو العلاج الأول للعرج المتقطع — حتى بعد التوعّي
هدف LDL-C الجديد < 55 mg/dL وخفض >50% — Class I A في كل PAAD عصيدي
هدف الضغط الانقباضي انخفض إلى 120–129 mmHg
Rivaroxaban 2.5mg×2 + Aspirin 100mg — إضافة جديدة مهمة لخطر إقفاري عالٍ
الفايبرات غير موصى بها إطلاقاً لخفض الكوليسترول (Class III)
الستاتينات تُبطئ نمو AAA بدليل أقوى من تمدد الأبهر الصدري
فرز السكري إلزامي في كل مريض PAAD