PAAD — الجزء الثاني: العلاج الطبي الأمثل

نمط الحياة والحمية وتثقيف المريض

العلاج الطبي الأمثل (OMT) في PAAD يجمع تدخلات غير دوائية (نمط حياة، تمارين، تثقيف) مع علاج دوائي مضاد للتخثر وخافض للدهون والضغط — وهو حجر الأساس قبل أي قرار بإعادة التوعية.

مكوّنات نمط الحياة الصحي

حمية متوسطية غنية بالبقوليات والألياف الغذائية والمكسرات والفواكه والخضار، وعالية الفلافونويد
ضبط الوزن ومؤشر كتلة الجسم
الإقلاع الكامل عن التدخين — أهم تدخل منفرد لتقليل خطر تسلخ الأبهر والاحتشاء والوفاة ونقص تروية الطرف
نشاط بدني هوائي بشدة منخفضة-متوسطة (أو عالية إن تحمّلها المريض) لزيادة مسافة المشي الكلية والخالية من الألم
تجنّب التعرّض للتدخين السلبي وتلوّث الهواء
تثقيف المريض ومقدّمي الرعاية وتمكينهم عبر توجيه مُخصَّص حول تعديلات نمط الحياة وأهمية النشاط البدني المنتظم

جدول التوصيات 7 — نمط الحياة والنشاط البدني وتثقيف المريض

يُوصى بالإقلاع والامتناع الكامل عن التدخين بكل أشكاله لتقليل خطر تسلخ الأبهر والاحتشاء والوفاة ونقص تروية الطرف

Class ILOE A

يُوصى بحمية صحية غنية بالبقوليات والألياف والمكسرات والفواكه والخضار وعالية الفلافونويد (حمية متوسطية) للوقاية القلبية الوعائية

Class ILOE A

يُوصى بنشاط هوائي منخفض-متوسط الشدة (أو عالٍ إن تحمّله المريض) لزيادة مسافة المشي الكلية والخالية من الألم

Class ILOE A

يُوصى بالإرشاد السلوكي لتعزيز الحمية الصحية والإقلاع عن التدخين والنشاط البدني لتحسين الملف الخطر القلبي الوعائي

Class ILOE B

يُوصى بتعزيز تثقيف المريض ومقدّمي الرعاية وتمكينهم عبر توجيه مُخصَّص حول تعديلات نمط الحياة وأهمية النشاط البدني المنتظم

Class ILOE C

يُعتبر تجنّب التعرّض للتدخين السلبي وتلوّث الهواء في مرضى PAAD

Class IIaLOE C

تُعتبر التمارين والأنشطة الرياضية في مرضى أمراض الأبهر بحسب التصنيف المسبق للخطر (حجم التمدد، خطر التسلخ، ضبط الضغط)

Class IIaLOE C

        📱 🆕 جديد 2024 أدوات دعم الالتزام
        يُعتبر استخدام حاسبات الخطر الإلكترونية (Web/App-based) ضمن القرار المشترك لتحسين التزام المريض بالعلاج وتغيير نمط الحياة (Class IIa, LOE C).
      

التمارين الرياضية المُشرَفة (SET)

التمارين المُشرَفة هي العلاج الأعلى مستوى دليل (LOE A) لتحسين مسافة المشي في العرج المتقطع، وتُستخدم أيضاً كعلاج مساعد بعد إعادة التوعية التداخلية.

خصائص برنامج التمرين الموصى به

النمط الأول

المشي هو نمط التدريب الأول المفضّل؛ عند تعذّره تُعتمد بدائل (تمارين مقاومة، تجديف الذراع، الدراجة)

الشدة

مشي بشدة عالية (77–95% من معدل القلب الأقصى أو 14–17 على مقياس Borg) لتحسين مسافة المشي

التكرار والمدة

≥3 جلسات أسبوعياً، ≥30 دقيقة للجلسة، ≥12 أسبوعاً لمدة البرنامج

عند تعذّر SET

برنامج منزلي منظّم ومُراقَب (اتصالات، سجلات، أجهزة متصلة — HBET) — Class IIa A

قبل قرار إعادة التوعية

يُوصى بتقييم جودة الحياة بعد 3 أشهر من OMT + تمارين قبل التفكير بالتداخل

في مرضى PAD العرضيين، يُوصى بالتمارين المُشرَفة (SET)؛ وفي حال إعادة التوعية التوعّية، تُستخدم SET كعلاج مساعد

Class ILOE A

✅ لا حاجة لألم شديد كي يكون التمرين فعّالاً رغم أن التمرين حتى درجة ألم متوسطة-شديدة قد يُعتبر (Class IIb)، فالتحسّن قابل للتحقق أيضاً مع شدة ألم منخفضة أو بدون ألم — يجب تخصيص الشدة حسب تحمّل المريض.

الإقلاع عن التدخين

التدخين هو العامل السببي الأقوى في PAD وتمدد الأبهر البطني على حد سواء — الإقلاع الكامل يُقلّل بشكل كبير من تطور المرض ومضاعفاته.

قد تُعتبر السجائر الإلكترونية كأداة مساعدة للإقلاع عن التدخين التقليدي، لكن يُنصح بتقييد استخدامها وتجنّب الجمع بينها وبين السجائر التقليدية نظراً لعدم معرفة تأثيراتها طويلة الأمد 🆕

Class IIbLOE C

العلاج المضاد للتخثر

مبدأ عام: مضادات الصفيحات لا تُعطى روتينياً في PAD اللاعرضي إلا بوجود استطباب آخر (كالسكري) — فالفائدة القلبية الوعائية للمضاد الصفيحاتي تصبح واضحة فقط عند ظهور الأعراض أو وجود عبء عصيدي مؤكَّد شرياني.

جدول التوصيات 14 — العلاج المضاد للتخثر في PAD (كامل)

Aspirin مفرد (75–160mg/يوم) أو Clopidogrel مفرد (75mg/يوم) موصى به لتقليل MACE في PAD العرضي

Class ILOE A

Rivaroxaban 2.5mg×2 + Aspirin 100mg يُعتبر في PAD مع خطر إقفاري عالٍ وخطر نزف غير مرتفع 🆕

Class IIaLOE A

Rivaroxaban 2.5mg×2 + Aspirin 100mg يُعتبر في PAD مع خطر نزف غير مرتفع بعد إعادة توعية للطرف السفلي 🆕

Class IIaLOE B

Clopidogrel مفرد قد يُفضَّل على Aspirin لتقليل الاحتشاء والسكتة والوفاة الوعائية

Class IIbLOE B

Aspirin 75–100mg للوقاية الأولية قد يُعتبر في PAD لا عرضي مع سكري (بغياب مضاد استطباب) 🆕

Class IIbLOE A

DAPT لمدة شهر واحد على الأقل بعد إعادة التوعية قد يُعتبر لتقليل حوادث الطرف

Class IIbLOE B

DAPT طويل الأمد في PAD — غير موصى به

Class IIILOE A

المميّع الفموي المفرد (بلا استطباب آخر) في PAD — غير موصى به

Class IIILOE A

الاستخدام الروتيني لـ Ticagrelor في PAD — غير موصى به

Class IIILOE A

مضاد الصفيحات الروتيني في PAD اللاعرضي بلا علامة ASCVD واضحة — غير موصى به

Class IIILOE B

        💊 نظام Dual Pathway Inhibition — الجرعة الدقيقة
        Rivaroxaban 2.5 mg مرتين يومياً + Aspirin 100 مرة واحدة يومياً — استناداً لدراسات COMPASS و VOYAGER PAD، أظهر هذا المزيج تخفيضاً معتدلاً لكن معنوياً في حوادث MACE وMALE مقارنة بالأسبرين المفرد، دون زيادة كبيرة بالنزف الكبير. خطر إقفاري عالٍ يُعرَّف بوجود بتر سابق، متلازمة إقفارية حادة حديثة، أو داء متعدد الأوعية.
      

٤ب

الداء متعدد الأوعية الشرياني (PVD) وترافقه مع أمراض القلب

الداء متعدد الأوعية الشرياني (Polyvascular Disease) يعني إصابة عصيدية مثبَتة في أكثر من إقليم شرياني واحد في آن معاً (تاجي + محيطي، أو سباتي + محيطي، إلخ). سجل REACH العالمي وثّق أن خطر الحوادث القلبية الوعائية يتضاعف مع كل إقليم إضافي مصاب — ما يجعل PVD فئة خطر عالية بذاتها تستحق عدواني علاجياً موحّداً بغض النظر عن أي إقليم كان "المصدر" الأصلي للتشخيص.

جدول التوصيات 70 — الفرز وتدبير PVD مع أمراض القلب

في مرضى PVD، يُوصى بخفض LDL-C بنسبة ≥50% عن الأساس وبلوغ هدف <1.4 مليمول/ل (<55 ملغ/دل)

Class ILOE A

في PVD المستقر والعرضي بإقليم واحد على الأقل، بلا خطر نزف عالٍ، يُعتبر مزيج Rivaroxaban 2.5mg×2 + Aspirin 100mg 🆕

Class IIaLOE A

⚠️ سجل REACH — الأساس الوبائي لمفهوم PVD سجل REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) وثّق أن مرضى الداء متعدد الأوعية معرّضون لخطر مضاعف من الحوادث القلبية الوعائية مقارنة بمن لديهم إصابة إقليم واحد — وهذا الأساس الوبائي هو ما يبرر معاملة PVD كفئة خطر مستقلة تستحق علاجاً مكثّفاً موحّداً (خفض شحوم صارم + مضاد تخثر مزدوج المسار عند الاستطباب) بدل الاكتفاء بعلاج كل إقليم منفرداً.

العلاج الخافض لضغط الدم

يُوصى بضبط ضغط الدم في كل مرضى PAAD كجزء لا يتجزّأ من الوقاية القلبية الوعائية الشاملة — لكن هدف الضغط والدواء المفضّل يختلفان بحسب وجود تضيّق شرياني كلوي (RAS) من عدمه، وبحسب عمر المريض وهشاشته.

جدول التوصيات 8 — العلاج الخافض للضغط (كامل)

هدف ضغط انقباضي نحو 120–129 ملم زئبق في PAAD مع ارتفاع ضغط، إن تحمّله المريض 🆕

Class ILOE A

في مرضى RAS أحادي الجانب، يُوصى أن يشمل العلاج الخافض للضغط ACEi/ARB

Class ILOE B

في PAAD مع ارتفاع ضغط، تُعتبر ACEi أو ARB كخط علاجي أول

Class IIaLOE B

في ارتفاع الضغط المرتبط بـ RAS، يُعتبر مزيج ACEi/ARB مع مدرّات ± حاصرات قنوات كالسيوم

Class IIaLOE B

هدف ضغط أكثر تساهلاً (مثلاً <140/90) يُعتبر في: عمر ≥85 سنة، إقامة برعاية مؤسسية، أو هبوط ضغط انتصابي عرضي

Class IIaLOE C

هدف ضغط أكثر تساهلاً (مثلاً <140/90) قد يُعتبر في: هشاشة سريرية شديدة بأي عمر، أو توقّع حياة محدود (<3 سنوات)

Class IIbLOE C

في RAS ثنائي الجانب، قد يُعتبر علاج يشمل ACEi/ARB إذا أمكنت مراقبة وظيفة الكلية عن قرب

Class IIbLOE B

ACEi/ARB قد تُعتبر في جميع مرضى PAD بغض النظر عن مستوى الضغط، بغياب مضاد استطباب

Class IIbLOE B

🚨 تغيير جوهري عن 2017 الهدف السابق كان <140/90 mmHg بشكل عام؛ الغايدلاين الجديد يخفّض الهدف بشكل ملحوظ نحو 120–129 mmHg انقباضي، متماشياً مع توجه ESC 2024 لارتفاع الضغط — مع أهداف أكثر تساهلاً صراحة للمسنين (≥85 سنة) والهشّين ومحدودي توقّع الحياة، لتفادي هبوط الضغط الانتصابي وسوء التروية الطرفية.

العلاج الخافض للدهون

التوصية	الدرجة
علاج خافض للدهون موصى به في كل مرضى PAAD العصيدي	I A
هدف LDL-C نهائي < 55 mg/dL (1.4 mmol/L) وخفض >50% عن الأساس	I A
إن لم يُحقَّق الهدف بالستاتين + إيزيتيميب → PCSK9i	I A
مزيج ستاتين + إيزيتيميب إن لم يتحقق الهدف بالستاتين وحده	I B
عدم تحمّل الستاتين + خطر عالٍ → Bempedoic Acid ± PCSK9i	I B
ستاتينات لتقليل نمو وتمزق AAA	IIa B
ستاتينات لتقليل نمو وتمزق TAA (تمدد صدري)	IIb B
Icosapent Ethyl 2g×2 إضافة للستاتين — TG>1.5 mmol/L رغم العلاج	IIb B
الفايبرات (Fibrates) غير موصى بها لخفض الكوليسترول	III B

        📌 ملاحظة هامة — التفريق بين التمدد الصدري والبطني
        فائدة الستاتين على إبطاء نمو التمدد أثبتت نفسها بشكل أوضح في AAA (Class IIa) مقارنة بالتمدد الصدري (Class IIb فقط) — رغم أن ضبط شحوم الدم يبقى ضرورياً في كليهما للوقاية من MACE.
      

السكري وما قبل السكري في PAAD

يُوصى بفرز السكري وما قبل السكري في جميع مرضى PAAD (كما في كل مرضى ASCVD). السكري موجود في 30% من مرضى العرج المتقطع و50–70% من مرضى CLTI؛ وبينما ينتشر PAD بنسبة 20–30% بين مرضى السكري، فإن نصفهم فقط عرضي بسبب الاعتلال العصبي المحيطي المرافق الذي يُنقص الحساسية للألم — ما يجعل الفحص الفيزيائي الدوري للقدم أساسياً بغض النظر عن وجود أعراض.

جدول التوصيات 10 — التدبير الطبي للسكري في PAAD

يُوصى بضبط سكري صارم (HbA1c < 53 مليمول/مول أو 7%) لتقليل المضاعفات الوعائية الدقيقة

Class ILOE A

SGLT2i ذات الفائدة القلبية الوعائية المثبتة موصى بها في T2DM+PAAD لتقليل الحوادث القلبية الوعائية، بغضّ النظر عن HbA1c الأساسي أو المستهدف والعلاج الآخر

Class ILOE A

GLP-1RA ذات الفائدة القلبية الوعائية المثبتة موصى بها في T2DM+PAAD لنفس الغاية

Class ILOE A

يُوصى بتجنّب نقص السكر الدموي في مرضى PAAD

Class ILOE B

يُوصى بتخصيص أهداف HbA1c حسب الأمراض المرافقة ومدة السكري وتوقّع الحياة

Class ILOE C

يُوصى بإعطاء أولوية للأدوية خافضة السكر ذات الفائدة القلبية الوعائية المثبتة، ثم ذات الأمان القلبي الوعائي المثبت، قبل أي دواء بلا دليل واضح

Class ILOE C

إذا احتاج المريض ضبطاً إضافياً للسكر، يُعتبر الميتفورمين في T2DM+PAAD

Class IIaLOE B

✅ التقييم متعدد الاختصاصات إدارة السكري المرافق لـ PAAD تتطلب تنسيقاً بين طبيب الغدد، طبيب الأوعية، وفريق العناية بالقدم السكرية — خاصة في مرضى نقص التروية الحرج المزمن (CLTI). يُلاحَظ أن السكري يترافق مع خطر أقل لتمدد الأبهر الصدري والبطني والتسلخ، لكنه يرفع خطر السكتة والاحتشاء والوفاة القلبية الوعائية في T2DM+PAAD بشكل كبير — وهذا التناقض الظاهري (حماية أبهرية مقابل خطر محيطي مرتفع) نقطة تُذكر غالباً بالامتحانات.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني

OMT هو الأساس قبل أي قرار بإعادة التوعية في PAD العرضي
SET (Class I, LOE A) هو العلاج الأول للعرج المتقطع — حتى بعد التوعّي
هدف LDL-C الجديد < 55 mg/dL وخفض >50% — Class I A في كل PAAD عصيدي؛ PCSK9i وBempedoic Acid كخطوط تالية واضحة المعايير
هدف الضغط الانقباضي انخفض إلى 120–129 mmHg — لكن أهداف أكثر تساهلاً صراحة للمسنين ≥85 سنة والهشّين
ACEi/ARB خط أول في PAAD+ارتفاع ضغط (IIa)، وإلزامية عملياً في RAS أحادي الجانب (Class I)
Rivaroxaban 2.5mg×2 + Aspirin 100mg — إضافة جديدة مهمة لخطر إقفاري عالٍ وبعد التوعية؛ لكن DAPT الطويل والمميّع الفموي المفرد وTicagrelor الروتيني كلها Class III
الفايبرات غير موصى بها إطلاقاً لخفض الكوليسترول (Class III)
الستاتينات تُبطئ نمو AAA (IIa) بدليل أقوى من تمدد الأبهر الصدري (IIb)
SGLT2i وGLP-1RA ذات الفائدة القلبية الوعائية المثبتة — Class I A في T2DM+PAAD، بغضّ النظر عن HbA1c
الداء متعدد الأوعية (PVD) فئة خطر مستقلة — خفض LDL صارم (Class I) ومزيج مضاد التخثر المزدوج عند الاستطباب (IIa)