١
تعريف التمدد والقيم الطبيعية للأبهر
تمدد الأبهر البطني (AAA) يُعرَّف بقطر ≥ 30 مم. أما تمددات الأبهر الصدري (TAA) فتُقاس بالنسبة لعمر وسطح جسم المريض، وتشمل الجذر والصاعد والقوس والنازل والصدري البطني.
الجذر الأبهري
القيمة الطبيعية العليا
رجال بالغون~34 مم
نساء بالغات~32 مم
الأبهر الصاعد
القيمة الطبيعية العليا
رجال~36–38 مم
نساء~33–35 مم
الأبهر البطني
تعريف التمدد
عتبة AAAقطر ≥ 30 مم
التمزق دون علاجوفيات >80%
📌 توحيد طريقة القياس
القياس بالـ CT/MRI يكون من حافة خارجية لحافة خارجية (outer-to-outer)، بينما بالإيكو يكون من حافة داخلية لحافة داخلية — الالتزام بنفس الطريقة والتقنية عبر المتابعات المتكررة ضروري لتفادي تقدير نمو كاذب.
٢
جراحة تمدد الجذر والأبهر الصاعد
عتبات القطر للجراحة — الأبهر الصاعد (صمام ثلاثي الشرف)
| الحالة | عتبة القطر | الدرجة |
|---|---|---|
| تمدد صاعد معزول، خطر جراحي منخفض | ≥ 55 مم | I B |
| مرافق لجراحة صمام أبهري (تنسيبي/تجديدي) | ≥ 45 مم | IIa B |
| مرافق لجراحة صمام أبهري أخرى | ≥ 50 مم | IIa B |
| مرافق لجراحة قلبية غير صمامية | ≥ 50 مم | IIa C |
| تمدد قطري تصاعدي مع عوامل خطر إضافية (نمو سريع، طول شديد، عمر<50، رغبة حمل) | ≥ 50 مم | IIb B |
في تسلخ التاجي وتوسّع الجذر الكبير، يُوصى باستبدال الجذر الأبهري بصمام صناعي أو حيوي
Class ILOE B
إصلاح الجذر مع الحفاظ على الصمام (Valve-Sparing) موصى به في المراكز ذات الخبرة العالية
Class ILOE B
٣
القوس والأبهر النازل والصدري البطني
في مرضى تمدد قوس الأبهر بخطر جراحي منخفض-متوسط وألم صدري متكرر غير عائد لسبب غير أبهري، يُوصى بالاستبدال الجراحي المفتوح للقوس
Class ILOE C
عند امتداد المرض التمددي للأبهر النازل القريب، يُعتبر إجراء Elephant Trunk أو Frozen Elephant Trunk مع الجراحة المفتوحة للقوس
Class IIaLOE C
الأبهر النازل والصدري البطني (TAAA)
يعتمد اختيار الإصلاح المفتوح مقابل التوعّي الداخلي (TEVAR) على عوامل تشريحية وعمر المريض وحالته العامة — الجدول 15 في الغايدلاين الأصلي يفصّل العوامل المرجّحة لكل خيار.
| العامل | يرجّح الإصلاح المفتوح | يرجّح TEVAR/الهجين |
|---|---|---|
| العمر واللياقة العامة | شباب، لياقة جيدة | كبار السن، أمراض مرافقة |
| الأمراض الوراثية (مارفان، إلخ) | مفضّل | يُتجنّب عموماً كخيار وحيد |
| تشريح معقّد/التواء شديد | — | قد يكون أصعب تقنياً |
| خطر إقفار النخاع الشوكي | — | أقل عموماً من المفتوح الواسع |
٤
تمدد الأبهر البطني (AAA)
جدول المتابعة حسب القطر
1
30–39 مم
متابعة DUS كل 3 سنوات
2
40–44 مم
متابعة كل سنتين
3
45–49 مم (نساء) / 40–49 مم (رجال)
متابعة سنوية بـ DUS
4
> 50–55 مم
متابعة أقرب (كل 6 أشهر) استعداداً للإصلاح
5
عتبة الإصلاح الاختياري
≥ 55 مم في الرجال، ≥ 50 مم في النساء، أو نمو ≥ 10 مم/سنة
⚠️ الفرق بين الجنسين مهم
عتبة الإصلاح والمتابعة الأسرع تبدأ بقطر أصغر لدى النساء (40 مم بدلاً من 45 مم للمتابعة السنوية، و50 مم بدلاً من 55 مم للإصلاح) — بسبب حجم أبهر أصغر أساساً وخطر تمزق أعلى نسبياً عند نفس القطر المطلق.
٥
الإصلاح المفتوح مقابل EVAR/TEVAR
بعد الإصلاح المفتوح لـ AAA، يُوصى بتصوير متابعة أول خلال السنة الأولى بعد العملية، ثم كل 5 سنوات إن كانت النتائج مستقرة
Class ILOE A
بعد EVAR، يُوصى بتصوير متابعة بـ CCT/CMR و DUS بعد شهر و12 شهراً، ثم DUS/CEUS سنوياً مع تكرار CCT/CMR كل 5 سنوات إن لم توجد شذوذات
Class ILOE A
✅ EVAR منخفض الخطر
في المرضى منخفضي الخطر بعد السنة الأولى من EVAR، تُعتبر متابعة DUS/CEUS كل سنتين (Class IIa, LOE B) بدلاً من كل سنة، مما يقلل العبء التصويري مع الحفاظ على الأمان.
٦
التسربات الداخلية (Endoleaks)
التسرب الداخلي هو تدفق دم مستمر داخل كيس التمدد المُستبعَد خارج الطعم الوعائي بعد EVAR/TEVAR — يُصنَّف حسب المصدر ويحدد التصنيف طريقة التدبير.
| النمط | المصدر | الخطورة |
|---|---|---|
| النمط I | تسرب من نقطة تثبيت الطعم القريبة/البعيدة | عالٍ — يتطلب تدخل فوري عادة |
| النمط II | تدفق راجع من فروع جانبية (قطنية، مساريقية سفلى) | الأشيع — غالباً يُراقب |
| النمط III | خلل بنيوي أو تراكب أجزاء الطعم | عالٍ — يتطلب تصحيح |
| النمط IV | نفاذية نسيج الطعم نفسه | منخفض — عادة يُحل تلقائياً |
| Endotension | نمو الكيس دون تسرب واضح على التصوير | يتطلب مراقبة دقيقة |
🚨 مبدأ التدبير
نمو كيس التمدد المُستبعَد دون دليل واضح على تسرب من النمط I أو III يستوجب تصويراً متكرراً كل 6–12 شهراً حسب سرعة النمو (Class IIa, LOE C) — لأن استمرار النمو يعني خطر تمزق رغم "نجاح" الإجراء الظاهري.
٧
المتابعة طويلة الأمد بعد إصلاح التمدد
| نوع الإصلاح | جدول المتابعة |
|---|---|
| إصلاح مفتوح لـ TAA | CCT مبكر خلال شهر، ثم سنوياً لأول سنتين، ثم كل 5 سنوات إن استقر |
| TEVAR — بعد 5 سنوات دون مضاعفات | CCT كل 5 سنوات (Class IIa) |
| إصلاح مفتوح لـ AAA | خلال السنة الأولى، ثم كل 5 سنوات |
| EVAR — بدون شذوذ في السنة الأولى | DUS/CEUS سنوياً، CT غير ظليل كل 5 سنوات |
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الخامس
- عتبة الجراحة الأساسية للأبهر الصاعد المعزول: ≥55 مم (Class I)
- عتبات أقل مع جراحة صمام مرافقة (45–50 مم) أو عوامل خطر إضافية
- عتبة إصلاح AAA: ≥55 مم رجال، ≥50 مم نساء، أو نمو ≥10مم/سنة
- المتابعة تتسارع كلما اقترب القطر من عتبة التداخل
- التسرب من النمط I وIII يتطلب تصحيحاً عادة؛ النمط II غالباً يُراقب
- نمو كيس التمدد دون تسرب واضح لا يعني الأمان — يستلزم متابعة أدق
- الوريد الذاتي والأمراض الوراثية ترجّح الإصلاح المفتوح على TEVAR
- المتابعة مدى الحياة إلزامية بعد أي إصلاح — مفتوح أو داخلي