PAAD — الجزء الثالث: داء الشرايين المحيطية للطرف السفلي

التصنيف السريري لداء الشرايين المحيطية

يعتمد غايدلاين 2024 تصنيفاً سريرياً مبسّطاً لـ PAD إلى ثلاث فئات رئيسية، بديلاً عن أنظمة Fontaine وRutherford التقليدية المعقّدة.

PAD لا عرضي

يُكتشف عادة بالفرز

العلاجOMT فقط — لا إعادة توعية

PAD عرضي (العرج)

ألم مرتبط بالجهد

العلاجOMT + SET ± توعّي عند الحاجة

CLTI

ألم راحة إقفاري ± جروح/غرغرينا

العلاجإعادة توعية عاجلة

لا يُوصى بإعادة التوعية في مرضى PAD اللاعرضيين

Class IIILOE C

لا يُوصى بإعادة التوعية بهدف منع التطور نحو CLTI فقط، دون استطباب سريري آخر

Class IIILOE B

إعادة التوعية حسب الموقع التشريحي

يُوصى بتكييف نوع إعادة التوعية (توعّي داخلي، جراحة مفتوحة، أو مقاربة هجينة) حسب موقع الآفة وشكلها وحالة المريض العامة (Class I, LOE C).

توصيات حسب القطاع التشريحي

القطاع	التوصية	الدرجة
حرقفي-أبهري	توعّي داخلي كخط أول عموماً	حسب التشريح
فخذي مأبضي — أول خيار	علاج بإطلاق دواء (Drug-Eluting) كأول خيار	IIa A
فخذي مأبضي — وريد ذاتي متاح، خطر جراحي منخفض	جراحة مفتوحة بالوريد الصافن الذاتي (GSV)	IIa C
عرج شديد + توعّي فخذي مأبضي	علاج شرايين تحت الركبة بنفس الجلسة يُعتبر	IIb C

        📌 تقييم جودة الحياة قبل التداخل
        بعد 3 أشهر من OMT وتمارين، يُوصى بتقييم جودة الحياة المرتبطة بـ PAD (Class I, LOE B) — وفي حال استمرار تأثّرها رغم العلاج المحافظ، تُعتبر إعادة التوعية (Class IIb, LOE B).
      

نقص التروية الحرج المزمن (CLTI)

CLTI هو الشكل الأشد من PAD، ويشمل الألم الإقفاري عند الراحة والجروح غير الشافية أو الغرغرينا — يتطلب تقييماً وتدبيراً عاجلاً من فريق وعائي متعدد الاختصاصات.

تصنيف WIfI لخطر البتر

المكوّن	ما يُقيّمه
W — Wound	حجم وعمق الجرح أو الغرغرينا
I — Ischaemia	شدة نقص التروية (ABI/TBI/TcPO2)
fI — foot Infection	وجود وشدة العدوى الموضعية

التعرّف المبكر على CLTI والإحالة الفورية للفريق الوعائي موصى به لإنقاذ الطرف

Class ILOE C

في مرضى CLTI مع جروح، يُوصى بتخفيف الضغط الميكانيكي (Offloading) عن الجرح للسماح بالشفاء

Class ILOE C

لا يُوصى بتمارين الطرف السفلي في مرضى CLTI الذين لديهم جروح مفتوحة

Class IIILOE C

العلاج التداخلي في CLTI

التوقيت

إعادة التوعية بأسرع وقت ممكن — Class I, LOE B

الموصل المفضّل

الوريد الذاتي (Autologous Vein) هو الموصل المفضّل للمجازة تحت الإربية — Class I, LOE B

الداء متعدد المستويات

يجب إزالة انسدادات المدخل (Inflow) أولاً عند علاج الآفات السفلية — Class I, LOE C

خطر جراحي منخفض + وريد جيد

مجازة تحت إربية تُعتبر خياراً (Class IIb, LOE B) — استناداً لدراسة BEST-CLI

خطر جراحي عالٍ أو وريد غير كافٍ

العلاج التوعّوي الداخلي يُعتبر كخط أول (Class IIb, LOE B)

✅ نتائج BEST-CLI دراسة BEST-CLI الكبرى دعمت تفوّق المجازة الجراحية بالوريد الذاتي الجيد عند توفره وانخفاض الخطر الجراحي — لكن القرار يبقى فردياً حسب تشريح الآفة، جودة الوريد، والحالة العامة للمريض.

تحفيز النخاع الشوكي والبتر

في مرضى CLTI غير القابلين لإعادة التوعية (No-Option CLTI)، قد يُعتبر تحفيز النخاع الشوكي (Spinal Cord Stimulation) كخيار مساعد لتخفيف الألم وتحسين إنقاذ الطرف في حالات مختارة.

⚠️ البتر — قرار الملاذ الأخير يُلجأ للبتر الأولي عند تعذّر إعادة التوعية، أو وجود عدوى مهدّدة للحياة، أو طرف غير قابل للوظيفة أصلاً — القرار يجب أن يشمل تقييماً شاملاً لتوقعات إعادة التأهيل والحالة العامة للمريض ضمن الفريق متعدد الاختصاصات.

نقص التروية الحاد للطرف (ALI)

ALI هو انخفاض مفاجئ في تروية الطرف يهدد بقاءه — يتطلب تشخيصاً وتدخلاً طارئين خلال ساعات لتفادي فقدان الطرف.

الفئات السريرية لـ ALI

الفئة	الوصف	الإنذار
Viable (قابل للحياة)	لا فقد حسي أو حركي، نبض دوبلر مسموع	لا تهديد فوري
Threatened Marginally	فقد حسي بسيط، لا ضعف حركي	قابل للإنقاذ بالعلاج السريع
Threatened Immediately	فقد حسي وضعف حركي، ألم راحة	يتطلب تداخل فوري
Irreversible	فقد حسي وحركي عميق، تصلب عضلي	بتر غالباً حتمي

🚨 مبدأ التدبير شدة الفئة السريرية تحدد إلحاح التداخل — في الفئة القابلة للحياة يُتاح وقت للتصوير والتخطيط، بينما الفئة المهددة فوراً تستوجب استئصال الخثرة أو المجازة الطارئة دون تأخير للتصوير الكامل.

المتابعة الدورية

الفئة	التوصية	الدرجة
كل مرضى PAD	متابعة سنوية على الأقل — سريرياً ووظيفياً وDUS عند الحاجة	I C
بعد إعادة توعية لـ CLTI	متابعة منتظمة تشمل الحالة السريرية والديناميكية الدموية والوظيفية	I C

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث

PAD يُصنّف الآن إلى 3 فئات: لا عرضي، عرضي، CLTI — بديلاً عن Fontaine/Rutherford
لا إعادة توعية أبداً في PAD اللاعرضي (Class III)
SET + OMT لمدة 3 أشهر قبل أي قرار توعّي في العرج
CLTI يتطلب إحالة عاجلة لفريق وعائي متعدد الاختصاصات
الوريد الذاتي هو الموصل المفضّل لمجازة CLTI تحت الإربية
يجب علاج انسدادات المدخل (Inflow) قبل الآفات السفلية دوماً
تمارين الطرف السفلي ممنوعة مع جروح مفتوحة (Class III)
ALI الفئة المهددة فوراً تستوجب تداخل طارئ دون تأخير التصوير