PAAD — الجزء الثالث: داء الشرايين المحيطية للطرف السفلي

الوبائيات والتصنيف السريري لداء الشرايين المحيطية للطرف السفلي

داء الشرايين المحيطية للطرف السفلي هو المظهر الأشيع لأمراض الشرايين المحيطية عموماً، وينتج عن تضيّق أو انسداد عصيدي تدريجي في الشرايين المغذّية للأطراف السفلية. تتدرّج شدّته من حالة لا عرضية تُكتشف صدفة بالفرز، إلى عرج متقطّع يحدّ من نشاط المريض، وصولاً إلى نقص التروية الحرج المزمن الذي يهدّد الطرف نفسه. هذا التدرّج ليس أكاديمياً بحتاً — فهو يحدّد مباشرة شدّة المتابعة المطلوبة ونوع التدخل المناسب.

        📊 المسار الطبيعي للمرض
        نسبة التطوّر من PAD اللاعرضي إلى العرج المتقطع خلال 5 سنوات تبلغ نحو 7%، بينما تبلغ نسبة التطوّر من العرج إلى نقص التروية الحرج المزمن (CLTI) نحو 21% خلال نفس المدة. بمعنى آخر: أغلب مرضى العرج لا يتجهون نحو فقدان الطرف، لكن نسبة معتبرة منهم (خُمسهم تقريباً) قد يفعلون — وهذا ما يبرر المتابعة الدورية المنتظمة لكل مريض PAD بغضّ النظر عن الشدّة الحالية.
      

الأنظمة التصنيفية: Rutherford وFontaine مقابل نظام ESC 2024 المبسّط

تاريخياً، اعتُمد نظاما Fontaine (أوروبي، 4 مراحل) وRutherford (أمريكي، 7 فئات من 0 إلى 6) لتصنيف شدّة PAD. غايدلاين 2024 لا يُلغي هذين النظامين — بل يُبقيهما كمرجع للتواصل السريري والتوثيق البحثي — لكنه يعتمد عملياً تبسيطاً ثلاثي الفئات (لا عرضي / عرضي / CLTI) لتوجيه القرار العلاجي المباشر، لأن هذا التبسيط يربط التصنيف مباشرة بخوارزمية العلاج.

الفئة السريرية (ESC)	Rutherford — الفئة	Rutherford — الوصف	Fontaine — المرحلة	Fontaine — الوصف
PAD لا عرضي	0	لا أعراض	I	لا أعراض
PAD عرضي (جهدي)	1	عرج خفيف	IIa	عرج غير مُعيق
	2	عرج متوسط	IIb	عرج مُعيق للنشاط
	3	عرج شديد	IIb	عرج مُعيق للنشاط
نقص التروية الحرج المزمن (CLTI)	4	ألم راحة إقفاري	III	ألم راحة إقفاري
	5	فقد نسيجي بسيط	IV	تقرّح إقفاري أو غرغرينا
	6	فقد نسيجي كبير	IV	تقرّح إقفاري أو غرغرينا

PAD لا عرضي

يُكتشف عادة بالفرز الانتقائي (ABI)؛ قد يكون سببه نقص حسّية محيطية (كما بالسكري) لا غياب الإقفار الحقيقي

العلاجOMT فقط — لا إعادة توعية

PAD عرضي (العرج)

ألم عضلي جهدي في إقليم الشريان المصاب، يزول بالراحة؛ قد يكون بعرض غير نمطي أو PAD "مقنّع" خصوصاً عند النساء

العلاجOMT + SET ± توعّي عند الحاجة

CLTI

ألم راحة إقفاري، تقرّح غير شافٍ ≥2 أسبوع، أو غرغرينا؛ ضغط كاحل <50 ملم زئبق أو ضغط إصبع <30 أو TcPO2 <30

العلاجإعادة توعية عاجلة

⚠️ الخطر القلبي الوعائي المرافق — لا يقتصر الخطر على الطرف كل مرضى PAD — بمن فيهم اللاعرضيون — معرّضون لخطر مضاعف (4 إلى 5 أضعاف) من الحوادث القلبية الوعائية الكبرى (MACE) مقارنة بغير المصابين. البقيا القلبية الوعائية خلال 5 سنوات: وفيات قلبية وعائية 9% في PAD اللاعرضي و13% في العرضي. أما CLTI فيرفع خطر الوفاة الشاملة 2.26 ضعفاً وخطر MACE 1.73 ضعفاً مقارنة بالعرج وحده. معدّل البتر الكبير في بيانات التأمين الصحي: 9% في CLTI مقابل 1% فقط في العرج — وتطوّر حادثة طرف كبرى (MALE) يترافق مع زيادة 3 أضعاف بخطر الوفاة و200 ضعف بخطر البتر اللاحق.

التوصيات — إعادة التوعية في PAD اللاعرضي (جزء من جدول التوصيات 15)

لا يُوصى بإعادة التوعية في مرضى PAD اللاعرضيين

Class IIILOE C

لا يُوصى بإعادة التوعية بهدف منع التطور نحو CLTI فقط، دون استطباب سريري آخر

Class IIILOE B

خوارزميات القرار العلاجي الشامل

يقترح الغايدلاين مساراً قرارياً موحّداً يبدأ دوماً من العلاج الطبي الأمثل (OMT) ويُقيَّم على أساسه استمرار الأعراض أو تفاقمها، مع مسار منفصل بحسب وجود جروح من عدمه لأن الجروح تُدخل عامل الوقت والعدوى في المعادلة.

المسار الأول — PAD بلا جروح (Figure 11)

البدايةمتلازمة PAD مزمنة بلا جروح — متابعة وعائية شاملة (سريرية، وظيفية، فحص وعائي)

↓

لا عرضيعلاج طبي أمثل (OMT) فقط

عرضيعلاج طبي أمثل (OMT)

CLTIعلاج طبي أمثل (OMT)

↓

استمرار المتابعة الدورية فقط

تمارين مُشرَفة أو منزلية منظّمة (SET/HBET)

تقييم فوري من الفريق الوعائي

↓

تحسّن الأعراض؟نعم → استمرار SET/HBET والمتابعة
لا → تقييم الفريق الوعائي

إعادة التوعية ممكنة تشريحياً وسريرياً؟

↓

نعم، ومناسبة ومعقولة سريرياً → إعادة توعية + استمرار SET/HBET

غير ممكنة → تقييم استراتيجية بديلة (دوائية أو بتر)

المسار الثاني — PAD مع جروح (Figure 12)

يتّبع المسار نفس المنطق العام، لكن يُضاف مساراً موازياً لرعاية الجرح (Wound Care) في كل فئة، بحيث يُقيَّم شفاء الجرح بالتوازي مع القرار الوعائي — فشفاء الجرح ذاته قد يتطلّب إعادة توعية مسبقة (خصوصاً في CLTI) حتى لو لم تكن الأعراض الوظيفية شديدة.

البدايةمتلازمة PAD مزمنة مع جروح

↓

لا عرضي + جرحOMT + رعاية الجرح

عرضي + جرحOMT + رعاية الجرح

CLTI + جرحOMT + رعاية الجرح العاجلة

↓

هل يلتئم الجرح بالرعاية المحافظة؟

↓

التئام → تقييم وعائي روتيني ± SET/HBET حسب الفئة

لا التئام → تقييم فوري من الفريق الوعائي لإمكانية إعادة التوعية

↓

ممكنة → إعادة توعية + رعاية جرح مستمرة ± SET/HBET

غير ممكنة → استراتيجية بديلة (بتر أو تدبير تلطيفي)

⚠️ الفارق الجوهري بين المسارين وجود جرح غير شافٍ يقصّر "نافذة الصبر" العلاجية بشكل كبير — في PAD بلا جروح يُتاح عادة 3 أشهر من OMT وتمارين قبل مناقشة التوعّي، أما مع جرح مترافق مع نقص تروية (خصوصاً في CLTI) فالتأخير نفسه قد يعني فقدان الطرف، لذلك ينتقل القرار من "مسار مجدوَل" إلى "تقييم عاجل".

إعادة التوعية حسب الموقع التشريحي

يُوصى بتكييف نوع إعادة التوعية (توعّي داخلي، جراحة مفتوحة، أو مقاربة هجينة) حسب موقع الآفة وشكلها وحالة المريض العامة. القاعدة العامة: كلما كانت الآفة أقرب للمركز (حرقفي) كانت نتائج التوعّي الداخلي أفضل وأكثر ديمومة؛ وكلما اتجهنا للمحيط (فخذي مأبضي فتحت الركبة) ازدادت أهمية جودة الوريد الذاتي والخبرة الجراحية.

جدول التوصيات 15 — التداخل العام في PAD العرضي واللاعرضي

التوصية	الدرجة	المستوى
بعد 3 أشهر من OMT وتمارين في PAD العرضي، يُوصى بتقييم جودة الحياة المرتبطة بـ PAD	I	B
يُوصى بتكييف نمط ونوع إعادة التوعية حسب الموقع التشريحي للآفة وشكلها والحالة العامة للمريض	I	C
في PAD العرضي مع تأثّر جودة الحياة رغم 3 أشهر OMT وتمارين، تُعتبر إعادة التوعية	IIb	B
لا يُوصى بإعادة التوعية إذا كان الهدف الوحيد منع التطوّر نحو CLTI فقط	III	B
لا يُوصى بإعادة التوعية في PAD اللاعرضي	III	C

جدول التوصيات 16 — التداخل بحسب الإقليم الشرياني

الإقليم	التوصية	الدرجة
فخذي-مأبضي	العلاج بإطلاق دواء (بالونات/دعامات) يُعتبر الخيار الأول	IIa A
حرقفي	رأب بالبالون ± دعامة بالحرقفي الظاهر، أو دعامة أولية بالحرقفي المشترك	IIa B
فخذي-مأبضي	عند استطباب التوعّي، يُعتبر العلاج التوعّوي الداخلي الخيار الأنسب	IIa B
فخذي-مأبضي	الجراحة المفتوحة بوريد ذاتي (GSV) تُعتبر عند توفره وخطر جراحي منخفض	IIa C
تحت الركبة	في عرج شديد مع توعّي فخذي-مأبضي داخلي، علاج شرايين تحت الركبة بنفس الجلسة قد يُعتبر عند سوء الجريان الخارج	IIb C

        📌 قصة الجدل حول البالونات المُطلية بالباكليتاكسيل
        تحليل تلوي سابق أثار قلقاً حول زيادة الوفيات مع أجهزة الباكليتاكسيل في الشريان الفخذي-المأبضي، ما دفع إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لتقييد استخدامها مؤقتاً. لاحقاً، لم تتأكد إشارة الوفيات عند تحليل قواعد بيانات وطنية كبرى، وعادت FDA لاعتبار العلاج المُطلق للدواء آمناً وفعّالاً لآفات هذا الإقليم — وهو ما يعكسه تصنيف IIa A الحالي.
      

العلاج الدوائي النوعي لتحسين مسافة المشي

عدد من الأدوية يُستخدم تقليدياً لتخفيف عرج الشرايين، لكن أدلتها متفاوتة القوة ولا تحمل توصية Class/LOE رسمية في هذا الغايدلاين — بل هي مادة نقاشية توثّق حجم الفائدة المتوقّعة:

الدواء	الآلية	الفائدة الموثّقة على مسافة المشي	ملاحظة
Cilostazol	مثبّط فوسفودايستراز III	100mg مرتين يومياً → زيادة ~76% (تحليل Cochrane) إلى ~25% (مراجعة أخرى)	تأثير مضاد صفيحات إضافي — حذر عند دمجه مع مميّعات أخرى؛ يزيد خطر النزف
Naftidrofuryl oxalate	مضاد مستقبلات السيروتونين 5-HT2	زيادة ~74% بالتجربة المرجعية، ~60% بمراجعة منهجية	يحسّن أيضاً جودة الحياة المرتبطة بالصحة (HRQoL)
Verapamil / Statins / مضادات الصفيحات / البروستانويدات	متنوّعة	تخفيف طفيف لضعف المشي	دعم غير مباشر ضمن العلاج الشامل
Pentoxifylline, Buflomedil, Carnitine, Propionyl-L-carnitine	متنوّعة	فائدة محدودة ومتغيّرة	لا تأثير موثّق على الصحة القلبية الوعائية
البروستانويدات، L-arginine، Gingko biloba	متنوّعة	نتائج غير متّسقة	لا يمكن التوصية بها حالياً لعلاج العرج

جودة الحياة والمتابعة العامة لمرضى PAD

PAD اللاعرضي والعرضي كلاهما معرّض لتفاقم الأعراض ولزيادة الاعتلال والوفيات القلبية الوعائية. الهدف من المتابعة الدورية ليس فقط رصد تطوّر أعراض الطرف، بل أيضاً ضبط عوامل الخطر القلبية الوعائية، ومتابعة الالتزام الدوائي، وتقييم الحالة النفسية والوظيفية للمريض — إذ العرج المزمن يُقيّد الحركة وقد يؤثر على الصحة النفسية بشكل غير مباشر.

جدول التوصيات 17 — متابعة مرضى PAD

يُوصى بمتابعة منتظمة لمرضى PAD مرة سنوياً على الأقل على الأقل، تشمل الحالة السريرية والوظيفية والالتزام الدوائي وأعراض الطرف وعوامل الخطر القلبية الوعائية، مع تصوير دوبلر (DUS) عند الحاجة

Class ILOE C

⚠️ بروتوكولات المتابعة غير موحّدة رغم وضوح ضرورة المتابعة، يشير الغايدلاين صراحة إلى أن بروتوكولات المتابعة التفصيلية (توقيت، وسيلة تصوير، معايير التصعيد) لم تُحدَّد بدقة بعد بالأدلة، ويُفضَّل أن يُجريها أطباء وعائيون ذوو خبرة. بيانات متابعة PAD اللاعرضي محدودة بشكل خاص.

نقص التروية الحرج المزمن (CLTI)

CLTI هو الشكل الأشد من PAD المزمن، ويصف نقص تروية مزمناً في الطرف السفلي مسؤولاً عن ألم راحة إقفاري أو تقرّح غير شافٍ أو غرغرينا (نموذجياً في القطاعات البعيدة). ألم الراحة الإقفاري يصيب مقدّمة القدم بشكل رئيسي ويشتدّ بالاستلقاء ويخفّ بخفض الطرف المصاب — وهذا العرض السريري وحده كافٍ لإثارة الشك قبل أي فحص مخبري.

🚨 معايير التشخيص يُشتبه بـ CLTI عند وجود أحد ما يلي: ألم راحة إقفاري، جرح غير شافٍ في الطرف السفلي لمدة ≥2 أسبوع، أو غرغرينا. أما المعايير الديناميكية الدموية الداعمة فهي: ضغط الكاحل <50 ملم زئبق، ضغط الإصبع (TP) <30 ملم زئبق، أو TcPO2 <30 ملم زئبق.

نقطة تشخيصية مهمة: قد يكون الـ ABI طبيعياً أو مرتفعاً كاذباً في CLTI بسبب تصلّب الوسطى (شائع بالسكري والقصور الكلوي المزمن) — لذلك لا يُعتمد على ضغط الكاحل وحده لتقدير خطر فقدان الطرف، ويُستكمل التقييم بضغط الإصبع أو TBI أو TcPO2. كذلك، نسبة كبيرة من مرضى التقرّحات لديهم آفات تحت مستوى الكاحل، وقد تحتاج لتصوير DSA موجّه لمنطقة القدم عندما يُعيق التكلّس الشديد دقّة DUS/CTA/MRA في الشرايين تحت الركبة.

تصنيف WIfI الكامل لتقدير خطر البتر

يجمع تصنيف WIfI (Wound, Ischaemia, foot Infection) ثلاثة محاور مستقلة في تقييم واحد يُترجم مباشرة إلى فئة خطر بتر (منخفض جداً VL، منخفض L، متوسط M، مرتفع H). كل محور يُقيَّم من 0 إلى 3:

المكوّن	الدرجة	الوصف
W — الجرح (Wound)	0	لا تقرّح (ألم راحة إقفاري فقط)
	1	تقرّح صغير وسطحي بالساق البعيدة أو القدم، بلا غرغرينا
	2	تقرّح أعمق مع عظم/مفصل/وتر مكشوف ± غرغرينا محصورة بالأصابع
	3	تقرّح عميق واسع، تقرّح كعبي كامل السماكة ± إصابة عظم الكعب ± غرغرينا واسعة
I — الإقفار (Ischaemia)	0	ABI ≥0.80 · ضغط كاحل >100 · ضغط إصبع/TcPO2 ≥60
	1	ABI 0.60–0.79 · ضغط كاحل 70–100 · ضغط إصبع/TcPO2 40–59
	2	ABI 0.40–0.59 · ضغط كاحل 50–70 · ضغط إصبع/TcPO2 30–39
	3	ABI <0.40 · ضغط كاحل <50 · ضغط إصبع/TcPO2 <30
fI — عدوى القدم (foot Infection)	0	لا أعراض أو علامات عدوى
	1	عدوى موضعية تشمل الجلد والنسيج تحت الجلد فقط
	2	عدوى موضعية أعمق من الجلد/تحت الجلد
	3	متلازمة استجابة التهابية جهازية (SIRS)

مصفوفة الخطر أدناه (لكل درجة إقفار على حدة) تبيّن كيف يتقاطع الجرح (صفوف) مع العدوى (أعمدة) لإنتاج فئة الخطر النهائية:

الإقفار — درجة 0

W \ fI

الإقفار — درجة 1

W \ fI

الإقفار — درجة 2

W \ fI

الإقفار — درجة 3

W \ fI

VL = خطر بتر منخفض جداً (المرحلة السريرية 1) · L = منخفض (المرحلة 2) · M = متوسط (المرحلة 3) · H = مرتفع (المرحلة 4). الجدول مُعاد بناؤه استناداً لمحتوى الغايدلاين الأصلي (Mills et al.).

جدول التوصيات 11 — التشخيص في PAD مع سكري/قصور كلوي/جروح

يُوصى بقياس ضغط الإصبع (TP) أو TBI في مرضى السكري أو القصور الكلوي إذا كان ABI الراحة طبيعياً

Class ILOE C

في مرضى PAD مع جروح مزمنة، يُعتبر تصنيف WIfI لتقدير خطر البتر الفردي

Class IIaLOE C

جدول التوصيات 18 — تدبير CLTI (نظرة عامة)

لإنقاذ الطرف في مرضى CLTI، يُوصى بإعادة التوعية

Class ILOE B

التعرّف المبكر على CLTI والإحالة الفورية للفريق الوعائي موصى به لإنقاذ الطرف

Class ILOE C

في مرضى CLTI، يُعتبر تصوير الطرف المصاب بالكامل

Class IIaLOE C

جدول التوصيات 19 — العلاج الطبي في CLTI

يُوصى بأن يُدار مرضى CLTI من قِبل فريق وعائي متعدد الاختصاصات

Class ILOE C

في مرضى CLTI مع جروح، يُوصى بتخفيف الضغط الميكانيكي (Offloading) عن الجرح للسماح بالشفاء

Class ILOE C

يُوصى بمعالجة العدوى بالمضادات الحيوية

Class ILOE C

لا يُوصى بتمارين الطرف السفلي في مرضى CLTI الذين لديهم جروح مفتوحة

Class IIILOE C

⚠️ العناية بالجرح — لا يوجد نمط ضماد "أفضل" مثبت الأدلة الجيدة حول تفوّق نوع ضماد على آخر غير كافية. في حالات مختارة قد تُسرّع الضمادات المضادة للجراثيم، الفضية، الكولاجينية، العسل/اليود، البلازما الغنية بالصفيحات، أو العلاج بالضغط السلبي الشفاء وتقلّل مدة الاستشفاء وتمنع البتر. عند الاشتباه بعدوى عميقة (التهاب عظم ونقي)، يلزم تصوير شعاعي أو رنين مغناطيسي، مع مسار مضادات حيوية أطول موجّه — يُفضَّل بحسب الزرع النسيجي.

العلاج التداخلي في CLTI

الهدف الأساسي من إعادة التوعية في CLTI هو استعادة جريان دم مباشر (In-line) وسريع نحو القدم. ثلاث تجارب عشوائية كبرى قارنت التوعّي الداخلي بالجراحة المفتوحة في الشرايين تحت الإربية، وكل واحدة أضافت طبقة فهم مختلفة:

الدراسة	التصميم	النتيجة الأساسية
BASIL	توعّي داخلي مقابل جراحة، إقفار شديد بالساق	لا فرق دال بالوفيات أو البقيا الخالية من البتر خلال سنتين؛ الجراحة قلّلت خطر البتر/الوفاة معاً بعد سنتين
BEST-CLI	متابعة وسطية 2.7 سنة	حدوث MALE أو الوفاة كان أقل مع الجراحة عند توفّر قطعة وريد صافن ذاتي صالحة؛ تعادلت النتائج مع التوعّي الداخلي عند الحاجة لموصل بديل
BASIL-2	آفات تحت-مأبضية ± إضافية أقرب	التوعّي الداخلي ارتبط ببقيا خالية من البتر أفضل، أساساً بسبب وفيات أقل بهذه المجموعة

التوقيت

إعادة التوعية بأسرع وقت ممكن — Class I, LOE B

الموصل المفضّل

الوريد الذاتي (Autologous Vein) هو الموصل المفضّل للمجازة تحت الإربية — Class I, LOE B

الداء متعدد المستويات

يجب إزالة انسدادات المدخل (Inflow) أولاً عند علاج الآفات السفلية — Class I, LOE C

تقييم الخطر الفردي

تقييم فردي (يوازن خطر التداخل الوعائي مقابل الجراحي) من فريق وعائي متعدد الاختصاصات موصى به — Class I, LOE C

خطر جراحي منخفض + وريد جيد

مجازة تحت إربية تُعتبر خياراً في مرضى CLTI بوريد ذاتي جيد وخطر جراحي منخفض (وفيات محيط العملية <5%، بقيا سنتين >50%) — Class IIb, LOE B

خطر جراحي عالٍ أو وريد غير كافٍ

العلاج التوعّوي الداخلي قد يُعتبر كخط أول، خصوصاً مع ارتفاع الخطر الجراحي أو عدم كفاية الوريد الذاتي — Class IIb, LOE B

✅ خلاصة عملية لا يوجد "فائز" مطلق بين الجراحة والتوعّي الداخلي في CLTI — القرار فردي يوازن جودة الوريد الذاتي المتاح، الخطر الجراحي المحسوب، وتوزّع الآفة التشريحي (قريبة/بعيدة، وحيدة/متعددة المستويات)، ضمن نقاش صريح داخل الفريق الوعائي متعدد الاختصاصات.

تحفيز النخاع الشوكي والبتر

توافق خبراء — بلا Class/LOE رسمي تحفيز النخاع الشوكي (Spinal Cord Stimulation) قد يُعتبر في مرضى CLTI الذين لا تتوفّر لديهم خيارات إعادة توعية قابلة للتطبيق (No-Option CLTI). يوفّر تخفيفاً متواضعاً للألم وانخفاضاً بنسبة 11% بمعدّل البتر مقارنة بالتدبير المحافظ خلال سنة، لكن دون أثر يُذكر على شفاء التقرّحات — والفائدة يجب أن تُوازَن مقابل التكلفة العالية والمضاعفات المحتملة. هذه التوصية لم تُصنَّف رسمياً بـ Class/LOE في الغايدلاين — فهي مبنية على أدلة محدودة وخبرة سريرية تراكمية فقط.

قرار البتر

البتر الصغير (عادة حتى مقدّمة القدم) يُلجأ إليه غالباً لإزالة نسيج نخِر بأثر محدود على حركة المريض، وإعادة التوعية قبل البتر تُحسّن شفاء الجرح. أما في حالات النخر الواسع أو الغرغرينا المُعدية، فقد يكون البتر الكبير الأولي دون إعادة توعية الخيار الأفضل لتجنّب المضاعفات. يُستطبّ البتر الثانوي عند فشل إعادة التوعية، تعذّر إعادة التداخل، أو استمرار تدهور الطرف رغم مجازة سالكة وتدبير أمثل.

توافق خبراء — اختيار مستوى البتر البتر تحت الركبة يسمح بحركة أفضل مع الطرف الصنعي. للمرضى طريحي الفراش، قد يكون البتر فوق الركبة الخيار المفضّل. هذه إرشادات عملية توافقية وليست توصيات مُصنَّفة رسمياً.

نقص التروية الحاد للطرف (ALI)

ALI هو انخفاض مفاجئ حادّ في تروية الطرف يهدّد بقاءه — يتطلب تشخيصاً وتدخلاً طارئين خلال ساعات، لا أيام، لتفادي فقدان الطرف أو الحياة. المستوى الإسعافي واختيار الاستراتيجية العلاجية يعتمدان بشكل أساسي على العجز العصبي: الفقد الحسي أو الحركي علامة تهديد للطرف وتستوجب تصويراً وإعادة توعية طارئين، بينما الفقد الحسي الشديد والشلل التام يوحيان بطرف قد لا يكون قابلاً للإنقاذ.

جدول 9 — الفئات السريرية لنقص التروية الحاد

الدرجة	الفئة	الفقد الحسي	العجز الحركي	دوبلر شرياني	دوبلر وريدي	الإنذار
I	قابل للحياة (Viable)	لا يوجد	لا يوجد	مسموع	مسموع	لا تهديد فوري
IIA	مهدَّد هامشياً	لا يوجد أو محدود بالأصابع	لا يوجد	غير مسموع غالباً	مسموع	قابل للإنقاذ بعلاج سريع
IIB	مهدَّد فوراً	أكثر من الأصابع	خفيف-متوسط	غير مسموع	مسموع	قابل للإنقاذ بإعادة توعية فورية
III	لا رجعة فيه	عميق (تخدّر)	شلل تام (تيبّس)	غير مسموع	غير مسموع	فقد نسيجي كبير، أذية عصبية دائمة حتمية

تُضاف علامات إضافية داعمة: ملء الشعيرات (سليم/بطيء/غائب) وواسمات الأذية العضلية (CK, myoglobin) — ارتفاعها الشديد ينذر بانحلال عضلي مخطّط وخطر بتر وقصور كلوي ووفاة.

خوارزمية التقييم والتدبير الفوري (Figure 16)

اشتباه ALIطرف بارد ومؤلم بشكل حاد

↓

تسكين الألم فوراً + تقييم سريري من طبيب خبير (وظيفة عصبية، ملء شعيرات، دوبلر شرياني/وريدي، واسمات عضلية)

↓

الفئة I / IIAحسّ وحركة سليمان أو فقد بسيط، دوبلر شرياني مسموع أو ضعيف، دوبلر وريدي مسموع

الفئة IIBفقد حسي أوسع + ضعف حركي، دوبلر شرياني غير مسموع، وريدي مسموع

الفئة IIIفقد حسي وحركي تام، دوبلر شرياني ووريدي غائبان، واسمات مرتفعة جداً

↓

تصوير (DUS/CTA/DSA/MRA) — لا يجب أن يؤخّر العلاج

تصوير عاجل (لا يؤخّر العلاج) → إعادة توعية عاجلة + تمييع ما لم يكن مضاداً

بتر أوّلي أو رعاية تلطيفية

↓

إعادة توعية عاجلة + مميّعات ما لم توجد مضاد استطباب

إعادة توعية طارئة + مميّعات ما لم توجد مضاد استطباب

جدول التوصيات 22 — تدبير نقص التروية الحاد

يُوصى بتقييم عاجل من طبيب وعائي ذي خبرة كافية لتقدير حيوية الطرف وتطبيق العلاج المناسب

Class ILOE C

في حال وجود عجز عصبي، يُوصى بإعادة توعية عاجلة؛ التصوير التشخيصي موصى به لتوجيه العلاج شرط ألا يؤخّره، أو إذا كانت الحاجة للبتر الأولي واضحة

Class ILOE C

بغياب العجز العصبي الشديد، يُوصى بإعادة التوعية خلال ساعات من التصوير الأولي بقرار فردي

Class ILOE C

يُوصى بالمسكّنات بأسرع وقت ممكن للسيطرة على الألم

Class ILOE C

يُوصى بمراقبة متلازمة الحيّز بعد إعادة التوعية وعلاجها (بضع اللفافة) عند الحاجة

Class ILOE C

يُوصى بتقييم النجاح السريري والديناميكي الدموي بعد إعادة التوعية

Class ILOE C

يُوصى بأخذ قصة مرضية شاملة وتحديد سبب التخثّر و/أو الانصمام

Class ILOE C

بعد إعادة التوعية، إذا لم يكن المريض على مميّعات لسبب آخر، يُعتبر DAPT أو مزيج Rivaroxaban 2.5mg مرتين + Aspirin 100mg

Class IIaLOE C

عند تأكيد تشخيص ALI، يُعتبر العلاج بالهيبارين

Class IIbLOE C

💉 المعالجة الأولية العملية عند التشخيص السريري: تسكين، تمييع، سوائل وريدية، وتصحيح الحماض/فرط بوتاسيوم الدم عند الحاجة. الهيبارين غير المجزّأ وريدياً (جرعة تحميل 5000 وحدة أو 70–100 وحدة/كغ، يليها تسريب مستمر مع ضبط الجرعة حسب زمن التخثر المُنشَّط) أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد (مثلاً إينوكسابارين 1 ملغ/كغ مرتين يومياً) يُستخدمان لمنع مزيد من الانصمام وامتداد الخثرة.

        🔧 خيارات إعادة التوعية في ALI
        تشمل: الحل الخثري الموجَّه بالقثطرة (CDT)، الاستخراج الميكانيكي للخثرة أو الشفط عبر الجلد (± حل خثري)، أو الاستئصال الجراحي للخثرة/المجازة/الترميم الشرياني — وقد تُدمَج هذه الطرق حسب العجز العصبي، مدة الإقفار، الموقع، الحجم، السبب، الأمراض المرافقة، نوع الموصل، ومخاطر كل استراتيجية. المقاربة التوعّوية الأولى تُفضَّل غالباً لتقليل الاعتلال والوفيات خصوصاً بوجود أمراض مرافقة شديدة؛ استخراج/شفط الخثرة والاستئصال الجراحي يُفضَّلان مع العجز العصبي، بينما الحل الخثري بالقثطرة أنسب للحالات الأقل شدّة بلا عجز عصبي. الاستخراج الحديث بالقثطرة (CDT) يترافق مع معدّل بتر عند 12 شهراً أقل من 10% في فئة Rutherford IIB.
      

المتابعة بعد ALI

بعد إعادة التوعية أو البتر، يجب التأكد من النجاح الديناميكي الدموي، والبحث عن سبب التخثّر (نظراً لكون الانصمام الخثاري السبب الأشيع، فتخطيط القلب بجهاز Holter، ومخطط صدى القلب، وتصوير الأبهر مفيدة لتوجيه العلاج، خصوصاً التمييع)، مع الأخذ بالاعتبار متلازمات فرط تخثّر أخرى كمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية والتهاب الأوعية عند الاشتباه السريري. الستاتينات تُحسّن النتائج بعد إعادة التوعية.

المتابعة الدورية — CLTI بعد إعادة التوعية

خطر الحوادث القلبية الوعائية يبقى مرتفعاً في مرضى CLTI حتى بعد نجاح التداخل. تركّز المتابعة على الحالة القلبية الوعائية العامة، الوقاية من فشل إعادة التوعية، شفاء الجرح، وحالة الطرف المقابل. بعد إعادة التوعية، يُوصى بموعد سنوي على الأقل مع طبيب وعائي خبير بتدبير CLTI. بسبب نقص الأدلة، فإن أغلب توصيات المتابعة التفصيلية مبنية على توافق وخبرة الخبراء لا على تجارب عشوائية.

المسار	الجدول الزمني الموصى به
بعد مجازة وريدية جراحية	فحص سريري + ABI/TBI + DUS خلال 4–6 أسابيع، ثم عند 3، 6، 12، 24 شهراً
بعد علاج توعّوي داخلي	تقييم سريري + ABI + DUS حسب أول فحص: طبيعي → DUS عند عودة الأعراض؛ غير طبيعي → DUS مبكر أو إعادة تداخل أو متابعة أقرب حسب الحالة

توافق خبراء السنة الأولى بعد المجازة الوريدية تحمل معدّل تضيّق ~20%؛ إذا مرّت 12 شهراً دون مشاكل، تصبح المشاكل المتأخرة نادرة. أما بعد العلاج التوعّوي، فمعدّل إعادة التضيّق/الانسداد يتراوح من 5% بالمنطقة الحرقفية إلى >50% بالشرايين تحت المأبضية، دون "مرحلة استقرار" — فمعدّل الفشل يبقى ثابتاً لسنوات على الأقل 5 سنوات. ABI المقدَّر بالدوبلر الكاحلي بعد الإجراء <0.90 ينذر بشفاء جرح دون المستوى الأمثل، وحاجة لإعادة توعية موجَّهة سريرياً (cdTLR)، وخطر MALE.

جدول التوصيات 21 — متابعة CLTI

في مرضى CLTI بعد إعادة التوعية، يُوصى بمتابعة منتظمة

Class ILOE C

عند المتابعة، يُوصى بتقييم الحالة السريرية والديناميكية الدموية والوظيفية، وعوامل الخطر القلبية الوعائية

Class ILOE C

📋

جدول مرجعي شامل — كل توصيات الجزء الثالث (جداول 13–22)

تجميع سريع لكل التوصيات الرسمية ذات Class/LOE الخاصة بـ PAD للطرف السفلي، بما فيها التمارين والعلاج المضاد للتخثر (المُفصَّلة سردياً في الجزء الثاني) — للمراجعة السريعة قبل الامتحان أو المداولة السريرية.

#	التوصية (مختصرة)	Class	LOE
جدول 13 — التمارين الرياضية
13.1	SET موصى بها في PAD العرضي	I	A
13.2	SET كعلاج مساعد بعد توعّي داخلي	I	A
13.3	HBET منظّمة ومُراقَبة عند تعذّر SET	IIa	A
13.4	المشي كنمط أول؛ بدائل عند تعذّره	IIa	A
13.5	شدّة عالية (77–95% HRmax) لتحسين المشي واللياقة	IIa	A
13.6	≥3 مرات/أسبوع، ≥30 دقيقة، ≥12 أسبوعاً	IIa	B
13.7	تمرين حتى ألم متوسط-شديد قد يُعتبر	IIb	B
13.8	زيادة تدريجية بحمل التمرين قد تُعتبر	IIb	C
جدول 14 — العلاج المضاد للتخثر
14.1	Aspirin أو Clopidogrel مفرد لتقليل MACE في PAD العرضي	I	A
14.2	Rivaroxaban 2.5×2 + Aspirin 100 — خطر إقفاري عالٍ وخطر نزف غير مرتفع	IIa	A
14.3	Rivaroxaban 2.5×2 + Aspirin 100 — بعد إعادة توعية، خطر نزف غير مرتفع	IIa	B
14.4	Clopidogrel مفرد قد يُفضَّل على Aspirin	IIb	B
14.5	Aspirin 75–100 للوقاية الأولية في PAD لا عرضي + سكري	IIb	A
14.6	DAPT لمدة ≥شهر بعد إعادة التوعية قد يُعتبر	IIb	B
14.7	DAPT طويل الأمد — غير موصى به	III	A
14.8	مميّع فموي مفرد (بلا استطباب آخر) — غير موصى به	III	A
14.9	Ticagrelor روتينياً — غير موصى به	III	A
14.10	مضاد صفيحات روتيني في PAD لا عرضي بلا ASCVD — غير موصى به	III	B
جدول 15 — التداخل العام
15.1	تقييم جودة الحياة بعد 3 أشهر OMT + تمارين	I	B
15.2	تكييف نمط التوعية حسب التشريح والحالة العامة	I	C
15.3	توعية عند تأثّر جودة الحياة رغم OMT 3 أشهر	IIb	B
15.4	توعية لمنع CLTI فقط — غير موصى بها	III	B
15.5	توعية في PAD لا عرضي — غير موصى بها	III	C
جدول 16 — بحسب الإقليم الشرياني
16.1	فخذي-مأبضي: علاج مُطلق بدواء كخيار أول	IIa	A
16.2	حرقفي: رأب بالون ± دعامة	IIa	B
16.3	فخذي-مأبضي: توعّي داخلي عند الاستطباب	IIa	B
16.4	فخذي-مأبضي: جراحة مفتوحة بوريد ذاتي + خطر منخفض	IIa	C
16.5	علاج تحت الركبة بنفس الجلسة قد يُعتبر	IIb	C
جدول 17 — متابعة PAD
17.1	متابعة سنوية على الأقل، شاملة	I	C
جدول 18 — تدبير CLTI العام
18.1	إعادة التوعية لإنقاذ الطرف	I	B
18.2	تعرّف مبكر وإحالة فورية	I	C
18.3	تصوير الطرف بالكامل قد يُعتبر	IIa	C
جدول 19 — العلاج الطبي في CLTI
19.1	إدارة عبر فريق وعائي	I	C
19.2	تخفيف الضغط الميكانيكي عن الجرح	I	C
19.3	علاج العدوى بالمضادات الحيوية	I	C
19.4	تمارين الطرف مع جروح — غير موصى بها	III	C
جدول 20 — التداخل في CLTI
20.1	إعادة توعية بأسرع وقت ممكن	I	B
20.2	الوريد الذاتي — الموصل المفضّل	I	B
20.3	إزالة انسدادات المدخل أولاً	I	C
20.4	تقييم فردي بفريق متعدد الاختصاصات	I	C
20.5	مجازة تحت إربية — وريد جيد وخطر منخفض	IIb	B
20.6	توعّي داخلي كخط أول — خطر عالٍ/وريد غير كافٍ	IIb	B
جدول 21 — متابعة CLTI
21.1	متابعة منتظمة بعد إعادة التوعية	I	C
21.2	تقييم شامل: سريري، ديناميكي، وظيفي، عوامل خطر	I	C
جدول 22 — تدبير ALI
22.1	تقييم عاجل من طبيب وعائي خبير	I	C
22.2	عجز عصبي → توعية عاجلة، تصوير دون تأخير	I	C
22.3	بلا عجز شديد → توعية خلال ساعات، قرار فردي	I	C
22.4	تسكين فوري	I	C
22.5	مراقبة متلازمة الحيّز وعلاجها	I	C
22.6	تقييم النجاح بعد إعادة التوعية	I	C
22.7	تحديد سبب التخثّر/الانصمام	I	C
22.8	DAPT أو Rivaroxaban+Aspirin بعد التوعية	IIa	C
22.9	هيبارين عند تأكيد التشخيص قد يُعتبر	IIb	C

توصيات توافقية إضافية بلا Class/LOE رسمي (مذكورة في هذا الجزء)

تحفيز النخاع الشوكي (SCS) خيار مساعد في CLTI بلا خيارات توعية ("No-Option CLTI")
اختيار مستوى البتر (تحت/فوق الركبة) حسب الوظيفة المتوقّعة وحالة المريض العامة
تفاصيل جدولة المتابعة الدورية بعد المجازة/التوعّي (4–6 أسابيع ثم 3/6/12/24 شهراً) — الغايدلاين ينصّ صراحة أنها "مبنية على توافق وخبرة الخبراء" لغياب أدلة كافية

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث

PAD يُصنَّف عملياً إلى 3 فئات (لا عرضي/عرضي/CLTI)، مع بقاء Rutherford وFontaine كمرجع تواصل وتوثيق
خطر التطوّر: 7% من لا عرضي إلى عرج، 21% من عرج إلى CLTI خلال 5 سنوات — والخطر القلبي الوعائي مرتفع في كل الفئات
لا إعادة توعية أبداً في PAD اللاعرضي أو لمجرّد منع تطوّر CLTI (Class III)
SET + OMT لمدة 3 أشهر قبل أي قرار توعّي في العرج، مع تقييم جودة حياة موضوعي (Class I)
فخذي-مأبضي: علاج مُطلق بدواء أولاً (IIa A)؛ حرقفي: رأب/دعامة (IIa B)؛ جراحة مفتوحة بوريد ذاتي إن توفّر وخطر منخفض
Rivaroxaban 2.5×2 + Aspirin 100 له مكانة راسخة (IIa) في الخطر الإقفاري العالي وبعد التوعية — لكن DAPT الطويل والمميّع الفموي المفرد وTicagrelor الروتيني كلها غير موصى بها (Class III)
CLTI يتطلب إحالة عاجلة لفريق وعائي متعدد الاختصاصات؛ WIfI يجمع الجرح والإقفار والعدوى لتقدير خطر البتر
الوريد الذاتي هو الموصل المفضّل لمجازة CLTI تحت الإربية؛ يجب علاج انسدادات المدخل أولاً دوماً
ALI: العجز العصبي هو المحدّد الأهم للإسعاف — فقد حسي وحركي تام مع غياب الدوبلر الشرياني والوريدي يوحي بطرف غير قابل للإنقاذ
تحفيز النخاع الشوكي وتفاصيل جدولة المتابعة توصيات توافقية بلا Class/LOE رسمي — يجب تمييزها عن التوصيات المصنَّفة بالأدلة