١
مفتاح قوة التوصية ومستوى الدليل (Table 3)
Table 3 — تطبيق COR وLOE (محدَّث مايو 2019)
| COR — قوة التوصية | الميزان | العبارات المقترحة لكتابة التوصية | عبارات المفاضلة (للتوصيات 1 و2a) |
|---|---|---|---|
| Class 1 — قوية | الفائدة ≫≫ الخطر | يُوصى به · مستطبّ/مفيد/فعّال/نافع · يجب إجراؤه/إعطاؤه | العلاج A موصى به/مستطبّ تفضيلاً على B · يجب اختيار A على B |
| Class 2a — متوسطة | الفائدة > الخطر | من المعقول · يمكن أن يكون مفيداً/فعّالاً/نافعاً | العلاج A غالباً موصى به/مستطبّ تفضيلاً على B · من المعقول اختيار A على B |
| Class 2b — ضعيفة | الفائدة ≥ الخطر | قد يكون معقولاً · قد يُنظر فيه · الفائدة/الفعّالية غير معروفة أو غير واضحة أو غير مثبتة جيداً | — |
| Class 3: لا فائدة — متوسطة (عموماً LOE A أو B فقط) | الفائدة = الخطر | لا يُوصى به · غير مستطبّ/غير مفيد/غير فعّال · لا يجب إجراؤه/إعطاؤه | — |
| Class 3: ضرر — قوية | الخطر > الفائدة | قد يكون ضاراً · يسبب ضرراً · مرتبط بمراضة/وفيات زائدة · لا يجب إجراؤه/إعطاؤه | — |
| LOE — مستوى جودة الدليل ‡ | التعريف |
|---|---|
| A | دليل عالي الجودة‡ من أكثر من RCT واحدة · تحليلات تجميعية لـ RCTs عالية الجودة · RCT واحدة أو أكثر تدعمها سجلات عالية الجودة |
| B-R (عشوائية) | دليل متوسط الجودة‡ من RCT واحدة أو أكثر · تحليلات تجميعية لـ RCTs متوسطة الجودة |
| B-NR (غير عشوائية) | دليل متوسط الجودة‡ من دراسة واحدة أو أكثر غير عشوائية محكمة التصميم والتنفيذ، أو رصدية، أو سجلات · تحليلات تجميعية لها |
| C-LD (بيانات محدودة) | دراسات رصدية/سجلات عشوائية أو غير عشوائية ذات قيود في التصميم أو التنفيذ · تحليلات تجميعية لها · دراسات فيزيولوجية/آلية على البشر |
| C-EO (رأي خبراء) | إجماع خبراء مبني على الخبرة السريرية |
COR وLOE يُحدَّدان بشكل مستقل (أي COR يمكن أن يقترن بأي LOE). التوصية ذات LOE C لا تعني أنها ضعيفة؛ فكثير من الأسئلة المهمة لا تحوي RCTs لكن قد يوجد إجماع سريري واضح.
٢
تعريفات التوقيت والخطر (Table 2)
الجدول 2 يعرّف توقيت الجراحة (كم من الوقت متاح للتقييم) وفئات الخطر. جاء التغيير الأبرز في ضغط نافذة "الإسعافية" إلى أقل من ساعتين، وتوسيع "الحساسة للوقت" إلى 3 أشهر:
| التوقيت | التعريف في 2026 (Table 2) | في 2014 * |
|---|---|---|
| إسعافية Emergency | تهديد فوري للحياة أو الطرف دون تدخل جراحي، مع وقت محدود جداً أو معدوم للتقييم السريري قبل الجراحة — عادة < 2 ساعة | < 6 ساعات |
| عاجلة Urgent | تهديد للحياة أو الطرف دون جراحة، مع وجود وقت للتقييم السريري يسمح بتدخلات تقلل خطر MACE أو المضاعفات الأخرى بعد الجراحة — عادة ≥2 إلى <24 ساعة | 6 – 24 ساعة |
| حساسة للوقت Time-sensitive | يمكن تأجيل الجراحة حتى 3 أشهر للسماح بالتقييم والتدبير قبلها دون التأثير سلباً في النتائج | 1 – 6 أسابيع |
| اختيارية Elective | يمكن تأجيل الإجراء الجراحي للسماح بتقييم كامل قبل الجراحة وتدبير مناسب | حتى سنة |
* عمود 2014 من معرفتي بنص إرشاد 2014 (وهو ما يطابق ما ورد في ملف الجزء الأول السابق عندك) — ليس من ملف 2026.
| فئة الخطر | التعريف |
|---|---|
| خطر منخفض Low risk | الخصائص الجراحية + خصائص المريض مجتمعةً تتنبأ بخطر منخفض لـ MACE < 1% * |
| خطر مرتفع Elevated risk | الخصائص الجراحية + خصائص المريض مجتمعةً تتنبأ بخطر مرتفع لـ MACE ≥ 1% * — يشمل المرضى ذوي الخطر الجراحي المتوسط أو العالي † |
* يتوقف تحديد "الخطر المحسوب المرتفع" على الحاسبة المستعملة. تقليدياً: RCRI >1 أو خطر MACE >1% بأي حاسبة. † يشمل المرضى ذوي الخطر الجراحي المتوسط أو العالي. لاحظ أن 2026 لا يستعمل ثلاثية low/intermediate/high للجراحة كما يفعل ESC، بل ثنائية منخفض/مرتفع.
🎯 لماذا يهم هذا؟عمل الخوارزمية كله يبدأ بسؤالين: (1) هل الجراحة إسعافية؟ (2) هل الخطر المحسوب مرتفع (≥1%)؟ كل ما بعدهما — من ECG إلى التروبونين إلى اختبار الجهد — يُنفَّذ فقط في سياق "الجراحة المرتفعة الخطر" وعند من يغيّر ذلك قراره.
٣
الخوارزمية المرحلية — Figure 1 كاملة
الخوارزمية (Figure 1) هي لبّ الغايدلاين. أُعيد رسمها هنا خطوة بخطوة؛ اللون على يمين كل مربع يطابق COR: 1 2a 2b. وتنبّه الوثيقة إلى أن نتائج الرعاية الموجَّهة بهذه الخوارزمية لم تُدرس مستقبلياً ولم يُتحقَّق منها، لذا لا تحلّ محل الحكم السريري.
اضغط على الصورة لفتحها بالدقة الكاملة (قابلة للتكبير)
عرض المخطط كنص قابل للنسخ والبحث
أ) الجزء العلوي: من يدخل الخوارزمية؟
مريض لديه عوامل خطر قلبية وعائية*، أو مرض أو أعراض — مجدول لجراحة غير قلبية
▼
هل لديه ما سبق؟
▼
لا
المضي بالجراحة
نعم
هل الجراحة إسعافية؟
▼
إسعافية → المضي بالجراحة
▼
غير إسعافية: هل لديه ACS أو اضطراب نظم غير مستقر أو قصور قلب غير معوَّض؟
▼
نعم
تدبير الحالة القلبية الحادة + نقاش متعدد التخصصات حول تأجيل الجراحة أو علاج غير جراحي أو تلطيفي
لا
الانتقال إلى تقدير الخطر المحيط بالجراحة ↓
* عوامل الخطر القلبية الوعائية: ارتفاع الضغط، التدخين، فرط الكولسترول، السكري، المرأة >65 سنة، الرجل >55 سنة، السمنة، قصة عائلية لمرض إكليلي مبكر.
ب) تقدير الخطر ومعدِّلاته
حاسبة خطر الأحداث القلبية الوعائية السلبية 2aRCRI أو NSQIP أو غيرها (انظر الجزء الثاني)
▼
هل لدى المريض أيّ من معدِّلات الخطر التالية؟مرض صمامي شديد (6.4) · PH شديد (6.3.2) · آفة خلقية مرتفعة الخطورة (6.3.3) · دعامات/CABG سابقة (6.1.1 و7.5) · سكتة حديثة (6.7) · وجود CIED (6.6) · هشاشة (3.3)
من هنا تتفرّع ثلاثة مسارات:
مسار ١ — منخفض بلا معدِّلات
خطر محسوب منخفض† وبلا معدِّلات
▼
المضي بالجراحة
مسار ٢ — مرتفع بلا معدِّلات
خطر محسوب مرتفع† وبلا معدِّلات
▼
ECG 12 قيادة عند من بلا أعراض ولا CVD مثبت 2b (4.1)
▼
البدء بـ GDMT للوقاية بعيدة المدى وتدبير المرض حسب الحاجة (القسم 7)
▼
طاقة وظيفية ضعيفة أو مجهولة؟ (DASI ≤34 أو METs <4) 2a
مسار ٣ — معدِّل موجود
معدِّل خطر موجود مع أي مستوى خطر محسوب
▼
استشارة بفريق متعدد التخصصات‡ لتحديد توقيت الجراحة وطريقة التقييم والتدبير
▼
ECG معقول عند CVD مثبت أو أعراض 2a (4.1)
▼
إيكو عند: اشتباه تضيّق/قلس صمامي متوسط-شديد، زلة جديدة، أو اشتباه خلل بطيني جديد/متفاقم 1/2a (4.2 و6.4.1 و6.4.3)
▼
البدء بـ GDMT (القسم 7)
▼
⬅ ثم الانتقال إلى سؤال الطاقة الوظيفية
† المعيار التقليدي للخطر المرتفع: RCRI >1 أو خطر MACE >1% بأي حاسبة. ‡ الحالات التي تضيف خطراً إضافياً لـ MACE.
ج) الطاقة الوظيفية → الواسمات → التصوير
طاقة وظيفية ضعيفة أو مجهولة؟ (DASI ≤34، METs <4) 2a
▼
لا (جيدة)
المضي بالجراحة
نعم
هل سيغيّر المزيد من الفحوص القرار أو الرعاية المحيطة بالجراحة؟
▼
لا
المضي بالجراحة، أو بدائل: تأجيل، علاج غير جراحي، تلطيف
نعم
الواسمات الحيوية: BNP/NT-proBNP 2a · تروبونين 2b
▼
واسمات طبيعية
المضي بالجراحة
واسمات غير طبيعية§
نقاش متعدد التخصصات: مخاطر/فوائد التقييم الإضافي
▼
متابعة التقييم القلبي
إيكو (يُنظر فيه)
▼
اختبار جهد غير باضع 2b
▼
CCTA 2b
تأجيل التقييم الإضافي
بدائل: تأجيل الجراحة، علاج غير جراحي/باضع، تلطيف، أو المضي
▼
نتائج منخفضة الخطر
المضي بالجراحة
نتائج مرتفعة الخطر‖
بدائل: تأجيل، علاج غير جراحي أو باضع، تلطيف، أو المضي مع التدبير
▼
في الحالتين: يُنظر في مراقبة التروبونين بعد الجراحة 2b (9.1)
§ عتبات الواسمات غير الطبيعية: تروبونين >المئين 99 للحد المرجعي الأعلى (URL) للمقايسة؛ BNP >92 ng/L؛ NT-proBNP ≥300 ng/L. ‖ اختبار جهد غير باضع أو CCTA يوحي بتضيّق جذع أيسر أو مرض متعدد الأوعية.
الخوارزمية في جدول مختصر
| # | السؤال | الإجراء | COR |
|---|---|---|---|
| 1 | لا عوامل خطر ولا مرض ولا أعراض؟ | المضي بالجراحة | — |
| 2 | جراحة إسعافية؟ | المضي بالجراحة | — |
| 3 | ACS / اضطراب نظم غير مستقر / قصور قلب غير معوَّض؟ | تدبير الحالة الحادة + مناقشة التأجيل | — |
| 4 | تقدير الخطر بحاسبة + مراجعة 7 معدِّلات | 2a | 2a |
| 5 | خطر منخفض بلا معدِّل | المضي | — |
| 6 | خطر مرتفع بلا معدِّل | ECG (2b) + GDMT | 2b |
| 7 | معدِّل خطر موجود | فريق + ECG (2a) + إيكو (1/2a) + GDMT | 1/2a |
| 8 | طاقة وظيفية ضعيفة (DASI ≤34 / METs <4)؟ | نعم → الخطوة 9؛ لا → المضي | 2a |
| 9 | هل سيغيّر الفحص القرار؟ | لا → المضي أو بدائل؛ نعم → واسمات | — |
| 10 | BNP/NT-proBNP (2a) ± تروبونين (2b) | طبيعي → المضي؛ مرتفع → نقاش فريق | 2a / 2b |
| 11 | تقييم إضافي | إيكو؛ جهد (2b)؛ CCTA (2b) | 2b |
| 12 | خطر مرتفع على التصوير | بدائل (تأجيل/علاج/تلطيف) أو المضي | — |
| 13 | بعد الجراحة | مراقبة تروبونين (2b) | 2b |
٤
الخوارزمية 2026 مقابل 2014
الفرق في الفلسفة (ما يلي من معرفتي بإرشاد 2014 وليس من ملف 2026 — راجعه قبل الاعتماد):
| الجانب | 2014 | 2026 |
|---|---|---|
| البنية | خطوات متسلسلة (إسعاف → ACS → خطر → طاقة وظيفية → فحوص) | شبكة قرار: 3 مسارات حسب الخطر المحسوب + معدِّلات الخطر |
| الحالات القلبية النشطة | دمجت ضمن خطوة ACS | ACS + اضطراب نظم غير مستقر + قصور قلب غير معوَّض صراحةً (ترجع كخطوة مبكرة) |
| معدِّلات الخطر | غير موجودة كفئة | 7 معدِّلات: صمام شديد، PH شديد، CHD مرتفع الخطر، دعامات/CABG، سكتة حديثة، CIED، هشاشة |
| الواسمات الحيوية | لا دور | BNP/NT-proBNP (2a) والتروبونين (2b) في الخوارزمية |
| CCTA | لا دور | خيار تقييم (2b) |
| اختبار الجهد | "إن غيّر القرار" | 2b فقط عند خطر مرتفع + طاقة ضعيفة، وبعد استشارة الفريق |
| التروبونين بعد الجراحة | — | مراقبة بالخوارزمية (2b) ومبحث MINS خاص |
٥
خلاصة الجزء الأول
🔑 أبرز نقاط الجزء الأول
- 2026 = إعادة تأكيد لـ 2024 (مطابق حرفياً)؛ والجديد الحقيقي هو مقابل 2014
- أقسام التوصيات: 103 توصية (33 Class 1، 38 Class 2a، 17 Class 2b، 11 Class 3 لا فائدة، 4 Class 3 ضرر)
- تعريفات التوقيت: إسعافية <2 ساعة، عاجلة 2–<24 ساعة، حساسة للوقت حتى 3 أشهر
- الخطر ثنائي: منخفض <1% أو مرتفع ≥1% (RCRI >1)
- الخوارزمية تبدأ بالإسعاف ثم "الحالات النشطة" ثم الخطر المحسوب + 7 معدِّلات
- عتبات الواسمات: troponin >99th، BNP >92 ng/L، NT-proBNP ≥300 ng/L
- عتبة الطاقة الوظيفية الضعيفة: <4 METs أو DASI ≤34