١
المرض الإكليلي وإعادة التوعية (6.1)
CAD موجود عند ≈18% من مرضى الجراحة الكبرى، ويرفع MACE، وقصة ACS تحمل خطراً أعلى من المرض الإكليلي المزمن (CCD).
1. لدى مرضى ACS المرشحين لجراحة اختيارية: يُوصى بإعادة التوعية الإكليلية عند الاقتضاء وتأجيل الجراحة لتقليل الأحداث القلبية الوعائية.
Class ILOE C-LD
2. لدى مرضى المرض الإكليلي المزمن (CCD) مع تضيّق جذع أيسر مهم هيموديناميكياً ≥50% والمخطط لجراحة اختيارية: إعادة التوعية وتأجيل الجراحة معقول.
Class IIaLOE C-LD
3. لدى مرضى المرض الإكليلي غير الجذعي الأيسر: لا يُنصح بإعادة توعية روتينية قبل الجراحة لتقليل الأحداث القلبية الوعائية.
Class III — لا فائدةLOE B-R
| السيناريو | ماذا يُنصح | التفصيل |
|---|---|---|
| STEMI أو NSTEMI عالي الخطورة | إعادة توعية + تأجيل الجراحة (Class 1) | عالي الخطورة = صدمة قلبية، أو ذبحة مقاومة/اضطراب نظم عصيّ/عدم استقرار هيموديناميكي، أو GRACE >140 |
| CCD + تضيّق جذع أيسر >50% | إعادة توعية + تأجيل (2a) | الجذع الأيسر استُبعد من ISCHEMIA/COURAGE/BARI-2D؛ دلائل قديمة تدعم CABG؛ أنسب فئة تشريحية لفائدة البقيا قبل جراحة الأوعية |
| CCD بلا جذع أيسر | لا إعادة توعية روتينية (Class 3) | CARP (510): لا فرق في الوفاة/MI على 30 يوماً وسنة؛ استُثني الجذع الأيسر وEF <20% وAS الشديد |
| ذبحة مقاومة لأقصى GDMT | نهج فريق القلب قبل الجراحة | يُنظر خصوصاً في زرع الأعضاء وجراحة الأوعية وتعدد الأوعية |
🔬 أدلة• التحليل التجميعي لـ 3949 مريضاً (CARP + 6 دراسات رجعية): لا فائدة من إعادة التوعية الروتينية.
• في جراحة الأوعية: إعادة التوعية نقلت الوفاة من القلبية إلى غير القلبية دون خفض مطلق في الوفيات.
• النزف أعلى مع PCI خصوصاً في أول 6 أشهر بعد DES.
• نقاط التوقيت بعد PCI → الجزء الرابع (القسم 7.5).
• في جراحة الأوعية: إعادة التوعية نقلت الوفاة من القلبية إلى غير القلبية دون خفض مطلق في الوفيات.
• النزف أعلى مع PCI خصوصاً في أول 6 أشهر بعد DES.
• نقاط التوقيت بعد PCI → الجزء الرابع (القسم 7.5).
٢
ارتفاع الضغط وإدارة الضغط المحيط بالجراحة (6.2)
يُصيب ارتفاع الضغط ≈25% من مرضى الجراحة الكبرى وهو سبب رئيسي لتأجيل الجراحة الاختيارية. لكن لا RCT عالية الجودة أثبتت أن خفض الضغط الحاد المحيط بالجراحة يقلل الأحداث، بل قد يضر.
1. لدى معظم* مرضى ارتفاع الضغط المخطط لجراحة اختيارية: متابعة العلاج الخافض للضغط طوال الفترة المحيطة بالجراحة معقولة.
Class IIaLOE C-EO
2. في الجراحة الاختيارية عالية الخطورة مع عوامل خطر لمضاعفات‡ وضغط سيئ الضبط مؤخراً (SBP ≥180 أو DBP ≥110 قبل يوم الجراحة): قد يُنظر في تأجيل الجراحة لتقليل المضاعفات.
Class IIbLOE C-LD
3. أثناء الجراحة: يُوصى بالحفاظ على MAP ≥60–65 ملم زئبق أو SBP ≥90 لتقليل أذية العضلة القلبية.
Class ILOE B-NR
4. بعد الجراحة: يُوصى بعلاج هبوط الضغط (MAP <60–65 أو SBP <90) للحد من الأحداث القلبية الوعائية والدماغية والكلوية والوفيات.
Class ILOE B-NR
5. لدى مرضى ارتفاع الضغط: يُوصى بإعادة الأدوية الخافضة التي كانت تُؤخذ قبل الجراحة بأسرع وقت معقول سريرياً لتجنب مضاعفات ارتفاع الضغط بعد الجراحة.
Class ILOE C-EO
* الحذر في المسنين ≥65، وذوي الضغط المنخفض/شبه الطبيعي، وعند ارتفاع خطر هبوط الضغط حسب الحالة ونوع الجراحة والتخدير. ‡ مكوّن أو أكثر من RCRI: CAD، HF، سكتة، كرياتينين >2.0، أنسولين.
| الفترة | الهدف | الدليل |
|---|---|---|
| قبل الجراحة | لا حاجة لتأجيل ما دام الضغط <180/110 (في غياب مكوّنات RCRI) | دراسة CPRD (251,000): DBP >90 ↔ وفيات 30 يوماً أعلى؛ ارتفاع الضغط يوم الجراحة قد يكون "معطف أبيض" → يُراجَع الضغط الخارجي الأساسي |
| أثناء الجراحة | MAP ≥60–65 أو SBP ≥90 | حدّ الضرر في الدراسات الرصدية: MAP <65 أو SBP <90 لنحو 15 دقيقة. INPRESS (298): خفض ≈25% نسبياً عند إبقاء SBP ضمن 10% من القاعدة. POISE-3 (7490): لا فائدة لاستراتيجية رفع MAP ≥80 مقابل ≥60 |
| بعد الجراحة | علاج MAP <60–65 أو SBP <90 | POISE-2: كل 10 دقائق إضافية بـ SBP <90 حتى اليوم الرابع ↔ OR 2.83 للـ MI/الوفاة؛ المراقبة في العناية قد تكشف الهبوط مبكراً |
| إعادة الأدوية | بأسرع وقت معقول | تأخير استئناف ACEi/ARB ↔ وفيات 30 يوماً أعلى (VA)؛ لكن تكثيف الخافضات عند الخروج عند رجال ≥65 ↔ إعادة قبول أعلى |
⚠️ خصوصيات الأدوية• حاصرات بيتا وclonidine: خطر ارتفاع ارتدادي إن أُوقفت فجأة.
• ACEi/ARB: قد ترتبط بهبوط الضغط أثناء الجراحة إن استُمرّ بها (انظر 7.2).
• المريض غير القادر على الفم: خافضات وريدية معقولة.
• التحليل التجميعي (30 دراسة): تشخيص الـHTN ↔ زيادة 35% في المضاعفات القلبية الوعائية.
• التحليل أحادي المركز (58,276): SBP قبل التخدير >160 ارتبط بنتيجة مركّبة، لكن فقط عند من لديهم ≥1 من مكوّنات RCRI.
• ACEi/ARB: قد ترتبط بهبوط الضغط أثناء الجراحة إن استُمرّ بها (انظر 7.2).
• المريض غير القادر على الفم: خافضات وريدية معقولة.
• التحليل التجميعي (30 دراسة): تشخيص الـHTN ↔ زيادة 35% في المضاعفات القلبية الوعائية.
• التحليل أحادي المركز (58,276): SBP قبل التخدير >160 ارتبط بنتيجة مركّبة، لكن فقط عند من لديهم ≥1 من مكوّنات RCRI.
٣
قصور القلب واعتلال العضلة الضخامي (6.3)
مرضى HF أكثر عرضة لمضاعفات الجراحة (التفاصيل العددية في Table 8، الجزء الثاني). تحسين علاج HF قبل الجراحة عالية الخطورة يرتبط بتقليل المضاعفات، وإيقاف GDMT دون سبب مرتبط بزيادة الوفيات.
1. لدى مرضى قصور القلب المرشحين لجراحة اختيارية: يجب إيقاف مثبطات SGLT2 قبل الجراحة بـ 3–4 أيام* عند الإمكان لتقليل خطر الحماض الاستقلابي.
Class ILOE C-LD
2. لدى مرضى قصور القلب المعوَّض: متابعة GDMT (عدا SGLT2i) في الفترة المحيطة بالجراحة معقولة ما لم يوجد مانع، لتقليل خطر تفاقم القصور.
Class IIaLOE C-LD
* canagliflozin وdapagliflozin وempagliflozin ≥3 أيام؛ ertugliflozin ≥4 أيام قبل الجراحة المجدولة.
SGLT2i — لماذا وكيف؟
- الحماض الاستقلابي والكيتوني "السويّ السكر" (euglycemic ketoacidosis): سكر <250 ملغ/دل مع pH <7.3 وبيكربونات <18 ملي مكافئ/ل وكيتونات مرتفعة في الدم/البول.
- الآلية تشبه كيتوزية الصيام، تتفاقم بصيام الفترة المحيطة بالجراحة؛ الأعراض غير نوعية (غثيان، ألم بطني، زلة) والسكر طبيعي → يُشتبه عند anion gap acidosis مع كيتونات.
- لا إرشاد رسمي لاستئنافها: يُفضّل حين يستقر المريض ويعود لحمية طبيعية.
GDMT في HFrEF (4 فئات)
RAS inhibition (ARNI أو ACEi أو ARB) · حاصرات بيتا · مضادات المينيرالوكورتيكويد · SGLT2i. وللـ HF متوسط/محفوظ EF علاجات موصى بها أيضاً، وكذلك للمرحلة B بلا أعراض.
⚠️ HF متقدم غير معوَّض (NYHA III–IV)إذا كان المريض غير معوَّض أو غير مستقر هيموديناميكياً: يُنظر في تأجيل الجراحة الاختيارية واستشارة القلب.
اعتلال العضلة الضخامي (HCM — 6.3.1)
1. لدى مرضى اعتلال العضلة القلبية الضخامي (HCM): العوامل المثيرة أو المفاقمة لانسداد مخرج البطين الأيسر (المقوّيات للانقباض، التسرع، نقص الحمل القبلي) ضارة ويجب تجنبها لتقليل عدم الاستقرار الهيموديناميكي.
Class III — ضررLOE C-LD
| الاعتبار (Table 9) | التفصيل |
|---|---|
| الأدوية | استمرار حاصرات بيتا و/أو CCB غير الديهيدروبيريدين دون انقطاع |
| السوائل والحمل القبلي | تجنب نقص الحجم ونقص الحمل القبلي (يزيد انسداد LVOT) |
| الضغط وما بعد الحمل | تجنب هبوط الضغط وانخفاض ما بعد الحمل |
| سرعة القلب | تجنب التسرع (لضمان امتلاء البطين)؛ الحفاظ على النظم الجيبي |
| عند هبوط الضغط | سوائل وريدية أولاً → ثم مقبضات ألفا (phenylephrine/vasopressin) لا مقلّدات بيتا |
| المراقبة | إيكو أثناء الجراحة (TEE) عند هبوط الضغط لتقييم انسداد LVOT؛ قد يُنظر في خط شرياني/وريد مركزي |
| حالات مختارة | حصر بيتا الوريدي لتقليل الانقباضية وتخفيف الانسداد |
| الإدارة | تجنب الإدرار الزائد والمقوّيات؛ إحالة لمراكز عالية الحجم؛ عناية مركّزة بعد الجراحة عند HCM الانسدادي |
أكثر المخاطر لدى: جراحة عالية الخطورة، هبوط ضغط مطوّل، انسداد LVOT قابل للاستحثاث، ومشاركة أمراض مرافقة.
٤
ارتفاع الضغط الرئوي (6.3.2)
PH من أي نوع يرفع MACE مقارنة بغيره، وأعلى عند PH الشديد.
1. لدى مرضى PAH المستقرين على علاج دوائي موجّه*: يُوصى بمتابعة هذه الأدوية لتقليل MACE المحيط بالجراحة.
Class ILOE C-LD
2. لدى مرضى PH الشديد† المرشحين لجراحة عالية الخطورة: الإحالة إلى/استشارة مركز PH متخصص (مع التفكير بالعناية المشدّدة بعد الجراحة) معقولة لتقليل المضاعفات القلبية الرئوية.
Class IIaLOE C-LD
3. لدى مرضى PH الشديد† المرشحين لجراحة عالية الخطورة: المراقبة الهيموديناميكية الغازية معقولة لتوجيه التدبير أثناء الجراحة وبعدها.
Class IIaLOE C-LD
4. لدى مرضى PH ما قبل الشعيرات المرشحين لجراحة عالية الخطورة: قد يكون إعطاء موسّعات رئوية استنشاقية قصيرة المفعول (NO، بروستاسيكلين مُرذَّذ) معقولاً لخفض حمل البطين الأيمن ومنع القصور الأيمن الحاد.
Class IIbLOE C-EO
* أدوية PAH: محفّزات مسار أكسيد النيتريك، حاصرات مستقبلات الإندوثيلين، ناهضات مسار البروستاسيكلين، أو مزيج. † PH الشديد: mPAP >40 ملم زئبق، أو PVR >5 Wood، أو دلائل إيكو على خلل RV مهم (RV/LV انبساطي >0.8، أو خلل RV متوسط-شديد).
| المفهوم | القيمة |
|---|---|
| PH ما قبل الشعيرات (precapillary) | mPAP >20 ملم زئبق، PAWP <15، PVR >2 Wood |
| PH شديد | mPAP >40 أو PVR >5 Wood أو خلل RV مهم |
| مجموعات WHO الأعلى خطراً للتحول إلى PH شديد | 1 (PAH)، 3 (رئوي)، 4 (CTEPH) |
🔬 أدلة• دراسة دولية (11 مركز PH): مضاعفات كبرى 6.1%، وفيات محيطة بالجراحة 3.5% (15% في الإسعافية مقابل 2% في غيرها).
• 143,846 مريض PH (0.81% من الجراحات): OR الوفاة/MI/سكتة ↑43%؛ وPAH: MACE ×2.5 وصدمة قلبية ×5.
• 145 مريض PAH: مضاعفات 42%؛ مؤشرات سوء المآل: NYHA ≥II، نسبة RVSP/SBP ≥0.66، استعمال مقبضات أثناء الجراحة.
• قبل الجراحة: قسطرة قلب أيمن حديثة + إيكو لتقييم RV؛ في الاختبارات قد تُجرى استجابة الأوعية (vasoreactivity) لتوجيه استعمال الموسّعات الاستنشاقية.
• VA-ECMO هو الدعم المفضل في قصور RV الناتج عن PH، وتجنب RVAD.
• المراقبة: قسطرة PA/وريد مركزي حسب الخطر؛ الاستعمال الروتيني للـ PAC محدود بسبب أخطاء التفسير.
• 143,846 مريض PH (0.81% من الجراحات): OR الوفاة/MI/سكتة ↑43%؛ وPAH: MACE ×2.5 وصدمة قلبية ×5.
• 145 مريض PAH: مضاعفات 42%؛ مؤشرات سوء المآل: NYHA ≥II، نسبة RVSP/SBP ≥0.66، استعمال مقبضات أثناء الجراحة.
• قبل الجراحة: قسطرة قلب أيمن حديثة + إيكو لتقييم RV؛ في الاختبارات قد تُجرى استجابة الأوعية (vasoreactivity) لتوجيه استعمال الموسّعات الاستنشاقية.
• VA-ECMO هو الدعم المفضل في قصور RV الناتج عن PH، وتجنب RVAD.
• المراقبة: قسطرة PA/وريد مركزي حسب الخطر؛ الاستعمال الروتيني للـ PAC محدود بسبب أخطاء التفسير.
٥
القلب الخلقي عند البالغين (6.3.3)
مرضى ACHD أعلى خطراً للوفاة في المستشفى والإقامة الطويلة وإعادة القبول بعد الجراحة عالية الخطورة. الجراحة يُفضَّل أن تُجرى في مركز لديه برنامج ACHD.
1. لدى مرضى الآفات الخلقية متوسطة إلى مرتفعة الخطورة (الجدول 10) والمرشحين لجراحة اختيارية: يُوصى باستشارة اختصاصي قلب الخلقي عند البالغين (ACHD) قبل الجراحة.
Class ILOE B-NR
تصنيف الخطر قبل الجراحة غير القلبية (Table 10)
| الخطر | التشريح | الحالة الوظيفية/الهيموديناميكية |
|---|---|---|
| منخفض | آفات خلقية صغيرة معزولة؛ آفة مُصلَحة بلا shunt متبقٍّ؛ صمام أبهري ثنائي الشرفات ± مرض الأبهر | NYHA I، سعة جهد طبيعية، لا تضخم حجرات، لا shunt، لا PAH، لا اضطراب نظم |
| متوسط | shunt غير مصلَح متوسط-كبير (ASD، VSD، PDA، AVSD)؛ آفات مُصلَحة مع shunt متبقٍّ؛ آفات انسدادية يسارية (تضيّق تاجي خلقي، تحت-أبهري، فوق-أبهري، coarctation)؛ آفات يمنى انسدادية (تضيّق رئوي، TOF مُصلَح)؛ Ebstein؛ شذوذات إكليلية (من PA أو من الجيب المقابل) | NYHA II–IV، سعة جهد محدودة، shunt متبقٍّ، PAH، تضخم حجرات، خلل صمامي >خفيف، اضطراب نظم يستدعي علاجاً، HF |
| مرتفع | بطين واحد (Fontan أو ملطَّف)؛ ازرقاق غير مصلَح/ملطَّف؛ DORV؛ رتق رئوي؛ truncus؛ TGA (كلاسيكي/d-TGA؛ CCTGA/l-TGA)؛ قوس أبهري مقطوع | NYHA II–IV، سعة جهد محدودة، خلل صمامي >خفيف، اضطراب نظم يستدعي علاجاً، PAH، HF |
تدبير مريض ACHD للجراحة غير القلبية (Table 11)
- توضيح تشخيص ACHD ومراجعة التشريح، والإجراءات السابقة والمتبقيات والحالة الوظيفية
- عوامل ترفع الاعتلال/الوفاة: ازرقاق، HF، سعة جهد ضعيفة، PH، آفات متوسطة-مرتفعة، إجراءات عاجلة/إسعافية، جراحات الجهاز التنفسي والعصبي
- نقاش فريق متعدد التخصصات لتقليل الخطر
- نقاط: وقاية من التهاب الشغاف، منع الخثار الوريدي، مراقبة الكلية والكبد وتعديل الجرعات، الهيموديناميكا الأساسية، الحاجة لمراقبة غازية، التمييع المحيط بالجراحة، تشريح وريدي/شرياني شاذ، فلاتر هواء للخطوط الوريدية عند ازرقاق مع shunt يمين-يسار (خطر الصمّة المتناقضة)، اضطرابات النظم وبطء القلب، كثرة الكريات، مرض الأوعية الرئوية، تعديل حجم مانع التخثر في أنابيب التحاليل عند المزرقّين
في Eisenmenger أو بعد Fontan: تجنب زيادة ضغط البطن، نقص الحرارة، فرط ثاني أكسيد الكربون، الحماض، ونقص الحجم للحفاظ على PVR الأمثل.
٦
LVAD ومتلقو زرع القلب (6.3.4–6.3.5)
LVAD (6.3.4)
1. لدى مرضى LVAD: يُوصى بالتنسيق مع فريق LVAD حول توقيت الجراحة الاختيارية والاعتبارات المحيطة بها لتقليل MACE.
Class ILOE C-EO
مرضى LVAD يحتاجون تمييعاً علاجياً لمنع خثار المضخة والسكتة، وهم عرضة للنزف وعدوى كبرى وقصور أيمن واضطراب نظم وفشل تنفسي وكلوي وكبدي. وهم أعلى خطراً لـ MACE ووفيات المستشفى وAKI وسكتة ونزف هضمي. كانت الأرجحية أعلى للجراحة الاختيارية <6 أشهر مقابل ≥6 أشهر بعد زرع LVAD، لكن هذه بيانات من ما قبل العصر الحديث للأجهزة. يجب التنسيق مع فريق LVAD حول التوقيت والتعافي من الزرع واستراتيجية الغرس (جسر للزرع أو علاج نهائي) وتاريخ MACE.
متلقو زرع القلب (6.3.5 — بلا توصية رسمية)
- نقاط: نزع التعصيب (denervation) في القلب المزروع؛ تداخل مضادات المناعة مع أدوية التخدير؛ قرارات نقل الدم لتقليل HLA allosensitization وعدوى CMV
- توصي ISHLT بالتقييم قبل الجراحة بالتعاون مع فريق الزرع، خصوصاً في الجراحات الكبرى تحت التخدير العام أو الناحي
٧
الأمراض الصمامية (6.4)
المبدأ العام: الإيكو خلال 12 شهراً يكفي إن لم تتغير الأعراض/الحالة الوظيفية.
التضيّق الأبهري (AS — 6.4.1)
1. يجب تقييم الحاجة لتدخل على الصمام الأبهري عند مرضى AS الشديد قبل الجراحة الاختيارية لتقليل الخطر.
Class ILOE C-LD
2. لدى المشتبه بإصابتهم بـ AS متوسط أو شديد والمرشحين لجراحة عالية الخطورة: يُوصى بإيكو قبل الجراحة الاختيارية لتوجيه التدبير.
Class ILOE C-EO
3. لدى مرضى AS متوسط/شديد بلا أعراض ووظيفة بطين أيسر طبيعية على إيكو خلال السنة الماضية: المضي في جراحة اختيارية منخفضة الخطورة معقول.
Class IIaLOE C-LD
تعريف AS الشديدAVA <1.0 سم² · أو متوسط التدرج ≥40 ملم زئبق · أو Vmax ≥4.0 م/ث (يشمل low-flow low-gradient).
اضغط على الصورة لفتحها بالدقة الكاملة (قابلة للتكبير)
عرض المخطط كنص قابل للنسخ والبحث
الخوارزمية (Figure 2): AS الشديد في جراحة اختيارية أو حساسة للوقت
AS شديد* — جراحة اختيارية أو حساسة للوقت
▼
نقاش متعدد التخصصات: قلب + تخدير + جراحة
▼
AS شديد عرضي†
هل هو مرشح لاستبدال الصمام (AVR)؟
▼
نعم
تقييم AVR قبل الجراحة الاختيارية عالية الخطورة 1
▼
قرار فريقي لنمط الإجراء: TAVI أو SAVR
لا
بدائل: علاج غير جراحي، بدائل قليلة التدخل، BAV قبل الجراحة، تلطيف، أو المضي عالي الخطورة بعد قرار مشترك
AS شديد بلا أعراض
EF أقل من 50%؟ → يُعامل كالعرضي (مرشح AVR؟)
▼
EF ≥50%: هل الجراحة عالية الخطورة‡؟
▼
نعم
هل يمكن تأجيل الجراحة؟ نعم → مرشح AVR؟ ؛ لا → قرار فريقي حول طريقة المضي
لا
معقول المضي بجراحة اختيارية منخفضة الخطورة 2a
† أعراض: زلة جهدية، ذبحة، HF، إغماء أو ما قبله. ‡ يشمل خطراً مرتفعاً لعدم استقرار هيموديناميكي، تحولات حجم كبيرة، أو نزف كبير.
🔬 أدلة• لا وفيات بين 161 مريضاً أجروا AVR قبل الجراحة، مقابل 4.3% وفيات 30 يوماً في 187 مريضاً بـ AS غير معالَج (P=0.008).
• 491 مريضاً AS شديد: MACE 5.4% (AVR سابق) مقابل 20.5% (غير معالَج) (P<0.001)؛ وأسوأ النتائج عند العرضيين غير المعالَجين.
• BAV: يمكن اعتباره جسراً في الجراحة العاجلة عالية الخطورة (البيانات متضاربة حول النتائج السريرية).
• الخطر أعلى عند العرضيين، وEF منخفض، وAS أشد، وPH مرافق، والجراحة العاجلة؛ يُدبَّر ذوو AS الشديد في مراكز لديها إمكانية تدخل أبهري.
• المراقبة: تجنب هبوط الضغط وارتفاعه المفرط والتسرع، وتجنب الجفاف أو فرط الحجم؛ قد تفيد المراقبة الغازية و/أو TEE.
• 491 مريضاً AS شديد: MACE 5.4% (AVR سابق) مقابل 20.5% (غير معالَج) (P<0.001)؛ وأسوأ النتائج عند العرضيين غير المعالَجين.
• BAV: يمكن اعتباره جسراً في الجراحة العاجلة عالية الخطورة (البيانات متضاربة حول النتائج السريرية).
• الخطر أعلى عند العرضيين، وEF منخفض، وAS أشد، وPH مرافق، والجراحة العاجلة؛ يُدبَّر ذوو AS الشديد في مراكز لديها إمكانية تدخل أبهري.
• المراقبة: تجنب هبوط الضغط وارتفاعه المفرط والتسرع، وتجنب الجفاف أو فرط الحجم؛ قد تفيد المراقبة الغازية و/أو TEE.
التضيّق التاجي (MS — 6.4.2)
1. يجب تقييم الحاجة لتدخل على الصمام التاجي عند مرضى MS الشديد قبل الجراحة الاختيارية.
Class ILOE B-NR
2. لدى مرضى MS الشديد الذين لا يمكن إجراء تدخل لهم قبل الجراحة: المراقبة الهيموديناميكية الغازية معقولة لتوجيه التدبير وتقليل المضاعفات.
Class IIaLOE C-EO
3. في الحالة نفسها: قد يُنظر في ضبط معدل القلب (حاصرات بيتا، CCB، ivabradine، digoxin) لإطالة زمن امتلاء الانبساط.
Class IIbLOE C-LD
🔬 تفاصيل MS• استطباب تدخل MV: MS روماتيزمي شديد عرضي (NYHA ≥II) أو بلا أعراض مع ضغط رئوي مرتفع (PASP >50 ملم زئبق). عند وجود استطباب ينبغي التدخل (يُفضَّل PMBC إن أمكن بلا تأخير الجراحة) قبل الجراحة الاختيارية عالية الخطورة.
• عند تعذّر التدخل (إسعافي/عاجل): هدف الفترة المحيطة بالجراحة = معدل قلب منخفض-طبيعي، SVR مرتفع-طبيعي، حمل قبلي كافٍ، والحفاظ على النظم الجيبي.
• التسرع يقصّر الانبساط ويرفع التدرج عبر MV والضغط الرئوي → وذمة رئة وهبوط ضغط.
• يُنصح بالعناية المشدّدة أو مراقبة أطول في PACU، وقد تُستعمل قسطرة Swan-Ganz وخط شرياني وTEE.
• عند تعذّر التدخل (إسعافي/عاجل): هدف الفترة المحيطة بالجراحة = معدل قلب منخفض-طبيعي، SVR مرتفع-طبيعي، حمل قبلي كافٍ، والحفاظ على النظم الجيبي.
• التسرع يقصّر الانبساط ويرفع التدرج عبر MV والضغط الرئوي → وذمة رئة وهبوط ضغط.
• يُنصح بالعناية المشدّدة أو مراقبة أطول في PACU، وقد تُستعمل قسطرة Swan-Ganz وخط شرياني وTEE.
القلس الأبهري والتاجي (6.4.3)
1. لدى المشتبه بقلس صمامي متوسط أو شديد: يُوصى بإيكو قبل الجراحة الاختيارية لتوجيه التدبير.
Class ILOE C-EO
2. لدى مرضى VHD الذين تنطبق عليهم استطبابات التدخل: يُنظر في التدخل الصمامي قبل الجراحة الاختيارية عالية الخطورة لتقليل الخطر.
Class ILOE C-EO
3. لدى مرضى MR متوسط/شديد بلا أعراض، ووظيفة بطين أيسر طبيعية، وPASP المقدّر <50 ملم زئبق: إجراء الجراحة الاختيارية معقول.
Class IIaLOE C-LD
4. لدى مرضى AR متوسط/شديد بلا أعراض ووظيفة بطين أيسر طبيعية (EF >55%): إجراء الجراحة الاختيارية معقول.
Class IIaLOE C-LD
🔬 تفاصيل القلس• MR: تجنب زيادة ما بعد الحمل وبطء القلب؛ التخدير العام أو neuraxial + أفيونات عادةً ملائم (توسّع وعائي)، مع إبقاء الحمل القبلي؛ مراقبة مكثفة حتى 24–72 ساعة.
• AR: تجنب بطء القلب (لتقصير الامتلاء)؛ انتباه للحجم؛ AR لديه عدم استقرار هيموديناميكي ووذمة رئة وتنفس صناعي مطوّل أكثر من الشواهد؛ عوامل الوفاة: خلل انقباضي، كرياتينين >2 ملغ/دل، جراحة متوسطة-عالية الخطورة.
• يمكن اعتبار إيكو خلال 12 شهراً مقبولاً إن لم تتغير الأعراض. يُستعمل اختبار الجهد لتأكيد غياب الأعراض في حالات مختارة.
• AR: تجنب بطء القلب (لتقصير الامتلاء)؛ انتباه للحجم؛ AR لديه عدم استقرار هيموديناميكي ووذمة رئة وتنفس صناعي مطوّل أكثر من الشواهد؛ عوامل الوفاة: خلل انقباضي، كرياتينين >2 ملغ/دل، جراحة متوسطة-عالية الخطورة.
• يمكن اعتبار إيكو خلال 12 شهراً مقبولاً إن لم تتغير الأعراض. يُستعمل اختبار الجهد لتأكيد غياب الأعراض في حالات مختارة.
بعد TAVI أو MV TEER (6.4.4)
1. بعد TAVI ناجح: من المعقول إجراء الجراحة غير القلبية مبكراً* عند الاستطباب السريري.
Class IIaLOE B-NR
2. بعد MV TEER: من المعقول إجراء الجراحة غير القلبية بعد نجاح التدخل التاجي عند الاستطباب السريري.
Class IIaLOE C-EO
* الأدلة تدعم أمان الجراحة غير القلبية خلال 30 يوماً من TAVI عند الحاجة.
عوامل مرتبطة بسوء مآل بعد TAVI: NYHA IV، قصور قلب متفاقم سابقاً، CKD، EF <30%. وبعد TEER تحسّن MR الأولي وأحجام البطين والأذين والتحمّل الوظيفي وجودة الحياة، وإن كانت بيانات التوقيت والأمان محدودة.
٨
الرجفان الأذيني (6.5)
الرجفان الأذيني أكثر اضطرابات النظم شيوعاً. مرضى AF المسبق أعلى خطراً للوفاة وHF والسكتة خلال 30 يوماً. وإن كان مستقراً هيموديناميكياً فلا حاجة لتغيير العلاج سوى تعليق مضاد التخثر (انظر 7.6). ومن لديه AF سيئ الضبط ينبغي تحسين ضبطه قبل الجراحة وفق إرشاد AF لعام 2023.
1. عند اكتشاف رجفان أذيني سريع أثناء الجراحة: من المعقول معالجة المحرضات الكامنة (إنتان، فقر دم، ألم).
Class IIaLOE C-LD
2. عند اكتشاف رجفان أذيني جديد أثناء الجراحة: قد يفيد البدء بمضاد التخثر بعد الجراحة بعد موازنة خطر الانصمام والنزف.
Class IIaLOE C-LD
3. بعد الخروج: يُوصى بمتابعة خارجية لتقدير الخطر الخثري ومراقبة الرجفان نظراً لارتفاع احتمال النكس.
Class ILOE C-LD
POAF (الرجفان الأذيني بعد الجراحة) شائع ويختلف حسب الجراحة، وقد يكون بلا أعراض أو يسبب عدم استقرار. يرتبط بسكتة ووفيات قصيرة وبعيدة الأمد، والـ AF الانتيابي بعده عالي النكس بعد الخروج. لا RCTs تقارن ضبط المعدل مقابل النظم في POAF الجديد.
٩
أجهزة القلب القابلة للزرع CIED (6.6)
يُعرَّف CIED بالقصة والفحص وسجلات المريض والأشعة. كلما اقترب مصدر الكهرباء (ESU) من المولّد أو الأسلاك زاد احتمال EMI، ويعتبر الخطر مهماً عند أقل من 15 سم. ESU تحت السرة غير محتمل أن يسبب EMI في الأجهزة عبر الوريدية. Bipolar ESU والمشارط فوق الصوتية غير محتملة التسبب بـ EMI.
1. لدى مرضى CIED المرشحين لجراحة اختيارية: يجب وضع خطة تدبير قبل الجراحة إذا توقّع تداخل كهرومغناطيسي (EMI)، تشمل تحديد نوع الجهاز والشركة المصنِّعة والطراز.
Class ILOE B-NR
2. المعتمدون على الناظم في جراحات فوق السرة مع EMI متوقع: يجب إعادة برمجة الناظم أو وضع مغناطيس على المولّد للحصول على نمط لا تزامني (asynchronous) وتفادي تثبيط التنظيم.
Class ILOE B-NR
3. المعتمدون على الناظم ولديهم ICD عبر وريدي في جراحات فوق السرة مع EMI: يجب إعادة برمجة الجهاز*؛ وإن لم يكن المريض معتمداً على الناظم فإما إعادة البرمجة أو مغناطيس لتثبيط العلاجات الصاعقة/الصدمات الخاطئة.
Class ILOE B-NR
4. عند إعادة برمجة ناظم/ICD إلى نمط لا تزامني أو إيقاف العلاجات الصاعقة: يجب استعادة وظيفة الجهاز بعد الجراحة وقبل الخروج من المستشفى.
Class ILOE B-NR
5. مرضى الناظم عديم الأسلاك (leadless) المعتمدون على التنظيم في جراحات فوق السرة مع EMI: يجب إعادة برمجته إلى النمط اللا تزامني.
Class ILOE C-LD
6. لدى مرضى ICD تحت الجلد في جراحات فوق الأربية مع EMI متوقع: إعادة البرمجة أو استخدام مغناطيس لتعطيل العلاجات الصاعقة مؤقتاً معقول.
Class IIaLOE C-LD
* عند المعتمدين على الناظم مع ICD: تُعطَّل العلاجات الصاعقة وتُبرمج الجهاز إلى نمط لا تزامني لتجنب تثبيط التنظيم.
اضغط على الصورة لفتحها بالدقة الكاملة (قابلة للتكبير)
عرض المخطط كنص قابل للنسخ والبحث
الشكل 3 — الأجهزة عبر الوريدية
CIED عبر وريدي
▼
EMI* فوق السرة؟
▼
لا
لا إعادة برمجة ولا مغناطيس؛ يُجهَّز المغناطيس 1
نعم — ناظم
معتمد على الناظم؟
▼
نعم
مغناطيس أو إعادة برمجة إلى نمط لا تزامني 1
لا
لا شيء؛ يُجهَّز مغناطيس؛ يُنظر في تعطيل الاستجابة للمعدل 1
نعم — ICD
معتمد على الناظم؟
▼
نعم
إعادة برمجة إلى لا تزامني + تعطيل علاج ICD 1
لا
مغناطيس أو إعادة برمجة لتعطيل العلاجات 1
* EMI مهم عند مصدر <15 سم من المولّد. يجب توفر تنظيم/إزالة رجفان خارجيين، والتأكد من قدرات المغناطيس وردّ الجهاز عليه. يُنظر في استشارة فريق CIED لأجهزة CRT.
اضغط على الصورة لفتحها بالدقة الكاملة (قابلة للتكبير)
عرض المخطط كنص قابل للنسخ والبحث
الشكل 4 — الأجهزة غير عبر الوريدية
أجهزة غير عبر وريدية
▼
ناظم عديم الأسلاك (leadless)*
EMI فوق السرة؟
▼
لا
لا تدخل
نعم
معتمد على الناظم؟
▼
نعم
إعادة برمجة إلى لا تزامني 1
لا
لا تدخل
ICD تحت الجلد (sICD)†
EMI فوق الأربية؟
▼
نعم
تعطيل العلاجات (برمجة) 1
لا
لا تدخل؛ يُجهَّز مغناطيس 1
* المغناطيس لا يفرض التنظيم اللاتزامني في الناظم عديم الأسلاك. † sICD لا يوفّر تنظيماً؛ المغناطيس يُثبَّت بشريط لاصق ويُصدر صفيراً متزامناً مع R؛ وإن غاب الصفير فيلزم إعادة البرمجة؛ وإن كان المريض بوضعية غير الاستلقاء أو توقع EMI واسع فوق الحجاب فتُنظر إعادة البرمجة.
⚠️ نقاط عملية• تحقق من البطارية: كل 12 شهراً للناظم، 6 أشهر لـ ICD.
• معدل التنظيم بالمغناطيس 85–100 نبضة/د (ينخفض مع نضوب البطارية)؛ بعض الأجهزة تفرض اللاتزامن لـ 10 نبضات فقط.
• المغناطيس غير فعّال أحياناً عند السمنة أو الوضعية المنبطحة؛ لا يُعتمد عليه دون تأكيد مسبق لاستجابة الجهاز.
• عطّل ميزة الاستجابة للمعدل أثناء تفتيت الحصى أو العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT).
• ESU أحادي القطب يحتاج قطباً مشتتاً بعيداً عن المولّد؛ EMI أكثر مع coagulation مقابل cutting.
• ضرورة وجود وسائل تنظيم/صدمة خارجية (باد) عند تعطيل الوظائف.
• قبل الخروج: استجواب الجهاز وإعادة البرمجة إلى الإعدادات الأصلية (سجلت وفيات مفاجئة بعد عدم إعادة تفعيل العلاج الصاعق)؛ ويمكن للمريض إرسال بيانات عن بُعد عند الخروج.
• معدل التنظيم بالمغناطيس 85–100 نبضة/د (ينخفض مع نضوب البطارية)؛ بعض الأجهزة تفرض اللاتزامن لـ 10 نبضات فقط.
• المغناطيس غير فعّال أحياناً عند السمنة أو الوضعية المنبطحة؛ لا يُعتمد عليه دون تأكيد مسبق لاستجابة الجهاز.
• عطّل ميزة الاستجابة للمعدل أثناء تفتيت الحصى أو العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT).
• ESU أحادي القطب يحتاج قطباً مشتتاً بعيداً عن المولّد؛ EMI أكثر مع coagulation مقابل cutting.
• ضرورة وجود وسائل تنظيم/صدمة خارجية (باد) عند تعطيل الوظائف.
• قبل الخروج: استجواب الجهاز وإعادة البرمجة إلى الإعدادات الأصلية (سجلت وفيات مفاجئة بعد عدم إعادة تفعيل العلاج الصاعق)؛ ويمكن للمريض إرسال بيانات عن بُعد عند الخروج.
١٠
السكتة السابقة وانقطاع النفس النومي (6.7–6.8)
السكتة/TIA السابقة (6.7)
1. لدى مرضى السكتة أو TIA السابقة: تأجيل الجراحة الاختيارية ≥3 أشهر بعد آخر حادث دماغي وعائي معقول لتقليل نكس السكتة و/أو MACE.
Class IIaLOE B-NR
| التوقيت بعد السكتة | OR لنكس السكتة أو MACE |
|---|---|
| خلال 3 أشهر (سجل دنماركي) | OR 14.23 مقابل بلا سكتة سابقة |
| <30 يوماً | OR 8.0 |
| 61–90 يوماً | OR 5.0 |
| 6–12 شهراً | OR 4.76 |
نقص الخطر بين 61–90 يوماً و6–12 شهراً ضئيل جداً → التأجيل ≥6 أشهر لا يعطي حماية إضافية. الخطر الأساسي لنكس السكتة خلال 5 سنوات = 12%.
انقطاع النفس النومي (6.8)
1. لدى المرشحين لجراحة: فحص انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA) بالاستبيانات المعتمدة معقول لتقدير خطر المضاعفات.
Class IIaLOE B-NR
- تحليل 22 دراسة (184,968 مع OSA مقابل 2,848,846 بدونه): مضاعفات قلبية-دماغية أعلى، ومضاعفات رئوية ×2.5، وزيادة MI وAF
- دراسة مستقبلية (1218 مريضاً بلا تشخيص سابق وجراحة كبرى): 67.6% جُدد/غير مُشخَّصين سابقاً، 30.5% على الأقل متوسط، و11.2% شديد؛ فحصت بـ STOP-Bang
- إعادة جهاز الضغط الإيجابي (PAP) بعد الجراحة بأبكر وقت؛ والتخدير الناحي معقول لتقليل الأفيونات والمهدئات والمضاعفات الرئوية
١١
جدول مختصر وخلاصة الجزء الثالث
| الحالة | قبل الجراحة | أثناء/بعد الجراحة |
|---|---|---|
| ACS | إعادة توعية + تأجيل (1) | — |
| CCD + جذع أيسر ≥50% | إعادة توعية + تأجيل (2a) | — |
| HTN | استمرار العلاج (2a)؛ تأجيل عند ≥180/110 + RCRI (2b) | MAP ≥60–65 أو SBP ≥90 (1)؛ استئناف الأدوية (1) |
| HF | إيقاف SGLT2i 3–4 أيام (1)؛ استمرار GDMT (2a) | — |
| HCM | تجنب المقوّيات والتسرع ونقص الحمل (3: ضرر) | phenylephrine/vasopressin عند هبوط الضغط |
| PAH | استمرار الأدوية (1) | مراقبة غازية (2a)؛ NO/بروستاسيكلين استنشاقي (2b) |
| PH شديد | إحالة لمركز PH (2a) | عناية مشدّدة بعد الجراحة |
| ACHD متوسط/مرتفع | استشارة ACHD (1) | فلاتر هواء عند shunt |
| LVAD | تنسيق مع فريق LVAD (1) | — |
| AS شديد | تقييم AVR (1)؛ إيكو (1) | تجنب هبوط الضغط/التسرع |
| MS شديد | تقييم تدخل (1) | مراقبة غازية (2a)؛ ضبط المعدل (2b) |
| قلس متوسط/شديد | إيكو (1)؛ المضي إن بلا أعراض و EF طبيعي (2a) | مراقبة 24–72 ساعة |
| بعد TAVI/TEER | الجراحة مبكراً معقولة (2a) | — |
| AF جديد بعد الجراحة | — | معالجة المحرضات (2a)؛ تمييع (2a)؛ متابعة (1) |
| CIED | خطة قبل الجراحة (1) | استعادة الوظيفة قبل الخروج (1) |
| سكتة/TIA | تأجيل ≥3 أشهر (2a) | — |
| OSA | فحص استبيان (2a) | PAP مبكراً؛ تخدير ناحي |
🔑 أبرز نقاط الجزء الثالث
- ACS وجذع أيسر ≥50% فقط يستدعيان إعادة توعية قبل الجراحة؛ بقية CAD لا (Class 3)
- الضغط: MAP ≥60–65 أو SBP ≥90 أثناء الجراحة؛ لا تأجيل للجراحة عند <180/110 بلا RCRI
- SGLT2i: توقف 3 أيام (4 لـ ertugliflozin)؛ GDMT الآخر يُستمر به
- HCM: ابتعد عن المقوّيات ونقص الحمل القبلي — ألفا-ناهضات وسوائل
- PH الشديد: mPAP >40 أو PVR >5 أو RV/LV >0.8 → مركز متخصص + مراقبة غازية
- AS الشديد: AVR أولاً إن كان مرشحاً، وإلا BAV أو قرار فريقي؛ والبلا أعراض EF ≥50% يمضي في الجراحة منخفضة الخطورة
- CIED: خطة قبل الجراحة + استعادة الوظيفة قبل الخروج
- السكتة: ≥3 أشهر، ولا فائدة إضافية بعد 6