مؤشرات الخطر القلبي الوعائي (3.1)
الغايدلاين لا يفضّل أداة على أخرى: "لا توجد بيانات كافية لدعم مؤشر خطر محيط بالجراحة على آخر". ويمكن استعمال الحاسبات إضافةً أو بديلاً عن تقييم عوامل الجراحة (نوع التخدير والجراحة) وعوامل المريض (النشاط البدني، الفحص).
Table 4 — مؤشرات الخطر والحاسبات (كاملاً)
| المؤشر | المعايير (Criteria) | مدى الدرجة | عتبة الخطر المرتفع | المخرَج المقيَّم | عدد الاشتقاق (n) | ROC الاشتقاق | ROC التحقق |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Goldman (1977) | عمر >70 (5 نقاط) · MI خلال 6 أشهر (10) · JVD أو S3 (11) · ≥5 PVCs/د (7) · نظم غير جيبي أو PACs على ECG (7) · AS (3) · جراحة داخل البريتوان/الصدر/الأبهر (3) · أي جراحة إسعافية (4) | Class I: 0–5 (أدنى خطر) · II: 6–12 · III: 13–25 · IV: ≥26 (أعلى خطر) | Class II فما فوق (≥6 نقاط) | MI أثناء/بعد الجراحة، وذمة رئة، VT، موت قلبي | 1001 | 0.61 | 0.70 |
| RCRI (1999) | مرض قلب إقفاري · مرض دماغي وعائي · قصة HF · أنسولين للسكري · كرياتينين ≥2.0 ملغ/دل · جراحة مخطَّطة عالية الخطورة (داخل البريتوان/الصدر/وعائية) — نقطة لكل معيار | Class I: RCRI 0 (أدنى) · II: 1 · III: 2 · IV: ≥3 (أعلى) | RCRI >1 | MI، وذمة رئة، VF، block تام، موت قلبي | 1422 | 0.76 | 0.81 · 0.75† (تحليل تجميعي) |
| Gupta NSQIP MICA (2011) | العمر · فئة ASA · الوظيفة قبل الجراحة · الكرياتينين · نوع الإجراء (أنوريكتال، أبهري، سمنة، دماغ، ثدي، قلب، ENT، جهاز هضمي علوي، كبدي-صفراوي-بنكرياسي، مرارة/زائدة/كظر/طحال، أمعاء، رقبة، توليد/نسائية، عظمية، بطن أخرى، وعائي محيطي، جلد، عمود فقري، صدر، بولية، وريدي) | 0–100% (0 أدنى خطر) | >1% | MI أو توقف قلب أثناء/بعد الجراحة خلال 30 يوماً | 211,410 | 0.88 | 0.87* |
| ACS NSQIP Surgical Risk Calculator (2023) | فئة العمر · الجنس · ASA · الحالة الوظيفية · حالة إسعافية · ستيرويد مزمن · حبن خلال 30 يوماً · إنتان جهازي خلال 48 س · اعتماد على المنفسة · سرطان منتشر · سكري · HTN يحتاج دواء · حدث قلبي سابق · HF خلال 30 يوماً · زلة · مدخن خلال سنة · COPD · غسيل · فشل كلوي حاد · فئة BMI · خطر خطي خاص بـ CPT | 0–100% | >1% | توقف قلب، MI، وفاة لأي سبب خلال 30 يوماً | 1,414,006 | 0.90 (توقف قلب أو MI) · 0.94 (وفاة) | 0.88* (توقف قلب أو MI) · 0.94* (وفاة) |
| SORT — Surgical Outcome Risk Tool (2014) | فئة العمر · ASA · استعجال الجراحة · التخصص · شدّة الجراحة · سرطان | 0–100% | — (غير محدَّدة) | وفاة خلال 30 يوماً | 19,097 | — | 0.91‡ |
| NSQIP Geriatric-Sensitive Perioperative Cardiac Risk Index (2017) | ASA · قصة HF · قصة سكتة · سكري · الحالة الوظيفية (جزئياً/كلياً معتمد) · كرياتينين >1.5 ملغ/دل · فئة الجراحة | 0–100% | >1% | توقف قلب، MI، وفاة لأي سبب خلال 30 يوماً | 584,931 | — | 0.83* (0.76 عند عمر ≥65) |
| AUB-HAS2 CVRI (2019) | عمر ≥75 · قصة مرض قلب · أعراض ذبحة/زلة · Hb <12 ملغ/دل · جراحة وعائية · جراحة إسعافية | CVRI 0 (أدنى) · 1 · 2 · 3 · >3 (أعلى خطر) | CVRI ≥2 | وفاة أو MI أو سكتة خلال 30 يوماً | 3284 | 0.90 | 0.82* |
* تم التحقق منها باستخدام قاعدة بيانات NSQIP. † دراسات تحقق تجميعية لأداء RCRI في الجراحة غير القلبية المختلطة. ‡ اشتُقت وتحقق منها باستخدام دراسة NCEPOD "Knowing the Risk".
RCRI — العوامل الستة (نقطة لكل عامل)
| # | العامل |
|---|---|
| 1 | مرض قلب إقفاري |
| 2 | قصة قصور قلب |
| 3 | مرض دماغي وعائي |
| 4 | سكري يُعالج بالأنسولين |
| 5 | كرياتينين >2.0 ملغ/دل (الجدول 4 يكتب ≥2.0) |
| 6 | جراحة مخطَّطة عالية الخطورة: داخل البريتوان / داخل الصدر / وعائية |
| درجة RCRI | الفئة | التفسير |
|---|---|---|
| 0 | I | أدنى خطر |
| 1 | II | — |
| 2 | III | — |
| ≥3 | IV | أعلى خطر — تعتبر RCRI >1 خطراً مرتفعاً |
• أضعف تمييزاً في الجراحة الوعائية لأنها تقلّل تقدير خطر MI.
• حتى الآن لا أدلة بأن تعديل الاستراتيجية بناءً على الأداة يحسّن النتائج.
• دراسة حديثة: دمج المؤشر التقليدي مع تقدير الكالسيوم الإكليلي من CT صدر غير مُتزامن خلال سنة قبل الجراحة يحسّن التقدير.
• نهج مبسّط بثلاثة عوامل (HTN، سكري، تدخين حالي): عند غيابها كانت نسبة MI = 0.10%.
الطاقة الوظيفية (3.2)
الطاقة الوظيفية تُقاس عادة بوحدات MET؛ و4 METs هي عتبة الضعف. يُقدَّر السؤال العملي: "هل تستطيع صعود طابقين (2 flights) من الدرج؟" (نشاط >4 METs). أو يُستعمل DASI كأداة شبه كمّية من 12 نشاطاً يومياً.
DASI — الأوزان (Table 5)
| هل تستطيع …؟ | الوزن |
|---|---|
| العناية بنفسك (أكل، لبس، استحمام، دورة مياه) | 2.75 |
| المشي داخل البيت | 1.75 |
| المشي بلوك أو اثنين على أرض مستوية | 2.75 |
| صعود طابق أو مشي في تلة | 5.5 |
| الركض لمسافة قصيرة | 8 |
| عمل خفيف في البيت (تنفيض، غسل صحون) | 2.7 |
| عمل متوسط في البيت (مكنسة، حمل مشتريات) | 3.5 |
| عمل شاق في البيت (فرك أرضيات، نقل أثاث ثقيل) | 8 |
| عمل بالحديقة (تجريف أوراق، تعشيب، جزّازة) | 4.5 |
| علاقة زوجية | 5.25 |
| نشاط ترفيهي متوسط (غولف، بولينغ، رقص، تنس زوجي) | 6 |
| رياضات عنيفة (سباحة، تنس فردي، سلة، تزلج) | 7.5 |
الدرجة = مجموع أوزان الأنشطة التي يستطيعها (المدى 0–58.2). الأعلى = وظيفة أفضل. DASI ≤34 = طاقة ضعيفة.
• BASEL-PMI (n=4560، ASA ≥3): أقل من طابقين = HR تقريباً 1.63 للوفاة/MI/HF/اضطراب نظم مهدد للحياة خلال 30 يوماً.
• NSQIP (n=211,410): الطاقة الوظيفية ضمن 5 عناصر لنموذج MI/MICA.
• دراسة METS (n=1401): تقدير المخدِّر "الذاتي" لم يرتبط بالنتائج بينما ارتبط DASI بالوفاة/MI خلال 30 يوماً. (تصنيف المخدِّر: جيد >10، متوسط 4–10، ضعيف <4 METs).
• VASQIP (n=12,324): الحالة الوظيفية ارتبطت بالوفيات وأضافت قوة تمييز لتصنيف ASA.
معظم المرضى الوظيفيين بلا أعراض يمكنهم المضي بالجراحة دون فحوص قلبية إضافية.
الهشاشة (3.3)
الهشاشة متلازمة تدهور فيزيولوجي متعدد الأجهزة يزيد القابلية للإجهاد، وهي عامل خطر مستقل لنتائج سيئة بعد الجراحة غير القلبية (مضاعفات قلبية، عدوى، نزف، سقوط، تدهور وظيفي، إقامة أطول، وفاة).
أدوات التقييم (Table 6)
| الأداة | العناصر | التسجيل |
|---|---|---|
| Fried Physical Phenotype | بطء، قلة نشاط، فقدان وزن، إنهاك، ضعف (نقطة لكل منها) | 0 = غير هش؛ 1–2 = ما قبل الهشاشة؛ 3–5 = هش |
| Deficit Accumulation Index | متغير (عادةً 30–70 عنصراً من مجالات متعددة) | عدد العجوزات ÷ العناصر؛ الأعلى = أهش |
| Edmonton Frail Scale | 10 عناصر | المجموع/17؛ الأعلى = أهش |
| FRAIL Scale | إرهاق، صعود درج، مشي، أمراض >5، فقدان وزن ≥5% | 0 = غير هش؛ 1–2 = متوسط؛ 3–5 = هش |
| Clinical Frailty Scale | 9 فئات من لائق جداً إلى مريض بمرحلة نهائية (يقيّمه الطبيب) | فئات 5–8 = هشاشة خفيفة/متوسطة/شديدة/شديدة جداً |
| SPPB | سرعة المشي، الوقوف من الكرسي، التوازن | 0–12 (أقصى 4 لكل بند)؛ ≥10 = غير هش؛ 3–9 = هش؛ ≤2 = معاق |
• تحليل تجميعي لـ 56 دراسة (1.1 مليون مسنّ): الهشاشة ↔ وفاة 30 يوماً RR 3.71 (95% CI 2.89–4.77)، ومضاعفات RR 2.39 (2.02–2.83).
• دراسة وحيدة المركز (9153 مريضاً): إدخال تقييم الهشاشة الروتيني ارتبط بانخفاض ملحوظ في وفيات 30 يوماً.
• دراسة مستقبلية: Clinical Frailty Scale تفوقت على Fried وFrailty Index في التنبؤ بالوفاة/الإعاقة/الإقامة/التفريغ لغير المنزل.
• قد لا يستفيد المسنّ ذو الهشاشة المتقدمة والعمر المتوقع القصير من الجراحة → دمج أهداف الرعاية والقرار المشترك. و"إعادة التأهيل قبل الجراحة" (prehabilitation) قد تحسّن النتائج عند مختارين.
الواسمات الحيوية قبل الجراحة (3.4)
BNP وcTn واسمان رخيصان ومتاحان، ولهما قيمة إنذارية عالية وقيمة تنبؤية سلبية ممتازة للمضاعفات القلبية. لكن لا توجد دراسة تدل على أن تدبيراً معيناً بناءً على ارتفاعهما يحسّن النتائج.
| الواسم | العتبة | ما يضيفه | محاذير |
|---|---|---|---|
| BNP / NT-proBNP | BNP >92 ng/L؛ NT-proBNP ≥300 ng/L (حسب الشكل 1) | ارتبط بالوفاة/MI عند 30 و180 يوماً؛ مستقل عن RCRI | دراسة (3597 مريضاً): لم يحسّن NT-proBNP التنبؤ فوق المؤشرات + الحالة الوظيفية الذاتية |
| cTn (hs) | >المئين 99 للـ URL | يكشف أذية عضلية مزمنة؛ يحسّن أداء RCRI؛ خط أساس لتفسير تروبونين ما بعد الجراحة | لا فعل مبنياً عليه وحده؛ بيانات محدودة على التنبؤ بالنتائج |
المقايسات: التقليدية من الجيل الرابع أو عالية الحساسية. لم تُقيَّم قيمة الواسمات عند منخفضي الخطر، وقد تؤدي إلى فحوص لاحقة غير ضرورية.
تخطيط القلب (4.1)
الـ ECG قد يحمل معلومات إنذارية لكنه نادراً ما يضيف على أدوات الخطر. ليس هناك عتبة عمر/عامل خطر معيارية له، ولا فاصل زمني مثالي بينه وبين الجراحة الاختيارية.
* أعراض ومؤشرات CVD: ألم صدري، زلة، خفقان غير مشخّص، تسرع قلب، إغماء، نفخات. † الشذوذات قد تشمل: ارتفاع/هبوط ST، انقلاب T، تضخم بطين أيسر، موجات Q مرضية، AV block Mobitz II فما فوق، block غصني، QT طويل، AF.
| ماذا يغيّر الـ ECG الشاذ فعلاً؟ (النص الداعم) | التفصيل |
|---|---|
| block درجة ثانية Mobitz II فما فوق | يغيّر التدبير |
| AF بتوصيل بطيني سريع أو AF جديد | يغيّر التدبير |
| QT طويل | قد يوجّه اختيار المخدّر ومضادات القيء والصادات |
| موجات Q أو BBB عرضياً بلا أعراض | قد يدل على CAD لكنه لا يبرر قرار إعادة توعية قبل الجراحة |
النص الداعم: في العموم قد لا يغيّر ECG الشاذ التدبير جوهرياً، عدا Mobitz II فما فوق وAF السريع/الجديد وQT الطويل.
وظيفة البطين الأيسر والأيمن (4.2)
اختلال وظيفة البطين الأيسر (الانقباضية والانبساطية) يرفع MACE، ويزداد مع انخفاض EF والجراحة عالية الخطورة والأمراض المرافقة. مع ذلك، لا فائدة من التقييم الروتيني عند المستقر.
قصور القلب ووظيفة البطين الأيسر مقابل الوفيات (Table 8 — 90 يوماً)
| المجموعة | عدد المرضى | وفيات 90 يوماً | OR الخام | OR المعدّل |
|---|---|---|---|---|
| بلا قصور قلب | 561,738 | 1.22% | مرجع | مرجع |
| HFpEF (EF ≥50%) | 28,742 | 4.88% | 4.14 (3.90–4.39) | 1.51 (1.40–1.62) |
| EF 40–49% | 7,612 | 5.11% | 4.34 (3.91–4.82) | 1.53 (1.38–1.71) |
| EF 30–39% | 6,048 | 6.58% | 5.68 (5.12–6.31) | 1.85 (1.68–2.05) |
| EF <30% | 4,185 | 8.34% | 7.34 (6.56–8.21) | 2.35 (2.09–2.63) |
• Grade 3 diastolic dysfunction: خطر MACE أعلى بنحو 70% من Grade 1–2.
• كوهورت 264,823 مريضاً (جراحة متوسطة/عالية الخطورة): الإيكو الروتيني (40,084 مريضاً) لم يحسّن النتائج في تحليل مطابق (70,996).
• FoCUS: في 100 مريض (جراحة ورك) غيّر الـ FoCUS التدبير عند 54؛ وفي RCT صغير (100 مريض) وفيات سنة 18.4% مقابل 29.4% — لكن الإيكو الشامل يبقى المعيار.
• RV: التقييم الروتيني غير موصى به عند المستقر بلا أعراض؛ والإيكو أول اختبار، وCMR المعيار الذهبي لحجوم ووظيفة RV في حالات مختارة (MR، TR، PH).
اختبار الجهد (4.3)
انعكاس الإقفار القابل للاستحثاث يفيد في التصنيف والتوجيه، لكن الاختبار الشاذ لا يستدعي تصويراً وعائياً أو إعادة توعية إلا إذا كانت الدراسة ذات سمات عالية الخطورة.
* الطاقة الوظيفية الضعيفة: <4 METs أو DASI ≤34.
الموانع العامة لجميع أنماط اختبار الجهد
- ACS
- قصور قلب غير معوَّض
- AS شديد/عرضي
- اضطراب نظم غير مضبوط
- ارتفاع ضغط شديد (≥200/110)
- تسلخ أبهر حاد
- التهاب تامور/عضلة قلب
- انصمام رئوي
- PH شديد
موانع النمط الخاص (Table 7)
| النمط | المانع الخاص |
|---|---|
| اختبار الجهد (مع/بدون تصوير) | عدم القدرة على الجهد |
| التصوير الدوائي بموسّعات الأوعية (دايبيريدامول/أدينوزين) | اضطراب نظم مهم (VT، block درجة 2–3)، هبوط ضغط (SBP <90)، ربو/تشنج قصبي أو استخدام ميثيلزانثين (أمينوفيلين، كافيين) خلال 12 ساعة |
| إيكو دوبوتامين | AS حرج، انسداد مخرج البطين الأيسر مهم هيموديناميكياً |
• MPI: عيوب عكوسة متوسطة-كبيرة = حساسية متوسطة للأحداث؛ غياب العيوب العكوسة = خطر أقل؛ العيوب الثابتة لا تزيد خطر الأحداث الحادة لكنها مؤشر لـ CAD.
• إيكو دوبوتامين: نتيجة موجبة 5–50%، وNPV غالباً >90%، والقدرة على التنبؤ بالأحداث 0–37%.
• أدلة محدودة على PET وCMR في هذا السياق.
• CARP (510 مريضاً): إعادة التوعية قبل جراحة الأوعية الكبرى لم تغيّر MI عند 30 يوماً ولا الوفيات، مع تأخير الجراحة 36 يوماً. وتجارب كبيرة أخرى لم تُظهر خفضاً للوفاة أو MI.
اختبار الجهد القلبي الرئوي (4.4)
لا توجد توصية رسمية. CPET هو المعيار الذهبي لتقييم الطاقة الوظيفية موضوعياً، ويفيد في تشخيص سبب عدم تحمل الجهد (قلبي أم رئوي)، وتوجيه التحسين قبل الجراحة وإعادة التأهيل. يتنبأ بالاعتلال العام (أكثر شيوعاً من القلبي وحده) في جراحات البطن الكبرى والوعائية والسمنة والصدر. معظم الدراسات رجعية أحادية المركز، وعتبات الخطر تتفاوت (انخفضت عتبة anaerobic threshold من 11 إلى 9–10 مل/كغ/د). اختبار المشي 6 دقائق بديل أسهل لكنه لا يعطي كل بيانات CPET. العلاقة بين CPET و6MWT متفاوتة.
CCTA وتصوير الشرايين الغازي (4.5–4.6)
CCTA ذو قيمة تنبؤية سلبية عالية، لكنه يبالغ في تقدير الخطر (يفوق المؤشرات السريرية بأكثر من 5 أضعاف في التقدير الخاطئ لمن لن يصاب بـ MACE) مما قد يؤخر الجراحة أو يلغيها. وهو ممنوع/ضار في الجراحة العاجلة والإسعافية.
* طاقة ضعيفة: <4 METs أو DASI ≤34. † التشريح عالي الخطورة: تضيّق جذع أيسر ≥50% أو مرض ثلاثي الأوعية مهم تشريحياً (≥70%).
• مرض أحادي أو متعدد الأوعية على CCTA = خطر MACE ×3 أو ×8 على التوالي (تحليل 11 دراسة، 3480 مريضاً).
• لا تُثبت جدوى الكلفة عند مرضى NCS المستقرين.
• دراسات اللويحة الهشّة وCT-perfusion محصورة في الأدب غير الجراحي.
تصوير الشرايين الإكليلية الغازي (4.6)
يبقى استطباب ICA قبل الجراحة كاستطبابه في غير الجراحي: ACS، ذبحة متسارعة رغم أقصى علاج، إقفار متوسط-شديد جديد على الاختبار، مؤشرات انسداد جذع أيسر على الفحص غير الباضع. وفي CARP لم يغيّر تصوير الأوعية الروتيني النتائج بعيدة المدى؛ وتجارب أوروبية صغيرة لم تثبت فائدة ثابتة في الجراحة الوعائية.
ملخص الاختبارات وخلاصة الجزء الثاني
أي اختبار؟ وعند من؟ — ملخص عملي لفصلي 3 و4:
| الاختبار | متى يُنصح به | متى لا يُنصح به | COR |
|---|---|---|---|
| أداة خطر | كل مريض CVD معروف مرشح للجراحة | — | 2a |
| DASI | جراحة عالية الخطورة | — | 2a |
| تقييم الهشاشة | ≥65 سنة (أو أصغر مع هشاشة) + جراحة عالية الخطورة | — | 2a |
| BNP/NT-proBNP | CVD أو ≥65 أو ≥45 مع أعراض + جراحة عالية الخطورة | لا دراسة عند منخفضي الخطر | 2a |
| cTn قبل الجراحة | الفئة نفسها | — | 2b |
| ECG | CVD/أعراض + جراحة عالية الخطورة؛ شذوذ جديد؛ (2b) بلا أعراض في جراحة عالية | لا في الجراحة منخفضة الخطورة بلا أعراض | 2a / 2b / 3 |
| إيكو البطين الأيسر | زلة جديدة، علامات HF، اشتباه خلل جديد (1)؛ HF مع تغيّر سريري (2a) | مستقر بلا أعراض | 1 / 2a / 3 |
| اختبار الجهد | خطر مرتفع + طاقة ضعيفة/مجهولة | منخفض الخطر، طاقة كافية، جراحة منخفضة الخطورة | 2b / 3 |
| CCTA | الشروط نفسها (2b) | منخفض الخطر؛ جراحة عاجلة/إسعافية | 2b / 3 |
| ICA | استطباب مستقل عن الجراحة فقط | روتينياً | 3 |
🔑 أبرز نقاط الجزء الثاني
- لا مؤشر خطر مفضّل؛ RCRI >1 أو MACE >1% = خطر مرتفع
- الطاقة الضعيفة: <4 METs أو DASI ≤34، والحكم الذاتي للمخدِّر لا يُعتمد عليه
- DASI يتنبأ بالوفاة/MI أفضل من تقدير الطبيب الذاتي
- الهشاشة: ≥65 سنة؛ Clinical Frailty Scale الأفضل في إحدى الدراسات
- BNP/NT-proBNP 2a، التروبونين قبل الجراحة 2b — بلا استراتيجية علاجية مثبتة تعتمد عليها
- الإيكو الروتيني لا فائدة منه عند المستقر؛ Class 1 فقط عند أعراض جديدة أو علامات HF
- اختبار الجهد وCCTA: 2b فقط عند خطر مرتفع + طاقة ضعيفة؛ ويُلغيان عند الطاقة الجيدة/الخطر المنخفض
- ICA الروتيني قبل الجراحة: Class 3 (لا فائدة)