الجزء الثاني — تقييم الخطر: حاسبات، الحالة الوظيفية، الواسمات الحيوية

بعد استبعاد الحالات القلبية النشطة (الجزء الأول)، تتمثل الخطوة التالية في تقدير خطر الأحداث القلبية الكبرى المحيطة بالجراحة عبر الجمع بين عوامل الخطر السريرية للمريض ودرجة خطورة الجراحة نفسها، لتصنيف المريض إلى:

خلافاً لغايدلاين 2014 الذي أوصى تحديداً بثلاث حاسبات (RCRI — مؤشر الخطر القلبي المعدَّل، MICA — احتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية، وACS-SRC — حاسبة الخطر الجراحي للكلية الأمريكية للجراحين)، فإن تحديث 2024 لا يُلزم باستخدام حاسبة بعينها، بل يذكر عدة خيارات مقبولة تشمل أيضاً مؤشر AUB-HAS2 (الجامعة الأمريكية في بيروت)، تاركاً حرية الاختيار حسب توفر الأداة وسياق الممارسة.

هذه خطوة لم تكن موجودة إطلاقاً في الخوارزمية السابقة. تشمل حالات مرضية تزيد الخطر المحيط بالجراحة لكنها غير مُدرجة عادة ضمن حاسبات الخطر التقليدية، وبالتالي يجب البحث عنها والتحقق منها بشكل منفصل عند كل مريض:

وجود أحد هذه العوامل لا يعني بالضرورة تأجيل الجراحة، لكنه يوجّه الفريق نحو تقييم أكثر دقة (مثل إيكو للصمامات، أو استشارة اختصاصي ACHD أو PAH — ستُناقش تفصيلاً في الجزء الثالث).

لا تزال عتبة 4 وحدات استقلابية (METs) هي الفاصل التقليدي بين "قدرة وظيفية جيدة" و"ضعيفة"، لكن الطريقة الموصى بها لقياس هذه القدرة تغيّرت جوهرياً بناءً على أدلة جديدة.

استبيان Duke Activity Status Index (DASI)

في المقابل، أثبت استبيان DASI المُقنَّن قدرة أفضل على التنبؤ بالمضاعفات. الحد الفاصل المعتمد هو 34 نقطة (من أصل 58.2 نقطة ممكنة) — تسجيل أعلى من 34 يُصنَّف كخطر منخفض.

اختبار "صعود الدرج" كبديل عملي بسيط

أظهرت بيانات من دراستي Basel-PMI وMET-REPAIR أن عجز المريض المُبلَّغ ذاتياً عن صعود طابقين من الدرج يرتبط بزيادة خطر المضاعفات القلبية بعد الجراحة والوفاة. هذه المعطيات مذكورة في نص الغايدلاين لكنها لم تُدرج رسمياً ضمن مخطط الخوارزمية.

عند المريض مرتفع الخطورة ذي القدرة الوظيفية الضعيفة المرشح لجراحة مرتفعة الخطورة، يمكن النظر في قياس واسم حيوي قلبي للمساعدة في قرار المضي نحو تصوير/اختبار إضافي من عدمه.

هذا أحد المحاور الأساسية المتكررة عبر جميع نسخ الغايدلاين: لا يوصى باختبارات الجهد للمريض منخفض الخطر، أو المرشح لجراحة منخفضة الخطورة، أو من يملك قدرة وظيفية جيدة. اختبار الجهد له نفس دواعي الاستطباب كما في السياق غير الجراحي — أي فقط عندما تُغيّر نتيجته القرار العلاجي فعلياً.

من الإضافات الجديدة في 2024: النظر في تصوير الشرايين الإكليلية بالمقطعي (CCTA) كبديل لاختبار الجهد الدوائي في حالات مختارة، وهو خيار لم يكن مطروحاً بنفس الوضوح في 2014.

في غايدلاين 2014، كانت مراقبة التروبونين بعد الجراحة تُنصح بها فقط عند وجود علامات أو أعراض إقفارية. أما في 2024، فقد تغيّر هذا الموقف: يمكن النظر في مراقبة التروبونين الروتينية بعد الجراحة للمرضى مرتفعي الخطورة، حتى بغياب أعراض واضحة.