التقنية والعامل المخدِّر (8.1)
أصناف التخدير الأربعة: موضعي، ناحي (neuraxial وكتل الأعصاب المحيطية)، رعاية تخدير مراقَبة (تسكين ± موضعي)، وعام (استنشاقي أو وريدي). يُستعمل غالباً مزيج منها. الأساس في الاختيار تقييم عوامل غير قلبية: نوع الجراحة ومدتها، الأمراض المرافقة، رغبة المريض، حالة التخثر.
| السؤال | الدليل |
|---|---|
| استنشاقي (sevoflurane) أم وريدي (propofol)؟ | تحليل 2009 (>6000 مريض غير قلبي): لا فرق في MI. RCTs لاحقة (88، 385، 193 [أبهر بطني]، 120 مسناً مع CAD): لا فرق في تروبونين أو BNP أو MACE أو الهذيان أو الوفاة |
| ناحي مقابل عام | دنماركي رجعي (جراحة وعائية للأطراف): فائدة للتخدير الناحي. بتر فوق الركبة: لا فرق بعد المطابقة. RCT لكسر الورك (1600): لا فرق في الوفاة/القدرة على المشي ولا MI/سكتة |
| تركيز الأكسجين | 30% مقابل 80%: لا ارتباط بأذية العضلة خلال 3 أيام ولا بـ NT-proBNP (تجربتان)؛ تحليل رجعي (1617): لا أثر على أذية العضلة أو توقف القلب أو وفيات 30 يوماً |
اختيار الطريقة يُحدَّد بعوامل لا تتعلق بمنع الإقفار أو MI.
تسكين الألم المحيط بالجراحة (8.2)
الألم يسبب تسرع القلب وارتفاع الضغط وقد يتسبب بـ type 2 MI عند مريض CAD (عدم توازن عرض/طلب). التسكين الوريدي أو الناحي هو الأساس، والتسكين فوق الجافية وقسطرة الأعصاب تتيح دواءً لعدة أيام.
• RCT (جراحة بطن علوي: gastrectomy، Whipple، esophagectomy): TEA (60) مقابل وريدي (60): أذية العضلة 8.33% مقابل 36.67%؛ وSVT 11.66% مقابل 36.67%.
• تحليل NSQIP كبير (>8000): فائدة لفوق الجافية على التسكين الوريدي.
• في مرضى OSA: التخدير الناحي معقول لتقليل الأفيونات.
المراقبة والدعم أثناء الجراحة (8.3)
الإيكو أثناء الجراحة (8.3.1)
FoCUS = إيكو موجّه بمشاهد قياسية محدودة لتحديد عام للمرض عند عدم الاستقرار؛ وإن لزم مزيد فيُجرى إيكو شامل. TEE أفضل للزائدة الأذينية اليسرى والأبهر الصدري، ومخاطره قليلة لكنها موجودة، ومشتركة مع جراحات القلب وزرع الرئة. يجب أن يجريه ممارس مدرَّب. جودة الأدلة منخفضة لصعوبة تصميم RCT في عدم الاستقرار غير المتوقع.
درجة الحرارة (8.3.2)
نقص الحرارة يرتبط بمضاعفات عدة (نزف، عدوى جرح، اضطراب نظم…) وينشّط الجهاز الودي.
الدعم الميكانيكي المؤقت (8.3.3)
لا أدلة عالية الجودة لاستعماله الروتيني عند المعرّضين للصدمة القلبية. وقد وُصف وقائياً قبل جراحة عاجلة في تقارير حالة، وكعلاج إنقاذي (IABP، ECMO، Impella) بهدف كسب الوقت للتشخيص أو التعافي. يتطلب فريقاً متعدد التخصصات (التمييع، إدارة MCS، المراقبة، منع العدوى).
قسطرة الشريان الرئوي (8.3.4)
تحليل رجعي (53,312 مريض عناية مشدّدة): استفاد مرضى الصدمة الشديدة والعمر المتقدم وHF الحاد من الإدارة الموجّهة بـ PAC. في المقابل، تحليل شمل 2395 مريضاً: لا فرق مع قسطرة الوريد المركزي في جراحات (وعائية، بطنية، صدرية، عظمية، إعادة بناء أبهر).
فقر الدم ونقل الدم (8.4)
حتى فقر الدم الخفيف قبل الجراحة عامل خطر مستقل لاعتلال ووفاة (مضاعفات تنفسية، بولية، جروح، إنتانية، خثارية). شائع عند CKD والسكري وCVD وHF، وأكثر من نصف الحالات متوسطة إلى شديدة. عوز الحديد سبب في 40–50%.
| المفهوم | التفصيل |
|---|---|
| مؤشرات عوز الحديد | فيريتين <100 ng/mL، و/أو TSAT <20%، و/أو كريات دقيقة ناقصة الصباغ (MCV <80 fL؛ MCHC <27 g/dL) |
| عتبة نقل الدم | Restrictive: 8 g/dL (توصية AABB لجراحة العظام ومرضى CVD)؛ 7 g/dL قد يكافئه لكن الأدلة ناقصة. تحليل ACS: لا فرق في الوفاة/MACE بين عتبة ≤8 و≤10 |
| الحديد الوريدي | Ferric carboxymaltose، ferric derisomaltose، ferumoxytol (جرعة واحدة كبيرة بإطلاق بطيء)؛ iron sucrose (200–300 ملغ/جلسة كحد أقصى) |
| NNT | NNT لمنع مضاعفة واحدة = 6؛ ولمنع وفاة مرتبطة بمضاعفة = 25 |
| حمض الترانيكساميك | مضاد انحلال ليفين (فموي/وريدي/موضعي)؛ لم يرتبط بخثار أو MI أو صرع أو سكتة حتى عند مرضى عالي الخطورة في استبدال مفصل الورك/الركبة |
أذية العضلة القلبية بعد الجراحة MINS (9.1)
MINS (Myocardial Injury after Noncardiac Surgery) تحدث عند ≈20% من مرضى الجراحة غير القلبية، وتشمل طيفاً من أذية العضلة بلا أعراض إلى احتشاء واضح. يُشخَّص MINS بوجود أكثر من قيمة cTn واحدة مرتفعة (>المئين 99 للـ URL) ذات منشأ إقفاري مفترض (باستبعاد أسباب غير إقفارية كالانصمام الرئوي والسكتة والإنتان). وتشمل MI نوع 1 ونوع 2 وأذية العضلة اللاعرضية. هذه الأذية "مرض ناشئ" لا يجب تجاهله لأنه يحمل عواقب حقيقية.
الشكل 6 — تقييم التروبونين غير الطبيعي بعد الجراحة
عرض المخطط كنص قابل للنسخ والبحث
يفترض ارتفاعاً وهبوطاً في cTn متوافقاً مع أذية عضلية حادة.
• استشارة قلب/تحويل مبكر ارتبط بانخفاض وفيات 30 يوماً (دراسة ≈5000 مريض) وبانخفاض الوفاة المبكرة.
• دعم الأسبرين والستاتين مبني على كوهورتات؛ POISE: بعد MI محيطي ارتبط الأسبرين والستاتين بانخفاض وفيات 30 يوماً.
• تكثيف العلاج الدوائي ارتبط بانخفاض MACE عند سنة في دراسة رصدية صغيرة.
• مضادات التخثر: قد يقلل إعطاء DOAC بعد الجراحة الأحداث القلبية الوعائية بعيدة المدى؛ لكن التجربة المعنية محدودة (تعديل لاحق للمخرج الأولي وتقليل حجم العينة لبطء التسجيل).
• cTn مرتفع مع ميزة إقفارية ↔ HR ×5 لوفيات 30 يوماً (مقابل ×3 بلا ميزة إقفارية). تقييم المرتفعي الخطر بتروبونين متسلسل موصى به في التعريف العالمي الرابع للـ MI ومقترح في بيان AHA، ويفيد وجود قيمة أساس قبل الجراحة لتفسير الارتفاع.
• لدى مرضى ASCVD على أقصى GDMT: غير واضح إن كان تشخيص MINS سيغيّر التدبير.
الاحتشاء بعد الجراحة STEMI/NSTEMI (9.2)
يتراوح حدوث MI المحيط بالجراحة بين 0.9% و15% حسب التعريف والمخاطر ونوع الجراحة. معظمه Type 2 (عدم توازن عرض/طلب) لا Type 1 (تمزق لويحة). التعرف صعب لأن التسكين والتخدير يخفيان الأعراض. وفيات 30 يوماً أو إعادة القبول ≈ثلث المرضى.
• عوامل خطر الوفاة: ذروة cTn، أحداث نزف، مرض شرياني محيطي.
• NSTEMI: علاج دوائي مع ≥1 مضاد صفيحات إن تفوقت الفائدة على النزف، وستاتين عالي الشدة؛ وإن سمحت الهيموديناميكا: حاصر بيتا، ACEi، نترات للأعراض وتقليل الخطر طويل المدى.
• ICA قد يفيد أكثر عند: أعراض لا تستجيب لـ GDMT، عدم استقرار هيموديناميكي، ارتفاع cTn مستمر، شذوذ حركة جدارية جديد أو انخفاض وظيفة البطين.
• تحليلات رصدية: العلاج الباضع ارتبط بانخفاض وفيات المستشفى، لكن يوازن بخطر النزف ومضادات الصفيحات بعد PCI وطبيعة الجراحة والزمن منذ الجراحة.
• ISCHEMIA-CKD: في CKD متقدم مع CCD وإقفار متوسط-شديد لم يخفض النهج الباضع الوفاة/MI مقابل العلاج الدوائي.
فئات خاصة: الزرع وجراحة السمنة (10)
التقييم قبل زرع الكلية والكبد (10.1 — بلا توصية)
مرضى المرحلة النهائية للكلية أو الكبد أعلى معدل لعوامل الخطر وCAD، وأكثر عرضة لـ HF وPH. يبدو أن التقييم الموجَّه لـ CAD قبل زرع الكلية يعطي نتائج مشابهة للفحص الروتيني؛ ازدياد الفحوص الباضعة وغير الباضع في السنة قبل الزرع لم يرتبط بانخفاض وفيات 30 يوماً أو MI بعد الزرع. ISCHEMIA-CKD لم يُظهر فائدة النهج الباضع.
السمنة وجراحة السمنة (10.2 — بلا توصية)
| النقطة | التفصيل |
|---|---|
| الفائدة | جراحة السمنة (BMI ≥35) أكثر التدخلات فعالية ودواماً لخفض الوزن وتحسين السكري والضغط وشحوم الدم؛ في كوهورت (2638 مريضاً) ارتبطت بانخفاض MACE عند مرضى CVD والسمنة خلال متوسط متابعة 4.6 سنة |
| المخاطر | MI المحيط بالجراحة 0.37%، والوفيات 0.08% (تحليلات تجميعية) |
| الكوهورت الكبير (494,611) | تاريخ قلبي سابق ↔ توقف قلب ووفاة 30 يوماً أكثر؛ sleeve gastrectomy أقل أحداثاً من Roux-en-Y |
| عوامل خطر | تاريخ ACS أو HF ↔ مضاعفات قلبية أكثر |
| GLP-1 RAs | تُناقش مع إيقافها قبل الجراحة في 7.8 (أسبوعي ≥1 أسبوع، يومي يوماً قبل) |
جدول مختصر وخلاصة الجزء الخامس
| الموضوع | الخلاصة | COR |
|---|---|---|
| التخدير | استنشاقي = وريدي؛ عام = ناحي من ناحية الأحداث القلبية | 2a |
| التسكين | فوق الجافية في جراحة البطن الكبرى؛ كسر الورك (2b) | 2a / 2b |
| الإيكو الجراحي | TEE/FoCUS لعدم استقرار غير مفسَّر؛ ليس روتينياً | 2a / 3 |
| الحرارة | الحفاظ على الحرارة الطبيعية | 2a |
| MCS | وقائياً أو إنقاذياً في حالات مختارة | 2b |
| PAC | انتقائي؛ ليس روتينياً | 2b / 3 |
| فقر الدم | TXA عند نزف متوقع؛ حديد قبل الجراحة لعوز الحديد | 2a / 2a |
| MINS | cTn عند 24 و48 ساعة (جراحة عالية الخطورة) 2b؛ ليس بعد المنخفضة 3؛ متابعة 2a؛ مضادات تخثر 2b | 2b / 3 / 2a / 2b |
| STEMI/NSTEMI | GDMT (1) + النظر في ICA (1 للـ STEMI، 2a للـ NSTEMI) | 1 / 1 / 2a |
🔑 أبرز نقاط الجزء الخامس
- لا مفاضلة قلبية بين التخدير الاستنشاقي والوريدي، ولا بين العام والناحي
- تروبونين 24 و48 ساعة بعد الجراحة عالية الخطورة فقط (2b)؛ لا مسح بعد الجراحة منخفضة الخطورة (3)
- MINS: أذية cTn >المئين 99 بمنشأ إقفاري؛ يبلغ المريض + متابعة خارجية (2a)
- STEMI بعد الجراحة: GDMT + النظر في ICA مع موازنة النزف
- PAC روتينياً غير موصى به (Class 3، LOE A)؛ TXA معقول (2a، LOE A)
- التخدير أو الجراحة لا يغني عن الحفاظ على MAP ≥60–65 والحرارة الطبيعية