١
فجوات الأدلة والأبحاث المستقبلية
منذ 2014 تقدّم كثير، لكن أسئلة أساسية ما تزال مفتوحة. فجوات الأدلة التي تحددها الوثيقة (القسم 12):
| المحور | الفجوة |
|---|---|
| الرعاية وتقدير الخطر | نماذج الرعاية متعددة التخصصات لم تُدرس بصرامة (أثرها على الفحوص غير الضرورية والنتائج)؛ الاستشارات عن بُعد؛ لا دليل لتفضيل مؤشر خطر على آخر ولا لكيفية استعماله لتقليل MACE |
| التدبير المحيط بالجراحة | طرق قياس الضغط وعتباته وتكراره؛ لا RCT لضبط المعدل مقابل النظم في POAF؛ إعادة التوعية في المستقرين، ولا RCT تُظهر فائدة في عالي الخطورة قبل جراحة كبرى؛ توقيت الجراحة بعد LVAD؛ زمن التأجيل بعد السكتة الحديثة |
| قبل الجراحة | لا أدلة على فائدة فحوص إضافية (جهد/قسطرة) عند ارتفاع تروبونين معزول؛ لا دراسة تظهر أن معرفة نتيجة ECG تحسّن قرار الطبيب؛ لا بيانات عن التقييم الروتيني للبطين الأيسر (FoCUS/إيكو) عند المستقر |
| العلاج الدوائي | DAPT بعد رأب البالون وبعد TAVI/TEER؛ مدد DAPT الأقصر بعد PCI؛ البدء بالستاتين عند منخفضي الخطر وتحديد التوقيت والجرعة/إعادة التحميل؛ ARNI بلا بيانات؛ دور CCB؛ ألفا-2 المزمنة لم تُدرس؛ لا بيانات عن مثبطات GP IIb/IIIa كجسر؛ المثلى لبدء حاصرات بيتا |
| أثناء الجراحة | بيانات محدودة لـ TEE الروتيني؛ لا دليل عالي الجودة لـ MCS الروتيني؛ لا RCT كبيرة تثبت أن PAC يحسّن النتائج أو يوفّر الكلفة |
| المراقبة والمتابعة | MINS: آلياتها المرضية، والعلاج الأمثل (مضادات الصفيحات والستاتين)؛ استراتيجية المسح بالتروبونين بعد الجراحة |
٢
مقارنة مع ESC 2022
غايدلاين الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ESC 2022 للتقييم والتدبير القلبي الوعائي في الجراحة غير القلبية هو النظير الأوروبي. المقارنة هنا موجزة ومحصورة بنقاط تحققتُ منها من ملخصات ACC ومصادر منشورة؛ لم أقرأ نص ESC الأصلي، فتحقق من الأصل قبل الاعتماد على أي رقم.
| الموضوع | 🇺🇸 ACC/AHA 2026 | 🇪🇺 ESC 2022 |
|---|---|---|
| فئات خطر الجراحة | ثنائية: منخفض <1% / مرتفع ≥1% (يشمل المتوسط والعالي) | ثلاثية: منخفض <1% / متوسط 1–5% / عالٍ >5% |
| نقطة البداية | الطاقة الوظيفية أولاً في الجراحة المرتفعة الخطورة (DASI ≤34 أو <4 METs) | المسار: فئة الخطر الجراحي ثم عوامل المريض (CVD، عوامل خطر، عمر ≥65) → ECG + واسمات + تقييم السعة الوظيفية |
| تروبونين قبل الجراحة | Class 2b (B-NR) | Class I (hs-cTn T/I قبل الجراحة وعند 24 و48 ساعة بعدها؛ LOE B) |
| BNP / NT-proBNP | Class 2a (B-NR) | Class IIa |
| ECG قبل الجراحة | 2a عند CVD/أعراض في جراحة عالية الخطورة؛ 2b عند بلا أعراض؛ 3 للجراحة منخفضة الخطورة | Class I قبل الجراحة المتوسطة/العالية عند CVD أو عوامل خطر (بما فيها ≥65) أو أعراض؛ Class III روتينياً لمنخفضي الخطر في جراحة منخفضة/متوسطة الخطورة (ECG/hs-cTn/BNP) |
| تروبونين بعد الجراحة | Class 2b عند 24 و48 ساعة في الجراحة عالية الخطورة؛ 3 بعد الجراحة المنخفضة | Class I مع القياس قبل الجراحة وبعدها (24 و48 ساعة) في المتوسطة/العالية الخطورة |
| الهشاشة | Class 2a: ≥65 سنة (أو أصغر مع هشاشة ملحوظة) وجراحة عالية الخطورة (B-NR) | Class IIa: ≥70 سنة وجراحة متوسطة/عالية الخطورة (LOE C) |
| الإقلاع عن التدخين | لا توصية مقابلة بين التوصيات الـ103 التي راجعتها | Class I: التوقف قبل الجراحة بـ 4 أسابيع |
| AF + عدم استقرار هيموديناميكي | لا توصية خاصة؛ توصية بمعالجة المحرضات (2a) | Class I: رجّ كهربائي طارئ |
| CIED بعد إعادة البرمجة | Class 1: استعادة الوظيفة قبل الخروج | Class I: فحص وإعادة الوظيفة السابقة مباشرة بعد الجراحة |
| فحوص قلبية قبل الجراحة منخفضة الخطورة | ECG/إيكو/جهد/CCTA/ICA روتينياً: Class 3 | لا فحوص قلبية قبل الجراحة منخفضة الخطورة |
📌 وجهة النظر الأوروبية المحتملةالنهج الأوروبي أكثر ميلاً إلى الواسمات الحيوية (تروبونين عالي الحساسية Class I) كأساس لتقدير الخطر وللتعرف على MINS، بينما يمنح النهج الأمريكي التروبونين Class 2b لغياب دليل على تغيّر النتائج بتدخل يعتمد عليه. أما الفلسفة الأمريكية فتعطي الأولوية للطاقة الوظيفية والتقييم "الموجَّه بالقرار" (هل سيغيّر الفحص التدبير؟) لتجنب الإفراط في الفحص.
٣
كل توصيات Class 1 (33)
الأفعال المطلوبة (Class 1) — قائمة مرجعية سريعة بكل التوصيات القوية (33) حسب القسم:
| القسم | التوصية (Class 1) | LOE |
|---|---|---|
| 4.2 وظيفة البطين الأيسر | لدى المرضى ذوي زلة تنفسية جديدة، أو علامات فحص توحي بقصور القلب، أو اشتباه خلل بطيني جديد/متفاقم: يُوصى بتقييم وظيفة البطين الأيسر قبل الجراحة لتوجيه التدبير. | B-NR |
| 6.1.1 إعادة التوعية | لدى مرضى ACS المرشحين لجراحة اختيارية: يُوصى بإعادة التوعية الإكليلية عند الاقتضاء وتأجيل الجراحة لتقليل الأحداث القلبية الوعائية. | C-LD |
| 6.2 ارتفاع الضغط | أثناء الجراحة: يُوصى بالحفاظ على MAP ≥60–65 ملم زئبق أو SBP ≥90 لتقليل أذية العضلة القلبية. | B-NR |
| 6.2 ارتفاع الضغط | بعد الجراحة: يُوصى بعلاج هبوط الضغط (MAP <60–65 أو SBP <90) للحد من الأحداث القلبية الوعائية والدماغية والكلوية والوفيات. | B-NR |
| 6.2 ارتفاع الضغط | لدى مرضى ارتفاع الضغط: يُوصى بإعادة الأدوية الخافضة التي كانت تُؤخذ قبل الجراحة بأسرع وقت معقول سريرياً لتجنب مضاعفات ارتفاع الضغط بعد الجراحة. | C-EO |
| 6.3 قصور القلب | لدى مرضى قصور القلب المرشحين لجراحة اختيارية: يجب إيقاف مثبطات SGLT2 قبل الجراحة بـ 3–4 أيام* عند الإمكان لتقليل خطر الحماض الاستقلابي. | C-LD |
| 6.3.2 PH | لدى مرضى PAH المستقرين على علاج دوائي موجّه*: يُوصى بمتابعة هذه الأدوية لتقليل MACE المحيط بالجراحة. | C-LD |
| 6.3.3 ACHD | لدى مرضى الآفات الخلقية متوسطة إلى مرتفعة الخطورة (الجدول 10) والمرشحين لجراحة اختيارية: يُوصى باستشارة اختصاصي قلب الخلقي عند البالغين (ACHD) قبل الجراحة. | B-NR |
| 6.3.4 LVAD | لدى مرضى LVAD: يُوصى بالتنسيق مع فريق LVAD حول توقيت الجراحة الاختيارية والاعتبارات المحيطة بها لتقليل MACE. | C-EO |
| 6.4.1 AS | يجب تقييم الحاجة لتدخل على الصمام الأبهري عند مرضى AS الشديد قبل الجراحة الاختيارية لتقليل الخطر. | C-LD |
| 6.4.1 AS | لدى المشتبه بإصابتهم بـ AS متوسط أو شديد والمرشحين لجراحة عالية الخطورة: يُوصى بإيكو قبل الجراحة الاختيارية لتوجيه التدبير. | C-EO |
| 6.4.2 MS | يجب تقييم الحاجة لتدخل على الصمام التاجي عند مرضى MS الشديد قبل الجراحة الاختيارية. | B-NR |
| 6.4.3 القلس | لدى المشتبه بقلس صمامي متوسط أو شديد: يُوصى بإيكو قبل الجراحة الاختيارية لتوجيه التدبير. | C-EO |
| 6.4.3 القلس | لدى مرضى VHD الذين تنطبق عليهم استطبابات التدخل: يُنظر في التدخل الصمامي قبل الجراحة الاختيارية عالية الخطورة لتقليل الخطر. | C-EO |
| 6.5 الرجفان الأذيني | بعد الخروج: يُوصى بمتابعة خارجية لتقدير الخطر الخثري ومراقبة الرجفان نظراً لارتفاع احتمال النكس. | C-LD |
| 6.6 CIED | لدى مرضى CIED المرشحين لجراحة اختيارية: يجب وضع خطة تدبير قبل الجراحة إذا توقّع تداخل كهرومغناطيسي (EMI)، تشمل تحديد نوع الجهاز والشركة المصنِّعة والطراز. | B-NR |
| 6.6 CIED | المعتمدون على الناظم في جراحات فوق السرة مع EMI متوقع: يجب إعادة برمجة الناظم أو وضع مغناطيس على المولّد للحصول على نمط لا تزامني (asynchronous) وتفادي تثبيط التنظيم. | B-NR |
| 6.6 CIED | المعتمدون على الناظم ولديهم ICD عبر وريدي في جراحات فوق السرة مع EMI: يجب إعادة برمجة الجهاز*؛ وإن لم يكن المريض معتمداً على الناظم فإما إعادة البرمجة أو مغناطيس لتثبيط العلاجات الصاعقة/الصدمات الخاطئة. | B-NR |
| 6.6 CIED | عند إعادة برمجة ناظم/ICD إلى نمط لا تزامني أو إيقاف العلاجات الصاعقة: يجب استعادة وظيفة الجهاز بعد الجراحة وقبل الخروج من المستشفى. | B-NR |
| 6.6 CIED | مرضى الناظم عديم الأسلاك (leadless) المعتمدون على التنظيم في جراحات فوق السرة مع EMI: يجب إعادة برمجته إلى النمط اللا تزامني. | C-LD |
| 7.1 الستاتين | لدى المرضى الذين يتناولون الستاتينات حالياً: يُوصى بمتابعة الستاتين لتقليل MACE. | B-NR |
| 7.1 الستاتين | لدى البالغين غير المعالَجين بالستاتين ممن تنطبق عليهم معايير الاستعمال (تاريخ ASCVD أو خطر 10 سنوات): يُوصى بالبدء بالستاتين في الفترة المحيطة بالجراحة بنيّة الاستمرار طويل الأمد. | B-R |
| 7.5 مضادات الصفيحات | لدى مرضى CAD المرشحين لجراحة اختيارية: يجب أن يُحدَّد تدبير مضادات الصفيحات وتوقيت الجراحة بفريق متعدد التخصصات وبقرار مشترك مع المريض، لموازنة النزف والتخثر وعواقب تأجيل الجراحة. | B-NR |
| 7.5 مضادات الصفيحات | بعد رأب بالون حديث دون دعامة: يجب تأجيل الجراحة الاختيارية ≥14 يوماً لتقليل MACE. | C-LD |
| 7.5 مضادات الصفيحات | بعد DES لـ ACS عند الحاجة لجراحة اختيارية تستلزم إيقاف ≥1 مضاد صفيحات: يُفضّل تأجيل الجراحة ≥12 شهراً. | B-NR |
| 7.5 مضادات الصفيحات | لدى مرضى PCI سابق: يُوصى بمتابعة الأسبرين (75–100 ملغ) إن أمكن* لتقليل الأحداث القلبية. | B-R |
| 7.5 مضادات الصفيحات | لدى مرضى CAD والجراحة حساسة للوقت خلال 30 يوماً من BMS أو <3 أشهر من DES: يجب متابعة DAPT ما لم يفُق خطر النزف فائدة الوقاية من خثار الدعامة. | B-NR |
| 7.5 مضادات الصفيحات | لدى مرضى PCI سابق اضطُرّ فيهم لإيقاف مضاد التخثر الفموي المنفرد قبل الجراحة: يجب استبدال الأسبرين به عند الإمكان إلى أن يُعاد مضاد التخثر بأمان. | B-NR |
| 7.6 مضادات التخثر | لدى مرضى CVD الذين يتناولون مضاد تخثر فموي (OAC) والمرشحين لجراحة اختيارية: يُوصى بنهج فريق متعدد التخصصات للإيقاف المبني على الزمن* لموازنة خطر الانصمام الخثري مقابل النزف (الجدولان 13 و14). | B-NR |
| 7.7 حاصرات بيتا | لدى المرضى على جرعات مستقرة من حاصرات بيتا: يجب متابعتها طوال الفترة المحيطة بالجراحة بحسب الظروف السريرية. | B-NR |
| 7.8 السكر | لدى المرشحين لجراحة: يجب إيقاف مثبطات SGLT2 قبل الجراحة بـ 3–4 أيام* لتقليل خطر الحماض الاستقلابي. | C-LD |
| 9.2 STEMI/NSTEMI | من يُصاب بـ STEMI بعد الجراحة: يجب النظر في GDMT، بما فيها التفكير بـ ICA، مع موازنة النزف والتخثر بشدة الحالة السريرية. | B-NR |
| 9.2 STEMI/NSTEMI | من يُصاب بـ NSTEMI بعد الجراحة: يجب أن يتلقى العلاج الطبي المعتمد للاحتشاء العفوي مع مراعاة خطر النزف بعد الجراحة والحالة الهيموديناميكية. | C-EO |
٤
كل توصيات Class 3 (15)
ما لا يجب فعله (Class 3) — 11 توصية بلا فائدة + 4 توصيات ضرر:
| القسم | التوصية (Class 3) | النوع / LOE |
|---|---|---|
| 4.1 ECG | لدى المرضى بلا أعراض والمرشحين لجراحات منخفضة الخطورة، لا يُنصح بإجراء ECG روتيني قبل الجراحة لتحسين النتائج. | لا فائدة B-NR |
| 4.2 وظيفة البطين الأيسر | لدى المرضى بلا أعراض ومستقرين سريرياً، لا يُنصح بتقييم روتيني لوظيفة البطين الأيسر قبل الجراحة لانعدام الفائدة. | لا فائدة B-NR |
| 4.3 اختبار الجهد | لدى منخفضي الخطر، أو ذوي طاقة وظيفية كافية* مع أعراض مستقرة، أو المرشحين لجراحة منخفضة الخطورة: لا يُنصح باختبار جهد روتيني قبل الجراحة لانعدام الفائدة. | لا فائدة B-R |
| 4.5 CCTA | لدى منخفضي الخطر، أو ذوي طاقة وظيفية كافية مع أعراض مستقرة، أو المرشحين لجراحة منخفضة الخطورة: لا يُنصح بـ CCTA روتيني قبل الجراحة. | لا فائدة B-NR |
| 4.6 ICA | لا يُنصح بتصوير الشرايين الإكليلية الغازي (ICA) الروتيني قبل الجراحة غير القلبية لتحسين النتائج. | لا فائدة C-LD |
| 6.1.1 إعادة التوعية | لدى مرضى المرض الإكليلي غير الجذعي الأيسر: لا يُنصح بإعادة توعية روتينية قبل الجراحة لتقليل الأحداث القلبية الوعائية. | لا فائدة B-R |
| 6.3.1 HCM | لدى مرضى اعتلال العضلة القلبية الضخامي (HCM): العوامل المثيرة أو المفاقمة لانسداد مخرج البطين الأيسر (المقوّيات للانقباض، التسرع، نقص الحمل القبلي) ضارة ويجب تجنبها لتقليل عدم الاستقرار الهيموديناميكي. | ضرر C-LD |
| 7.4 ناهضات ألفا-2 | لا يُنصح ببدء clonidine بجرعة منخفضة في الفترة المحيطة بالجراحة لتقليل الخطر القلبي الوعائي. | لا فائدة B-R |
| 7.5 مضادات الصفيحات | خلال ≤30 يوماً من BMS أو DES: الجراحة الاختيارية التي تتطلب إيقاف ≥1 مضاد صفيحات قد تكون ضارة لارتفاع خطر خثار الدعامة والمضاعفات الإقفارية. | ضرر B-NR |
| 7.5 مضادات الصفيحات | لدى مرضى CAD بلا PCI سابق والمرشحين لجراحة اختيارية غير سباتية: البدء الروتيني بالأسبرين غير مفيد. | لا فائدة B-R |
| 7.6 مضادات التخثر | لدى معظم مرضى CVD في الجراحة الاختيارية حيث يلزم إيقاف OAC: لا يُنصح بالجسر الروتيني المحيط بالجراحة بسبب زيادة النزف. | ضرر C-LD |
| 7.7 حاصرات بيتا | لدى المرضى بلا حاجة فورية لحاصرات بيتا: يجب عدم البدء بها يوم الجراحة بسبب زيادة الوفيات بعد الجراحة. | ضرر B-R |
| 8.3.1 الإيكو الجراحي | لدى المرضى بلا عوامل خطر أو إجراءات تهدد الاستقرار الهيموديناميكي: لا يُنصح باستخدام TEE روتيني أثناء الجراحة لكشف الشذوذات القلبية أو مراقبة الإقفار. | لا فائدة C-LD |
| 8.3.4 PAC | لا يُنصح باستخدام قسطرة PA الروتيني لتقليل الاعتلال أو الوفيات. | لا فائدة A |
| 9.1 MINS | لدى المرشحين لجراحة منخفضة الخطورة: المسح الروتيني بالتروبونين بعد الجراحة غير مستطبّ في غياب علامات/أعراض توحي بالإقفار أو الاحتشاء. | لا فائدة B-NR |
٥
خلاصة الجزء السادس
🔑 أبرز نقاط الجزء السادس
- أهم الفجوات: MINS، تقدير الخطر الأمثل، POAF، توقيت DAPT الأقصر، بدء الستاتين/حاصر بيتا
- الاختلاف الأوروبي-الأمريكي الأوضح: التروبونين قبل الجراحة Class I (ESC) مقابل 2b (ACC/AHA)
- التوصيات القوية (Class 1) = 33؛ وتوصيات Class 3 = 15 (11 بلا فائدة + 4 ضرر)