Perioperative US — الجزء الرابع — العلاج الدوائي المحيط بالجراحة: PCI ومضادات الصفيحات والتخثر

الستاتينات (7.1)

الستاتينات آمنة في الفترة المحيطة بالجراحة وقد تقلل الأحداث القلبية الوعائية خصوصاً في جراحة الأوعية الكبرى. لكن فائدة البدء الروتيني عند غير الأوعية غير مؤكدة (بيانات رصدية قوية تقابلها RCT أصغر لكنها أدق: تجربة LOAD — 648 مريضاً، atorvastatin بجرعة تحميل — لم تُظهر فائدة).

1. لدى المرضى الذين يتناولون الستاتينات حالياً: يُوصى بمتابعة الستاتين لتقليل MACE.

Class ILOE B-NR

2. لدى البالغين غير المعالَجين بالستاتين ممن تنطبق عليهم معايير الاستعمال (تاريخ ASCVD أو خطر 10 سنوات): يُوصى بالبدء بالستاتين في الفترة المحيطة بالجراحة بنيّة الاستمرار طويل الأمد.

Class ILOE B-R

🔬 تفاصيل• قياس LDL لتوجيه البدء لا يجب أن يؤخر الجراحة؛ وفترة الجراحة فرصة ممتازة لبدء علاج بعيد المدى.
• تجربة صغيرة: atorvastatin عند LDL ≥100 ملغ/دل → المركّب (وفاة قلبية، MI، سكتة، ذبحة غير مستقرة) عند 6 أشهر: 8.0% مقابل 26% للدواء الوهمي (P=0.031).
• بحاجة لـ RCTs في الجراحات منخفضة الخطورة وتحديد التوقيت والجرعة وإعادة التحميل (reloading).

مثبطات RAAS وCCB وناهضات ألفا-2 (7.2–7.4)

ACEi/ARB واسعة الاستعمال، لكن التجارب التي قارنت الإيقاف بالاستمرار شملت مرضى منخفضي-متوسطي الخطر، وغالباً استُثني ذوو SBP >160 أو <105 ومرضى HFrEF.

1. لدى مرضى مختارين* على RAASi مزمن لارتفاع الضغط والمرشحين لجراحة عالية الخطورة: قد يفيد إيقاف الدواء قبل الجراحة بـ 24 ساعة للحد من هبوط الضغط أثناء الجراحة.

Class IIbLOE B-R

2. لدى مرضى HFrEF على RAASi مزمن: متابعته في الفترة المحيطة بالجراحة معقولة.

Class IIaLOE C-EO

* مرضى ضغطهم مضبوط ومرشحون لجراحة عالية الخطورة.

الدراسة / الدليل	النتيجة
RCTs العامة	الاستمرار ↔ هبوط ضغط أثناء الجراحة (MAP <60) أكثر؛ لكن بلا نتائج سريرية أسوأ (مثلاً MINS)
PREOP-ACEI (ACEi مستقر ≥6 أسابيع، جراحة غير قلبية/غير وعائية كبرى)	إيقاف آخر جرعة ↔ أقل أحداث SBP <80؛ لا فرق في MACE ولا PACU ولا الإقامة
تحليل تجميعي (6022 مريضاً)	الاستمرار ↔ هبوط ضغط أكثر؛ لا إضرار بالنتائج
POISE-3 (استراتيجيات ضغط)	72% في كلا الذراعين على ACEi/ARB؛ لا أحداث سلبية زائدة عند استمرار الأدوية صباح الجراحة
HF	تجارب الإيقاف استثنت إلى حدٍّ كبير HF المتوسط-الشديد؛ تحليل 2018: دراسة واحدة فقط تقيس HF
ARNI (sacubitril/valsartan)	لا بيانات (ضرر أو فائدة)

حاصرات قنوات الكالسيوم (7.3 — بلا توصية)

تحليل 11 تجربة (1007 مريضاً، أغلبها diltiazem/verapamil وريدي): لم يقلل الوفيات ولا MI منفردين، لكنه خفّض المركّب (MI+وفاة) وSVT بعد الجراحة؛ مع هبوط ضغط وبطء قلب في بعض الدراسات. لا فائدة من البدء بها محيطياً، والاستمرار قد يكون معقولاً مع الانتباه لهبوط الضغط (DHP) وبطء القلب (غير DHP).

ناهضات ألفا-2 (7.4)

1. لا يُنصح ببدء clonidine بجرعة منخفضة في الفترة المحيطة بالجراحة لتقليل الخطر القلبي الوعائي.

Class III — لا فائدةLOE B-R

استمرار ناهضات ألفا-2 المزمنة لم يُدرس في RCTs.

مضادات الصفيحات وتوقيت الجراحة بعد PCI (7.5)

قرار مضادات الصفيحات وتوقيت الجراحة بعد PCI من أعقد قرارات الغايدلاين: تُوازن مخاطر الخثار (خثار الدعامة) مقابل النزف وتأخير الجراحة. خطر خثار الدعامة المحيط بالجراحة الأعلى في أول 4–6 أسابيع بعد PCI ويتناقص لكنه يستمر حتى 6 أشهر.

1. لدى مرضى CAD المرشحين لجراحة اختيارية: يجب أن يُحدَّد تدبير مضادات الصفيحات وتوقيت الجراحة بفريق متعدد التخصصات وبقرار مشترك مع المريض، لموازنة النزف والتخثر وعواقب تأجيل الجراحة.

Class ILOE B-NR

2. بعد رأب بالون حديث دون دعامة: يجب تأجيل الجراحة الاختيارية ≥14 يوماً لتقليل MACE.

Class ILOE C-LD

3. بعد DES لـ ACS عند الحاجة لجراحة اختيارية تستلزم إيقاف ≥1 مضاد صفيحات: يُفضّل تأجيل الجراحة ≥12 شهراً.

Class ILOE B-NR

4. بعد DES لمرض إكليلي مزمن (CCD): من المعقول تأجيل الجراحة ≥6 أشهر بعد PCI.

Class IIaLOE B-NR

5. بعد DES والجراحة حساسة للوقت مع إيقاف ≥1 مضاد صفيحات: قد تُجرى الجراحة بعد ≥3 أشهر من PCI إن كان خطر التأجيل يفوق خطر MACE.

Class IIbLOE B-NR

6. خلال ≤30 يوماً من BMS أو DES: الجراحة الاختيارية التي تتطلب إيقاف ≥1 مضاد صفيحات قد تكون ضارة لارتفاع خطر خثار الدعامة والمضاعفات الإقفارية.

Class III — ضررLOE B-NR

7. لدى مرضى PCI سابق: يُوصى بمتابعة الأسبرين (75–100 ملغ) إن أمكن* لتقليل الأحداث القلبية.

Class ILOE B-R

8. لدى مرضى CAD والجراحة حساسة للوقت خلال 30 يوماً من BMS أو <3 أشهر من DES: يجب متابعة DAPT ما لم يفُق خطر النزف فائدة الوقاية من خثار الدعامة.

Class ILOE B-NR

9. لدى مرضى PCI سابق اضطُرّ فيهم لإيقاف مضاد التخثر الفموي المنفرد قبل الجراحة: يجب استبدال الأسبرين به عند الإمكان إلى أن يُعاد مضاد التخثر بأمان.

Class ILOE B-NR

10. لدى مرضى مختارين بعد PCI وخطر خثري مرتفع: قد يُنظر في جسر بمضاد صفيحات وريدي إن تعذّر تأجيل الجراحة وكان PCI منذ <6 أشهر (DES) أو <30 يوماً (BMS).

Class IIbLOE B-NR

11. لدى مرضى CCD بلا PCI سابق والمرشحين لجراحة اختيارية: قد يكون معقولاً متابعة الأسبرين عند مختارين حين يفوق خطر الأحداث القلبية خطر النزف.

Class IIbLOE B-R

12. لدى مرضى CAD بلا PCI سابق والمرشحين لجراحة اختيارية غير سباتية: البدء الروتيني بالأسبرين غير مفيد.

Class III — لا فائدةLOE B-R

* قد يُنظر في P2Y12 كعلاج منفرد إن كان خطر النزف الجراحي مقبولاً أو لم يُحتمل الأسبرين.

الشكل 5 — التوقيت الأمثل للجراحة الاختيارية/الحساسة للوقت بعد PCI

اضغط على الصورة لفتحها بالدقة الكاملة (قابلة للتكبير)

نمط PCI	الجراحة الاختيارية	الجراحة الحساسة للوقت	≤1 شهر
رأب بالون دون دعامة	تأجيل >14 يوماً 1	—	—
BMS	تأجيل >30 يوماً 1	—	—
DES لـ ACS	≥12 شهراً 1	≥3 أشهر 2b	لا جراحة 3: ضرر
DES لـ CCD	≥6 أشهر 2a	≥3 أشهر 2b	لا جراحة 3: ضرر

🔬 تفاصيل التوقيت• DAPT لـ CCD: 6 أشهر ثم مضاد صفيحات منفرد (أسبرين أو P2Y12). مدد أقصر (28–31 يوماً أو 90 يوماً) تُدرس لكن أمانها في الجراحة غير القلبية يحتاج دراسة.
• PCI لـ MI ↔ خطر MACE بعد الجراحة ≈3 أضعاف مقابل CCD.
• ينبغي تمديد الانتظار إلى 12 شهراً عند PCI معقّد (تشعّب، دعامات طويلة، متعدد الأوعية) أو تفاصيل غير متوفرة.
• VA (مطابَق): MACE الأعلى في أول 6 أشهر ثم يستقر ≈1%. تحليل 221,379 قبولاً: خلال 6 أشهر من PCI — MI 4.7%، نزف 32%، وفيات 4.4%.
• بعد BMS: MACE 2.8% عند >3 أشهر مقابل 10.5% عند <30 يوماً. وبعد DES أقل ما يكون عند >3 أشهر.
• كندا (≈8000): MACE بعد >6 أشهر من DES = 1.2% (قريب من متوسطي الخطر بلا PCI).
• نوع الدعامة: لم يُرتبط بـ MACE عند 6 أشهر في كوهورت كبير؛ لكن سجلاً (≈40,000) وجد DES القديم أعلى خطراً في أي نقطة زمنية.
• إن لزم جراحة عاجلة بإيقاف DAPT: قد يُنظر رأب بالون دون دعامات مع تأجيل ≥14 يوماً.
• الأسبرين للوقاية الأولية: انخفض استعماله؛ لا حاجة لفريق متعدد التخصصات عند إيقافه.

Table 12 — أمد تأثير مضادات الصفيحات

الدواء	أقل زمن من الإيقاف حتى استعادة وظيفة الصفيحات
الأسبرين	4 أيام
Clopidogrel	5–7 أيام
Prasugrel	7–10 أيام
Ticagrelor	3–5 أيام

تُوجَّه الأزمنة الدنيا بالحرائك الدوائية وعودة وظيفة الصفيحات.

مضادات التخثر الفموية (7.6)

مبدأ الغايدلاين: إيقاف زمني بنهج فريق، والجسر انتقائي جداً. الإيقاف يُبنى على خطر الخثار وعمر المريض وجنسه ووزنه وتصفية الكلية، وخطر النزف الجراحي، وصفات الدواء. وفي بعض مرضى الخثار الحديث عالي الخطر قد يتيح تأجيل الجراحة الاختيارية إيقافاً أكثر أماناً.

1. لدى مرضى CVD الذين يتناولون مضاد تخثر فموي (OAC) والمرشحين لجراحة اختيارية: يُوصى بنهج فريق متعدد التخصصات للإيقاف المبني على الزمن* لموازنة خطر الانصمام الخثري مقابل النزف (الجدولان 13 و14).

Class ILOE B-NR

2. لدى مرضى CVD وخطر خثري مرتفع (الجدول 14) ممن يلزم إيقاف VKA: الجسر قبل الجراحة بهيبارين حقني قد يكون فعّالاً لتقليل خطر الانصمام الخثري.

Class IIaLOE C-LD

3. لدى معظم مرضى CVD في الجراحة الاختيارية حيث يلزم إيقاف OAC: لا يُنصح بالجسر الروتيني المحيط بالجراحة بسبب زيادة النزف.

Class III — ضررLOE C-LD

4. لدى مرضى أُوقف OAC قبل الجراحة: استئناف OAC معقول بعد تحقق الإرقاء.

Class IIaLOE C-LD

* يعتمد توقيت الإيقاف على عوامل المريض والجراحة والدواء.

تعريف خطر النزف الجراحي

الفئة	خطر نزف كبير خلال 30 يوماً	أمثلة
أدنى (Minimal)	0%	جراحة الساد، طب أسنان/جلدية بسيطة
منخفض/متوسط	<2%	أسنان معقدة، جهاز هضمي، ثدي، إجراءات بإبر كبيرة
مرتفع	≥2%	—

الإجراءات ذات العواقب الأسوأ عند النزف (مثل التخدير neuraxial) تتطلب إيقافاً كاملاً.

Table 13 — جدول إيقاف/استئناف DOACs وVKA (يوم 0 = يوم الجراحة)

✔ = يُعطى · ✖ = يُحجب · B = حجب VKA مع جسر هيبارين (خطر خثار شديد جداً) · ✔* = استئناف مع قرار فريقي بشأن جسر LMWH.

Apixaban / Edoxaban / Rivaroxaban

الدواء / الخطر	-6	-5	-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	+3	+4
مرتفع — كلية طبيعية	✔	✔	✔	✔	✖	✖	✖	✖	✖	✔	✔
منخفض/متوسط — كلية طبيعية	✔	✔	✔	✔	✔	✖	✖	✔	✔	✔	✔
أدنى	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔
مرتفع — CrCl <30	✔	✔	✔	✖	✖	✖	✖	✖	✖	✔	✔
منخفض/متوسط — CrCl <30	✔	✔	✔	✔	✖	✖	✖	✔	✔	✔	✔

Dabigatran

الدواء / الخطر	-6	-5	-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	+3	+4
مرتفع — CrCl ≥50	✔	✔	✔	✔	✖	✖	✖	✖	✖	✔	✔
منخفض/متوسط — CrCl ≥50	✔	✔	✔	✔	✔	✖	✖	✔	✔	✔	✔
مرتفع — CrCl <50	✔	✔	✖	✖	✖	✖	✖	✖	✖	✔	✔
منخفض/متوسط — CrCl <50	✔	✔	✔	✔	✖	✖	✖	✔	✔	✔	✔
أدنى (أياً كانت الكلية)	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔

Warfarin (VKA)

الدواء / الخطر	-6	-5	-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	+3	+4
خطر خثار منخفض/متوسط — نزف مرتفع أو منخفض/متوسط	✔	✖	✖	✖	✖	✖	✖	✔	✔	✔	✔
خطر خثار مرتفع — نزف مرتفع	✔	✖	✖	B	B	B	✖	✔	✔	✔*	✔*
خطر خثار مرتفع — نزف منخفض/متوسط	✔	✖	✖	B	B	B	✖	✔	✔*	✔*	✔*
أدنى (أياً كان الخطر الخثري)	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔	✔

B في أيام −3 إلى −1: يُحجب VKA مع جسر بهيبارين حقني بعد انخفاض INR عن المدى العلاجي المطلوب (فقط عند خطر خثار شديد جداً). بعد الجراحة: استئناف جسر LMWH بجرعة كاملة أو وقائية حتى يبلغ INR المدى هو قرار فريقي. (قراءتي للجدول 13: تحقق من الأصل عند التطبيق السريري.)

Table 14 — الخطر الخثري حسب الاستطباب

الخطر	VTE	AF	صمام ميكانيكي	أخرى
منخفض	VTE قبل >12 شهراً (بلا قصة سابقة)	CHA₂DS₂-VASc 1–4 (بلا سكتة)	Bileaflet AVR بلا عوامل خطر سكتة كبرى*	—
متوسط	VTE ≤3–12 شهراً؛ VTE متكرر؛ سرطان نشط	CHA₂DS₂-VASc 5–6	Bileaflet AVR مع عوامل خطر سكتة كبرى*	اضطراب تخثر غير شديد (heterozygous FVL/prothrombin G20210A)
مرتفع	VTE حديث (<1 شهر أو <3 أشهر)	CHA₂DS₂-VASc ≥7 (أو 5–6 مع سكتة/TIA حديثة)؛ AF مع مرض صمامي روماتيزمي	صمام تاجي ميكانيكي؛ caged-ball/tilting-disk؛ أي صمام ميكانيكي مع سكتة/TIA <3 أشهر	سكتة قلبية المنشأ <3 أشهر؛ سرطان عالي خطر VTE؛ خثرة LV خلال 3 أشهر؛ ثرومبوفيليا شديدة؛ أضداد الفوسفوليبيد

* عوامل خطر السكتة الكبرى: AF، سكتات/TIA متعددة (≥3 أشهر)، سكتة محيطة بالجراحة سابقة، خثار صمام سابق.

Table 15 — الحرائك الدوائية والعكس

	Warfarin	Apixaban	Rivaroxaban	Edoxaban	Dabigatran
آلية الفعل	VKORC1 (عوامل معتمدة على فيتامين K)	مثبّط عامل Xa	مثبّط عامل Xa	مثبّط عامل Xa	مثبّط عامل IIa (مثبّط الثرومبين المباشر)
التوافر الحيوي	>95%	50%	100% (66% دون طعام)	62%	3–7%
الذروة Tmax	2–6 س	3–4 س	2–4 س	1–2 س	1.25–3 س
نصف العمر (t½)	36–48 س	9–14 س	6–9 س (11–13 س عند المسنين)	10–14 س	12–15 س
مدة الفعل	≈5 أيام (بعد تطبّع INR)	24 س	24 س	24 س	24 س
التصفية الكلوية	0%	27%	33%	37–59%	85% (يُزال جزئياً بالديلزة)
التداخلات الدوائية	—	CYP 3A4، p-glycoprotein	CYP 3A4/2J2، p-glycoprotein	CYP 3A4 (<5%)، p-glycoprotein	p-glycoprotein
معاملات التخثر المتأثرة	—	PT، aPTT، ACT	PT، aPTT، ACT	PT، aPTT، ACT	aPTT، ACT، PT/INR، DTT
مراقبة وجود الأثر الدوائي	PT/INR	Anti-Xa* (DOAC)	Anti-Xa* (DOAC)	Anti-Xa* (DOAC)	ECT (DOAC)
الترياق/العكس	Vitamin K، 4F-PCC، FFP	4F-PCC، andexanet alfa	4F-PCC، andexanet alfa	4F-PCC، andexanet alfa	4F-PCC، idarucizumab

* التقدير الكمّي يحتاج معايِرات خاصة بالدواء؛ وعند غياب المستويات العلاجية يدل وجود النتيجة على أثر دوائي مستمر.

🔬 الأدلة والنقاط العملية• عند الرغبة بأقل أثر دوائي: الإيقاف ≥5 أنصاف عمر → ≥3 أيام لمثبطات Xa؛ ≥4 أيام لـ dabigatran (5–6 أيام إن CrCl <50).
• BRIDGE (1844 مريض AF على VKA): الجسر غير أدنى من الوهمي للصمة لكنه رفع النزف الكبير. PERIOP-2 (1471): الجسر بعد الجراحة لم يخفض الخثار وزاد النزف. PAUSE / EMIT-AF/VTE: إيقاف DOAC بسيط بلا جسر = نزف وخثار منخفضان.
• الجسر يُحصر عملياً في خطر خثار شديد جداً (مثل الصمام التاجي الميكانيكي) بعد تقدير النزف (HAS-BLED، قصة نزف، خطر الجراحة).
• الاستئناف: VKA بعد 12–24 ساعة عند الإرقاء (بجرعة سابقة وبمراقبة INR لتداخل الأدوية)؛ DOAC حين يناسب التمييع الكامل — حتى 6 ساعات بعد الجراحة إن تحقق الإرقاء، وفي PAUSE بعد 48–72 ساعة في الجراحة عالية النزف.
• العكس السريع: PCC، andexanet (مثبطات Xa)، idarucizumab (dabigatran)؛ قد لا يلزم إن لم توجد قياسات تخثر مضطربة أو مستويات دواء.

حاصرات بيتا (7.7)

التفاؤل الأولي بحاصرات بيتا للحماية المحيطة بالجراحة خفّفته تجارب كبيرة (POISE): فائدة متوسطة في الإقفار والاضطراب الأذيني قابلتها أضرار (سكتة، هبوط ضغط) وزيادة وفيات. وعليه: لا يُنصح بحاصرات بيتا كإجراء وقائي محيط بالجراحة.

1. لدى المرضى على جرعات مستقرة من حاصرات بيتا: يجب متابعتها طوال الفترة المحيطة بالجراحة بحسب الظروف السريرية.

Class ILOE B-NR

2. لدى المرشحين لجراحة اختيارية مع استطباب جديد لحاصرات بيتا: قد تُبدأ قبل الجراحة بوقت كافٍ (الأمثل >7 أيام) لتقييم التحمّل والمعايرة.

Class IIbLOE B-NR

3. لدى المرضى بلا حاجة فورية لحاصرات بيتا: يجب عدم البدء بها يوم الجراحة بسبب زيادة الوفيات بعد الجراحة.

Class III — ضررLOE B-R

🔬 لماذا؟• أول الدراسات الإيجابية ربما نتجت عن سحب حاصرات بيتا من مرضى مزمنين → الإيقاف المفاجئ ضار.
• POISE: البدء يوم الجراحة بجرعات عالية ضار.
• كوهورت كبير: البدء قبل <7 أيام من الجراحة ↔ وفيات أعلى مقابل البدء قبل >31 يوماً؛ البدء قبل 8–30 يوماً لا زيادة وفيات ولا فائدة.
• الاستراتيجية المثلى: حصر الاستعمال بمن لديه استطباب واضح، البدء قبل أسبوع على الأقل، تعديلها بحسب الهيموديناميكا، والمتابعة عند الخروج.
• مؤشرات RCRI قد تحدد من يستفيد (بيانات رصدية) لكنها لم تُثبَّت بتجارب.

تدبير السكر (7.8)

وحتى 20% من مرضى الجراحة العامة سكريون و23–60% لديهم مقدمات سكري أو سكري غير مشخّص. سكر ≥200 ملغ/دل قبل الجراحة ارتبط بوفيات كلية ×2 ووفيات قلبية ×4.

1. لدى مرضى السكري أو المعرّضين له والمرشحين لجراحة اختيارية: فحص HbA1c قبل الجراحة معقول إن لم يُجرَ خلال 3 أشهر.

Class IIaLOE B-NR

2. لدى المرشحين لجراحة: يجب إيقاف مثبطات SGLT2 قبل الجراحة بـ 3–4 أيام* لتقليل خطر الحماض الاستقلابي.

Class ILOE C-LD

3. لدى مرضى السكري أو اضطراب تحمل الغلوكوز: متابعة الميتفورمين في الفترة المحيطة بالجراحة معقولة للحفاظ على ضبط السكر.

Class IIaLOE C-LD

* canagliflozin وdapagliflozin وempagliflozin ≥3 أيام؛ ertugliflozin ≥4 أيام.

الموضوع	التفصيل
HbA1c	قد يكون معقولاً تأجيل جراحة اختيارية إن كان HbA1c >8% (لا عتبات معتمدة)؛ ولا يؤخَّر الإسعافي أو الحساس للوقت لبلوغ هدف HbA1c
SGLT2i	الحماض الكيتوني السوي السكر: سكر <250 + pH <7.3 + بيكربونات <18 + كيتونات؛ أُوقِف 3–4 أيام قبل الجراحة؛ يُستأنف حين يستقر المريض ويعود لتغذية طبيعية
الميتفورمين	المخاوف السابقة (الحماض اللبني) لم تؤكدها بيانات حديثة: كوهورت >10,600 مريضاً لم يربط الاستعمال الحالي بخطر الحماض اللبني. UKPDS: ↓32% نقاط نهائية السكري، ↓42% وفاة مرتبطة بالسكري، ↓36% وفاة كلية
GLP-1 RAs	الصيغ الأسبوعية تُوقف ≥1 أسبوع قبل الجراحة الاختيارية، واليومية يوماً قبلها (لتقليل خطر الاستنشاق بسبب تأخر التفريغ المعدي)

جدول مختصر وخلاصة الجزء الرابع

الدواء	الإجراء المحيط بالجراحة	COR
ستاتين	استمرار؛ بدء عند الاستطباب	1
ACEi/ARB لـ HTN	قد يُحجب 24 ساعة (ضغط مضبوط، جراحة عالية الخطورة)	2b
ACEi/ARB لـ HFrEF	استمرار	2a
CCB	لا توصية (الاستمرار قد يكون معقولاً)	—
Clonidine	لا تبدأ به	3: لا فائدة
أسبرين بعد PCI	استمرار 75–100 ملغ	1
P2Y12 بعد PCI	حسب Figure 5 وTable 12	1 / 2a / 2b / 3
OAC	إيقاف زمني (Table 13) + استئناف بعد الإرقاء	1 / 2a
Bridging	انتقائي (خطر خثري شديد جداً)	2a؛ روتينياً 3: ضرر
حاصرات بيتا	استمرار؛ لا تبدأ يوم الجراحة	1 / 3: ضرر
SGLT2i	إيقاف 3–4 أيام	1
الميتفورمين	استمرار	2a
GLP-1	أسبوعي ≥1 أسبوع، يومي يوماً قبل (ASA)	—

🔑 أبرز نقاط الجزء الرابع

الستاتين: استمرار + بدء عند الاستطباب (Class 1)؛ لا تؤخر الجراحة لقياس LDL
ACEi/ARB: الاستمرار في HFrEF؛ قد يُحجب 24 ساعة في HTN (2b)
لا تبدأ clonidine ولا حاصر بيتا يوم الجراحة
بعد PCI: بالون >14 يوماً، BMS >30 يوماً، DES لـ ACS ≥12 شهراً، DES لـ CCD ≥6 أشهر، حساس للوقت ≥3 أشهر، ≤1 شهر = ضرر
استمرار الأسبرين 75–100 ملغ بعد PCI؛ استبداله عند إيقاف OAC المنفرد
OAC: إيقاف زمني بفريق، الجسر روتينياً Class 3: ضرر، واستئناف بعد الإرقاء (VKA 12–24 س، DOAC حتى 6 س / 48–72 س بعد الجراحة عالية النزف)
السكري: SGLT2i 3–4 أيام، الميتفورمين يستمر، HbA1c >8% قد يستدعي التأجيل

← السابق

الأمراض القلبية المرافقة

الجزء التالي →

أثناء الجراحة وبعدها