١
الأدوية القلبية المزمنة المحيطة بالجراحة
حاصرات بيتا (Beta-blockers)
الاستمرار في حاصرات بيتا محيط الجراحة إذا كان المريض يتناولها مسبقاً.
Class I
⚠️ عند وجود مؤشر جديد للبدء
إذا ظهر مؤشر جديد لبدء حاصرات بيتا (مثل نقص تروية على اختبار جهد)، يجب البدء بها 8 أيام على الأقل قبل الجراحة لتقييم التحمل ومعايرة الجرعة تدريجياً، ولا يجوز البدء بها في يوم الجراحة نفسه.
مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين (ACEI) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB)
- إذا كان المريض يتناولها مزمنياً لارتفاع الضغط الشرياني وضغطه مضبوط، فإن إيقافها 24 ساعة قبل الجراحة قد يُقلّل من خطر هبوط الضغط أثناء التخدير.
- إذا كان يتناولها لأجل قصور القلب بكسر قذف منخفض (HFrEF)، فمن المعقول الاستمرار فيها محيط الجراحة.
كلونيدين (Clonidine)
لا يُبدأ كلونيدين حديثاً قبل الجراحة لأغراض وقائية.
لا يُستطَب
لكن إذا كان المريض يتناوله مسبقاً، يجب الاستمرار فيه لتفادي ارتفاع الضغط الارتدادي (rebound hypertension) عند إيقافه المفاجئ.
الستاتينات
- الاستمرار في الستاتينات لمن يتناولها مسبقاً.
- البدء بها وقائياً عند من لديه مؤشر معروف (فرط شحوم، سكري، مرض شرايين محيطية، أو خطورة قلبية وعائية مرتفعة على مدى 10 سنوات) حتى لو لم يكن يتناولها سابقاً.
مثبطات SGLT2
الإيقاف 3–4 أيام قبل الجراحة (4 أيام تحديداً لدواء إرتوغليفلوزين) لتقليل خطر الحماض الكيتوني الاستقلابي السوي السكر محيط الجراحة.
Class IIa
٢
توقيت الجراحة غير القلبية بعد القسطرة التداخلية (PCI)
| نوع التدخل السابق | الحد الأدنى الموصى به لتأجيل الجراحة الاختيارية |
|---|---|
| رأب بالبالون فقط (بلا دعامة) | 14 يوماً على الأقل |
| دعامة دوائية (DES) بعد متلازمة إكليلية حادة (ACS) | 12 شهراً على الأقل (وكذلك تدخلات DES معقدة كتفرعات الشرايين أو دعامات طويلة أو تدخل متعدد الأوعية) |
| دعامة دوائية (DES) لمرض إكليلي مزمن مستقر (CCD) | 6 أشهر على الأقل (تأجيل معقول) |
| جراحة حسّاسة للوقت بعد DES | يمكن النظر فيها بعد 3 أشهر إذا كانت خطورة تأجيل الجراحة أعلى من خطورة MACE المحيط بها |
| دعامة (عارية أو دوائية) خلال آخر 30 يوماً | يُمنع إجراء جراحة اختيارية تستوجب إيقاف مضاد صفيحات واحد أو أكثر — خطر عالٍ لتخثر الدعامة |
🚫 مبدأ أساسي
إجراء جراحة اختيارية غير قلبية خلال 30 يوماً من زرع دعامة (أياً كان نوعها) مع الحاجة لإيقاف مضاد الصفيحات المزدوج يُعتبر ضاراً نظراً لارتفاع خطر تخثر الدعامة والمضاعفات الإقفارية.
٣
إدارة مضادات الصفيحات المحيطة بـ PCI
🔑 المبادئ الأساسية
- الاستمرار في الأسبرين محيط الجراحة قدر الإمكان، بموازنة خطر النزف مقابل خطر التخثر، في جميع المرضى حاملي الدعامات بغض النظر عن نوعها أو توقيت زرعها
- الاستمرار في مضادات الصفيحات المزدوجة (DAPT) عندما يكون ذلك ممكناً، إذا كانت الجراحة مطلوبة خلال 30 يوماً من دعامة عارية أو 3 أشهر من دعامة دوائية
- في مرضى PCI السابق الذين يتناولون مضاد تخثر فموي وحيداً ويجب إيقافه قبل الجراحة، يمكن النظر في استبداله مؤقتاً بالأسبرين حتى يمكن استئناف مضاد التخثر
فترات الإيقاف الموصى بها لمضادات الصفيحات (إن لزم إيقافها)
| الدواء | مدة الإيقاف قبل الجراحة |
|---|---|
| براسوغريل | 7 أيام |
| كلوبيدوغريل | 5 أيام |
| تيكاغريلور | 3 أيام (الوحيد القابل للانعكاس بين هذه الأدوية) |
| الأسبرين | 4–5 أيام |
٤
مضادات الصفيحات في مرضى بلا سوابق PCI
الوقاية الثانوية (مرض إكليلي مزمن، احتشاء سابق، أو حادث وعائي دماغي سابق): يُعقل الاستمرار في الأسبرين إذا كانت خطورة الحدث القلبي تفوق خطورة النزف.
Class IIa
الوقاية الأولية (بلا مرض قلبي وعائي مؤكد) وبلا جراحة سباتية: يجب إيقاف الأسبرين إن كان يتناوله، وعدم البدء به حديثاً إن لم يكن يتناوله.
لا يُستطَب
٥
الجسر بمضادات التخثر (Bridging Anticoagulation)
مرضى الوارفارين
في مرضى القلب والأوعية ذوي الخطورة التخثرية العالية الذين يحتاجون لإيقاف مضاد فيتامين K (وارفارين)، يمكن استخدام الجسر قبل الجراحة بهيبارين حقني (عادة هيبارين منخفض الوزن الجزيئي).
Class IIa
⚠️ ملاحظة
الجسر حول الإجراء (periprocedural bridging) غير مستطاب في أغلب المرضى بسبب ارتفاع خطر النزف الذي يفوق الفائدة، ويُقتصر استخدامه على من لديهم خطورة تخثرية عالية فعلاً.
مرضى مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC)
✅ لا حاجة للجسر
المرضى الذين يحتاجون لإيقاف DOAC قبل الجراحة لا يحتاجون لجسر، لأن نصف عمر هذه الأدوية أقصر بكثير من الوارفارين، وبالتالي فترة "بلا تخثر كامل" أقصر بكثير مقارنة بالوارفارين.
٦
خلاصة الجزء الرابع
🔑 أبرز نقاط الجزء الرابع
- حاصرات بيتا: استمرار إن وُجدت، بدء جديد ≥8 أيام قبل الجراحة فقط
- ACEI/ARB: إيقاف 24 ساعة قبل الجراحة إن كانت لضغط الدم فقط، استمرار إن كانت لـ HFrEF
- الستاتينات تُستمر وتُبدأ وقائياً حسب المؤشر؛ SGLT2i تُوقف 3–4 أيام (4 لإرتوغليفلوزين)
- توقيت الجراحة بعد PCI: 14 يوماً (بالون)، 6 أشهر (DES/CCD)، 12 شهراً (DES/ACS)، مع خيار 3 أشهر لحالات حساسة للوقت
- الأسبرين يُستمر دوماً تقريباً في حاملي الدعامات؛ فترات إيقاف: براسوغريل 7 أيام، كلوبيدوغريل 5، تيكاغريلور 3، أسبرين 4–5
- DOAC لا يحتاج جسراً؛ الوارفارين يُجسَّر فقط في خطورة تخثرية عالية