الوقاية القلبية — الجزء الأول: تقييم الخطر

مبادئ تقييم الخطر القلبي الوعائي

يعتمد غايدلاين ESC 2021 مبدأ التقييم الشامل للخطر القلبي الوعائي الكلي (Total CV Risk) بدلاً من التعامل مع كل عامل خطر بمعزل عن الآخر، لأن قرار العلاج (الدوائي أو نمط الحياة) يعتمد على الخطر المطلق وليس على قيمة عامل واحد فقط.

من يحتاج تقييم الخطر ومتى

جميع البالغين بلا عوامل خطر معروفة، بدءاً من عمر 40 سنة تقريباً
يُعاد التقييم كل 5 سنوات تقريباً، أو أقرب عند اقتراب الخطر من حد القرار
لا حاجة لأداة تقييم رسمية لمن لديه تشخيص مؤكد مسبقاً (ASCVD، DM، CKD شديد، FH)؛ هؤلاء يُصنَّفون تلقائياً ضمن خطر عالٍ أو عالٍ جداً
لا يُوصى بالفحص الروتيني الشامل (Systematic screening) في من هم دون خطر ظاهر ودون أعراض قبل عمر 40 سنة، إلا عند وجود قصة عائلية قوية

        💡 الفكرة المحورية لتحديث 2021
        استُبدلت أداة SCORE القديمة (التي كانت تقدّر خطر الوفاة القاتل فقط) بأداة SCORE2 و SCORE2-OP، واللتان تقدّران الخطر المشترك للأحداث القاتلة وغير القاتلة (MI، سكتة دماغية) خلال 10 سنوات — تقدير أكثر واقعية وقابلية للتطبيق سريرياً.
      

أداة SCORE2 و SCORE2-OP

تُقدّر SCORE2 خطر الإصابة بحدث قلبي وعائي كبير (قاتل أو غير قاتل: احتشاء عضلة القلب، سكتة دماغية) خلال 10 سنوات، للأعمار بين 40–69 سنة، وتُعاير حسب أربع مناطق خطر جغرافية بناءً على معدلات الوفيات القلبية الوعائية في كل دولة.

المنطقة	مستوى الخطر بالدولة	أمثلة
منطقة خطر منخفض	معدلات وفيات CV منخفضة جداً	الدنمارك، فرنسا، إسبانيا، سويسرا
منطقة خطر متوسط	معدلات معتدلة	ألمانيا، اليونان، إيطاليا، النمسا
منطقة خطر عالٍ	معدلات مرتفعة	بولندا، تركيا، معظم دول الشرق الأوسط
منطقة خطر عالٍ جداً	أعلى معدلات وفيات CV	مصر، أوكرانيا، بعض دول شرق أوروبا وآسيا الوسطى

SCORE2-OP — لكبار السن (Older Persons)

نسخة معدّلة مخصصة للأعمار ≥ 70 سنة، تأخذ بالحسبان أن عوامل الخطر التقليدية (كالكوليسترول) تفقد جزءاً من قوتها التنبؤية مع التقدّم بالعمر، وأن خطر الوفاة المنافس (Competing mortality) يصبح عاملاً مهماً.

المدخلات الأساسية

العمر، الجنس، التدخين الحالي، ضغط الدم الانقباضي، الكوليسترول الكلي، HDL-C

معايرة حسب المنطقة

تُحسب النتيجة الخام ثم تُعاير تلقائياً حسب منطقة الخطر الجغرافية للمريض

الناتج النهائي

نسبة مئوية لخطر حدث قلبي وعائي كبير (قاتل + غير قاتل) خلال 10 سنوات، تُصنَّف ضمن إحدى الفئات الأربع

يُوصى باستخدام SCORE2 لتقدير الخطر القلبي الوعائي عند البالغين الأصحاء ظاهرياً بعمر 40–69 سنة، و SCORE2-OP لمن هم ≥ 70 سنة

Class ILOE B

فئات الخطر الأربع وحدودها العمرية

على عكس SCORE القديمة التي استخدمت حداً واحداً موحّداً (5% و10%)، تعتمد SCORE2/SCORE2-OP حدوداً متدرجة حسب العمر لتفادي المبالغة في تقدير خطر كبار السن والتقليل من خطر الشباب.

الفئة العمرية	منخفض/متوسط	عالٍ	عالٍ جداً
< 50 سنة	< 2.5% – 7.5%	7.5% – 10%	≥ 10%
50–69 سنة	< 5% – 10%	10% – 15%	≥ 15%
≥ 70 سنة (SCORE2-OP)	< 7.5% – 15%	15% – 20%	≥ 20%

⚠️ فخّ شائع شاب بعمر 35 سنة بخطر مطلق منخفض قد يحمل خطراً نسبياً مرتفعاً جداً مقارنة بأقرانه بسبب عوامل خطر شديدة (تدخين كثيف، LDL عالٍ جداً) — يُنصح باستخدام "خريطة الخطر النسبي" أو "العمر القلبي الوعائي" للتوعية رغم أن القرار العلاجي يبقى مبنياً على الخطر المطلق.

فئات الخطر المؤكَّدة تلقائياً (دون حاجة لـ SCORE2)

عالٍ جداً — تلقائياً

ASCVD مؤكد (MI سابق، سكتة، PAD)

أيضاًDM مع تلف عضو مستهدف

أيضاًCKD شديد (eGFR<30)

أيضاًFH + ASCVD أو عامل خطر كبير آخر

عالٍ — تلقائياً

Familial Hypercholesterolaemia بلا عوامل أخرى

أيضاًDM بدون تلف عضو (معظم الحالات)

أيضاًCKD متوسط (eGFR 30–59)

أيضاًعامل خطر منفرد شديد (LDL>190 أو BP≥180/110)

📌 ملاحظة هذا التصنيف التلقائي يُغني عن حساب SCORE2 لأن هذه الفئات مُستبعَدة أصلاً من مجموعات المعايرة الأصلية للأداة — تطبيق SCORE2 عليها يُقلّل من تقدير خطرها الحقيقي.

معدِّلات الخطر (Risk Modifiers)

عند وجود خطر SCORE2 قريب من حد القرار العلاجي (Borderline)، يمكن استخدام معدِّلات إضافية لإعادة تصنيف المريض بدقة أكبر — بالزيادة أو بالتخفيض.

القصة العائلية: مرض قلبي وعائي مبكر عند قريب من الدرجة الأولى (<55 سنة رجال، <60 سنة نساء)
العرق والإثنية: بعض المجموعات (جنوب آسيا) تحمل خطراً أعلى من المتوقع بـ SCORE2
الحالة الاجتماعية الاقتصادية: انخفاض المستوى يرتبط بخطر أعلى بشكل مستقل
السمنة ومحيط الخصر: عامل تعديل إضافي خاصة عند السمنة المركزية
الهشاشة (Frailty) في كبار السن: قد تُبرر تخفيف الحدة العلاجية
أمراض التهابية مزمنة: RA، الصدفية، HIV — خطر إضافي مستقل
مضاعفات الحمل: تسمم الحمل وسكري الحمل يرفعان الخطر لاحقاً

تصوير الشريان التاجي — CAC Score

يُعتبر Coronary Artery Calcium (CAC) Score أقوى معدِّل خطر متاح حالياً لإعادة التصنيف عند عدم اليقين، خاصة في الفئة متوسطة الخطر.

CAC Score	التفسير	الأثر على القرار
0	غياب التكلّس التاجي	قد يبرر تأجيل أو تخفيف العلاج الدوائي
1–99	تكلّس خفيف إلى متوسط	يدعم البدء بالعلاج عند الحدود البينية
≥ 100	تكلّس ملحوظ	يرفع التصنيف لخطر عالٍ — علاج دوائي مؤكد

يمكن اعتبار قياس CAC Score كمعدِّل للخطر في الأفراد بلا أعراض من الفئة متوسطة الخطر لدعم قرار العلاج الدوائي

Class IIaLOE B

جدول الأهداف الموحّد حسب فئة الخطر

فئة الخطر	هدف LDL-C	هدف ضغط الدم	نمط الحياة
منخفض	< 116 mg/dL	< 140/90 (أو أقل إن أمكن)	أساس العلاج الوحيد غالباً
متوسط	< 100 mg/dL	120–130/70–79	+ دواء إذا لم يُضبط بنمط الحياة
عالٍ	< 70 mg/dL و↓ ≥50%	120–130/70–79	علاج دوائي مبكر
عالٍ جداً	< 55 mg/dL و↓ ≥50%	120–130/70–79	علاج دوائي فوري ومكثّف

✅ القاعدة العملية تقييم الخطر ليس غاية بحد ذاته — هو بوابة تحدد شدّة التدخل على نمط الحياة وعتبة بدء العلاج الدوائي لضغط الدم والدهون، كما سيُفصَّل في الأجزاء التالية.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول

SCORE2/SCORE2-OP حلّت محل SCORE القديمة — تقدّر أحداثاً قاتلة وغير قاتلة معاً
المعايرة الجغرافية حسب 4 مناطق خطر ضرورية لدقة النتيجة
حدود الخطر تتدرّج حسب العمر — لا حدّ ثابت واحد لكل الأعمار
ASCVD وDM المتقدم وCKD الشديد وFH المصحوب بعوامل أخرى = خطر عالٍ جداً تلقائياً بلا حاجة لحساب SCORE2
CAC Score هو أقوى أداة لإعادة التصنيف عند الشك، خصوصاً فئة الخطر المتوسط
فئة الخطر تحدد مباشرة أهداف LDL-C وضغط الدم في الأجزاء اللاحقة

← العودة إلى

نظرة عامة على الوقاية القلبية

الجزء التالي ←

التدخلات على نمط الحياة