١
مضادات التخثر والصفيحات (Antithrombotic Therapy)
يختلف دور مضادات الصفيحات جذرياً بين الوقاية الأولية (حيث تراجعت التوصية بشدة) والوقاية الثانوية (حيث تبقى حجر أساس)، كما يوجد استطباب ضيّق لمزدوجة العلاج المضاد للتخثر في مرضى الخطر الإقفاري العالي.
الوقاية الثانوية (مرضى ASCVD مؤكد)
يُوصى بالأسبرين 75–100 ملغ يومياً للوقاية الثانوية من الأمراض القلبية الوعائية
Class ILOE A
يُوصى بالكلوبيدوغريل 75 ملغ يومياً كبديل للأسبرين في الوقاية الثانوية عند عدم تحمّل الأسبرين
Class ILOE B
يمكن النظر في تفضيل الكلوبيدوغريل 75 ملغ على الأسبرين عند مرضى ASCVD مؤكد
Class IIbLOE A
يُوصى باستخدام مثبّط مضخة البروتون بالتزامن مع العلاج المضاد للصفيحات عند المرضى ذوي الخطر العالي للنزف الهضمي
Class ILOE A
الوقاية الأولية
عند مرضى السكري ذوي الخطر العالي أو العالي جداً، يمكن النظر في الأسبرين بجرعة منخفضة للوقاية الأولية في غياب موانع استطباب واضحة
Class IIbLOE A
لا يُوصى بالعلاج المضاد للصفيحات عند الأفراد ذوي الخطر القلبي الوعائي المنخفض إلى المتوسط بسبب ارتفاع خطر النزف الكبير
Class IIILOE A
📌 مزدوجة مسار التخثر (Dual Pathway Inhibition)
عند مرضى الشريان التاجي المستقر ذوي الخطر الإقفاري العالي، أظهرت مشاركة ريفاروكسابان بجرعة منخفضة (2.5 ملغ مرتين يومياً) مع الأسبرين تحسّناً في المآلات القلبية الوعائية على حساب زيادة النزف — انظر تفاصيل الاستطباب في قسم مرض الشريان التاجي أدناه.
٢
العلاج المضاد للالتهاب
يُمثّل استهداف الالتهاب المزمن مباشرة (بمعزل عن خفض الدهون) مساراً علاجياً جديداً نسبياً في الوقاية الثانوية، استناداً إلى نتائج دراسات مثل COLCOT وLoDoCo2.
يمكن النظر في الكولشيسين بجرعة منخفضة (0.5 ملغ مرة يومياً) في الوقاية الثانوية من الأمراض القلبية الوعائية، خاصة عند عدم ضبط عوامل الخطر الأخرى بشكل كافٍ أو تكرار الأحداث القلبية الوعائية رغم العلاج الأمثل
Class IIbLOE A
⚠️ نقطة تحفّظ
لوحظ في إحدى الدراسات اتجاه نحو زيادة الوفيات غير القلبية الوعائية مع الكولشيسين، مما يستدعي مزيداً من البيانات قبل اعتماده على نطاق واسع؛ يبقى الاستخدام مقتصراً على حالات مختارة عالية الخطر.
٣
إعادة التأهيل القلبي (Cardiac Rehabilitation)
إعادة التأهيل القلبي (CR) تدخّل شامل متعدد الاختصاصات يتجاوز مجرد التمرين — يشمل التثقيف، تعديل عوامل الخطر، الدعم الغذائي والنفسي والمهني. البرامج القائمة على التمرين (EBCR) تخفّض الاستشفاء والوفيات القلبية الوعائية.
يُوصى بالمشاركة في برنامج إعادة تأهيل ووقاية شامل متعدد الاختصاصات وتحت إشراف طبي بعد أحداث ASCVD و/أو إعادة التوعية، وكذلك لمرضى قصور القلب (خصوصاً HFrEF)، لتحسين مآلات المريض
Class ILOE A
ينبغي النظر في طرق لزيادة الإحالة والالتحاق ببرامج إعادة التأهيل (كالتذكير الإلكتروني، الإحالة التلقائية، المتابعة الممنهجة من التمريض، والبدء المبكر بعد الخروج)
Class IIaLOE B
يمكن النظر في إعادة التأهيل المنزلية والطب عن بُعد (Telehealth/mHealth) لزيادة المشاركة والالتزام طويل الأمد بالسلوكيات الصحية
Class IIbLOE B
٤
سياسات على المستوى السكاني
تُكمّل السياسات المجتمعية الجهد الفردي — الضرائب على التبغ والكحول والمشروبات المحلاة، حظر التدخين العام، ملصقات التغذية، والتخطيط الحضري الداعم للنشاط البدني، إلى جانب مكافحة تلوث الهواء.
يُوصى بسياسات ومقاربات سكانية للنشاط البدني والتغذية والتدخين/التبغ والكحول، عبر القيود والتفويضات الحكومية والإعلام والتثقيف ووضع الملصقات والحوافز الاقتصادية والمدارس وأماكن العمل والمجتمعات
Class ILOE C
يُوصى بوضع تدابير لخفض تلوث الهواء — بما يشمل خفض انبعاثات الجسيمات والملوّثات الغازية، تقليل استخدام الوقود الأحفوري، والحدّ من انبعاثات ثاني أكسيد الكربون — لخفض الوفيات والمراضة القلبية الوعائية
Class ILOE C
٥
مرض الشريان التاجي (Coronary Artery Disease)
يُدار مرض الشريان التاجي المزمن أو بعد المتلازمة الإكليلية الحادة وفق مبادئ العلاج المضاد للتخثر والدهون والضغط الموضحة في الأجزاء السابقة، مع بعض الخصوصيات التالية بحسب نوع العرض والتداخل.
يُوصى بالأسبرين 75–100 ملغ يومياً عند المرضى بقصة احتشاء عضلة قلب سابق أو إعادة توعية
Class ILOE A
يمكن النظر في الأسبرين 75–100 ملغ يومياً عند من ليس لديهم قصة احتشاء أو إعادة توعية لكن لديهم دليل تصويري قاطع على وجود مرض الشريان التاجي
Class IIbLOE C
بعد متلازمة إكليلية حادة، يُوصى بالعلاج المضاد للصفيحات المزدوج (DAPT) بمثبّط P2Y12 مضافاً للأسبرين لمدة 12 شهراً، إلا عند وجود موانع كخطر نزف مرتفع
Class ILOE A
عند مرضى المتلازمات التاجية المزمنة (CCS)، يُوصى بالكلوبيدوغريل 75 ملغ يومياً إضافة للأسبرين لمدة 6 أشهر بعد وضع الدعامة، بصرف النظر عن نوعها، إلا إذا استدعى خطر النزف تقصير المدة (1–3 أشهر)
Class ILOE A
ينبغي النظر في إضافة دواء ثانٍ مضاد للتخثر (مثبّط P2Y12 أو ريفاروكسابان بجرعة منخفضة) للأسبرين في الوقاية الثانوية طويلة الأمد عند مرضى الخطر الإقفاري العالي وبلا خطر نزف مرتفع
Class IIaLOE A
يمكن النظر في إضافة دواء ثانٍ مضاد للتخثر للأسبرين في الوقاية الثانوية طويلة الأمد عند مرضى الخطر الإقفاري المتوسط وبلا خطر نزف مرتفع، رغم أن الفائدة أقل وضوحاً
Class IIbLOE A
يُوصى بمثبّطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (أو حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين) عند وجود حالات مرافقة مثل قصور القلب أو ارتفاع الضغط أو السكري
Class ILOE A
يُوصى بحاصرات بيتا عند مرضى الخلل الوظيفي البطيني الأيسر أو قصور القلب الانقباضي
Class ILOE A
عند مرضى ASCVD المؤكد، يُوصى بعلاج خافض للدهون فموي بهدف LDL-C نهائي <1.4 mmol/L (55 mg/dL) وخفض ≥50% من الأساس
Class ILOE A
٦
قصور القلب بكسر قذف منخفض (HFrEF)
تنطبق هذه التوصيات على مرضى قصور القلب العرضي (NYHA II–IV) بكسر قذف بطين أيسر <40%. الأساس العلاجي أربعة محاور دوائية تُعطى معاً وتُصعَّد للجرعة القصوى المحتملة.
يُوصى بإدخال مرضى قصور القلب في برنامج إعادة تأهيل شامل لخفض خطر الاستشفاء والوفاة
Class ILOE A
يُوصى بإعادة التأهيل القائمة على التمرين (EBCR) عند مرضى HFrEF العرضيين المستقرين لخفض خطر الاستشفاء بقصور القلب
Class ILOE A
يُوصى بفحص مرضى قصور القلب عن الأمراض المرافقة القلبية وغير القلبية، ومعالجتها إن وُجدت وتوفّرت تدخلات آمنة وفعّالة، لتحسين الأعراض والإنذار معاً
Class ILOE A
يُوصى بمثبّط الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACEi)، إضافة لحاصر بيتا ومضاد لمستقبل القشرانيات المعدنية (MRA)، لخفض خطر الاستشفاء والوفاة
Class ILOE A
يُوصى بحاصر بيتا، إضافة لـ ACEi (أو ARNI) ومضاد المستقبلات القشرانية المعدنية، عند مرضى HFrEF المستقرين العرضيين لخفض خطر الاستشفاء والوفاة
Class ILOE A
يُوصى بمضاد مستقبل القشرانيات المعدنية (MRA) عند من هم بالفعل على ACEi (أو ARNI) وحاصر بيتا، لخفض خطر الاستشفاء والوفاة
Class ILOE A
يُوصى بـ Sacubitril/Valsartan (ARNI) كبديل عن ACEi لخفض خطر الاستشفاء والوفاة عند مرضى HFrEF
Class ILOE B
يُوصى بحاصر مستقبل الأنجيوتنسين (ARB) لخفض خطر الاستشفاء أو الوفاة القلبية الوعائية عند المرضى العرضيين غير القادرين على تحمّل ACEi/ARNI (مع الاستمرار على حاصر بيتا وMRA)
Class ILOE B
يُوصى بالداباغليفلوزين أو الإمباغليفلوزين، إضافة للعلاج الأمثل بـ ACEi (أو ARNI) وحاصر بيتا وMRA، لخفض خطر الاستشفاء والوفاة عند مرضى HFrEF
Class ILOE A
يمكن النظر في الفيريسيغوات (Vericiguat) عند مرضى HFrEF العرضيين الذين تدهورت حالتهم رغم العلاج الرباعي القياسي، لخفض خطر الاستشفاء أو الوفاة القلبية الوعائية
Class IIbLOE B
يُوصى بالمدرّات البولية عند مرضى HFrEF ذوي علامات و/أو أعراض الاحتقان لخفض خطر الاستشفاء بقصور القلب
Class ILOE C
ينبغي النظر في الإيفابرادين عند المرضى العرضيين بكسر قذف ≤35%، بنظم جيبي، ومعدل ضربات قلب راحة ≥70/دقيقة رغم جرعة قصوى محتملة من حاصر بيتا (مع ACEi/ARNI وMRA)
Class IIaLOE B
ينبغي النظر في الإيفابرادين بنفس المعايير أعلاه عند من لا يتحمّلون حاصر بيتا أو لديهم مضاد استطباب له
Class IIaLOE C
ينبغي النظر في مشاركة الهيدرالازين ونترات الآيزوسوربيد عند المرضى ذوي الأصل الأفريقي المصرَّح ذاتياً بكسر قذف ≤35% (أو <45% مع توسّع بطيني أيسر) وأعراض NYHA III–IV رغم العلاج الرباعي، لخفض خطر الاستشفاء والوفاة
Class IIaLOE B
يمكن النظر في مشاركة الهيدرالازين ونترات الآيزوسوربيد عند مرضى HFrEF العرضيين غير القادرين على تحمّل ACEi أو ARB أو ARNI (أو موانع استطباب لها)، لخفض خطر الوفاة
Class IIbLOE B
يمكن النظر في الديجوكسين عند مرضى HFrEF العرضيين بنظم جيبي رغم العلاج بـ ACEi (أو ARNI) وحاصر بيتا وMRA، لخفض خطر الاستشفاء (الكلي وبقصور القلب)
Class IIbLOE B
💡 العلاج الرباعي الأساسي
ACEi/ARNI + حاصر بيتا + MRA + مثبّط SGLT2 يُشكّلون معاً "العمود الفقري" العلاجي الحديث لـ HFrEF، ويُفضَّل تشغيلهم وتصعيدهم بالتوازي وبسرعة معقولة بدلاً من التسلسل البطيء التقليدي دواءً بعد دواء (انظر غايدلاين قصور القلب ESC 2021 للتفاصيل الكاملة).
٧
الأمراض الدماغية الوعائية (السكتة والنوبة الإقفارية العابرة)
يعتمد اختيار العلاج المضاد للتخثر بعد الحدث الدماغي الوعائي على الآلية (تصلّب شرايين كبيرة، انصمام قلبي، مرض أوعية صغيرة)، إذ يتطلّب الانصمام القلبي (غالباً بسبب AF) مضاداً للتخثر الفموي، بينما تكفي مضادات الصفيحات في الآليات غير الانصمامية.
عند مرضى الحدث الدماغي الوعائي، يُوصى بتحسين عوامل نمط الحياة إضافة للعلاج الدوائي المناسب
Class ILOE A
عند مرضى السكتة الإقفارية أو TIA، يُوصى بالوقاية بمضادات التخثر حسب آلية الحدث: مضاد صفيحات في السكتة غير الانصمامية القلبية، ومضاد تخثر فموي في السكتة الانصمامية القلبية
Class ILOE A
عند السكتة الإقفارية أو TIA غير الانصمامية القلبية، يُوصى بالوقاية بالأسبرين وحده، أو ديبيريدامول مع الأسبرين، أو الكلوبيدوغريل وحده
Class ILOE A
عند السكتة الإقفارية الطفيفة أو TIA، ينبغي النظر في العلاج المضاد للصفيحات المزدوج (أسبرين+كلوبيدوغريل أو أسبرين+تيكاغريلور) لمدة 3 أسابيع بعد الحدث الحاد
Class IIaLOE A
عند مرضى السكتة أو TIA بضغط دم 140/90 ممHg أو أعلى، يُوصى بخفض ضغط الدم
Class ILOE A
٨
مرض الشريان المحيطي السفلي (LEAD) — العلاج الأساسي
يترافق LEAD العرضي أو الصامت (ABI ≤0.90) مع تضاعف خطر الأحداث التاجية والوفاة القلبية الوعائية والوفاة الكلية خلال 10 سنوات — يستدعي هذا علاجاً طبياً أساسياً مكثّفاً بصرف النظر عن الحاجة لتداخل وعائي.
يُوصى بالإقلاع عن التدخين عند جميع مرضى LEAD
Class ILOE B
يُوصى بنظام غذائي صحي ونشاط بدني لجميع مرضى LEAD
Class ILOE C
عند العرج المتقطع، يُوصى بالتمرين تحت الإشراف
Class ILOE A
يُوصى بالتمرين غير المُشرَف عليه عندما لا يكون التمرين المُشرَف متاحاً أو ممكناً
Class ILOE C
يُوصى بالعلاج المضاد للصفيحات عند مرضى LEAD العرضيين
Class ILOE C
عند مرضى LEAD المصابين بارتفاع ضغط الدم، يُوصى بضبط الضغط عند أقل من 140/90 ممHg
Class ILOE A
عند مرضى LEAD المصابين بالسكري، يُوصى بضبط سكر صارم
Class ILOE A
ينبغي النظر في مثبّطات الإنزيم المحوّل أو حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين كخط أول عند مرضى PAD المصابين بارتفاع ضغط الدم
Class IIaLOE B
عند مرضى السكري المصابين بـ LEAD عرضي مزمن وبلا خطر نزف مرتفع، يمكن النظر في مشاركة ريفاروكسابان بجرعة منخفضة (2.5 ملغ مرتين يومياً) مع الأسبرين (100 ملغ مرة يومياً)
Class IIbLOE B
٩
القصور الكلوي المزمن — العلاج الطبي الأساسي
CKD الشديد يُعادل خطر مرض الشريان التاجي (CAD risk equivalent). إدارته تتطلب حماية كلوية دوائية موجّهة إضافة لضبط عوامل الخطر التقليدية الموضحة في الأجزاء السابقة.
يُوصى بعلاج مثبّط الإنزيم المحوّل أو حاصر مستقبل الأنجيوتنسين عند مرضى السكري وارتفاع الضغط والألبومين البولي، مع تصعيد الجرعة إلى أعلى جرعة معتمدة يمكن تحمّلها
Class ILOE B
ينبغي النظر في مثبّط SGLT2 ذي فائدة مثبتة للوقاية من التدهور الكلوي والوفاة عند مرضى CKD
Class IIaLOE B
لا يُوصى بمشاركة مثبّطات الإنزيم المحوّل مع حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين معاً
Class IIILOE C
١٠
الرجفان الأذيني — نمط الحياة وعوامل الخطر
يُنظَّم علاج الرجفان الأذيني عبر مسار "ABC" الشامل: A = مضاد التخثر/تجنّب السكتة، B = تحسين إدارة الأعراض، C = تحسين العوامل القلبية الوعائية والأمراض المرافقة. المحور C هو ما تتناوله هذه التوصيات.
A
Anticoagulation / Avoid stroke
مضاد التخثر الفموي لتجنّب السكتة حسب تقييم CHA₂DS₂-VASc (يُفصَّل في غايدلاين AF المخصص)
B
Better symptom management
ضبط الأعراض عبر التحكم بالمعدل و/أو النظم حسب حالة المريض
C
Cardiovascular & Comorbidity optimization
تحديد ومعالجة عوامل الخطر القلبية الوعائية الاستقلابية ونمط الحياة غير الصحي — محور هذا القسم
يُوصى باعتبار تحديد ومعالجة عوامل الخطر والأمراض المرافقة جزءاً أساسياً ومتكاملاً من علاج الرجفان الأذيني
Class ILOE B
يُوصى بتعديل نمط الحياة غير الصحي والعلاج الموجّه للحالات المرافقة الآنية لخفض عبء الرجفان الأذيني وشدّة الأعراض
Class ILOE B
يُوصى بالاهتمام بضبط ضغط الدم الجيد عند مرضى الرجفان الأذيني المصابين بارتفاع الضغط لخفض تكرار نوبات AF وخطر السكتة والنزف
Class ILOE B
عند مرضى AF المصابين بالسمنة، ينبغي النظر في إنقاص الوزن مع ضبط عوامل الخطر الأخرى لخفض حدوث/تطوّر/تكرار AF وأعراضه
Class IIaLOE B
ينبغي النظر في النصح بتجنّب الإفراط بالكحول وإدارته للوقاية من AF وعند من يُخطَّط لهم مضاد تخثر فموي
Class IIaLOE B
ينبغي النظر في النشاط البدني المعتدل للمساعدة على منع حدوث أو تكرار AF، باستثناء التمارين التحمّلية المفرطة التي قد تُحرّض عليه
Class IIaLOE C
يمكن النظر في المعالجة المثلى لانقطاع النفس الانسدادي النومي لخفض حدوث/تطوّر/تكرار AF وأعراضه
Class IIbLOE B
١١
تعدد الأمراض المرافقة (Multimorbidity)
مع تزايد أعداد كبار السن الناجين من حدث قلبي وعائي، يعاني حتى 70% ممن هم فوق 70 سنة من مرض قلبي وعائي واحد على الأقل مع مرضين مرافقين غير قلبيين على الأقل — مما يجعل تطبيق غايدلاين واحد بمعزل عن غيره أمراً غير عملي في الكثير من الحالات.
- التنافس العلاجي (Therapeutic competition) شائع — علاج حالة قد يُفاقم أخرى
- يجب مراعاة التداخلات دوائية-دوائية ومرضية-دوائية عند إضافة أي علاج جديد
- الفائدة الإضافية من دواء جديد يُضاف لنظام علاجي معقّد أصلاً غالباً غير مؤكدة
- يُنصح بمقاربة مُتمحورة حول المريض بدلاً من مُتمحورة حول المرض — بالسؤال "ما الذي يهمّك؟" بدلاً من "ما هي المشكلة؟" فقط
- التخطيط للرعاية المتقدمة والتعاون بين فرق متعددة الاختصاصات أساسيان في هذه الفئة
✅ رسالة ختامية للجزء السابع
العلاجات النوعية لكل مرض مرافق (تاجي، قصور قلب، دماغي وعائي، محيطي، كلوي، رجفان أذيني) تُبنى فوق الأساس المشترك من ضبط الدهون والضغط ونمط الحياة الموضّح في الأجزاء 2–5 — وليست بديلاً عنه، بل إضافة موجّهة حسب المرض المرافق المحدد.
🔑 نقاط المفتاح — الجزء السابع
- الأسبرين حجر أساس في الوقاية الثانوية (Class I)، لكنه غير موصى به روتينياً في الوقاية الأولية (Class III عند الخطر المنخفض/المتوسط)
- الكولشيسين منخفض الجرعة خيار IIb مختار في الوقاية الثانوية المستمرة رغم العلاج الأمثل
- إعادة التأهيل القلبي الشامل Class I بعد أي حدث ASCVD أو لدى مرضى قصور القلب
- HFrEF: أربعة محاور دوائية معاً (ACEi/ARNI + حاصر بيتا + MRA + SGLT2i) هي "العمود الفقري" العلاجي الحديث
- اختيار مضاد التخثر بعد السكتة يعتمد على الآلية — انصمام قلبي = مضاد تخثر فموي؛ غير انصمامي = مضاد صفيحات
- LEAD يستدعي علاجاً طبياً أساسياً شاملاً (تدخين، تمرين مُشرَف، صفيحات، ضغط، سكر) بصرف النظر عن الحاجة لتداخل وعائي
- مسار AF-ABC يدمج مضاد التخثر وإدارة الأعراض وتحسين العوامل القلبية الوعائية والأمراض المرافقة معاً
- تعدد الأمراض عند كبار السن يستدعي مقاربة مُفردنة تتجاوز تطبيق كل غايدلاين بمعزل عن الآخر