الوقاية القلبية — الجزء الرابع: الدهون

LDL-C كعامل خطر سببي مباشر

تؤكد الأدلة التراكمية من الدراسات الوبائية والعشوائية ودراسات Mendelian Randomization أن LDL-C ليس مجرد "علامة خطر" بل سبب مباشر لتصلب الشرايين — وأن العلاقة بين خفض LDL-C وانخفاض الأحداث القلبية الوعائية خطية دون عتبة دنيا واضحة (Lower is Better، أطول مدة = فائدة أكبر).

        💡 مبدأ "الجرعة التراكمية عبر العمر"
        الفائدة من خفض LDL-C تعتمد على مقدار الانخفاض وعلى مدة التعرض للمستوى المنخفض معاً — لذا البدء المبكر بالعلاج عند من هم بخطر عالٍ جداً يعطي فائدة تراكمية أكبر من البدء المتأخر بنفس الشدة.
      

أهداف LDL-C حسب فئة الخطر

فئة الخطر	الهدف الأساسي	نسبة الخفض
منخفض	< 116 mg/dL (3.0 mmol/L)	—
متوسط	< 100 mg/dL (2.6 mmol/L)	—
عالٍ	< 70 mg/dL (1.8 mmol/L)	و ↓ ≥ 50% من الأساس
عالٍ جداً	< 55 mg/dL (1.4 mmol/L)	و ↓ ≥ 50% من الأساس
عالٍ جداً + حدث متكرر خلال سنتين	< 40 mg/dL (1.0 mmol/L)	يُفكَّر به — Class IIb

يُوصى بتحديد هدف LDL-C بناءً على فئة الخطر الكلية للمريض، مع السعي لتحقيق كل من القيمة المطلقة ونسبة الخفض معاً

Class ILOE A

الستاتينات — الشدة والاختيار

الشدة	نسبة خفض LDL المتوقعة	أمثلة
منخفضة الشدة	< 30%	Simvastatin 10mg، Pravastatin 10–20mg
متوسطة الشدة	30–50%	Atorvastatin 10–20mg، Rosuvastatin 5–10mg
عالية الشدة	> 50%	Atorvastatin 40–80mg، Rosuvastatin 20–40mg

يُوصى باستخدام أعلى جرعة ستاتين يمكن تحمّلها للوصول إلى الهدف قبل إضافة دواء آخر — المبدأ العام هو "الجرعة القصوى المتحمَّلة أولاً".

يُوصى بوصف ستاتين عالي الشدة حتى أعلى جرعة موصى بها أو محتملة للوصول إلى هدف LDL-C المحدد حسب فئة الخطر

Class ILOE A

Ezetimibe و PCSK9 Inhibitors

عدم بلوغ الهدف بستاتين وحده

إضافة Ezetimibe 10mg يومياً — يخفض LDL-C إضافياً بحوالي 15–20%

استمرار عدم بلوغ الهدف

إضافة PCSK9 Inhibitor (Evolocumab أو Alirocumab) — يخفض LDL-C إضافياً بحوالي 50–60%

عدم تحمّل الستاتين

يُفكَّر بـ Ezetimibe أو Bempedoic Acid كبديل أو إضافة، مع إعادة تجربة ستاتين آخر أو جرعة أقل أولاً

إذا لم يُحقَّق الهدف بأقصى جرعة ستاتين محتملة، يُوصى بإضافة Ezetimibe، ثم PCSK9 Inhibitor عند الحاجة خاصة في فئة الخطر العالي جداً

Class ILOE B

الشحوم الثلاثية (Triglycerides)

يُعتبر ارتفاع الشحوم الثلاثية عامل خطر إضافي مستقل، خصوصاً عند ترافقه مع LDL-C مرتفع أو HDL-C منخفض ضمن الملف الشحمي المضطرب (Atherogenic Dyslipidaemia) الشائع في السكري ومتلازمة الاستقلاب.

📌 المقاربة الهدف الأساسي يبقى LDL-C دائماً. عند شحوم ثلاثية > 200 mg/dL رغم ضبط LDL-C بالستاتين، يُفكَّر بإضافة Icosapent Ethyl (أوميغا-3 نقي) في مرضى الخطر العالي/العالي جداً.

Lipoprotein(a) — Lp(a)

Lp(a) عامل خطر وراثي مستقل لتصلب الشرايين وتضيّق الصمام الأبهري، ولا يتأثر بشكل كبير بنمط الحياة أو الستاتينات.

يُفكَّر بقياس Lp(a) مرة واحدة على الأقل في العمر لدى كل بالغ لتحديد من يحمل مستويات وراثية مرتفعة جداً (>180 mg/dL) والتي تعادل خطر FH متغايرة الزيجوت

Class IIaLOE C

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع

LDL-C سبب مباشر وليس مجرد علامة — "كلما انخفض أكثر ولمدة أطول، كانت الفائدة أكبر"
الهدف يُحدَّد بقيمة مطلقة + نسبة خفض معاً حسب فئة الخطر
ستاتين عالي الشدة بأقصى جرعة محتملة هو نقطة البداية دائماً
Ezetimibe ثم PCSK9i يُضافان بالتسلسل عند عدم بلوغ الهدف
الشحوم الثلاثية هدف ثانوي — يُعالَج بعد ضبط LDL-C
Lp(a) يُقاس مرة واحدة في العمر لتحديد الخطر الوراثي المضاف

← الجزء السابق

إدارة ضغط الدم

الجزء التالي ←

السكري ومضادات التخثر